裁判字號：臺灣屏東地方法院105年保險簡上字第2號民事判決
裁判日期：民國105年11月16日
裁判案由：給付保險金
臺灣屏東地方法院民事判決105年度保險簡上字第2號上訴人台灣人壽保險股份有限公司法定代理人凌𣱣寶訴訟代理人 黃建鈞 被上訴人 朱崑泰 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國105年3月31日本院簡易庭104年度屏保險簡字第3號第一審判決提起上訴，本院於105年11月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：被上訴人於民國97年10月9日向上訴人投保健康龍終身醫療保險並附加保險附約，保險金額為新臺幣（下同）100萬元，另於任職粵滿樓餐廳時，亦向上訴人投保台灣人壽團體一年定期傷害保險及附約，保險期間至10
2年2月5日，保險金額為100萬元（下均稱系爭保險）。嗣被上訴人於100年5月11日發生交通事故受傷，治療後於
104年3月26日經屏東基督教醫院診斷為「右肩關節前舉80度、內轉40度、外轉15度，部份活動受限」（下稱系爭傷害）而向上訴人申請殘廢保險給付，惟上訴人認為被上訴人殘廢程度尚未達系爭保險附約殘廢程度與保險給付表項（下稱系爭附表）中「8-3-6一上肢、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」之約定而不給付。惟被上訴人右肩關節確已永久喪失機能，應符合系爭附表8-3-13項（下稱系爭8-3-13項）之約定「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者」給付之比例為20%，按其文義並無一上肢、肘及腕關節「均」須永久遺存運動障害之情形，此與同表第8-3-12約定為兩上肢、肘及腕關節「均」須永久遺存運動障害不同，二者既使用不同文字表達、即不得為相同之解釋甚明，其並未使用「均」字。而於附註9，要求需3個關節均永久遺存顯著運動傷害，始符合該項保險給付，顯有附註所作解釋超越本文文字之不當情形，該部分解釋是否適當，即屬有疑。且該附註就系爭8-3-13項並未就其文義作與前開第8-3-10項相同之解釋，僅就系爭8-3-13項約定所稱之運動障害，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者，因此應認一上肢肩、肘及腕關節，有一關節永久遺存運動障害者，即可請領系爭8-3-13項次之保險給付。而依行政院衛生署所公告之身心障礙等級表，人體上肢肩關節之正常生理活動範圍為前舉180度、後舉60度，共計240度，被上訴人應已符合系爭第8-3-13項約定之殘廢程度給付比例。爰依本保險契約之法律關係起訴，並聲明：㈠、上訴人應給付被上訴人40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起即104年12月9日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈡、願供擔保請准宣告假執行。
二、上訴人則以：
㈠、對於被上訴人有向上訴人投保系爭保險及被上訴人的肩有運動障害之情形不爭執。惟依系爭附表「殘廢程度與保險金給付表」項目8-3-13約定「一上肢、肘及腕關節永久遺存運動障害者」所對應之給付比例為20%，條款中將一上肢、肘及腕關節三者並列，且肘跟腕關節間使用「及」作連接詞，依據教育部重編國語辭典修訂本網頁查詢可知，連接詞性之「及」釋義為與、和之意思，換言之該約款即應解釋為「一上肢、肘和腕關節永久遺存運動障害者」，亦即三者皆須永久遺存運動障害，倘肩、肘、腕關節三者之一永久遺存運動害即可給付，則約款中連接詞應係「或」及非「及」，並無文義不清之處，契約文字業已表示當事人意思，自不得反捨契約文字更為曲解。是被上訴人只有右肩關喪失生理運動範圍三分之一以上，被上訴人之肘關節及腕關節活動度皆正常，被上訴人之體況不符合上述系爭附約保險殘廢保險金之給付標準。又財團法人金融消費評議中心評議認亦認被上訴人只有右肩關節顯著運動障害，同一上肢肘及腕關節並無減損，而認其申請無據。另被上訴人雖已由勞保局認定符合失能標準而予以給付，惟該政策保險與上訴人此種商業保險之保費計算基礎、保障對象不同，其給付標準自難一致，是以，被上訴人請求伊給付本件保險金，並無理由。爰聲明：㈠、被上訴人之訴駁回。㈡、如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原審審理結果，判決上訴人應給付被上訴人40萬元及自105年3月17日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，且諭知勝訴部份得假執行。嗣上訴人聲明不服，提起上訴，其於本院除援用於原審之陳述外另以：
