臺中高等行政法院105年度訴字第434號判決

裁判字號：臺中高等行政法院105年訴字第434號判決

裁判日期：民國106年04月20日

裁判案由：勞工保險爭議

臺中高等行政法院判決
105年度訴字第434號106年4月6日辯論終結原告 陳双喜 訴訟代理人 黃翎芳 律師複代理人 林思儀 律師被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 黃映慈
何冠儀 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國105年10月11日勞動法訴字第1050010134號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下︰
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告前於民國（下同）97年9月間因顏面部醜形失能，已依當時適用之勞工保險殘廢給付標準表第57-1項，領取第10等級220日普通疾病殘廢給付在案，且原告業於103年10月3日退職退保，並領取39.84個月老年給付在案；嗣原告以因「口腔癌」於103年3月5日診斷永久失能（最後放射治療日），於104年4月30日檢據申請普通疾病失能給付。
案經被告審查，以原告於103年10月3日退保並領取老年給付，保險效力業於當日24時終止，又原告103年10月3日退保時之失能程度符合現行之勞工保險失能給付標準附表第6-4項第7等級，依規定應與前已領取之第10等級合併升等為第6等級，被告乃於104年9月17日以保職核字第000000000000號函（下稱原處分）核定扣除前已領取之給付日數220日後，發給320日普通疾病失能給付，計新臺幣（下同）468,256元。
原告不服，申請審議，經勞動部於105年3月14日以勞動法爭字第1040030919號爭議審定書審定駁回後，提起訴願。經勞動部105年10月11日勞動法訴字第1050010134號訴願決定駁回。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：㈠查原告前於97年9月間因 顏部 醜形失能，依當時適用之勞工
保險殘廢給付標準表第57-1項（相當於現行失能給付標準附表第9-2項），領取第10等級，給付日數220日普通疾病殘廢給付，並於103年10月3日職退退保，領取39.84個月老年給付，然原告100年4月間口腔顎面即開始出現白斑、張口困難之症狀，101年3月經醫院診斷為口及其他未明部位之惡性腫瘤，嗣後陸陸續續出現口腔潰瘍之症狀，102年10月21日確診罹患舌部口腔鱗狀上皮細胞癌即「咽喉癌」，原告並住院接受腫瘤切除手術及放射治療，手術後原告已無法咀嚼吞嚥，且留語言障害，需插鼻胃管灌食流質食物，至103年間再次復發，進而於103年6月13日進行頸部氣切手術，術後至今仍需插鼻胃管留置接灌食機，以灌食方式緩慢進食牛奶等流質食物，故原告雖於103年3月5日退保，然於102年10月21日即經臺中榮民總醫院確診罹患惡性腫瘤即咽喉癌，後原告已無法咀嚼吞嚥，且留語言障害，需插鼻胃管灌食流質食物，是爰依勞工保險條例第19條第1項、第20條第1項規定，原告仍是在保險有效期間發生口腔舌部傷病事故，而生無法咀嚼吞嚥，語言障害，需插鼻胃管灌食之傷病，自得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付。
㈡又按勞工保險失能給付標準附表6-1「咀嚼、吞嚥或言語之
失能者」失能審核三㈠「喪失咀嚼、吞嚥及言語之機能者」係指因器質失能或機能失能以致不能作咀嚼、吞嚥運動，除流質食物外，不能攝取或吞嚥者。本件原告於102年10月21日確診罹患舌部口腔鱗狀上皮細胞癌即「咽喉癌」，接受腫瘤切除手術及放射治療，手術後已無法咀嚼吞嚥，且留語言障害，需插鼻胃管灌食，直至103年間再次復發，進而於同年6月13日進行頸部氣切手術，術後亦持續需插鼻胃管留置接灌食機，以灌食方式緩慢進食牛奶等流質食物。是原告確係符合失能項目第6-1項「除流質食物外，不能攝取或吞嚥」，即喪失咀嚼、吞嚥及言語之機能者，失能等級第2級，然訴願決定、爭議審定及原處分未察上開事證，率爾論認原告僅符合失能程度第6-4項第7等級，其認事用法顯有違誤。
㈢復按勞工保險條例第28條規定「保險人為審核保險給付或勞
工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」同法第56條復規定，保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。次按，被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或有無該當於保險給付要件之審查認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查。再按，行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意；行政機關亦得選定適當之人為鑑定，行政程序法第36條及第41條第1項分別有明文規定。末按，行政訴訟法第133條明定，行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公益者，亦同。
