裁判字號：臺北高等行政法院94年訴字第3768號判決
裁判日期：民國95年08月16日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度訴字第03768號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○代理總經理訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年9月16日勞訴字第0940031214號訴願決定（發文日期：94年9月26日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告以財政部基隆關稅局為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其因罹患第4、5腰椎椎間盤突出合併脊椎管狹窄，於民國（下同）93年8月27日（被告收文日期）檢據申請殘廢給付。前經被告以原告之殘廢程度不符殘廢給付請領標準，以93年9月24日保給殘字第09360514300號函（下稱原核定）核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以93年12月10日（93）保監審字第4050號審定書審定：「原核定撤銷，由勞保局另為適法之處分。」其理由略以，原告雙下肢肌力4，略低於正常，可從事一般非粗重工作，其殘廢程度是否符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，尚有斟酌之餘地。案經被告重新審查，以原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，乃以94年1月24日保給殘字第09460037730號函（下稱原處分）重新核定按該等級發給60日殘廢給付計新臺幣（下同）84,000元。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以94年5月2日94保監審字第0747號審定書駁回；原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於後開第2項部分均撤銷。
⒉應命被告再作成核付原告616,000元及自94年1月25日起至清償日止按年利率5%計算利息之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張：
⒈依原告事實上之殘廢狀況應同時符合勞工保險殘廢給付標
準表第9項第13等級60日及第53項第7等級440日，被告就後者漏未審查：
⑴參酌被告與日本國勞災補償保險之正常人生理運動範圍
，「脊柱」為約80度（前屈135度、後屈145度），若喪失生理運動範圍2分之1以上者係指僅剩餘39度以下，即符合勞工保險殘廢給付標準表第53項第7等級「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」；若喪失生理運動範圍3分之1以上者係指僅剩餘52度以下，即符合同表第54項第9等級「脊柱遺存運動障害者」。
⑵原告之胸、腰椎確有遺存障害之事實且經醫師診斷書數
次證實，依勞工保險殘廢診斷書附圖3、肢體障害關節各關節可活動範圍度數表所載，頸胸腰椎關節屈曲10度，伸展10度，活動範圍20度，喪失生理運動範圍已達2分之1以上（僅剩餘20度遠低於39度以下），約正常值之25%，符合勞工保險殘廢給付標準表第53項第7等級，被告完全不理會、不採納、不核定此部分醫師之認定，違反行政程序法第9項、第36條及第43條規定，且對原告之重大有利證據不予採用，亦未說明不採用之理由，原處分應當撤銷。
⒉關於被告及勞工保險監理委員會之書面形式審查不給付勞工保險殘廢給付標準表第53項第7等級部分：
⑴被告及勞工保險監理委員會之特約專科醫師之審查意見
僅憑書面資料，全屬猜測推斷，並非事實。原告於行政院衛生署基隆醫院（下稱基隆醫院）之診療醫師自92年
7月31日原告入院、93年3月24日開立殘廢診斷書認殘、93年8月18日再次認殘，93年12月30日原告再依被告要求至財團法人長庚紀念醫院基隆分院（下稱長庚醫院基隆分院）複檢，依基隆醫院93年8月18日出具之殘廢診斷書，註明：肢體障害關節各關節可活動範圍度數表之頸胸腰椎關節為屈曲10度、伸展10度、活動範圍20度等語，已確認脊椎活動度僅餘正常活動度之25%，訴願決定謂咸認原告術後，脊椎弧度正常，無滑脫或畸形云云，未詳實審查，難以信服。
⑵原告之診療醫師自92年7月31日迄今2年餘持續醫療，
對原告之脊椎活動度是否已不足正常生理活動度之1半，該親自診療之醫師最為清楚，被告及勞工保險監理委員會未親自參與診療，復未對該醫師開立之診斷書真偽與否加以調查，逕猜測斷定不符勞工保險殘廢給付標準表第53項，自屬不實。
⑶原告目前已醫療超過1年，於積極復健下仍無改善，亦
經醫師證明屈曲10度、伸展10度、活動範圍20度，已符勞工保險殘廢給付標準表第53項，可依勞工保險條例第53條第2項規定提出申請，非如訴願決所稱其活動度在積極復健下可改善云云。
