裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第88號判決
裁判日期：民國95年08月16日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第00088號原告甲○○訴訟代理人丁○○被告勞工保險局代表人乙○○代理總經理訴訟代理人丙○○
戊○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年12月21日勞訴字第0940054451號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由霸特工程企業行申報參加勞工保險之被保險人，以其因下咽癌併左頸淋巴結轉移，於民國（下同）92年12月31日接受全喉切除手術，於94年5月3日檢附行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）同年4月7日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付，經被告以94年6月6日保給殘字第09460350780號函，核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第39項第4等級，按其92年12月31日審定殘廢日之當月起前6個月之平均月投保薪資新台幣（下同）16,500元（日給付額550元），發給740日普通疾病殘廢給付計407,000元。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以94年9月6日94保監審字第2032號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成按原告平均月投保薪資新台幣42,000元核付原告勞工保險殘廢給付標準表第39障害項目第4等級普通疾病殘廢給付之處分。
３、命被告給付原告新台幣629,000元及自94年5月14日（被告收受原告申請書後10日之翌日）起至清償日止按年息5%計算之利息。
４、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、依行政法院（現改制為最高行政法院，下同）94年度判字第933號判決及88年度判字第3601號判決意旨，暨司法院釋字第345號、第346號、第367號、第394號、第402號、第426號、第432號、第445號、第465號及第491號解釋所揭之明確性授權原則，被告、監理會及行政院勞工委員會由特約專科醫師審核，且依行政院勞工委員會92年4月8日勞保二字第0920019528號函釋規定，所作成任何剝奪或限制人民自由、權利之規定，均屬嚴重違法，被告不以法律規定行之，嚴重違反中央法規標準法第5條、第6條、憲法第171條、第172條、行政程序法第4條、第150條第2項及第158條規定。
２、由被告及監理會所聘請特約專科醫師審核病歷，判定病情，為何違法無效？蓋綜觀勞工保險條例、同條例施行細則及相關憲法、法律後，僅在勞工保險條例第51條第3項規定：「保險人為審核第1項診療費用，應聘請各科醫藥專家組織診療費用審查委員會審核之；其辦法由中央主管機關定之。」，是被告雖擁有聘請醫師之法源，然該條授權規定所聘請之醫師僅能審核職災診療費用，而非審核病歷判定病情及殘廢給付，因無法定診斷權責者，不得執行法定事項，故被告由特約專科醫師審核病歷判定病情，即屬嚴重違法無效。至於監理會之組織條例完全無此規定，因此該會引用特約專科醫師意見云云，根本完全違法。而被告雖可聘用兼任醫師，但僅止於勞工保險局組織條例第11條中有所編制，且依司法院釋字第535號解釋明白指出，應以行為法之授權為依據，方能執行職務，所謂行為法，在勞工保險條例僅有第51條規定，已見前述，然被告及監理會以不具法定職務者，從事法定事項，明顯違法，且依民法第71條及第73條規定，渠等知法不守法，欺壓被保險人，亦有鈞院90年度訴字第5477號判決、內政部88年5月20日台（88）內訴字第8803171號及88年10月15日台（88）內訴字第8806593號訴願決定可資參照。
３、按勞工保險條例第53條第1項規定，僅須經治療終止後，如身體遺存障害，不須經治療1年以上，即可認定殘廢，然被告卻變相對外聲稱，申請殘廢給付須依同條第2項規定辦理，即須經治療1年以上，方能符合認定殘廢之條件，使罹患重大疾病之被保險人，於往生前，幾乎無法領取殘廢給付，違反勞工保險條例第1條照顧勞工之立法宗旨。甚且，被告違法發函要求醫院約束醫師，及經常派員至各醫院要求醫師開會，暗地違法解釋法律及恐嚇醫師，必須經治療1年以上，方能開具殘廢診斷書，如提早開具殘廢診斷書，恐有觸法之虞，讓醫師心生恐懼。原告主治醫師遵照被告違法之規定辦理，於94年4月7日方願意為原告開具殘廢診斷書，然被告逕稱依勞工保險條例第53條第1項規定，原告於92年12月31日手術後，即可認定殘廢，被告顯選擇對其有利之規定辦理，在法理上割裂處理，應屬違法無效。
