裁判字號：臺灣高等法院91年上訴字第814號刑事判決
裁判日期：民國93年02月05日
裁判案由：過失致死等
臺灣高等法院刑事判決九十一年度上訴字第八一四號
上訴人即自訴人庚○○
辛○○己○○壬○○共同代理人 林天財 律師被告戊○○
甲○○丙○○乙○○丁○○共同選任辯護人 李平義 律師右上訴人因過失致死等案件，不服臺灣臺北地方法院九十年度自字第三五五號，中華民國九十一年二月二十二日第一審判決，提起上訴，本院判決如左：
主文上訴駁回。
理由
一、自訴意旨略以：自訴人等係病患 蘇易堂 之子女，病患蘇易堂前因雙膝關節變形疼痛，無法蹲踞，經國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）骨科部主治醫師即被告戊○○於民國八十八年五月一日診斷係患「雙膝退化性關節炎」，應予手術處理，病患蘇易堂乃於同年五月二十日入院，並於翌（二十一）日上午九時至十二時間，由被告戊○○、甲○○及丙○○三人共同施行雙膝人工關節置換手術，術後並由被告丙○○、乙○○及丁○○三位住院醫師輪值照顧。被告等人於病患蘇易堂施行雙膝人工關節置換手術後，未將病人血管縫合，導致術後大量出血，又對於病人之出血及注血之速率未予調整出正確之速率，致出血多於注血，在病人出血過多情況下，惑於業務上必要注意，未予及時、適量地補充血（體）液，致病患蘇易堂血流灌注不足，於術後翌日即五月二十二日下午三時許，即因血流灌注不足導致「低容積性休克」合併「腎功能不足」，並疑似「麻痺性腸阻塞」，乃轉入加護病房，復未及時適當處理，終於術後三天之五月二十四日晚間六時許，因「多重器官衰竭」不致宣告死亡，因認被告等人涉犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實。又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條、第三百零一條第一項分別定有明文。又自訴人在刑事訴訟法上為原告身份，對其所訴之事實應舉出證據，不能僅憑自訴人之陳述作為認定事實之唯一證據（最高法院七十二年度台上字第四三二二號判決參照），且認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，最高法院三十年上字第八一六號著有判例。而刑事訴訟上證明之資料，無論其為直接證據或間接證據，均須達於通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理性懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定（最高法院七十六年度台上字第四九八六號判例意旨參照），其以情況證據（即間接證據）斷罪時，尤須基於該證據在直接關係上所可證明之他項情況事實，本乎推理作用足以確證被告有罪，方為合法，不得徒憑主觀上之推想，將一般經驗上有利被告之其他合理情況逕予排除（最高法院三十二年度上字第六七號判例參照）。
三、本件自訴人認被告戊○○、甲○○、丙○○、乙○○、丁○○等人涉犯前揭業務過失致死犯行，無非係以：台大醫院護理紀錄及病歷顯示病患蘇易堂術後產生異常變化，出現心跳不規則、結膜蒼白、暈眩、食慾不佳等休克現象，卻未獲及時及適當之輸液補充，在持續失血後，被告等並開立不當之利尿劑等藥物，並全速調快靜脈點滴流速、提高劑量，並於送入加護病房前，再次輸血，終至產生多重器官衰竭死亡，為其主要論據。
