裁判字號：臺北高等行政法院97年訴字第704號判決
裁判日期：民國97年08月14日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
97年度訴字第704號原告甲○○○被告勞工保險局代表人乙○○(總經理)訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年12月28日勞訴字第0960028192號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告即訴外人宜蘭縣廚師職業工會被保險人前以其於89年3月6日工作返家途中不慎跌倒頭部受傷住院治療，致兩側膝關節退化性關節炎及腰椎退化性關節炎，於92年7月25日（被告收文日）檢據申請職業傷害殘廢給付，經被告審查結果，原告於88年6月20日X光片檢查已有右膝退化性關節炎病變，亦即其退化性關節炎於89年3月6日外傷前已然存在，而退化性關節炎會隨年齡增長，發病率增多，且據病歷所示，其89年3月6日外傷僅導致頭部外傷、硬腦膜下出血及腦震盪，被告遂於93年7月27日以保給殘字第09360520160號函（以下簡稱93年7月27日函）核定原告所請係因自發性疾病所致，屬普通傷病，其殘廢等級符合勞工保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第144項第6等級給付標準540日，扣除前已領取280日，補發260日殘廢給付新台幣（下同）364,000元。嗣原告以89年3月6日同一事故致其胸椎及腰椎壓迫性骨折、右上臂骨折成殘，復於95年12月5日（被告收文日）檢據申請職業病殘廢給付，經被告審查結果，以其所患屬普通傷病，殘廢程度符合殘廢給付標準表第7項第3等級，乃於96年3月16日以第000000000000號核定（以下簡稱被告96年3月16日核定）發給該等級普通傷病殘廢給付840日計1,176,000元，因原告殘廢後不能繼續從事工作，故自96年3月14日起逕予退保，保險效力即行終止。原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱監委會）申請審議，亦經該會於96年8月29日以96保監審字第1688號審定書審定駁回原告審議之申請。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：（依起訴狀所載）⒈原處分（即被告96年3月16日核定）及訴願決定均撤銷。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造爭點：被告以原告此次殘廢部位係因老化及重度骨質疏
鬆等退化性病變引起，與職業傷害無關為由，核定按普通傷病予以辦理，所為處分有無違誤？㈠原告主張之理由：（原告未於言詞辯論期日到場，據其前所
提訴狀主張如下）⒈按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議
爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」，勞工保險條例第28條、第53條及第57條分別定有明文。次按「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：一、殘廢給付申請書。
二、給付收據。三、殘廢診斷書。四、經X光檢查者，附X光照片。前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫院或診所出具．．．。但在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有闢診療病歷。」，復為勞工保險條例第76條所規定。又勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「精神神經障害」系列附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。
（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。．．．（三）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。．．．」；同表第5項規定「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第1殘廢等級，給付標準1,000日；第7項規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3殘廢等級，給付標準840日。另「⑴依勞工保險條例第57條規定：『被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。』所稱不能繼續從事工作，係以勞工保險殘廢給付標準表規定之項目中，列有『終身不能從事工作者』之項目為準，據以事實認定其喪失工作能力，不能繼續從事有酬之勞動而言。．．．」，經行政院勞工委員會92年3月6日勞保二字第0920009473號書函明釋在案。
⒉查依勞工保險條例第34條及第54條之規定，被保險人因執
行職務而致傷害，得請領職業傷害傷病給付與殘廢給付。又所謂「職業傷害」，按「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第4條第1項之規定，被保險人上下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。據此，本件原告於89年3月6日工作返家途中不慎跌倒頭部受傷住院治療，致其胸椎及腰椎壓迫性骨折、右上臂骨折成殘，檢據向被告申請發給職業病殘廢給付，尚無不合，是被告及監委會據其3位特約專科醫師多次審查結果，咸認原告所患僅屬普通傷病而非職業傷害，自有違誤。
⒊再者，原告於89年3月6日工作返家途中不慎跌倒頭部受傷