㈣原告於97年9月間因顏部醜形失能，依現行失能給付標準附
表第9-2項），為第10等級，符合遺存顯著機能障害，又於102年10月21日確診罹患舌部口腔鱗狀上皮細胞癌住院治療後，術後需放置鼻胃管以利灌食，此有臺中榮民總醫院診斷證明書可稽，嗣經103年間再次復發，進而進行頸部氣切手術，術後亦持續需插鼻胃管留置接灌食機，以灌食方式緩慢進食牛奶等流質食物，再行治療，仍不能期待其治療效果，為永久完全喪失功能，其身體原已局部失能之同一部位，再因傷病致失能程度加重，確屬勞工保險條例第55條第1項規定之情形，被告應按原告加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給原告失能給付。
㈤詎被告以原處分認原告之失能等級僅僅符合第6-4項第7等級
，駁回原告所請，爭議審議及訴願決定亦均駁回原告之不服。然就原告口腔舌部之殘廢狀態及等級，臺中榮民醫院與被告、勞工保險監理委員會之特約醫師既有不同認定，自有深入推求之餘地，再者勞工監理委員會審議時，固曾將原告相關就診資料送請其內聘之專科醫師審查，認上訴人符合第6-4項第7等級之規定，惟上開專科醫師之審查意見如何認定本案原告為第7等級殘廢均未加說明。且被告內聘之專科醫師，僅就被告於醫院就診書面資料審核，並未親自診療原告之病況，與為被告診療之臺中榮民總醫院所出具之殘廢診斷書記載，為何有不同之認定，自有深入推求之餘地，再者原告就其殘廢等級爭執甚烈，而被告、訴願審議機關、爭議審議機關對原告口腔舌部之病況亦未盡調查審究之能事，所為之核定及認定自有違誤。參照最高行政法院94年度判字第240號判決意旨及前揭法條規定，實有再予調查證據之必要，以資判斷原處分是否正確，並檢驗專科醫師審查意見之證明力。
㈥被告於106年1月24日開庭審理時辯稱：「依其送請原告特約
專科醫師提供醫理見解即附件八，原告有左側口角閉合不全情形，此影響其咀嚼吞嚥，但仍可進食粥糊食物，未見需倚賴鼻胃管灌食之理由是至104年2月6日門診未見原告有鼻胃管置入紀錄」、「原告並沒有任何NPO紀錄」云云。（註：
NPO為nothingbymouth醫學名詞縮寫，即不可從嘴巴進食之意），開庭審理筆錄誤載為MG0。
㈦查原告104年4月1日於臺中榮民總醫院耳鼻喉科吞嚥評估表
所示：5.MANAGEMENTFeedingmethod：NPO，經檢查者於該處打勾（劃紅色框線部分），足以證實原告手術後確實有NP0即無法以嘴巴進食，須仰賴鼻胃管灌食流質食物，是以被告上開所述顯與事實不符。
㈧另參原告所提103年6月23日至104年1月13日之臺中榮民總醫
院護理部護理紀錄、臺中榮民總醫院105年3月11日診斷證明書，原告於102年10月21日罹患惡性腫瘤即咽喉癌，原告手術後無法咀嚼吞嚥，留語言障害，需插鼻胃管灌食流質食物；且原告迄今仍需置鼻胃管及灌食流質食物，故原告上開之症狀業已固定，以達永久失能狀態，是原告符合失能項目第6-1項「除流質食物外，不能攝取或吞嚥」，即喪失咀嚼、吞嚥及言語之機能者，失能等級第2等級。
㈨被告身為行政機關，為推卸支付保險金之責，不僅未盡調查
之能事，棄上開客觀證據資料不顧，認事用法顯有錯誤，致原告權益受損，本件原告確已喪失咀嚼、吞嚥及言語之機能，失能等級第2等級，合併原告前於97年9月間顏部醜形部分之失能程度第10等級，扣除被告原給付之540天，被告應再給付965,778元。
㈩綜上，原告目前口腔舌部之失能程度應符合勞工保險失能給
付標準附表失能項目應為第6-1項，喪失咀嚼、吞嚥及言語之機能者，失能等級第2級，合併被告前於97年9月間顏部醜形部分之失能程度第10等級（依當時適用之勞工保險殘廢給付標準表第57-1項，相當於現行失能給付標準附表第9-2項），依據勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定合併升級為第1級，為1,200天，扣除原給付之540天，再核定660天，被告應再給付965,778元，始為適法等情。並聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成再核付原告失能給付差額965,778元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：㈠此次申請，案經被告將臺中榮民總醫院104年4月29日出具之
勞工保險失能診斷書、相關病歷資料及檢查報告，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「102年10月手術切除左側舌癌，術後放射治療至103年3月5日止，此時症狀仍未完全固定，因放射治療副作用會持續進行。但之後因牙關緊閉等因素，只適合進食粥糊食物，可符合第6-4項第7等級。
103年3月5日當時放射治療剛結束，依規定不應審定失能。