㈠、系爭附表註9-2已就殘廢程度系爭8-3-13項為明確之列舉解釋，明示「一上肢肩、肘『及』腕關節永久遺存…係指上肢肩、肘及腕關節均永久遺存…」並無疑義，故基於契約自由原則及私法自治，雙方當事人之契約上權利義務自應以此明確之契約條款為準並受其拘束自明。原判決捨棄保險契約既有明文約定事項，逕認定系爭保險契約有疑義，援引保險契約有疑義時，以做有利於被保險人之解釋云云，判決顯有錯誤。
㈡、原判決未依「等則等之，不等則不等之」之法律基本原則就系爭保險契約附約附表各殘廢項目之文義詳為審酌比較，顯有體系解釋錯誤之情形。蓋系爭附表8-3-1至8-3-3係約定「兩上肢」各種不同程度永久喪失機能之情形；8-3-4至8-3-6則係約定「一上肢」各種不同程度永久喪失機能之情形，惟僅有針對「兩上肢」之情形特別加註「均」或「各」，顯然，「均」或「各」是為了修飾「兩上肢」，亦即「兩上肢均有」肩、肘及腕關節永久喪失機能之情形（共6關節）；或「兩上肢各有」肩、肘及腕關節中二大關節（共4關節）或一大關節（共2關節）喪失機能之情形。反之，在「一上肢」之情形，因只有單一上肢，已不須再特別指稱修飾，故僅須針對「肩、肘及腕關節」指稱不同關節數之殘廢程度即可。亦即，系爭附表未使用「均」字之處並非過失遺漏，而係故意排除，以明異同。況且，若依原判決系爭附表未使用「均」即解釋為僅須其中一關節即可，則8-3-6又何須特別指稱「有一大關節」之殘廢情形？反與8-3-4重複？此邏輯體系更顯明確無疑。據此比較附表8-3-12及系爭8-3-13項即可知，附表8-3-12係約定「兩上肢」永久遺存運動障害之情形，而系爭8-3-13項係約定「一上肢」永久遺存運動障害之情形，故依上開說明，自僅須針對「兩上肢」之情形特別加註「均」以修飾「兩上肢」共指稱6關節即可，系爭8-3-13項既僅約定「一上肢」永久遺存運動障害之情形，因「肩、肘及腕關節」已使用「及」修飾為整體概念，故自無需再使用贅詞「均」即足以指稱該一上肢三大關節均須永久遺存運動障害方屬該項應予給付保險金之殘廢情形。而由於「永久遺存運動障害」又較「永久喪失機能」及「永久遺存顯著運動障害」更為輕微，故若單肢僅有二大關節均永久遺存運動障害，亦非此殘廢等級表之給付範圍。由此可知，原判決顯然任意曲解契約約款，非但逾越文義解釋範圍，亦未能以正確之體系比較方式進行解釋，反誤將不同類型之8-3-11至8-3-13項（顯著運動障害與運動障害、兩上肢與一上肢）之情形類比援引，遽認系爭8-3-13項未有「均」等文字即係指僅須其中一關節云云，顯有謬誤。
㈢、退步言之，縱認系爭附表註9或前開體系解釋不足釐清本件爭點，原判決未就系爭附表各殘廢項目及給付比例為整體衡酌，並考量其間之合理性，即逕認系爭8-3-13項僅需有一關節有運動障害即可達申請標準云云，亦不符經驗法則及論理法則，如系爭附表8-3-6項殘廢程度為「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者，殘廢等級為8級，給付比例為30％」；8-3-10項為「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者，殘廢等級為7級，給付比例應為40％」，若依原判決解為8-3-10項僅須一關節永久遺存顯著運動障害者，將導致在同樣有一大關節殘廢之情形，較輕微之顯著運動障害者其給付竟高於較嚴重之永久喪失機能者，系爭附表8-3-10項與8-3-11項若依原判決見解，亦會有同為永久遺存顯著運動障害，兩大關節之殘障給付（30％）竟低於一大關節之殘障給付（40％）之不合理狀況，顯然，若依原判決觀點，將會導致系爭附表不同殘障項目間之適用產生嚴重之不合理。且殘廢等級表係經金管會公告適用之統一標準，全國所有保險公司之所有殘廢給付保單均採用此表，若放任原判決如此錯謬之解釋，恐將導致全國保險業之理賠風暴及大量司法糾紛，豈可不慎。