四、訊據被告戊○○、甲○○、丙○○、乙○○、丁○○等人均堅決否認有何業務過失犯行，被告戊○○辯稱伊等所為處置，均符合醫療常規，更無延宕，並無任何過失可言，至於手術後輸入患者體內血、液，亦符合患者身體狀況，並無不當，本件是很常規的手術，伊是看病人需要開刀才會開刀，而且開刀那天晚上七點半伊有去看病人，隔日約十一點多伊也有到醫院看，後病患需要其他醫師一起診治，也請了其他專業醫師，自訴人的指控並不實在。至於輸液部分，台大有很多專家，有請他們負責，而且也有儀器監測，是後來星期一病人才又有其他的狀況發生才造成他的死亡。送鑑定也是自訴人方面自己選擇的鑑定單位，卻又質疑鑑定單位不公正等語。被告甲○○辯稱自訴人所指出的腎衰竭病人輸液不能超出七百，那是指嚴重的腎衰竭病人而言，並非本件病患的情況，另外輸液是需要視當時病人的情況而定，並非是固定只能輸不超過一千等語。被告丙○○辯稱起初係伊記載病例，當時病患是二支腳彎曲，確實有開刀的必要，當時也有詢問病患是否有什麼疾病，病患有提到心臟方面的疾病，但是也沒有說明他是什麼疾病，我們也有請專門的醫師判斷，並非渠等有忽略病患的心臟疾病等語。被告乙○○辯稱對病患處理都是有依照準則，並非沒有注意到病人當初的狀況等語。被告丁○○辯稱對病患處理都是依照當時看到的來處理，正常輸液量指的是一般正常人，並非所有病人的情形，至於電話詢問，是因為病人的狀況在惡化，石醫師在家裡，並不能等到石醫師到達之後才做處理等語。
五、經查：
（一）自訴人指稱被告等人於手術後未將病患血管縫合，導致大量出血云云。經查本件醫療糾紛經原審依據自訴人及被告雙方合意選擇行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱榮民總醫院）作為鑑定機關（見原審九十年七月六日訊問筆錄），並由該院指定骨科主任 陳天雄 醫師擔任鑑定人，陳天雄醫師為國防醫學院醫學系畢業，自六十四年起擔任骨科醫師，七十九年六月取得骨科專科醫師證照，並自七十九年起擔任該院骨科主任迄今，係具有專業知識、經驗之鑑定人，此為雙方所不爭執（原審九十年十二月二十一日訊問筆錄）。又本院審理時經自訴人之聲請本院就自訴人質疑之問題函請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，亦作成第0000000號鑑定書附卷為憑，合先敘明。依據榮民總醫院鑑定報告記載，正常人工膝關節手術後膝關節會有浮腫現象，引流管需將骨骼切割後粗糙面之滲血引流出，此為常見情況，非血管未縫合，且病人術後引流量730CC，為通常術後常見之引流量，未顯出其出血特別多。至於五月二十二日零時二十分給予抗組織胺Vena為一般輸血中常用來抗過敏用，因病人於輸血中有發冷、發抖現象，且經護理人員將血調慢，非失血過多有休克現象。是自訴人指被告等人於手術後未將病患血管縫合，導致大量出血云云，委無可採。
（二）自訴人另指被告等人在手術後未予病患及時及適當之輸液補充，在病患持續失血後，仍開立不當之利尿劑等藥物，導致病患引起急性腎衰竭之併發症云云，然查：
１、鑑定人陳天雄醫師於原審證稱：「病人術後應補充多少血、液，係根據流失量來做決定，如僅有少數流失，一般並不會補充。病歷內，從手術中至翌日清晨七時許，包括手術時之麻醉紀錄、恢復室之護理記錄、病房之護理紀錄及給藥治療紀錄，總共輸入血、液量七二００ＣＣ，因患者的情況比較不好，故補充血量是差不多，輸入液體的量感覺上則較多，數據上流失跟補充的量雖未必平衡，但主要仍看中心靜脈壓的數據」、「大量的輸入液體確實會造成心臟負荷，但仍要各種監護器的觀察，才能夠確定輸液量適當與否，如中心靜脈壓就是主要觀察點，在加護病房中，患者的中心靜脈壓是正常的，所以從數據上，無從判斷輸液量確實有超過很多的情形。中心靜脈壓正常標準值為五至十五，病歷尚有多次記載患者之中心靜脈壓紀錄，然僅有於五月二十二日下午五時許，有一次達到十六的紀錄，雖然鑑定報告僅記載為六‧四至十一，但不能僅以少數一次作為認定的基準，鑑定報告上所記載之數據，是大概平均的範圍內。