⒊依親自診療之醫師所開立之診斷書，原告同時符合勞工保
險殘廢給付標準表第53項第7等級及第9項第13等級，依勞工保險條例第55條第7款規定，被告應核給殘廢給付50
0日（440日+60日=550日），扣除原處分已核給之勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級60日，剩餘440日，其日投保薪資為1,400元，被告應給付原告616,000元，並依法律規定，自其違法不給付之次日即94年1月25日起至清償日止按年利率5%計算利息。
㈡被告主張：
依被告將基隆醫院93年8月18日出具之勞工保險殘廢診斷書及X光片送請專業醫師審查，其意見略以：「5節腰椎仍有
4節可活動脊椎，與診斷證明活動範圍不符，且無明顯肌力減退現象，故不符給付之規定。」等語，又據前揭診斷書、
X光片及長庚醫院基隆分院於93年12月30日出具之勞工保險殘廢診斷書、肌電圖及神經傳導術檢查報告等資料另送專業科醫師審查，其意見略以︰「第4、5腰椎間盤突出併狹窄致右下肢輕度無力，肌力為4，神經學檢查證實，相關神經根病變，本件可自力行走，日常生活正常可自理，適用第9項第13等級。」等語，嗣勞工保險監理委員會專業醫師審查意見略以：「 吳君 為第4、5腰椎術後，其脊椎弧度正常，無滑脫或畸形，且為低位腰椎，其活動度在積極復健下改善，其下肢肌力4，亦只略低於正常，可行走正常，勞保局核以第9項第13等級殘已為寬厚。」等語。據上，本件被告及勞工保險監理委員會專業科醫師，均認原告術後，脊椎弧度正常，無滑脫或畸形，其活動度在積極復健下可改善，故被告已就原告腰椎是否遺存有障害一事，審查認定其不符給付標準。另原告所患致雙下肢肌力4部分，被告則認定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，乃核給其60日殘廢給付，依法並無不合。
理由
一、原告起訴時，被告之代表人為 史哲 ，嗣於訴訟中變更為乙○○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告主張：依原告事實上之殘廢狀況應同時符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級60日及第53項第7等級440日，被告就後者漏未審查；原告之診療醫師自92年7月31日迄今2年餘持續醫療，對原告之脊椎活動度是否已不足正常生理活動度之一半，該親自診療之醫師最為清楚，被告及勞工保險監理委員會未親自參與診療，復未對該醫師開立之診斷書真偽與否加以調查，逕猜測斷定不符勞工保險殘廢給付標準表第53項，自屬不實。原告既經醫師證明屈曲10度、伸展10度、活動範圍20度，已符合勞工保險殘廢給付標準表第53項第9等級。原告既同時符合勞工保險殘廢給付標準表第53項第7等級及第9項第13等級，依勞工保險條例第55條第7款規定，被告應核給殘廢給付500日，扣除原處分已核給之勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級60日，剩餘440日，其日投保薪資為1,400元，被告應給付原告616,000元據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第53條規定，求為判決如訴之聲明所示云云。
三、被告則以：本件既經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師簽示審查意見，咸認原告術後，脊椎弧度正常，無滑脫或畸形，其活動度在積極復健下可改善，且揆諸渠等醫理見解實已就原告所患致雙下肢肌力4部分殘廢程度符合勞工保險殘廢標準表第9項第13等級作出必要之說明，被告審查程序亦未有違法之處，是被告以原告殘廢程度符合勞工保險殘廢標準表第9項第13等級，核定按該等級發給60日殘廢給付，於法並無不合，求為判決駁回原告之訴等語。
四、按勞工保險條例第53條規定：「（第1項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經」障害系列第9障害項目規定：「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」為第13等級殘廢，給付標準60日。該障害系列附註一規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠…。㈥通常無礙勞動，但在醫學上可證明其精神、神經遺有障害者：適用第13級。…。」同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。…。附註四規定：脊柱運動障害：㈠「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。㈡「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。
五、原告為勞工保險之被保險人，以其因罹患第4、5腰椎椎間盤突出合併脊椎管狹窄，於93年8月27日檢據申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書附原處分卷足稽，為可確認之事實。