㈣、又系爭保險理賠爭議，業經財團法人金融消費評議中心於10
4年10月2日104年評字第000962號財團法人金融消費評議中心評議，於評議書事實及理由六、判斷理由㈡2.載明「由於申請人只有右肩關節顯著運動障害，同一上肢之肘關節及腕關節機能並無減損，故亦不符合第8-3-10項及第8-3-13項或其他任何殘廢項目。」，而於主文為「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。」，顯亦認為系爭8-3-13項必須三大關節均有運動障害方符合理賠要件。是被上訴人之請求顯無理由，原審為不利上訴人之判決，實有違誤等語，並聲明：如主文所示。
四、被上訴人於本院則以：：
㈠、系爭8-3-13項其文義並無一上肢肩、肘及腕關節『均』須永久遺存運動障害之情形。又即便契約有此限制，上訴人於訂約前亦應向被上訴人充分說明系爭8-3-13項之文義，約定一上肢肩、肘及腕關節「均」永久遺存運動障害者，始得請求保險理賠金，故上訴人應舉證於承攬本保險契約時已盡說明義務。
㈡、保險契約約定應本公平合理、平等互惠及誠信原則為之，契約條款顯失公平者，該部分條款無效；契約條款如有疑義時，應為有利於金融消費者之解釋。上訴人憑其為專業保險業，承保時一付個樣，理賠時又另個樣，消費者任其以保險契約附約附表各殘廢項目之文義尚須作體系解釋，方得請求埋賠，顯對被上訴人不公平。被上訴人之殘廢程度，或有其他保險業不用爭議，或經訴訟者，亦已給付，何有不符經驗法則及論理法則，恐致更多保險理賠爭議之虞。
㈢、至財團法人金融消費評議中心104年評字第000962號函文固為有利於上訴人之解釋，但未說明為上開解釋之理由為何，或可認為係其制訂該示範條款之初衷。且該示範條款僅具示範作用，保險契約雙方權利義務仍依所訂契約內容而定。又金管會保險局為保險業之主管機關，所為示範條款應同時兼顧保險業及消費者之權益，不可偏袒保險業。而系爭8-3-13項所使用文字，並未使用「均」字，若將之解釋為3個關節均應同時永久遺存運動障害，始可請領該項之保險給付，於法顯有未合。因此，金管會保險局該函所作解釋，顯屬違反消費者之預期，使消費者有受欺瞞之疑慮。若金管科保險局、上訴人初衷確係如此，但因使用之文字既有疑義，故金融監督管理委員會於104年間修改示範條款相關文字，然此不能溯及既往。故上訴人主張應依該函及新示範條款解釋系爭
8-3-13項之文義，應無足取。
㈣、綜上，上訴人上訴理由無非係重述其在原審提出而為原審所不採之主張，或重申其一己之法律見解，並就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，而非具體表明合於不適用法規、適用法規不當、或對該判決之如何違背法令已有具體之指摘，其上訴應無理由等語置辯。並聲明：上訴駁回。
五、本院之判斷：
㈠、被上訴人主張其於97年10月9日向上訴人投保健康龍終身醫療保險並附加保險附約，保險金額為100萬元，另於任職粵滿樓餐廳時，亦向上訴人投保台灣人壽團體一年定期傷害保險及附約，保險期間至102年2月5日，保險金額為100萬元之系爭保險，而被上訴人於100年5月11日發生交通事故後致其「右肩關節挫傷併脫臼，再受傷與關節盂唇破裂，目前關節活動度前舉80、內轉40、外轉15」即右肩關節喪失生活運動範圍三分之一以上等情，為上訴人所不爭執，且有上訴人提出之屏東縣政府警察局交通隊交通事故當事人登記聯單及被告提出之保險契約書、診斷證明書等件（見原審卷第19至32、40至42頁）為證，堪信為真正。
㈡、被上訴人起訴主張其因於100年5月11日發生車禍而受有系爭傷害，符合系爭8-3-13項所列之「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者」殘廢程度，請求上訴人依約給付保險金，惟為上訴人所否認，並以前開情詞置辯，是本院所應審酌之爭點厥為：被上訴人所受系爭傷害是否符合系爭8-3-13項所列殘廢等級第9等級之殘廢程度？亦即被上訴人主張系爭8-3-13項僅需有一關節永久遺存運動障害，即符合該項次所列之殘廢程度云云，上訴人則抗辯：本件須一上肢肩、肘及腕關節均需永久遺存運動障害，始符合賠賠要件等語，何者為可採？茲分述本院之判斷如下：