況縱使該次中心靜脈壓達到十六，亦不會造成患者的死亡，因為醫學上的數據，不能僅看一次，要看整體的分配，如果在正常範圍內，單一不正常的數據不至於影響整個的判斷，從紀錄上來看，一個小時以後，也就是五月二十二日下午六時許，患者的中心靜脈壓以回復到十，之後延續的幾個鐘頭都沒有異常，甚至到二十四日下午三時許，都屬正常值範圍內，病歷內患者在加護病房總共測量三十餘次，故不能以此單一數據就否定整個中心靜脈壓均屬不正常」、「輸液過量雖有可能會導致心臟衰竭，但既然有監護器在作監視，患者中心靜脈壓是屬正常，此表示補充的液體是人體可接受的，至於確切的死因，因伊不在現場，亦無解剖報告，故無從判斷」等語（原審九十年十二月二十一日訊問筆錄）。
２、又依榮民總醫院鑑定報告，病患手術後血壓下降，被告使用Dopamine升壓，此為常用用藥，其真正血壓下降之原因不明，由文獻中提及兩側人工膝關節置換後，其心肺併發症危險性較高，如加上病人本身心肺代償能力不足亦可引起血壓不升，有榮民總醫院前開鑑定報告函文可佐，並經鑑定人陳天雄醫師於原審到庭證稱：「台大醫院急診醫學部上開病歷雖記載患者送入加護病房之原因為『急性腎功能衰竭及低血融性休克』，但一般醫院將患者轉入加護病房，一定會記載原因，但此原因通常僅係醫師之臆測，仍須經過一連串觀察，才能作一個診斷。從病歷觀之，五月二十二日有會腎臟內科，腎臟內科是液體補充方面的專家，所以腎臟內科也有建議記載在病歷上。根據病歷上腎臟內科醫師記載，患者的小便少，並非腎衰竭所導致，而是血壓過低所引起，因為腎臟的血流量減少，尿量自然也就跟著減少。當時患者的血壓是在90-80／70-60mmHg，正常應該是120／80mmHg」、「一般情形，如果患者產生急性腎衰竭現象時，患者一天水分補充給予量，最多每天止能給予七百至一千ＣＣ，本件患者確有尿量減少現象，但並無直接證據可認定是急性腎衰竭，因為血壓降低同樣會造成尿量減少，本件無法證明患者有急性腎衰竭」等語（見原審上開訊問筆錄）。另依行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書亦載明：「本案病人可視為腎功能不足，而非腎衰竭病人。按輸液之量與速度實應視病人情況而有所調整，若純粹是腎功能不足的病人，且後不再有血液體液漏失者，輸液固然該稍減，然一般於大手術後之病患（尤其是有大量失血可能之病患），輸液則宜稍多，即使夠多時仍有足夠反應時間以利尿劑清除過多水份，此為醫學上常規準則，本案情形，恰與此作法相吻合，其輸液量應在可接受之範圍內」、「在手術後的次日06:00統計之輸入/排出比較確為6800/2205cc即輸入較排出超過4595cc，但需再扣除排汗及呼吸所喪失之水份約1000cc。輸入量似乎超出輸出量約4500cc
，然同表中亦載「02:00嘔吐一次」；求證於護理紀錄表原文則有「01:35病人嘔吐一次（Vomiting）一次，量多」。若再考慮五月二十二日10:44（術後第二二小時）病人腹部X光所示麻痺性腸阻塞（paralyticileus），則腹腔中應有流失堆積之『無效水』約0000－0000cc。因此輸液超出量應為2000cc以下」、「病患在手術後至次日6:00統計之輸入/排出，的確可看出輸入較排出超過4595cc，但實在無法在此時僅依此數據即判斷為處置不當。依其病歷記載，病患在手術後即有尿量減少的現象，住院醫師也有會診腎臟科醫師，經判斷為腎前性高血氮症（pre-renalazotemia），此時為進一步確定，以生理食鹽水或 林格氏 溶液去作輸液灌注測試（Fluidchallenge），此為常見的處置方法，但若灌注測試後仍有尿量不足之現象，就會造成輸入比排出多的情況，故無法就此判斷為處置不當」等語。足見本件病患術後應係血壓過低所引起併發症，其血壓不升，即因上述心肺功能術後代償能力不足有關，而非術後有腎衰竭症狀。從而，被告等人在醫治病患之診治療程中，既經腎臟內科醫師會診，又從中心靜脈壓數值觀之，術後所補充體液亦無過量可能，被告等人在手術後為病患所輸入之體液量，當不致產生腎衰竭併發症。