六、本件之爭執，在於原告是否同時符合勞工保險殘廢給付標準表第53項第7等級及第9項第13等級之殘廢程度？經查：
㈠依有關勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系
列附註一規定，係被保險人因脊柱損傷遺存神經系統功能障害時，即得考量其全體機能損害若干程度，而依勞工保險條例第55條第6款規定，依綜合性審查原則衡量審定其等級。
依醫理，關於腰椎如無明顯椎節運動機能病變、受損，皆不會明顯影響整體脊柱之活動範圍，脊柱整體運動範圍是各椎節運動範圍之總和，脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定。
㈡基隆醫院93年8月18日出具之勞工保險殘廢診斷書記載：「
第4、第5腰椎椎間盤突出合併脊椎管狹窄。病患於92年7月31日入院，同年8月1日接受減壓與內固定手術，同年月11日出院；殘廢詳況：意識、呼吸、臥床及言語等狀態皆正常，可自力行走，自行進食，大、小便與沐浴更衣皆可自理，雙上肢肌力皆為5，雙下肢肌力皆為4，終身僅可從事輕便工作，腰椎關節活動範圍，前屈10度、後屈10度，可活動範圍20度。」被告將上開勞工保險殘廢診斷書及X光片送請專科醫師審查，其意見略以：「5節腰椎仍有4節可活動脊椎，與診斷證明活動範圍不符，且無明顯肌力減退現象，故不符給付之規定。」等語，被告據以原核定否准所請殘廢給付。惟經原告申請審議，經勞工保險監理委員會93年12月10日（93）保監審字第4050號審定書撤銷原核定，被告據該審定書意見函請原告至長庚醫院基隆分院複檢並做肌電圖、神經傳導術檢查報告，依長庚醫院基隆分院93年12月3日出具之勞工保險殘廢診斷書記載：「第4、5腰椎椎間盤突出併狹窄。左側下肢肌力5分，右側下肢肌力4分。慢性右側腰椎第4薦椎第1節神經病變。」被告並將前揭診斷書、X光片及長庚醫院基隆分院肌電圖及神經傳導術檢查報告等資料送請專業科醫師審查，其意見略以︰「第4、5腰椎間盤突出併狹窄致右下肢輕度無力，肌力為4，神經學檢查證實，相關神經根病變，本件可自力行走，日常生活正常可自理，適用第9項第13等級。」等語，勞工保險監理委員會亦送請專業醫師審查意見略以：「吳君為第4、5腰椎術後，其脊椎弧度正常，無滑脫或畸形，且為低位腰椎，其活動度在積極復健下改善，其下肢肌力4，亦只略低於正常，可行走正常，勞保局核以第9項第13等級殘已為寬厚。」等語，有審查意見表附原處分卷、審定卷可資參考，咸認原告術後，脊椎弧度正常，無滑脫或畸形，其活動度在積極復健下可改善。堪認依醫學上之證明，原告之殘廢程度未達脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害，其所患致雙下肢肌力4部分則屬神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀。職是，被告認定原告符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級之殘廢程度，並未同時符合勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項第7等級之殘廢程度，洵屬有據，並無漏未審查情事。原告主張：原告已同時符合勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項第
7等級之殘廢程度，被告漏未審查原告之腰椎是否遺存障害云云，有所誤解，並非可採。
㈢按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第
76條第3項規定，被告於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。本件既經被告指定醫院複檢，復由被告及勞工保險監理委員會送請專業醫師依原告治療終止所攝之X光片、殘廢診斷書、肌電圖及神經傳導術檢查報告予以審核，其審核程序並無違法。原告主張：原告之診療醫師自92年7月31日迄2年餘持續醫療，對原告之脊椎活動度是否已不足正常生理活動度之一半，該親自診療之醫師最為清楚，依其所出具殘廢診斷書之記載，原告已同時符合勞工保險殘廢給付標準表第53項第7等級，惟被告及勞工保險監理委員會之特約醫師未親自參與診療，復未對該醫師開立之診斷書真偽與否加以調查，逕猜測斷定不符勞工保險殘廢給付標準表第53項第7等級，自屬不實云云係對於被告辦理勞工保險程序之誤解，殊不足採。
七、綜上所述，原處分核定發給60日殘廢給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請撤銷如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年8月16日
第一庭審判長法官王立杰
法官劉錫賢法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年8月16日
書記官陳幸潔