」、「103年10月3日退職退保前症狀已固定，如前所述，只適合進食粥糊食物，符合第6-4項第7等級。」據此，被告核定原告於103年10月3日退保時失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第6-4項第7等級，依勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定，應與前已請領之第10等級合併升等為第6等級，扣除前已領取之給付日數220日後，發給320日普通疾病失能給付計468,256元。原告不服申請審議，案經被告將原告審議所附診斷證明書、病歷資料及彩色照片併全卷，再次送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以：「95年12月13日左側頰膜癌局部切除並以皮膚（STSG）重建，並接受術後放射治療。102年10月23日左側舌癌行部分舌切除，並以皮膚（STSG）重建，並接受放射治療至103年3月5日。另95年8月2日接受右舌白斑切除及STSG重建。97年4月11日接受左上齒齦放射骨質壞死清創手術治療。之後原告有牙關緊閉情形。103年8月8日門診記載最大張口距離15mm，另依所附照片可見原告有左側口角閉合不全情形，此影響其咀嚼嚥下，但仍可進食粥糊食物，未見需倚賴鼻胃管灌食之理由；口腔顎面門診亦未見有鼻胃管置入之記錄（至104年2月6日），因此符合第6-4項第7等級。104年4月1日之言語評估報告明顯不正確：其所有受測語音均無法構音，此與臨床客觀狀況不符。原告舌頭主要切除左側部分組織（未達一半），有左側嘴角閉鎖不全，但上顎完整，可能因放射治療後有組織萎縮或有綴音機能障礙，最多符合第6-7項第7等級。」嗣經勞動部送請該部特約專科醫師審查表示，「依所附病歷資料，原告罹患左側口腔癌，103年10月3日退職退保前症狀已固定，符合之等級為第6-4項第7等級。」並於105年3月14日以勞動法爭字第1040030919號保險爭議審定書審定駁回。
㈡查勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給
付標準附表之立法結構，係以「身體失能狀態」之程度為基準，區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由主管機關基於法定職權加以審定認定，並決定是否核發失能給付。此種失能等級之認定，涉及醫理專業領域，被告依據被保險人遭遇傷病經治療症狀固定後，醫院開具之勞工保險失能診斷書所載身體失能狀態失能狀況內容審定，必要時尚須向醫院洽調病歷及相關檢查報告等送請特約醫師審查。次查失能症狀程度認定係涉醫理專業，依改制前行政院衛生署（按已改制為衛生福利部，下同）89年3月17日衛署醫字第00000000號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，……至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」又查勞工保險條例第53條第1項及勞工保險失能給付標準附表「咀嚼、吞嚥及言語機能失能」審查1規定，被保險人遭遇傷病事故致咀嚼、吞嚥及言語機能失能，係以「經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」、「放射或化學治療終止後6個月以上，始得認定」等為請領要件，原告既於103年3月5日進行最後一次放射治療，依規定原告所送臺中榮民總醫院104年4月29日出具之勞工保險失能診斷書所載103年3月5日診斷失能於法即有不合，惟經被告另就原告相關診療資料送請特約專科醫師提供相關醫理見解，始認原告所患病況於「103年10月3日保險效力終止時」可達症狀固定之失能程度係符合勞工保險失能給付標準附表第6-4項第7等級，經與前請領之第9-2項第10等級合併升等為第6等級，給付標準540日，扣除前已請領220日，發給320日普通疾病失能給付計468,256元，相關醫理見解皆已於上開保險爭議審定書及訴願決定書即有所載明。縱原告訴稱病程治療中有鼻胃管灌食及語言障害等病況，惟尚未符合上開法規規定並經相關醫學診斷可達治療終止及症狀固定；至原告「103年10月3日退保後」所診斷之失能情形，係為保險效力終止後事故，自應不予給付。
㈢依據原告之行政準備狀所載略以：「被告於106年1月24日開
庭審理時稱『未見需倚賴鼻胃管灌食之理由是至104年2月6日門診未見原告有鼻胃管置入紀錄』、『原告並沒有任何NPO紀錄』，依原告104年4月1日吞嚥評估表、103年6月23日至104年1月13日之護理紀錄及105年3月11日診斷證明書，原告術後需鼻胃管灌食流質食物，符合失能項目第6-1項」乙節，查被告於開庭時所稱應為：「臺中榮民總醫院原文病歷中未見有NGtube（鼻胃管nasogastrictube縮寫）之記錄。