３、有關被告為病患開立利尿劑等藥物問題，依據鑑定人陳天雄醫師於原審證稱：「急性腎衰竭的原因眾多，醫師給病患施以利尿劑，患者在加護病房已有排尿現象，表示腎功能現象仍然存在。且病歷上係記載病患腎功能不足（Actuere
nalinsufficiency），而非腎衰竭（Acuterenalfailure），此二者在醫學上不同」等語（原審卷第二一六頁、第二一七頁）。而榮民總醫院鑑定函文亦載明：本件病患術中、術後失血，由記錄看來已補充平衡，但尿量嫌少，故給予利尿劑，將體內多於水分排出，由中心靜脈壓6.4-11cmH2O來看，其水分補充量尚稱足夠，故利尿劑應不致造成不良作用。故自訴人指稱被告等開立不當之利尿劑等藥物，導致病患引起急性腎衰竭之併發症云云，亦屬無據。
４、綜上榮民總醫院、行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定結果及鑑定人陳天雄醫師之證詞，足見本件被告等人對病患蘇易堂之醫療判斷，及加護病房之治療過程均屬正確，手術前後復經各專科醫師會診，病患術後血壓不升，應非急性腎衰竭併發症現象，被告於手術後對病患所給予之輸液補充，從病歷記載病患之中心靜脈壓數值觀之，在醫學常規上應屬適當，並無過量或不足之處，並任何疏失或不當，自尚難認被告等有何過失可言。
（三）自訴人另指被告等人事後竄改病歷記載病患死因云云，惟查：
１、依據榮民總醫院鑑定報告載明：「急性腎功能衰竭及麻痺性腸阻塞，可能與血壓長期不升及電解質平衡有關。急診醫學部於入院時之低血容性休克，是根據病人當時進入加護病房時血壓不升而給予之暫時診斷，出院時根據其事實為多重器官衰竭，應無不當之處。而骨科於出院時改為急性心肌梗塞。病人真正現象應屬心肺功能無法代償其兩側手術之衝擊而引起血壓下降，多重器官衰竭併心肌缺血，故多重器官衰竭應可代表全貌」等語，而鑑定人陳天雄醫師於原審亦證稱：「診斷證明的差異，在於醫師對病人死因描述的部分不同，急性心臟衰竭亦為多重器官衰竭中的一部份，應無不當。在未解剖而無法取得更多證據情形下，骨科所記載的急性心肌梗塞，是屬於多重器官衰竭之一環，所以病歷上各科所記載，僅是不同面的觀察，都不算錯」等語（見原審九十年十二月二十一日訊問筆錄）。
２、另依行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書亦載明：「依所附之病歷資料，病患在術後次日轉入加護病房前，其CVP的確高於15cm－H2O。病患之CVP雖有三次偶而超出正常值，但大部分時間都維持在6.4－11cmH2O之間，尚難謂與病歷資料不符」、「按心肌梗塞所可能出現之病徵有低血壓、氣促呼吸困難、少尿、肢端冰冷及胸痛等外在體徵，而心電圖、超音波、血液檢查等可以做為佐證。查本案病歷影本p13下半段，五月二十二日醫師丁○○值班紀錄所載，病患有低血壓、氣促及少尿等病徵，而病患在5月23日早上之驗血發現，其CK為5466，而CK－MB為77，皆高於正常值，應可將心肌梗塞納入懷疑之列」等語。是故自訴人指稱台大醫院骨科部於病患出院時判斷病患死因為急性心肌梗塞造成，但依病歷資料所載病患並無任何心肌梗塞之病徵，而質疑被告等人事後竄改病患死因，亦屬無據。從而自訴人所指被告等人事後竄改病歷資料病患死因云云，亦係臆測之詞，並無實據。
（四）自訴人另質疑被告等對已無法順利排尿之老年人之蘇易堂病患靜脈全速注射食鹽水輸液，容易造成過快現象云云。惟依行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果認定：「查病歷表中出現『全速注射生理食鹽水』共有兩處，見『相關醫事紀錄時序』p16，5月22日06:35之醫囑單及同時段之護理紀錄，所言者係同一次處置而非多次處置，骨科醫師曾會診腎臟科醫師，判斷為腎前性高血氮症，且CVP指數6.4cmH2O略低，故以輸液慣注測試全速注射生理食鹽水一瓶，應屬合理」等語。從而本件亦無自訴人所指被告為病患蘇易堂靜脈全速注射食鹽水輸液不合理情形存在。
