裁判字號：臺灣高雄地方法院97年保險字第16號民事判決
裁判日期：民國98年11月16日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決97年度保險字第16號原告丁○○訴訟代理人甲○○
戊○○被告遠雄人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人乙○○訴訟代理人 葉張基 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院民國98年10月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時，原就主約終身壽險及附約意外傷害保險均主張原告係全殘，而請求被告給付新臺幣（下同）4,000,000元，及自96年5月16日起至清償日止，按年利率10%計算之利息，嗣於起訴狀繕本送達後撤回主約部份之請求，減縮為只請求附約意外傷害保險部份之按90%計算之保險金，而減縮為只請求被告給付2,700,00
0元，及自96年5月31日起至清償日止，按年利率10%計算之利息，核屬減縮應受判決事項之聲明，核無不合，應予准許。
貳、實體事項:
一、原告主張：原告於民國89年12月28日由原告之母甲○○，以原告為被保險人向被告投保「遠雄新薔薇女性終身保險」及「遠雄傷害保險附約—意外身故（殘廢）給付」，保險金額均為新台幣（下同）100萬元（下稱系爭保險契約），後於91年12月28日就附約之「遠雄傷害保險附約—意外身故（殘廢）給付」部份再追加200萬元之保險金額成為300萬元（下稱系爭意外傷害保險契約）。依附約之系爭意外傷害保險契約第14條第1項之約定，被保險人即原告，如有發生符合系爭意外傷害保險契約「殘廢程度與保險金給付表」舊表（下稱舊表，內容如附件一所示）中所列共6等級28項殘廢之情形時，被告即應依舊表給付比例欄所列之比例給付原告保險金。原告後來於94年6月24日發生車禍受有頭部外傷併腦挫傷及臚內出血之傷害，經送醫開腦急救及住院治療後，迄今仍遺存有「器質性精神病」之機能障礙，日常生活需專人照顧，無法從事工作之殘廢情形，原告乃於96年5月15日向被告申請舊表所列第1等級第7項之意外傷害殘廢保險金理賠，詎被告竟於同年7月18日以原告之情形不符舊表所列第
1等級第7項之約定情形為由拒絕理賠。因本件縱認原告之「器質性精神病」機能障礙情形，不符合系爭意外傷害保險契約舊表中所列6等級28項殘廢程度，然保險主管機關財政部（現為行政院金融監督管理委員會）於95年10月1日新修正之意外傷害保險「殘廢程度與與保險金給付表」（下稱新表，內容如附件二所示），及勞工保險殘廢給付標準表、強制汽機車責任保險殘廢給付標準表、衛生署公布之身心障礙等級表等，就慢性精神病患和智能障礙部分，均已分列為「極重度」、「重度」、「中度」、「輕度」之等級加以賠償；而原告所受之殘廢程度即使不及舊表所列第1至7項之第
1級殘廢情形嚴重，但較舊表第8至28項之殘廢情形則更為嚴重，舊表中所列第8至28項較原告殘廢情形為輕者既均可獲得理賠，原告較嚴重之殘廢情形反無法獲得理賠，即不合理，可見被告於推出上開定型化保險契約及制訂舊表時有未臻周詳之可歸責性疏失，且有違誠信原則。況且，依保險法及消費者保護法之規定，定型化保險契約如有疑義時，以作有利於被保險人或消費者之解釋為原則，故依舉輕明重之法理、誠信原則及比例原則，被告應比照新表神經障害之第2項「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」之殘廢等級，給付原告依系爭意外傷害保險投保金額3,000,000元之90%比例計算之保險金共2,700,000元，並依系爭保險契約第10條第2項之約定，請求自原告之保險金理賠申請書送達被告15日之翌日即96年5月31日起，按周年利率10%計算之遲延利息，爰依系爭意外傷害保險契約之法律關係請提起本訴等語。