」非稱無NP0記錄，特此聲明。又查被告特約專科醫師提供之醫理見解為：「原告有左側口角閉合不全情形，此影響其咀嚼嚥下，但仍可進食粥糊食物，未見須倚賴鼻胃管灌食之理由，口腔顎面門診亦未見有鼻胃管置入之記錄（至104年2月6日）。」、「左側舌癌102年10月手術治療及後續放射治療（至103年3月5日），之後有牙關緊閉（1.5公分）情形，此只適合進食粥糊食物，而言語機能最多只有綴音障礙。目前之鼻胃管灌食應是後續併發骨髓機能不全等相關內科疾患致身體衰弱所採取之進食方式，非咀嚼嚥下機能損害所致。」。據此，依原告98年1月22日至104年1月16日病歷資料及被告之特約專科醫師醫理見解，原告因左側口角有閉合不全之情形，影響其咀嚼嚥下，惟仍可進食粥糊食物。被告於開庭時所稱未見原告須倚賴鼻胃管灌食之理由如上所述，非原告行政準備狀所載「是至104年2月6日門診未見原告有鼻胃管置入記錄」，此顯係誤解。
㈣又查原告所附護理紀錄載，其自103年6月23日起確有鼻胃管
留置之記錄，惟至103年6月28日23：08紀錄略以：「協助翻身時病人不慎自拔鼻胃管。」103年6月29日紀錄略以：「今0900開始由口進食流質。」103年6月30日至103年7月5日出院期間6日護理紀錄略以：「由口進食，無肺吸入發生。」、「由口進食牛奶添加快凝寶（食物快速增稠劑）使用，過程無嗆咳情形。」皆未再有鼻胃管留置之記錄，103年7月5日出院當日亦有「身上無侵入性管路」之記錄。其103年7月10日再次入院後之護理記錄雖再見鼻胃管留置，惟至103年10月3日診斷失能日前於103年10月1日出院當日護理紀錄載：「身上無侵入性管路」。此足可見，原告可不倚賴鼻胃管灌食而由口進食，其並非完全喪失咀嚼吞嚥機能，符合被告之特約專科醫師醫理見解：「目前之鼻胃管灌食應是後續併發骨髓機能不全等相關內科疾患致身體衰弱所採取之進食方式，非咀嚼嚥下機能損害所致。」㈤原告於103年10月3日領取勞保老年給付退職退保，並以該日
為診斷永久失能日期領取失能給付，依改制前行政院勞工委員會（按已改制為勞動部，下同）98年11月4日勞保2字第0980140438號函示略以，被保險人於領取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付應不予給付。據此，原告所附103年10月3日之後之護理紀錄（103年10月31日至104年1月16日部分）及診斷證明書所載失能情形，係保險效力終止後事故，自非審查可採。
㈥另依最高行政法院105年度裁字第1174號裁定意旨，失能等
級事實認定，涉及專業判斷，若別無其他判斷違法情事存在，本諸「判斷餘地」理論，法院對判斷結論應予尊重。被告既已將原調取之原告於臺中榮民總醫院98年1月22日至104年1月16日之病歷，及原告審議時所附病歷資料、診斷證明書及吞嚥評估表併同全卷，送請被告及勞動部之特約專科醫師進行5次以上之專業判斷，且無漏未審查之證據資料，認事用法應無違誤。
㈦綜上，被告既已調齊原告相關資料併同原告所附資料，多次
送請特約專科醫師詳加審查並參酌其依論理及經驗法則所作判斷，已盡機關調查義務。被告依職權及專業認定失能等級、項目等作成處分，此乃行政機關之判斷餘地，原處分既無不適用法規、適用法規不當之情形，被告原核定自無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、兩造之爭點：原告之失能等級應為勞工保險失能給付標準附表第6-1項之第2等級，抑或第6-4項第7等級？被告對原告所為之失能等級判斷，程序上有無違誤？有無未盡調查之能事？經查：
㈠按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力
開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」、第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」、第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」、第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」、第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1等級之給付標準。」勞工保險條例施行細則第68條規定：「（第1項）依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。（第2項）保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」又勞工保險失能給付標準第2條規定：「失能種類如下：一、精神。二、神經。三、眼。四、耳。五、鼻。
六、口。七、胸腹部臟器。八、軀幹。九、頭、臉、頸。十、皮膚。十一、上肢。十二、下肢。」、第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」、第6條第2項第3款規定：「前項失能等級依下列規定審核辦理：一、……三、符合本標準附表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1等級時，按第1等級核定之。」而勞工保險失能給付標準附表「咀嚼、吞嚥及言語機能失能」係列第6-1項「喪失咀嚼、吞嚥及言語之機能者」為第2等級，第6-4項「咀嚼、吞嚥或言語之機能遺存顯著失能者」為第7等級。