⒈按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人
立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意（最高法院96年度台上字第2631號民事判決意旨參照）。
⒉經查：系爭保險契約就文義解釋而言，系爭8-3-13項之「一
上肢肩、肘及腕關節」，其文字用語、標點符號，既與系爭附表8-3-10項「一上肢肩、肘及腕關節」相符，且所使用連接詞為「及」非「或」；其文字敘述也非如系爭附表8-3-6項「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」、8-3-9項「兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」。職故，就文義解釋，應同指一上肢各關節（肩、肘及腕三關節）而言。而就系爭附表一體觀察，可知其中使用「均」字時，應在同時指兩上肢或兩下肢而言，與關節無涉。此由系爭契約附表關於「上肢機能障害」及「下肢機能障害」各項約定中，使用「均」字時皆在同時指涉兩上肢或兩下肢即可得知（參見系爭附表8-3-1、8-3-7、8-3-12項）。
⒊再就系爭附表體系觀察：
⑴若所指涉者為任一或任二關節時，均再加上「有一大關節」
、「有二大關節」(如附表項次8-3-2、8-3-3、8-3-5、8-3-6、8-3-8、8-3-9、8-3-11、9-4-2、9-4-3、9-4-
5、9-4-6、9-4-8、9-4-9、9-4-11)等文字，文義至為清楚；若同時指涉三大關節時，則直接使用「肩、肘及腕關節」、「髖、膝及足踝關節」(如附表項次8-3-1、8-3-4、8-3-7、8-3-10、8-3-12、8-3-13、9-4-1、9-4-4、9-4-7、9-4-10、9-4-12、9-4-13)，而為致明確並於「註9」中定義：『「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」，係指一上肢完全廢用(9-1)』；『「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」，係指一上肢各關節遺存顯著運動障害，如下列情況者：……(2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者（9-2）。』因顯著運動障害與運動障害僅有關節生理運動範圍喪失程度不同，故方未再就「一上肢肩、肘、腕關節永久遺存運動障害」另為註解。是由系爭契約內容一體觀察，系爭附表項次8-3-13及9-4-13之約定，應係指三大關節均遺存運動障害，並非任一關節遺存運動障害即達該等級之殘廢程度。
⑵由系爭附表「註9」可知，關於關節之殘廢程度，自重至輕
依序為「永久喪失機能(廢用)」、「永久遺存顯著運動障害(喪失生理運動範圍2分之1以上)」、「永久遺存運動障害(喪失生理運動範圍3分之1以上)」。由系爭附表項次8-3-6之約定可知，上訴人對於被保險人「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」，仍應給付保險金額百分之30之殘廢保險金。若依被上訴人之主張，系爭附表項次8-3-10所約定「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」，竟應解釋為任一關節永久遺存顯著運動障害，上訴人均應理賠該項次所約定之保險金即保險金額之百分之40，豈非認殘廢程度較輕者反可請求較高額之保險金？又系爭契約附表項次8-3-11約定「一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者」，上訴人應給付百分之30之保險金，則若與系爭附表項次8-3-10比較，依被上訴人前揭主張，同為「永久遺存顯著運動障害」之殘廢程度，8-3-11項兩大關節之殘障給付（30％）竟低於8-3-10項一大關節殘障給付（40％），此顯非契約之原意，是被上訴人之解釋並不可採。
⑶另由系爭附表關於「上肢機能障害」及「下肢機能障害」各
