臺灣臺中地方法院100年度保險字第28號民事判決

裁判字號：臺灣臺中地方法院100年保險字第28號民事判決

裁判日期：民國100年09月09日

裁判案由：損害賠償

臺灣臺中地方法院民事判決100年度保險字第28號
原告 童白素蘭 訴訟代理人 林益堂 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 余采玲
林鴻昆 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年8月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣壹佰萬元，及自民國100年8月9日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
甲、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告於起訴聲明原請求判決被告應給付原告新臺幣（下同）1,000,000元整，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率百分之六計算之利息。嗣於民國（下同）100年8月17日變更聲明請求被告應給付原告1,000,000元整，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。原告此部分訴之變更，核屬減縮應受判決事項之聲明，揭諸前開法律規定，應與准許，先予敘明。
乙、實體事項：
壹、原告主張：
一、原告投保被告公司保單號碼0000000000之保險契約，於92年8月31日簽定人身保險契約。嗣後，原告於97年9月14日12時45分因訴外人 顏宏仁 駕駛小客車於○○區○○路○○○巷口肇事，同年9月25日於沙鹿童綜合醫院加護病房二日進行第四、五及第五、六頸椎間盤切除及骨籠架內固定手術。
二、依沙鹿童綜合醫院診斷書記載，原告第四、五及第五、六頸椎間已毀損，醫院才切除，並非係為詐領保險金。況原告住加護病房，被告公司違反證據法則，原告投保係金平安保險契約，意外殘廢最高3,000,000元。原告殘廢依被告公司附表所示：殘障程度與保險金給第一級中樞神經系統機能極度障害終身不能從事任何工作為維持生命必要的日常生活活動須他人扶助者，並參沙鹿童綜合醫院診斷書證明，原告中樞神經系統機能極度障害。再依鈞院99年度保險字第39號給付保險金事件，所函送國立成功大學醫學院附設醫院（下稱：成大醫院）之鑑定報告，原告符合遺存顯著運動障礙。原告爰依民法第227條規定或保險契約，請求鈞院擇一有利為判決。
三、並聲明：㈠被告應給付原告1,000,000元整，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。
㈡訴訟費用由被告負擔。
貳、被告則以：
一、原告於童綜合醫院之病歷未記載頸椎活動角度，何以判定前屈約5度，後仰約10度，左右屈各約5度，無法左右迴旋，按民事訴訟法第277條規定，原告主張其中樞神經系統機能極度障害云云，未舉證以實其說。
二、原告與新光人壽保險股份有限公司於鈞院99年度保險字第39號給付保險金之訴訟，係委由成功大學醫學院附設醫院及臺中榮民總醫院為鑑定，依原告提供之成功大學醫學院附設醫院之鑑定報告所載「保戶於97年10月7日之門診記載，雙側肢體肌力為5分（滿分），不符合保險單條款之神經障害之等級，亦不符合保險單條款附表註1部分。」因此原告神經障害之傷情仍未符合5表1-1-4項之7級殘。
三、再依成功大學醫學院附設醫院鑑定告記載「童君於97年9月25日接受脊椎手術後病歷並無記載頸椎活動度相關資料，難以推論頸椎運動障害及強直情況」；「個案目前頸椎前屈約20度，後仰約20度，故前後屈總共活動角度為40度。正常人前屈50度，後仰60度，故求後屈總共活動角度為110度。個案頸活動角度小於正常活動角度一半以下，符合喪失生理運動範圍二分之一以上者，屬遺存顯著運動障害」；及「個案只固定頸椎七節中的三節，頸椎不可能完全無法活動」，依保險單條款註7規定，原告強直障害之傷情明顯未符合5表7-1-1項之7級殘。
四、並聲明：㈠原告之訴駁回。
㈡訴訟費用由原告負擔。
㈢如受不利判決，願供國泰世華銀行可轉讓定期存單或臺灣銀行支票或等值現金擔保請准宣告免為假執行。
叁、本件經兩造整理並協議簡化爭點如下（依民事訴訟法第270
條之1第3項之規定，當事人就其主張之爭點，經依同條第1項第3款或第2項為協議者，應受其拘束。但經兩造同意變更，或因不可歸責於當事人之事由或依其他情形協議顯失公平者，不在此限。）：
一、原告請求之依據：民法第227條、或保險契約。
二、兩造之聲明：㈠原告訴之聲明：
⑴被告應給付原告新臺幣（下同）1,000,000元，及自起訴
狀繕本送達被告之翌日（即民國100年8月9日）起至清償日止按週年利率百分之六計算之利息。
⑵訴訟費用由被告負擔。
㈡被告答辯聲明：
⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⑵訴訟費用由原告負擔。
三、兩造不爭執之事項（本院逕採為判決之基礎，毋庸證明）：㈠原告與被告於92年8月31日簽訂有「金平安」人身保險契約（保單號碼：0000000000），意外殘廢最高3,000,000元。
㈡原告於97年9月14日12時45分，與訴外人顏宏仁所駕駛自小