住院治療之事故，致其胸椎及腰椎壓迫性骨折、右上臂骨折診斷成殘，據財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（以下簡稱羅東博愛醫院）於95年11月30日出具同日審定成殘之殘廢診斷書所載略以傷病名稱為「1.胸椎及腰椎壓迫性骨折、2.右上臂骨折」，殘廢部位為「脊椎及上臂」，肌力程度為「左側上肢5、左側下肢4、右側上肢3、右側下肢4」，行動能力為「需他人操控輪椅代步」，工作能力為「終身無法從事任何工作」，攝食能力為「永久需人餵食」，大小便情形及沐浴更衣均為「完全無法自理」，此有上開診斷證明書影本附於原處分卷可稽，其情形已符合殘廢給付標準表「精神神經障害」系列第5障害項目「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」，為第1殘廢等級，應發給殘廢給付計1,000日。至本件為何經被告及監委會3位特約專科醫師多次審查結果，皆認原告所患係殘廢程度符合殘廢給付標準表第7項第3等級，而與上開羅東博愛醫院醫師診斷認定有所出入一節，則有再囑託鑑定予以查明之必要。綜上所述，原告之訴為有理由。
㈡被告答辯之理由：
⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後
，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。」、「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」，分別為勞工保險條例第53條、第57條所規定。又依殘廢給付標準表「精神神經障害」附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。（一）．．．（三）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。．．．」；同表第7項規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3殘廢等級，給付標準840日。
⒉本件原告以其因胸椎及腰椎壓迫性骨折、右上臂骨折，於
95年12月5日檢據申請職業傷害殘廢給付。經查原告前以其因89年3月6日工作返家途中受傷致兩側膝關節退化性關節炎及腰椎退化性關節炎，於92年7月25日（被告收文日）檢據申請職業傷害殘廢給付，業經被告查明原告於88年6月20日X光片檢查已有右膝退化性關節炎病變，即89年3月6日外傷前退化性關節炎已存在，而退化性關節炎隨著年歲增長，發病率增多，且其89年3月6日外傷只導致頭部外傷、硬腦膜下出血及腦震盪，乃於93年7月27日函核定其所請係因自發性疾病所致，已按普通疾病殘廢給付核發在案。此次原告再以89年3月6日工作返家途中下車不慎滑倒（同一傷害事故），致其胸椎及腰椎壓迫性骨折、右上臂骨折，申請職業傷害殘廢給付。據原告所送羅東博愛醫院95年11月30日出具之殘廢診斷書所載，診斷成殘之傷病名稱為「胸椎及腰椎壓迫性骨折、右上臂骨折」；治療經過「無法行動，需輪椅代步」；殘廢部位為「脊椎及上臂」；殘廢詳況為「神經障害－意識正常，呼吸正常，肌力程度：左側上肢5分（正常）、左側下肢4分、右側上肢3分、右側下肢4分，需他人操控輪椅代步，大部分時間需要臥床，終身無法從事任何工作，永久需人餵食，大小便及沐浴更衣完全無法自理，言語正常」，經被告調取羅東博愛醫院、財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院（以下簡稱羅東聖母醫院）之相關病歷資料暨被告訪查報告，送請2位特約專科醫師審查結果，醫理見解為「1、本件病患有老化及重度骨質疏鬆等退化性病變，常有跌倒引起骨折病變。2、本件腰椎壓迫性骨折及右上臂骨折，皆有跌倒之病情，應為退化性病變加上外傷引起。3、殘廢診斷書紀錄，腰椎無活動障害之紀錄，右二肢無力，應與骨折有關為輕度肌力損傷。」、「原告因胸椎及腰椎壓迫性骨折致脊髓神經功能障礙，四肢肌力輕、中度下降（肌力3至4），殘廢程度符合殘廢給付標準表第7項第3等級。」，被告核定原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第7項第3等級，發給840日普通傷害殘廢給付，其殘廢後不能繼續從事工作，並自96年3月14日起逕予退保，保險效力終止，於法尚無不合。
⒊茲原告主張其係因89年3月6日工作返家途中不慎跌倒致頭
部受傷住院治療之事故，其受有胸椎及腰椎壓迫性骨折、右上臂骨折，得請領職業傷害殘廢給付，所附之殘廢診斷書情形應已符合殘廢給付標準表第5項第1等級等語。經查本件經監委會請其特約專科醫師審查結果，其意見略以「主要是因為年事過大（85歲），其多處骨折係老化骨質疏鬆所致，與職災無關，勞保局核以普通疾病第7項第3等級已為優厚。」云云，有該會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽，監委會乃據以駁回原告審議之申請。原告不服，提起訴願，被告為求慎重，復將全案再送請特約專科醫師審查，醫理見解略為「患者之意識正常，肢體肌力為輕度下降（左上肢正常、左下肢4、右上肢3、右下肢4），言語功能正常，應符合第3等級無法工作，未達常需他人照顧程度，當然尚不至需周密照顧。」等語，是本件經被告及監委會3位特約專科醫師多次審查結果，咸認為原告所患屬普通傷病，其殘廢程度符合第7障害項目第3殘廢等級，並無不合。另被告於行政訴訟準備程序中，將本件相關病歷資料送請特約專科醫師審查簽示醫理見解略以「A.①
89年3月6日急診病歷︰頭部外傷自機車跌傷造成後頭部血腫5×5公分，有意識不清，診斷為頭骨骨折及左腦硬膜下血腫，住院至89年3月23日出院。②出院後常以頭暈、頭痛就醫。③89年5月間開始有背痛不適之記載，其後X光檢查發現腰椎有嚴重骨質疏鬆。B.胸椎英文名稱為Thoracicspine，腰椎為Lumbarspine，右上臂骨為Rt.Humerus，其89年3月6日受傷時無上述壓迫性骨折或右上臂骨骨之記載。C.94年8月23日因4、5天前跌倒致下背重痛，診斷為骨質疏鬆及胸腰椎骨折。95年7月20日因在浴室跌傷致右上臂骨骨折（即肱骨）。」云云，有專科醫師審查意見附原處分卷可稽，益徵被告所為核定並無違誤。
綜上所陳，原告之訴為無理由，應予駁回。
