裁判字號：臺灣臺北地方法院98年保險簡上字第18號民事判決
裁判日期：民國99年05月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決98年度保險簡上字第18號上訴人中國人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人乙○○被上訴人丙○○
3樓之1訴訟代理人 楊敦和 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國98年10月19日本院臺北簡易庭98年度北保險簡字第3號第一審判決提起上訴，本院於99年5月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人於第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：被上訴人於民國96年5月3日晚上11時許，駕駛車牌號碼為庚5庚-963號重型機車，沿高雄市○○區○○○路（西往東）行駛，途經五福二路213號前，右後車尾（排氣管）遭一輛由未滿18歲少年丁○○無照駕駛並搭載友人戊○○之重機車（車牌號碼為00辛-611號）左前車頭擦撞倒地，致被上訴人受有頭部外傷併顱骨骨折及顱內出血、第二頸椎骨折、肢體多處擦傷等傷害（丁○○經台灣高雄少年法院97年度少護字第281號裁定應予訓誡並予假日生活輔導）。被上訴人雖經送高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫附設中和醫院）急救脫險，鼻部未缺損，惟嗅覺全失，有行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮總）出具之96年11月5日門字第41551號「嗅覺全失」診斷證明書及97年7月14日「嗅覺功能低下(兩側嗅覺脫失)」殘廢證明書可證。被上訴人受傷當時就讀國立己○大學劇場藝術學系（嗣於97年6月畢業），乃依校方與上訴人簽訂之「95學年度至96學年度學生團體保險契約」(下稱系爭學生團體保險契約)向上訴人申請殘廢保險給付新台幣（下同）18萬元，詎上訴人竟以被上訴人之傷勢與系爭學生團體保險契約保單條款「殘廢程度與保險金給付比率表」(下稱理賠比率表）第五級「鼻缺損，且機能永久顯著障礙」規定不符而拒絕理賠，但「強制汽車責任保險殘廢給付標準表」（下稱強制險殘廢給付標準表」將「鼻部缺損，致其機能遺存顯著障害」（障害項目36）與「鼻未缺損，而鼻機能遺存顯著障害」（障害項目37）列為不同項目，系爭定型化學生團體保險契約對被保險人顯失公平，系爭學生團體保險契約理賠比率表第五級「鼻缺損，且機能永久顯著障礙」之限制應屬無效。為此，提起本件訴訟等語。
二、上訴人則以：被上訴人因系爭車禍，受有頭部外傷併顱骨骨折及顱內出血、第二頸椎骨折、肢體多處擦傷等傷害，然而，被上訴人受有前揭頭部外傷併顱骨骨折及顱內出血傷害之事實，是否等同鼻部嗅神經必然一同受損，即被上訴人主張其嗅覺功能低下與系爭車禍事故是否有因果關係，仍應由被上訴人負舉證之責。縱兩者間有因果關係，然被上訴人嗅覺功能低下及其無鼻缺損之情形，並未達到「鼻部殘廢」之程度，依系爭學生團體保險契約第10條第1項「被保險人在保險期間內，因疾病或遭遇意外事故，致成附表二所列殘廢程度之一者，承保公司按附表一所列給付金額給付殘廢保險金」，及關於「鼻部殘廢」之認定，系爭學生團體保險契約之理賠比率表已經明白訂定需符合「鼻缺損，且機能永久遺留顯著障礙」之規定。是以被上訴人鼻未缺損，依約上訴人應無給付保險金之義務等語置辯。
三、查原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並聲明：⑴原判決廢棄。⑵被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均應予駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項被上訴人主張其於上開時、地因車禍受傷，受有頭部外傷併顱骨骨折及顱內出血、第二頸椎骨折、肢體多處擦傷等傷害之事實，業據其提出台灣高雄少年法院97年度少護字第281號裁定書、高醫附設中和醫院甲種診斷證明書等件影本附於原審卷內為證，並為上訴人所不爭執，應認為真正。
五、得心證之理由被上訴人主張因系爭車禍，受有前開頭部外傷併顱骨骨折及顱內出血傷害，導致被上訴人之鼻部神經受損嗅覺全失，爰請求上訴人依系爭學生團體保險契約給付被上訴人保險金等情，為上訴人所否認，並以上開情詞置辯。則本件兩造爭點厥為：（一）被上訴人「嗅覺功能低下」與本件系爭車禍事故間，是否存有因果關係？（二）被上訴人若有上揭「嗅覺功能低下」但鼻並未缺損之情形，上訴人有無依系爭學生團體保險契約給付被上訴人保險金之義務？茲分項析述如后：