４、原告92年12月31日手術後，曾再三向高雄榮總主治醫師要求開具勞工保險殘廢診斷書，但為主治醫師所拒絕，經1年後，主治醫師才敢且願意開具勞工保險殘廢診斷書，以94年4月7日為審定殘廢之日期，依勞工保險條例第30條：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」之規定，本件自得為請求之日，當然應依主治醫師開具勞工保險殘廢診斷書中治療1年以上診斷為永久不能復原日期，即以94年4月7日為審定殘廢之日起算，方完全符合勞工保險條例第30條及同條例施行細則第78條規定。
５、參照行政院勞工委員會94年5月11日勞保二字第0940023837號函釋：「說明二、按勞工保險條例第53條規定，被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，符合『經治療終止後』，或『領取普通傷病給付期滿』，或其所患『經治療1年以上尚未痊癒』，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永久不能復者，得請領殘廢給付。另依同條例施行細則第77條規定，本條例『第53條第l項』及『第54條第1項』所稱『治療終止』，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。次依同條例施行細則第78條規定，依本條例『第53條』及『第54條』規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永久不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。
是以，殘廢給付之審核係以醫師視其罹患之傷病下治療療程及障害狀況經診斷符合上開條例第53條及其施行細則第77條、第78條等相關規定之實際殘廢之日為審定殘廢之日。」。
６、依鈞院91年度訴字第3762號判決及91年度訴字第879號判決意旨，原處分、審議審定及訴願決定均屬理由及法令未備，於法有違。另參照鈞院91年度訴字第202號判決、最高法院63年度台上字第1885號判例、行政法院94年度判字第933號判決、鈞院91年度訴字第202號判決意旨，並依勞工保險條例第1條及行政院勞工委員會94年5月11日勞保二字第0940023837號函釋規定，判斷或認定永久殘廢或永久不能復原，非原告所能自行判斷或認定，應由醫師診斷判定，方屬合法。如原告就醫之全民健康保險特約醫院或診所遲不就原告身體遺存之障害診斷為永久殘廢或永久不能復原而發給殘廢診斷書以利原告為殘廢給付之申請，當然不能認定原告已處於得請求殘廢給付之狀態。是起算日不應從實際殘廢日起算，應從認殘日起算，因開具診斷書與否，係屬醫師之權責，自應以94年4月7日審定殘廢之日期，作為得請求之日之法律依據。據此，被告、監理會以及行政院勞工委員會所主張以身體遺存障害事實之日即92年12月31日為起算之日，即屬違法無效。
７、按勞工保險條例施行細則第57條規定：「被保險人或其受益人申請現金給付手續完備經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起10日內發給之。」，民法第229條規定：「給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。」，第233條規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」，第203條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%」，另行政法院92年度判字第1238號判決：
「．．遲延利息之給付，應自給付遲延起依法定利率計算．．．本件係給付金錢為標的，上訴人自原應給付之時起負遲延義務，．．依勞工保險條例施行細則第57條規定，應自申請日起10日內發給，．．以前，即應給付，逾期即屬給付遲延，．．」，及鈞院91年度訴字第1380號判決均資參照。又憲法第16條、第22條、第24條、第153條、公務員服務法第1條、第6條、第7條、行政程序法第1條、第4條、第7條第2款、第8條、第9條、第10條、第36條、第43條、第96條第1項第2款、保險法第54條、民法第71條、第73條及行政訴訟法第4條第2項規定亦資參酌。
８、按「主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明。」、「當事人主張事實須負舉證責任倘其所提出之證據不足為主張事實之證明自不能認其主張之事實為真實。」、「行政官署對於人民有所處罰，必須確實證明其違法之事實。倘不能確實證明違法事實之存在，其處罰即不能認為合法。」、「事實之認定，應憑證據，為訴訟事件所適用之共通原則。」、「按認定事實，應憑證據，所謂證據自以積極而洽當且對應證事實確能證明者始足當之，自非僅憑消極之迂廻證明可以推定應證事實之真偽。」最高法院48年度台上字第887號、行政法院36年度判字第16號、39年度判字第2號、62年度判字第402號判例及71年度判字第461號判決可資參酌。