客車，在臺中市○○區○○路○○○巷口，發生交通事故。㈢原告於97年9月14日進入童綜合醫療社團法人童綜合醫院治
療，於同年月25日進行第4、5及第5、6頸椎椎間盤切除及骨籠架內固定手術，於97年9月25日至97年9月26日住加護病房共2日，於97年10月3日出院，宜休養1年。頸椎前屈約5度、後仰約10度、左右屈各約5度，無法左右迴旋。病患因上述診斷導致終生僅能從事輕便工作，建議神經外科門診繼續追蹤治療。
㈣國立成功大學醫學院附設醫院100年7月8日成附醫醫事字第1000011573號書函附：
⑴病患診療資料摘錄表：「個案目前頸椎前屈約20度，後仰
約20度，故前後屈總共活動角度為40度。正常人前屈60度，後仰60度，故前後屈總共活動角度為110度。個案頸活動角度小於正常活動角度一半以下,符合喪失生理運動範圍二分之一以上者，屬遺存顯著運動障害。」。
⑵鑑定表：「推知該醫師認定應與胸部挫傷相關事件無直接關聯。」。
⑶診療資料摘錄表有關神經障礙的部分：不符合保險單條款
之神經障礙之等級。有關脊柱的部分：難以推論頸椎運動障礙及強直情況。
肆、本院之判斷：
一、本院認為原告依系爭保險條款，請求被告給付殘廢保險金，為有理由，茲分述理由如下：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。而保險契約皆為定型化契約，且因該契約擬定之高度技術性，被保險人鮮少有此締約知識，徵之經驗定則，實際上亦不可能依其個人要求變更契約，故在當事人就契約內容爭執而有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。而按系爭保險條款第15條第1項前段約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第2條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列第二級以下殘廢程度之一者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額為準，依附表所列比例給付『殘廢保險金』。」，而系爭保險條款第2條約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害。」㈡本件原告主張於92年8月31日投保被告公司「金平安保險契
約」，意外殘廢最高給付3,000,000元（保單號碼0000000000）之人身保險契約。嗣原告於97年9月14日12時45分因訴外人顏宏仁駕駛小客車於○○區○○路○○○巷口肇事，同年9月25日於沙鹿童綜合醫院加護病房二日進行第四、五及第五、六頸椎間盤切除及骨籠架內固定手術之事實，業據原告提出沙鹿童綜合醫院診斷證明書影本為證，且為被告所不爭執。是本院認為原告遭遇上開交通事故受有傷害，符合系爭保險條款第2條約定之所稱『傷害』，亦即原告所受傷害，係遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害。
㈢至於被告雖辯稱依成功大學醫學院附設醫院鑑定告記載「童
君於97年9月25日接受脊椎手術後病歷並無記載頸椎活動度相關資料，難以推論頸椎運動障害及強直情況」；「個案目前頸椎前屈約20度，後仰約20度，故前後屈總共活動角度為40度。正常人前屈50度，後仰60度，故求後屈總共活動角度為110度。個案頸活動角度小於正常活動角度一半以下，符合喪失生理運動範圍二分之一以上者，屬遺存顯著運動障害」；及「個案只固定頸椎七節中的三節，頸椎不可能完全無法活動」，依保險單條款註7規定，原告強直障害之傷情明顯未符合5表7-1-1項之7級殘等語。
㈣是本件所審酌者，在於原告所受傷害是否已達系爭保險條款
附表項目7軀幹「脊柱運動障害；7-1-1；脊柱永久遺存顯著運動障害者」之殘廢程度，經查：
⑴原告另以訴外人新光人壽保險股份有限公司為被告請求給
付保險金事件（本院99年度保險字第39號），經該案函請成大醫院鑑定結果，經該院於100年7月8日成附醫醫事字第1000011573號函檢送之鑑定報告記載：「該院（指童綜合醫院）身心科醫師於2009年10月12日為原告開立身心障礙手冊，並判定中度失智，原因為退化，推知該醫師認定應與胸部挫傷相關事件無直接關聯。」等語（本院卷第11頁）、原告「於2008年10月7日門診之病歷記載，雙側肢體肌力為5分（滿分），不符合系爭保險條款之神經障害等級，亦不符合系爭保險條款附表註1部分。原告於2008年9月25日接受脊椎手術後，病歷並無記載頸椎活動度相關資料，難以推論頸椎運動障害及強直情況。」等語（本院卷第12頁）、原告「於97年9月25日進行第4、5及第5、6頸椎間盤切除及骨籠架內固定手術。原告目前頸椎前屈約20度，後仰約20度，故前後屈總共活動角度為40度。正常人前屈50度，後仰60度，故前後屈總共活動角度為110度。原告頸活動角度小於正常活動角度一半以下，符合喪失生理運動範圍2分之1以上者，屬遺存顯著運動障害。目前關於脊柱運動障害之規定，強制汽車責任險與勞工保險殘廢給付標準表所規定係一樣。凡係上肢與下肢之肢體障礙才分3級，分別如下：
(一)「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
(二)「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。