六、查本件自訴人即病患蘇易堂之子女於九十年五月間向原審提起自訴時，距病患蘇易堂（00年0月00日生）八十八年五月二十四日死亡時間已有二年，病患並已入土埋葬，蘇易堂於前開時日在醫院死亡後，已由台大醫院出具死亡診斷證明書，死亡原因記載為「急性心肌衰竭」，當時並未報請檢察官相驗，死者亦未經解剖鑑定其確實之死因，故自訴人提起後，相關鑑定機關僅能依死者就診時病歷等書面資料及卷證為參考研判。而相關機關、人員或家屬亦未於蘇易堂死亡後，以非病死或可疑為非病死或有須為蘇易堂死亡負過失刑責之人為由，即依刑事訴訟法規定報請警察機關呈報檢察官相驗，必要時並實施解剖，以鑑定確切之死亡原因，以及相關醫療過程間處置等與死亡間之因果關係，至今已無從再為解剖鑑定，則死者蘇易堂確切死亡原因，是否係因被告等人從事醫療業務時有何疏失，而有業務過失致死之犯行，依上開資料判斷及鑑定結果，其證據尚屬薄弱，而未達於確信之程度。況任何手術均有其危險性存在，依鑑定人陳天雄醫師於原審到庭證稱：「此為平常之手術，患者身心條件，經會診內科醫師，並未表示患者情況不適宜施行兩側手術。一般而言，事前與病患解釋手術危險，應注意麻醉時患者心肺功能狀況及術後失血補充」等語（見本院九十年十二月二十一日訊問筆錄），而本件患者術前身體檢查正常，但可於病歷中找到術前服用心臟藥物，未詳述診斷為何。依據文獻記載，心肺功能之併發症，兩側人工膝關節置換比單側人工膝關節置換多三倍（14％vs.5％），另文獻記載人工膝關節置換死亡率為6％（4/63），然本件患者於手術前無任何不適手術之徵兆，此有榮民總醫院九十年十月五日（九十）北總骨字第０九八四二號函送之鑑定意見可稽。故本件被告等人對病患蘇易堂所施行之兩側人工膝關節置換手術，本有目前醫學上所無法克服之危險性存在。自訴人代理人指被告等未告知病患家屬有關本件手術之死亡率，遽認被告等有過失乙節，亦屬無據。此外，復查無其他積極證據足認被告戊○○、甲○○、丙○○、乙○○、丁○○有何犯行，自屬不能證明被告等人犯罪，揆諸前開說明，均應為無罪之諭知，以昭審慎。至於自訴人代理人請求傳喚行政院衛生署醫事審議委員會參與審議之醫師到庭，經本院函該委員會結果，經覆以該委員會作成鑑定係採合議制而非個人意見，委員會成員無法以個人身分代表出庭作意見說明，有行政院衛生署書函一份在卷可按。本院查上開行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定書，無論文字敘述或結果判斷，均清晰明確，並無疑義，況本案醫療糾紛，尚經原審函請其他鑑定機關榮民總醫院鑑定，並經該院鑑定人陳天雄醫師到庭就相關疑問析釋明確，故行政院衛生署醫事審議委員會成員既無法到庭，本院認無再予傳訊之必要，併予敘明。
七、原審因認不能證明被告等人犯罪，而諭知無罪之判決，並無不合，自訴人提起上訴，猶執陳詞認被告等應成立業務過失致死罪，指摘原審判決被告等無罪為不當，渠等上訴均無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十八條，判決如主文。
中華民國九十三年二月五日
臺灣高等法院刑事第十七庭
審判長法官陳正雄
法官許宗和法官許錦印右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達後十日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
書記官楊妙恩中華民國九十三年二月十日