９、參照最高行政法院91年度判字第2071號判決、最高法院18年度上字第1679號判例意旨，及行政訴訟法第125條第1項、第2項、第133條、第136條準用民事訴訟法第277條、民事訴訟法第199條之1、第286條、訴願法第67條規定，原告由主治醫師親自當面看診，而主治醫師係依據醫學專業，本於事實真相、道德良知及病歷上之記載，以及被告違法規定（須經治療1年以上）出具殘廢診斷書，以94年4月7日為審定殘廢之日，當然完全符合勞工保險條例第53條、第30條、同條例施行細則第77條、第78條及勞工保險殘廢給付標準表第39項第4等級之規定。原告主治醫師與被告特約專科醫師均具有國家考試合格證照，被告、監理會及行政院勞工委員會囑託之特約專科醫師未實際對原告問診，徒憑書面資料認定，逕稱原告所患於92年12月31日手術後即造成喪失言語能力云云，顯屬違誤。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「以現金發給之保險給付，按被保險人發生保險事故之當月起前6個月平均月投保薪資計算；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以30為日給付額。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第19條第2項及第53條分別定有明文。
２、次按「本條例第53條第1項．．所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。
」勞工保險條例施行細則第77條及第78條亦分別定有明文。
再依勞工保險殘廢給付標準表「口障害」系列第39障害項目規定：「喪失咀嚼、嚥下或語言之機能者。」為第4殘廢等級，給付標準740日。
３、原告以因下咽癌併左頸淋巴結轉移，於92年12月31日接受全喉切除手術，於94年5月3日檢附高雄榮總同年4月7日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。參照該診斷書記載略以：「傷病名稱：下咽癌併左頸淋巴結轉移，術後；殘廢部位：語言機能；治療經過：92年12月31日接受全喉切除手術。」，案經被告調取原告就診醫院之病歷，據上開醫院病歷資料查詢函覆表載略以：「 廖君 於民國92年12月31日接受全喉切除手術後即喪失言語能力，無法復原。
」，據此，被告以原告於92年12月31日接受全喉切除手術，術後即喪失語言能力無法復原，殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第39項第4等級，給付標準740日，乃核定自92年12月31日審定殘廢日之當月起前6個月之平均月投保薪資16,500元，發給740日普通疾病殘廢給付計407,000元，並經審議審定及訴願決定維持在案。
４、本件原告對於被告核定其符合勞工保險殘廢給付標準表第39障害項目第4殘廢等級，並不爭執，其所爭執者係被告據以核付殘廢給付之平均月投保薪資，故原告起訴狀內容與殘廢等級核定有關之相關陳述及主張，應與本件無直接關涉。亦即，本件主要爭點係何日為原告殘廢保險事故發生日期，按被保險人請求殘廢給付，依勞工保險條例第19條第2項及第53條第1項規定，係按被保險人發生保險事故之當月起前6個月平均月投保薪資計算保險給付金額，而所稱發生保險事故，乃指審定成殘日期。又依勞工保險條例第53條規定之意旨，請領殘廢補助費應以身體遺存障害為要件，是請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算，而非依鑑定日起算，此有行政法院86年度判字第1342號判決可參，故可知身體遺存障害事實之日即為殘廢保險事故發生之日。本件由高雄榮總94年4月7日出具之殘廢診斷書治療經過明載：「92年12月31日接受全喉切除手術」及該醫院其後出具之查詢函覆表亦明載：「廖君於民國92年12月31日接受全喉切除手術後即喪失言語能力，無法復原。」，則被告以92年12月31日為原告殘廢保險事故發生日期，並以該日之當月起前6個月平均月投保薪資16,500元計算殘廢給付金額，發給740日普通疾病殘廢給付計407,000元，而非以醫院94年4月7日出具之日為殘廢保險事故發生日期，計算殘廢給付金額，要屬當然，原告所稱顯然誤解法令。
理由
一、被告代表人原為 史哲 ，95年7月10日辭職生效，由副總經理乙○○代理總經理職務，茲由其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「以現金發給之保險給付，按被保險人發生保險事故之當月起前6個月平均月投保薪資計算；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以30為日給付額。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第19條第2項前段及第53條分別定有明文。次按「本條例第19條第2項所稱平均月投保薪資，按被保險人發生保險事故前最近6個月之月投保薪資合計額除以6計算。．．前項所稱6個月．．，包括發生保險事故當月在內。．．」、「本條例第53條第1項．．所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第53條．．規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」同條例施行細則第52條、第77條及第78條第1項亦分別定有明文。又按，勞工保險殘廢給付標準表「口」障害系列「咀嚼嚥下及言語機能障害」第39障害項目規定：「喪失咀嚼、嚥下或語言之機能者。」為第4殘廢等級，給付標準740日。