(三)「運動障害」，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。
但在脊柱運動障害，沒有「喪失機能」此項，這兩級為
(一)「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。
(二)「運動障害」，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。
結論：
因強制汽車責任險條文中，脊柱運動障害最嚴重之項目只到遺存顯著運動障害，而原告亦判定符合遺存顯著運動障害。原告目前頸椎活動角度為40度，即使比照肢體障礙項目，亦不符合喪失機能（因角度需為零度），原告只固定頸椎7節中之3節，頸椎不可能完全無法活動。新光人壽之保險條款中項次7-1-1脊柱永久遺存顯著運動障害，有加註7，指永久遺存顯著運動障害為頸柱完全強直，這個定義與現行常用之判定規則不同，係保險公司自行修改訂定。若依強制汽車責任險與勞工保險殘廢給付標準表遺存顯著運動障害，只要喪失生理運動範圍2分之1以上者即可符合。因保險條文中沒有定義頸柱完全強直，可容許多少活動角度，此需保險公司自行解釋。」等語（本院卷第13頁）。
⑵則以系爭保險條款附表項目7「脊柱運動障害」所記載之
殘廢程度為「脊柱永久遺存顯著運動障害者」（本院卷第38頁），該項目並以註7加以說明：「『永久遺存顯著運動障害』，係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動喪失生理運動範圍2分之1以上者」（本院卷第42頁），有系爭保險條款在卷可查。而脊柱顯著運動障害，其中就「在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動喪失生理運動範圍2分之1以上者」有明確之定義外，就何者屬頸柱完全強直，並無相同之記載，然應不以其未為相同之記載，即拘泥所用文字為「頸柱完全強直」，而將之解釋為「頸柱完全失去關節活動或頸柱完全無法做前後屈、左右屈及左右迴旋」之動作。查因該註7所載頸柱完全強直，係就系爭保險條款附表項目7所約定：「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之殘廢程度加以註明而來；並參以強制汽車責任保險給付標準就脊柱運動障害項目，最嚴重之項目僅至遺存顯著運動障害，無喪失機能之項目，而該標準所載項目59之脊柱遺存顯著運動障害，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者等情，有該標準表在卷可查。是就原告之傷勢是否符合系爭保險條款附表項目7「脊柱運動障害」之殘廢程度，自應以原告脊柱所受傷害有無「永久遺存顯著運動障害」為準，始符保險契約之精神及該項文字之真意。
⑶依上開成大醫院鑑定報告可知，原告於97年9月25日進行
第4、5及第5、6頸椎間盤切除及骨籠架內固定手術，即固定頸椎7節中之3節，頸椎雖不可能完全無法活動，惟原告目前頸椎前屈約20度，後仰約20度，故前後屈總共活動角度為40度。而正常人前屈50度，後仰60度，故前後屈總共活動角度為110度。原告頸活動角度小於正常活動角度一半以下，符合喪失生理運動範圍2分之1以上，屬遺存顯著運動障害。並參以原告提出之童綜合醫院診斷證明書記載：原告頸椎前屈約5度，後仰約10度，左右屈各約5度，無法左右迴旋，原告因上述診斷導致終身僅能從事輕便工作等語（本院卷第7頁）。據此，原告之頸椎喪失生理運動範圍2分之1以上，且恐終身無法復原，本院認應屬「永久遺存顯著運動障害」，已然符合系爭保險條款附表項目7『脊柱運動障害』之殘廢程度。
㈤綜上，原告既於系爭保險契約之保險期間內因系爭車禍之意
外事故受傷，且其傷勢符合系爭保險條款附表項目7脊柱運動障害之殘廢程度，依系爭保險條款第15條第1項約定，被告應給付保險金。而兩造系爭保險契約約定之保險金額為3,000,000元等情，為兩造所不爭執。另系爭保險條款附表項目7脊柱運動障害之給付比例為40%，有系爭保險條款附表在卷可查。再依系爭保險條款第7條第1項約定，被告應以保險金額300萬元按附表項目7脊柱運動障害之給付比例（即40%）計算，給付原告殘廢保險金1,200,000元（計算式：3,000,000×40%=1,200,000）。惟，原告依系爭保險契約約定，僅請求被告給付保險金1,000,000元，尚在上開金額之內，即屬有據。
㈥次按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，為保險法第34條所明定。惟本件原告僅依請求金額年息百分五計算之遲延利息，尚在上開規定之內，即屬有據。
二、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付1,000,000元，及起訴狀繕本送達翌日即100年8月9日起至清償日止，按週年利率百分五計算之利息，為有理由，應予准許。
三、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
伍、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國100年9月9日
民事第一庭法官顏世傑正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年9月9日
書記官賴亮蓉