裁判字號：臺北高等行政法院96年簡字第588號判決
裁判日期：民國96年12月14日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00588號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年1月8日勞訴字第0950046703號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由威聯廣告有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）93年2月24日下班途中車禍受傷致「右肩關節炎、右脛骨平台骨折、前十字韌帶斷裂及右踝扭傷」、「右膝外側圓盤狀半月板、右膝內側半月板破裂」、「右膝骨折後遺症合併右膝內障」，於95年2月20日（被告收文日期）檢據向被告申請93年2月27日至95年2月16日期間之職業傷害傷病給付。案經被告審查，以95年5月8日保給傷字第09560313680號函核定自其不能工作之第4日即93年2月27日起給付至94年2月25日止共365日，計新台幣（下同）258,055元，餘所請期間不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年10月2日95保監審字第2227號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告係於93年2月24日下班途中車禍受傷導致無法正常行走，其間醫治及復健時間冗長，以致無法上班。投保單位威聯廣告有限公司本身係從事房屋銷售企劃及實際銷售工作，常須帶客戶前往現場看房子，但原告此次受傷部位在膝蓋及肩膀，無法上下樓梯，受傷休息期間亦確實前往醫院治療及進行復健，迄今已經3年期間，傷勢一直未痊癒。
二、原告於車禍當日經就護車送往行政院衛生署台北醫院（下稱台北醫院），當晚打石膏並住院，於94年3月1日出院而在家休養及來回回診，同年4月6日拆石膏，因右腿無法彎曲，復經2個月及3家中醫、國術館醫治仍未好轉，乃前往台北縣立醫院開始復健，但功效有限，嗣於同年12月5日至國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）施作關節鏡手術，同年月15日拆線，其後展開漫長復健。又經中山醫院建議開刀，惟因右腳萎縮不良而作罷，心理因長年進出醫院產生憂鬱，在台北縣立醫院進行門診，有台北醫院95年5月16日出具之診斷證明書及原告自行製作，以打勾及文字註記顯示於93年2月24日受傷之後前往醫院就診及復健治療之紀錄可參。
三、原告在93年2月24日受傷後，前3個月（即93年3、4、5月），公司皆有支付薪資，之後並未支領薪資，直至95年8月後開始恢復工作上班，並支領薪資。原告係威聯廣告有限公司之登記負責人，公司原本僅有3人，包括原告及姐夫與另外1名會計，公司平日業務由原告姐夫負責開發，原告負責業務執行工作，原告在93年2月24日受傷後，公司有另外僱用1人（ 于洪欣 ），其工作內容為原告原先所負責之業務執行工作，因其投保薪資為40,000元，原告身為公司負責人，投保薪資須高於該名員工，方向被告申報調整投保薪資。
四、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分關於否准原告所請自94年2月26日起至95年2月16日止職業傷害傷病給付部分，並命被告作成核付原告自94年2月26日起至95年2月16日止職業傷害傷病給付之處分，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、本件原告請求93年2月27日至95年2月16日期間職業傷病給付之金額為437,835元（1,010元×365日×70%＋1,010元×356日×50%），經被告審核給付258,055元（1,010元×365日×70%），計差額為179,780元，訴訟標的金額在200,000元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
二、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第34條及第36條分別定有明文。次按「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師審定者．．」行政院勞工委員會89年6月9日（89）臺勞保三字第0022720號函釋可資參照。
三、原告以其於93年2月24日下班途中受傷致「右肩關節炎、右脛骨平台骨折、前十字韌帶斷裂及右踝扭傷」、「右膝外側圓盤狀半月板、右膝內側半月板破裂」、「右膝骨折後遺症合併右膝內障」，於95年2月20日檢據向被告申請93年2月27日至95年2月16日期間之職業傷病給付。案經被告洽調原告就診之病歷資料送請專科醫師審查，據醫理見解略以：「游先生右脛骨平台骨折合併膝內障，手術治療無特殊併發症，其應於1年左右可漸恢復工作．．」據此，被告乃核定自其不能工作之第4日即93年2月27日起給付至94年2月25日止共365日，餘所請期間不予給付，揆諸上開規定，並無不合，並經審議審定及訴願決定維持在案。
四、原告稱目前仍未痊癒無法工作，應重新審核以維護其權益云云。惟本件前經被告調取原告就診醫院之病歷資料，連同全卷資料送請被告特約專科醫師審查，其意見已見前述。而原告所提台北醫院95年5月16日診斷證明書，係於審議階段提出，且業已一併提送監理會專科醫師審查，其意見略以：「依台北醫院病歷記載， 游君 93年2月24日住院，Ｘ光顯示為線狀骨折，並未手術，只接受保守療法，93年3月1日出院。
一般脛骨骨折約6-9個月可癒合，以其線狀骨折未手術，勞保局原核付93年2月27日至94年2月25日止共365日應已足夠，可恢復輕便工作。」是本件既經被告及監理會2位特約專科醫師先後就原告上開期間就診之病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認被告給付365日傷病給付已敷療養需求，故被告所為處分並無違誤。