並聲明：被告應給付原告2,700,000元，及自96年5月31日起至清償日止，按周年利率10%計算之利息；並願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：我國之意外傷害保險契約之條款及附表「殘廢程度與保險金給付表」與附表之附註之制定，係由我國當時之保險事業主管機關財政部（現為金管會）依其權責邀請專家學者研商，參照先進國家通行標準所製定並公佈示範條款，被告等保險業係完全依照主管機關公佈之示範條款及附表之內容，做為契約之內容與保戶訂立契約，被告等保險業並無自行增刪修改之資格，否則即不得在市埸上銷售保險契約，本件兩造訂立之系爭意外傷害保險附約，係一年訂立一次之契約（附約第5條第1項之規定），與主約之終身壽險契約係一次簽訂20年期滿之性質不同，原告系爭交通事故既發生在94年6月24日，則就系爭意外傷害保險所生之爭執，自應適用原告於93年12月27日所投保，有效期間自93年12月28日起至94年12月27日止之94年度當時兩造所訂定的意外傷害保險契約條款及舊表之約定，而財政部係於95年10月1日始將舊表修正為新表，依法律不溯及既往原則，兩造系爭意外傷害保險契約之約定，自應適用舊表之約定，並無契約約定應適用新舊表，或有何約定內容不明或應如何適用不明之情形，故本件自無適用新表或其他保險類型之殘廢等級表之餘地。而依舊表第1級殘廢程度第7項：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，及該附表附註第4點註釋：「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之、經常需要他人加以扶助之狀態。」之約定，被保險人須符合上開殘廢之情形始得申請理賠，然原告現在尚可自行如廁、沐浴及進食，其情形顯不符合上開條款之規定；另原告之「器質性精神病」機能障礙，亦不符舊表所約定之其他第2級至第6級第8至28項殘廢之情形，被告係因此始無法理賠原告等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造爭執及不爭執之事項：
（一）不爭執事項：
１、兩造間訂有系爭保險契約，保險金額共計400萬元，其中壽險終身保險部份之保險金額為100萬元，附約之意外傷害保險部份之保險金額為300萬元。並有系爭保險契約之保險單、變更申請書、保險契約書、要保申請書等在卷可佐（卷第10、54、69、126頁以下）。
２、原告於94年6月24日發生交通事故，經受醫救治後，迄今仍遺存有「器質性精神病」機能障礙之傷害，原告於96年
5月15日向被告申請理賠，被告於同年7月19日通知原告拒絕理賠。並有原告之保險金理賠申請書、國軍左營總醫院附設民眾服務處診斷證明書、被告不理賠退件說明書等在卷可佐（卷第14頁以下）。
（二）爭執事項：原告之「器質性精神病」機能障礙是否為系爭意外傷害保險契約所約定「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之保險事故？如是，原告應給付之保險金額為多少？
四、原告之「器質性精神病」機能障礙是否為系爭意外傷害保險契約所約定「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之保險事故？如是，原告應給付之保險金額為多少？
（一）系爭意外傷害保險契約、附表及附註之約定，是否有約定文義不明、應適用新舊表不明等之情形？
１、按「「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，保險法第54條第2項雖有明文。惟按「「解釋契約，固應探求當事人之真意，不能拘泥於所用之辭句。但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。」，有最高法院17年上字第1118號判例之意旨可參。
２、經查，我國之意外傷害保險契約之條款及附表「殘廢程度與保險金給付表」與附表之附註之制定，係由我國當時之保險事業主管機關財政部（現為金管會）依其權責邀請專家學者研商，參照先進國家通行標準所製定並公佈示範條款，被告等保險業係完全依照主管機關公佈之示範條款及附表之內容，與保戶訂立契約，被告等保險業並無自行增刪修改之資格等情，有財政部（現為金管會）公佈之「保險商品銷售前程序作業準則」、「人身保險商品審查要點」、行政院金管會發布並自95年9月1日起生效施行「人身保險商品審查應注意事項」第44點規定等在卷可稽（卷第181頁以下）。本件兩造訂立之系爭意外傷害保險附約，係一年訂立一次之契約（附約第5條第1項之約定），與主約之終身壽險契約係一次簽訂20年期滿之性質不同，原告系爭交通事故既發生在94年6月24日，則就系爭意外傷害保險所生之爭執，自應適用原告於93年12月27日所投保，有效期間自93年12月28日起至94年12月27日止之94年度當時兩造所訂定的意外傷害保險契約條款及舊表之約定，而財政部係於95年10月1日始將舊表修正為新表，依法律不溯及既往之原則，在95年10月1日以前，自應適用舊表之約定。而舊表所列之殘廢程度，計分為7級28項，每