理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決；本件起訴時被告之代表人為 廖碧英 ，嗣於本件訴訟程序進行中變更為乙○○，茲由其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，均合先敘明。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。」、「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」，分別為勞工保險條例第53條、第57條所規定。又殘廢給付標準表「精神障害」附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。
．．．（三）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。．．．」；同表第5項規定「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第1殘廢等級，給付標準1,000日；第7項規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。
」為第3殘廢等級，給付標準840日。
三、本件原告即宜蘭縣廚師職業工會被保險人於95年12月5日（被告收文日），以其前於89年3月6日工作返家途中受傷致致受有胸椎及腰椎壓迫性骨折、右上臂骨折之職業傷害為由，向被告申請殘廢給付，經被告審查結果，原告前於92年7月25日（被告收文日），以其於89年3月6日工作返家途中不慎跌倒頭部受傷，致兩側膝關節退化性關節炎及腰椎退化性關節炎之同一事故，檢據申請職業傷害殘廢給付，經被告審查結果，原告於88年6月20日X光片檢查已有右膝退化性關節炎病變，即其退化性關節炎於89年3月6日外傷前已然存在，而退化性關節炎隨年齡增長，發病率增多，且據病歷所示，89年3月6日外傷僅導致頭部外傷、硬腦膜下出血及腦震盪，被告遂以93年7月27日函核定原告所請係因自發性疾病所致，屬普通傷病，其殘廢等級符合殘廢給付標準表第144項第6等級給付標準540日，扣除前已領取280日，業補核發260日殘廢給付364,000元在案，因認此次原告以同一傷害事故申請殘廢給付事件，所患仍屬普通傷病，其殘廢程度符合殘廢給付標準表第7項第3等級，而核定發給該等級普通傷病殘廢給付840日計1,176,000元，因原告殘廢後終身不能繼續從事工作，故依前述勞工保險條例第57條規定，自96年3月14日起逕予退保，保險效力即行終止等情，有勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、勞工保險殘廢診斷書、羅東博愛醫院診斷證明書等影本附於原處分卷可稽。
四、第以勞工保險條例第53條之附表即殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準；於精神、神經障害等級之審定，尚須將病灶症狀及永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合衡量，此觀殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註一規定自明。且殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解）。
五、經查本件原告雖主張其所罹患之「胸椎及腰椎壓迫性骨折、右上臂骨折」係屬職業傷害，然查經被告及監委會分別將本件全部卷證及羅東博愛醫院、羅東聖母醫院所出具之診斷證明書暨相關病歷資料等件，各送請職業病特約專科醫生審查結果，均認原告所患「胸椎及腰椎壓迫性骨折、右上臂骨折」係因老化及重度骨質疏鬆等退化性病變所致，非屬職業傷病，此觀卷附醫師審查意見欄所載醫理見解即明；且被告於訴願階段，再次送請特約專科醫師審查結果，仍認原告之意識正常，肢體肌力為輕度下降（左上肢正常、左下肢4、右上肢3、右下肢4），言語功能正常，其殘廢程度符合殘廢給付標準表第7項第3等級，未達需他人周密照顧之殘廢等級第
1等級之程度，是原告徒以羅東博愛醫院於95年11月30日所出具之殘廢診斷書為據，主張其已達第1殘廢等級，被告應發給殘廢給付計1,000日云云顯無可採。況被告為求慎重，於本件訴訟準備程序中，將本件相關病歷資料再次送請特約專科醫師審查結果，亦同此醫理見解，有各該專科醫師審查意見附卷足憑，是被告審酌原告所患之胸椎及腰椎壓迫性骨折、右上臂骨折等係因工作返家途中不慎跌倒所受之傷害，係屬普通傷害，非屬勞工保險條例第34條附表（即勞工保險職業病種類表）因從事業務工作所導致之相關疾病之範疇，故非屬職業病，乃予以核定發給該等級普通傷病殘廢給付840日計1,176,000元，此一專業判斷，法院自應予以尊重，復因原告殘廢後終身不能繼續從事工作，故依勞工保險條例第57條規定，自96年3月14日起逕予退保，保險效力即行終止，徵諸上開法條規定，並無違法情事，原告所稱委無足取。從而本件被告所為處分，揆諸首揭法條規定，並無違誤，審定書、訴願決定遞予維持，亦均無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。又原告起訴狀所記載之訴之聲明雖僅為請求撤銷原處分（即被告96年3月16日核定）及訴願決定，惟仍應審酌其起訴整體內容，經查由原告起訴狀內容得知其關於請求被告作成核定其為第1殘廢等級，並應發給殘廢給付計1,000日之處分之部分，究其真意為提起課以義務之訴訟，惟因原告未到庭，無從為闡明，併此敘明。另兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究，附予述明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218條、民事訴訟法第385條第1項前段、行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年8月14日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法官張瓊文
法官王碧芳法官林育如上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年8月14日
書記官蘇亞珍