（一）被上訴人「嗅覺功能低下」與本件系爭車禍事故間，是否存有因果關係？
1、被上訴人主張其因系爭車禍事故，除造成頭部傷勢之外，並導致其鼻部嗅覺全失，多次就醫診治，並於原審提出由台北榮總先後發出之「嗅覺完全喪失」診斷證明書，及有關嗅覺之「殘廢證明」，自足以證明被上訴人之嗅覺功能已全失，且被上訴人於系爭車禍前，並無因嗅覺問題有尋醫求診之紀錄，又台灣高雄少年法院也於裁判書中明確記載被上訴人確因本次車禍事故，其嗅能已達刑法嚴重減損之重傷程度等情，惟為上訴人所爭執，抗辯稱：高醫附設中和醫院曾以函文回覆原審詢問被上訴人相關病情時，載有被上訴人之顱骨骨折現象是否與嗅覺損傷有無相關實難判斷一情，原審竟捨此不論，反以主觀推測認定事實，顯有事實認定錯誤等語。
2、經查，被上訴人於原審提出之台北榮總於97年7月14日所出具之殘廢診斷書中，就被上訴人治療經過記載有「病患因頭部外傷之後於2007/07/23檢定為嗅覺全失，經藥物治療之後，嗅覺閾質恢復，嗅覺分辨及認知功能未恢復」，並於診斷成殘之傷病名稱記載為「嗅覺功能低下」一情，有該殘廢診斷書附於原審卷內可稽（見原審卷第9頁）；原審復就前揭診斷書中所載之「嗅覺閾質恢復」之意旨為何及被上訴人嗅覺是否已達喪失程度與是否已屬機能永久遺留顯著障礙等情函問台北榮總，經台北榮總於98年4月21日以北總耳字第0980007818號函覆原審稱：「....二、
（二）嗅覺檢查包括嗅覺閾質檢查、嗅覺分辨檢查及嗅覺認知檢查等三部分，所謂嗅覺閾質檢查乃是以n-butanol濃度作測試，而丙○○女士可以查覺n-butanol氣味之濃度與正常人相同，但無法分辨氣味之差異及認知氣味。（三）以丙○○女士嗅覺檢查結果而論為無嗅覺功能。病患由96年5月3日頭部外傷後至97年5月23日追蹤滿一年，再進步機會微小。」等情（見原審卷第97頁），足見台北榮總嗣已就被上訴人因其於96年5月3日頭部外傷而造成其喪失嗅覺功能一情函覆原審，是以上訴人爭執台北榮總於97年7月14日所開立之殘廢診斷書中記載被上訴人傷病名稱為「嗅覺功能低下」，認與本件系爭車禍事故間無因果關係，應無足憑採。
（二）被上訴人若有上揭「嗅覺功能低下」但鼻並未缺損之情形，上訴人有無依系爭學生團體保險契約給付被上訴人保險金之義務？查被上訴人受傷當時就讀國立己○大學劇場藝術學系，乃依校方與上訴人簽訂之系爭學生團體保險契約條款第10條第1項約定：「被保險人在保險期間因疾病或遭遇意外傷害事故，致成附表二所列殘廢程度之一者，承保公司按附表一所列給付金額，給付殘廢保險金。....」，而兩造所訂立之保險契約，業已將所承保之殘廢情形，約明於附表二之理賠比率表之第五級載明「鼻缺損，且機能永久遺留顯著障礙者」，而所謂鼻部殘廢之認定，亦於同份文件註十一，載明為「（一）鼻缺損係指鼻軟骨二分之一以上缺損的情況。（二）機能永久遺留顯著障礙係指兩側鼻子呼吸困難或嗅覺永久完全喪失」情形。上開給付標準係「鼻缺損，且機能遺留顯著者」為要件，所謂「且」者，其文義係指兩者均須兼具之意。被上訴人之鼻子已無嗅覺功能，已如前所述，雖符合所謂「機能永久遺留顯著障礙」，但被上訴人鼻無缺損之情，為兩造所不爭，即與上開要件有違。被上訴人固以本件不得拘泥文字為不利於被保險人之認定，但本件契約條款所立前開約定文義明確，即無所稱為有利於被保險人解釋空間，而上開殘廢程度與保險金給付表第五級之要件，仍須有外型缺損之標準，自不得任意放寬標準作對被保險人有利之解釋。上開註十一鼻部殘廢之認定規定內容，亦核不違反誠信原則，對兩造均有拘束力。是以上訴人主張被上訴人並不符系爭學生團體保險契約約定之情形，其並不需給付被上訴人保險金一節，應屬可採。
六、綜上所述，上訴人主張被上訴人並不符兩造簽立之系爭學生團體保險契約約定之情形，故被上訴人在第一審之訴請求上訴人給付保險金，即不應准許，原審為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。爰由本院予以廢棄改判如主文第二項所示。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據資料，核與本件判決結果不生影響，毋庸一一論述，併予敘明。
八、據上論結，本件上訴人之上訴為有理由，依民事訴訟法第
436條之1第3項、第450條、第78條，判決如主文。中華民國99年5月26日
民事第五庭審判長法官薛中興
法官吳佳薇法官陳靜茹以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國99年5月26日
書記官鄭雅雲