1級及每1項目均有其一定之殘廢態樣及標準，區隔至為分明，且其約定之理賠項目及範圍，均甚為明確，並有附註加以說明，並無疑義或不明之處。兩造之系爭意外傷害保險契約，即應適用舊表之約定，且舊表理賠之項目及範圍，均甚為明確，並無契約約定應適用新舊表或約定不明或如何適用不明之情形，則原告主張應適用財政部於95年10月1日新修正之新表、勞工保險殘廢給付標準表、強制汽機車責任保險殘廢給付標準表、衛生署公布之身心障礙等級表等之規定，及舊表中所列第8至28項較原告殘廢情形為輕者既均可獲得理賠，原告較嚴重之殘廢情形反無法獲得理賠，可見被告於推出上開定型化保險契約及制訂舊表時有未臻周詳之可歸責性疏失，且有違誠信原則，依舉輕明重之法理、誠信原則、比例原則，應依保險法及消費者保護法之規定，為有利於原告之解釋等云云，即不足採。
（二）原告之「器質性精神病」機能障礙，是否符合「殘廢程度與保險金給付表」舊表約定之保險事故？
１、原告之「器質性精神病」機能障礙是否為系爭意外傷害保險契約第1級殘廢程度第7項所約定「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之保險事故？按，兩造約定之舊表第1級殘廢程度第7項係約定為：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，及該表附註第4點之註釋亦約定：「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之、經常需要他人加以扶助之狀態。」等語。依上開約定，原告自須符合上開殘廢情形始得申請理賠，然依被告提出並為原告所不爭執之被告調查報告表所載（卷第189頁），原告現在仍可自行如廁、沐浴、進食，另原告之訴訟代理人於本院審理中亦自承「丁○○現在的精神狀況時好時壞，好的時候認得甲○○是他媽媽，我是他姐姐，沒有發作的時候可以自己吃飯洗澡，發作的時候她會說甲○○不是他媽媽，還要拿刀殺我們，就完全不認識我們，而且發作時也沒有辦法自己洗澡、吃飯，完全沒有辦法控制自己的情緒。」等語（卷第192頁之言詞辯論筆錄），依上開情狀以觀，即不足以認原告已符合「食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之、經常需要他人加以扶助之狀態。」之「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之約定保險事故情形。
２、又兩造「殘廢程度與保險金給付表」舊表第1級殘廢程度第7項以外之其他約定保險事故，均是關於雙目、四肢、關節、脊柱、手指、鼻機能等殘廢之約定，並無關精神疾病之約定，故原告之「器質性精神病」精神障礙情形，與其他約定之保險事故亦均不符。
３、另原告之「器質性精神病」精神障礙情形，經本院送請財團法人長庚醫院鑑定後，該院亦未認原告有「殘廢程度與保險金給付表」舊表約定之殘廢情形，而僅認其似符合勞工保險殘廢給付標準表之精神障礙情形（卷二第16頁），惟勞工保險殘廢給付標準表並非本件兩造系爭意外傷害契約約定之適用範圍，業見前述，亦不足以認原告有何已符合兩造「殘廢程度與保險金給付表」舊表所約定保險事故之情形。
五、綜上所述，原告依系爭意外傷害保險契約之法律關係，請求被告給付2,700,000元，及自96年5月31日起至清償日止，按周年利率10%計算之利息，因與兩造系爭意外傷害保險契約「殘廢程度與保險金給付表」舊表所約定之保險事故不符，其請求為無理由，應予駁回。
六、原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請，即失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證及法律關係已臻明確，兩造其餘主張、陳述及舉證，核與判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國98年11月16日
民事第四庭法官郭文通正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國98年11月16日
書記官卓榮杰