三、本件原告係由霸特工程企業行申報參加勞工保險之被保險人，以其因下咽癌併左頸淋巴結轉移，於92年12月31日接受全喉切除手術，於94年5月3日檢附高雄榮總同年4月7日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付，經被告以94年6月6日保給殘字第09460350780號函，核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第39項第4等級，按其92年12月31日審定殘廢日之當月起前6個月之平均月投保薪資16,500元（日給付額550元），發給740日普通疾病殘廢給付計407,000元。原告不服，向監理會申請審議，經該會以94年9月6日94保監審字第2032號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、兩造對於被告核定原告之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第39項第4等級乙節，均不表爭執，兩造爭點厥為本件究應以原告92年12月31日接受全喉切除手術之當月起前6個月平均月投保薪資計算殘廢給付？或以高雄榮總94年4月7日出具殘廢診斷書之當月起前6個月平均月投保薪資計算殘廢給付？是與上開爭點無關之兩造陳述及主張，本院無庸加以審酌，合先敘明。
２、有關兩造所爭執本件殘廢給付之平均月投保薪資計算乙節。查勞工保險條例第19條第2項前段及同條例施行細則第52條規定：「以現金發給之保險給付，按被保險人發生保險事故之當月起前6個月平均月投保薪資計算；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以30為日給付額。」、「本條例第19條第2項所稱平均月投保薪資，按被保險人發生保險事故前最近6個月之月投保薪資合計額除以6計算。．．前項所稱6個月．．，包括發生保險事故當月在內。．．」。而上開條文所謂「被保險人發生保險事故」，在殘廢給付，係以「審定殘廢日期」為發生保險事故日期。亦即，應以被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態之日期（勞工保險條例第53條第1項及其施行細則第77條規定參照）；或被保險人所患傷病經治療1年以上尚未痊癒，身體遺存障害，經診斷為永不能復原之日期（勞工保險條例第53條第2項規定參照）；為被保險人發生「殘廢」保險事故之日期。至勞工保險條例施行細則第78條第1項所謂「以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日」，依同條例第53條規定之旨，請領殘廢給付應以身體遺存障害為要件，是殘廢給付請求權之行使，應以被保險人身體「實際」遺存障害事實之日起算，而非專以醫院或診所「開具」勞工保險殘廢診斷書之日期，作為被保險人得請領殘廢給付之日期（改制前行政法院86年度判字第1342號判決意旨參照）。
３、本件原告以其因下咽癌併左頸淋巴結轉移，於92年12月31日接受全喉切除手術，於94年5月3日檢附高雄榮總同年4月7日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。參諸上開診斷書略載：「傷病名稱：下咽癌併左頸淋巴結轉移，術後」「殘廢部位：語言機能」「治療經過：92.12.31接受全喉切除手術」等語；嗣經被告調取原告就診醫院之病歷，據高雄榮總94年5月25日高總管字第0940005225號函送原告病歷資料影本，並以病歷資料查詢函覆表略載：「廖君於民國92年12月31日接受全喉切除手術後即喪失言語能力，無法復原」等語；又原告不服原處分，向監理會申請審議時，經該會送請專業醫師審查，審查意見明載︰「．．依高雄榮民醫院殘廢證明『接受全喉切除手術，口唇音、齒舌音、喉頭音、口蓋音構音不能』．．本病人手術後即造成喪失言語能力．．」等語；綜上，足知原告身體遺存障害－喪失語言機能，係於原告92年12月31日接受全喉切除手術後，即已遺存而無法復原，斯時原告之殘廢程度，已符合勞工保險殘廢給付標準表第39項第4等級，則本件殘廢給付之計算，應以原告發生保險事故（92年12月31日）之當月起前6個月平均月投保薪資來計算。
４、查原告92年12月31日之當月起前6個月平均月投保薪資，為16,500元，並非原告所稱之42,000元，有殘廢給付受理編審清單附原處分卷可稽，則被告據此計算殘廢給付金額，發給原告740日普通疾病殘廢給付計407,000元，而非以醫院94年4月7日開具殘廢診斷書之日為殘廢保險事故發生日期來計算殘廢給付金額，於法洵屬有據，原告所訴，顯誤解法令，並不可採。
四、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求判命被告作成按原告平均月投保薪資42,000元核付原告勞工保險殘廢給付標準表第39障害項目第4等級普通疾病殘廢給付之處分，暨由被告給付原告629,000元及自94年5月14日（被告收受原告申請書後10日之翌日）起至清償日止按年息5%計算之利息，均為無理由，應予駁回。
五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年8月16日
第六庭審判長法官曹瑞卿
法官周玫芳法官陳鴻斌上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年8月16日
書記官方偉皓