五、此外，原告在其主張因傷病不能從事工作以致未能取得原有薪資期間之93年6月1日及95年1日1日皆有申報調整投保薪資，若其無實際從事勞動工作之事實，應不得申報調整投保薪資，故請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
理由
一、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第34條及第36條分別定有明文。
二、本件原告係由威聯廣告有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以於93年2月24日下班途中車禍受傷致「右肩關節炎、右脛骨平台骨折、前十字韌帶斷裂及右踝扭傷」、「右膝外側圓盤狀半月板、右膝內側半月板破裂」、「右膝骨折後遺症合併右膝內障」，於95年2月20日（被告收文日期）檢據向被告申請93年2月27日至95年2月16日期間之職業傷害傷病給付。案經被告審查，以95年5月8日保給傷字第09560313680號函核定自其不能工作之第4日即93年2月27日起給付至94年2月25日止共365日，計258,055元，餘所請期間不予給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年10月2日95保監審字第2227號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告以其於93年2月24日下班途中車禍受傷致「右肩關節炎、右脛骨平台骨折、前十字韌帶斷裂及右踝扭傷」、「右膝外側圓盤狀半月板、右膝內側半月板破裂」、「右膝骨折後遺症合併右膝內障」，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，向被告申請93年2月27日至95年2月16日期間尚在治療中之職業傷害傷病給付，案經被告核給原告93年2月27日起至94年2月25日止共365日之職業傷害傷病給付，餘所請期間不予給付。則原告就其所爭議之自94年2月26日起至95年2月16日止仍「不能工作」「致未能取得原有薪資」及「正在治療中」之法定構成要件，應負其舉證責任。
２、查兩造對於原告於93年2月24日下班途中車禍受傷係屬職業傷害事故之事實，並不爭執，且有勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書、台北縣政府警察局93年3月29日出具之道路交通事故證明書影本可稽，堪信為實。但查，原告所主張因傷病不能從事工作以致未能取得原有薪資之93年2月27日至95年2月16日期間，據原告自承其擔任負責人之威聯廣告有限公司曾給付93年3、4、5月之薪資【見本院卷第37頁之筆錄、第45-47頁之威聯廣告有限公司薪（工）資表】；另依原告所提各類所得扣繳暨免扣繳憑單，及由本院依職權調取原告93-95年度薪資所得資料（見本院卷第41-42頁及第58-61頁），可知原告自93年1月至93年5月共計取得250,000元薪資（已申報所得），93年4月至93年12月共計取得406,000元薪資（未申報所得），94年度未申報薪資所得，95年度則申報332,010元薪資所得；據此，被告於原告仍取得薪資之93年2月27日至93年12月31日期間給付原告職業傷害傷害給付，依法尚非無疑，惟因上開期間並非原告提起本件訴訟所爭議者，自非本件判決應予判斷之範圍，而縱原告於94年度未申報薪資所得，然由原告亦未申報其已取得93年4月至93年12月共計406,000元之薪資所得，且由原告於車禍受傷後仍取得93年全年薪資、95年亦有薪資所得，暨其於93年6月1日及95年1日1日皆申報調整投保薪資（見本院卷第40頁之承保異動資料，依法原告若無實際從事勞動工作之事實，應不得申報調整投保薪資）等情以觀，原告稱其因93年2月24日下班途中車禍受傷導致94年2月26日至95年2月16日期間仍不能工作而未取得原有薪資云云，並不可採。
３、況本案經被告洽調原告就診之病歷資料，送請特約專科醫師審查，審查意見明載：「游先生右脛骨平台骨折合併膝內障，手術治療無特殊併發症，其應於1年左右可漸恢復工作．．．」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽。至原告所提台北醫院95年5月16日出具之診斷證明書，係審議階段提出，且業經監理會送請其特約專科醫師審查，其審查意見明載：「依台北醫院病歷，本病人93年2月24日住院，Ｘ光為線狀骨折，並未手術，只接受保守療法，93年3月1日出院。一般脛骨骨折約6-9個月可癒合，以本病人線狀骨折未手術，勞保局原核付93年2月27日～94年2月25日計365日已為足夠，應可回復輕便工作。」等語，亦有該審查意見表附原審定卷可按。是本件既經被告及監理會2位特約專科醫師就原告就診病歷資料詳予審查後提具專業醫理見解，咸認被告給付365日傷病給付已足敷原告療養需求，且原告所提台北縣立醫院、台北醫院及台大醫院出具之診斷證明書，均未有原告因所患不能工作之記載，甚且，原告所提台北醫院93年10月29日出具之傷病診斷書「依醫理評估目前傷病情勢影響工作實際情形」及「何時可恢復工作能力」欄，均空白未予填載等情，則原告主張被告尚應給付其自94年2月26日至95年2月16日期間職業傷害傷病給付乙節，乏據可徵，經核並無理由。
三、綜上所述，本件原告猶執前詞訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分關於否准原告所請自94年2月26日起至95年2月16日止職業傷害傷病給付部分，並命被告作成核付原告自94年2月26日起至95年2月16日止職業傷害傷病給付之處分，均為無理由，應予駁回。又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年12月14日
第三庭法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國96年12月14日
書記官方偉皓