項約定分析可知，在一上肢或一下肢「永久喪失機能」部分，不論為一大關節、二大關節或三大關節永久喪失機能，均為上訴人應給付保險金之殘廢程度(8-3-4、8-3-5、8-3-6、9-4-4、9-4-5、9-4-6)。但在一上肢或一下肢「永久遺存顯著運動障害」部分，則僅列二大關節或三大關節永久遺存顯著運動障害為上訴人應給付保險金之殘廢程度(8-3-10、8-3-11、9-4-10、9-4-11)，僅一大關節永久遺存顯著運動障害並不理賠(系爭契約附表中未列，且依註9：
9-2所示，「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」係指各關節均永久遺存顯著運動障害)。則在一上肢或一下肢「永久遺存運動障害」部分，僅列三大關節永久遺存運動障害為上訴人應給付保險金之殘廢程度(8-3-13、9-4-13)，顯然合於該表訂定關於應理賠殘廢程度之邏輯。否則若謂一上肢或一下肢有一關節永久遺存顯著運動障害，或有二關節永久遺存運動障害者均不理賠，反是較輕微之一上肢或一下肢有一關節永久遺存運動障害應理賠，豈非本末倒置，顯非契約之原意。
⒋再者，經本院就系爭8-3-13項之定義問題此節職權函詢中華
民國人壽保險商業同業公會後，該會以105年8月17日壽會博字第1050810009號函及105年9月14日壽會貴字第1050900638號函覆略以：『…所詢「殘廢程度與保險金給付表」（下稱給付表）8-3-13「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者」其意指一上肢肩、肘及腕三關節均符合永久遺存運動障害；另，為使給付表肢體障害項目之用語一致，金融監督管理委員會104年5月19日金管保壽字第10402543750號函核定修正之給付表，已將該項「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者」修訂為「一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者」，以臻明確。』等語，此有該函文附卷可稽（見本院卷第114、118頁），由該會之函覆可知，系爭
8-3-13項指的是一上肢肩、肘及腕三關節均須符合永久遺存運動障害程度，而非僅一關節即可。其後金融監督管理委員會更於104年將該項修訂增加「均」字，金融監督管理委員會為保險業者之主管機關，其所為修正有參考價值，可見上訴人之主張實屬有理。
⒌被上訴人雖主張金融監督管理委員會所為之修正不可溯及既
往，系爭保險契約原本文義不明，顯屬有疑義之情形，依保險法第54條第2項規定，應作有利於被保險人之解釋云云，然系爭保險契約依文義解釋及體系解釋已經可以探求出契約當事人之真義，並無疑義之情形，已如前述，自然無保險法第54條第2項規定之適用。金融監督管理委員會於104年間之修正僅係使系爭8-3-13項之用語更明確，並無改變其原有定義，自無溯及既往之問題，被上訴人此部分主張，顯有誤會，尚難援引作為本案理賠之依據。
六、綜上所述，本件被上訴人本於系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付40萬元，及自104年12月9日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。被上訴人之訴既經駁回，其假執行之聲請已失所附麗，應併駁回之。原審為上訴人敗訴之判決並諭知訴訟費用由上訴人負擔及准許為假執行，尚有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。爰由本院予以廢棄並改判如主文第2項所示。又本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所舉證據，核與本件判決結果不生影響，毋庸一一論列，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第78條，判決如主文。
中華民國105年11月16日
民事第三庭審判長法官潘快
法官陳怡先法官張瑞德正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國105年11月16日
書記官張彩霞