㈡而勞工保險制度係社會保險之一環，旨在保障勞工生活，促
進社會安全，此揆諸勞工保險條例第1條規定之立法目的可明。故勞工保險條例所須維護之法益，除保障勞工生活外，尚兼有促進社會安全之目的，保險人自應嚴守誠實信用、公平正義、比例原則等一般法律原則，以核定保險給付之申請，方符立法旨趣。若對於不符合保險給付之申請要件者，擅為違法准許，以圖利被保險人或其受益人，不惟牴觸依法行政原則，且將陷保險人之財務虧損惡化，導致勞工保險制度無從永續營運，危及社會安全，自已悖離勞工保險條例之立法目的，是對於保險給付之申請，應憑據事證核實准駁，方符勞工保險之立法目的及法理，而與社會保險之本質無違。又「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。再「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為勞工保險條例第28條所明定。準此，保險人受理勞工保險給付之申請案件，因審核之必要，自得要求相關人提出報告，並調閱被保險人之病歷資料予以審查，且為盡職權調查證據之義務，遇有醫理上之疑義時，自得囑請具有專業知識之專科醫師審查，提供意見以供參酌。另被保險人申請保險給付時，所檢具特約醫院出具之失能診斷書，僅係其申領保險給付必備要件之一；被告審核是否符合給付標準，非僅以該診斷書為唯一依據。而依勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定勞工保險失能給付標準之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由保險人及被告基於法定職權加以審查認定，並決定是否核發失能給付。此種失能等級之審查、認定，涉及醫理專業領域，是以被告審核失能給付之承辦人員均為一般行政人員，而失能給付案件給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，再勞工保險條例施行細則第6條第2項已規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」其立法目的乃因保險人於改制前依勞工保險局組織條例第11條第1項規定得視業務需要聘用兼任醫師，於103年2月17日勞動部勞工保險局組織法施行後，已無聘用兼任醫師之法源依據。基於保險人審核各項保險給付，對涉有專業醫理領域之案件，尚需委請相關專科醫師提供醫理見解，作為被告審查核定之參考，俾有助保險人即被告執行法定職務之行政目的，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、失能診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見；即在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。是行政法院審查行政機關之專業判斷如無：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⒉有違一般公認之價值判斷標準；⒊違反法定之正當程序；⒋作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⒌出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⒍違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，即不能認定其有違法之情形（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照）。準此，關於被保險人失能給付之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地（最高行政法院105年度裁字第1174號裁定意旨參照），方符憲政上之權力分立原則。
㈢本件原告於97年9月間因顏面部醜形失能，已依當時適用之
勞工保險殘廢給付標準表第57-1項，領取第10等級220日普通疾病殘廢給付在案，且於103年10月3日退職退保，並領取
39.84個月老年給付在案，此為原告所不否認；嗣原告以因「口腔癌」於103年3月5日診斷永久失能（最後放射治療日），於104年4月30日檢據申請普通疾病失能給付。案經被告審查，以原告於103年10月3日退保並領取老年給付，保險效力業於當日24時終止，又原告103年10月3日退保時之失能程度符合現行之勞工保險失能給付標準附表第6-4項第7等級，依規定應與前已領取之第10等級合併升等為第6等級，被告乃於104年9月17日以保職核字第000000000000號函（即原處分）核定扣除前已領取之給付日數220日後，發給320日普通疾病失能給付，計468,256元。原告不服，申請審議，經勞動部於105年3月14日以勞動法爭字第1040030919號爭議審定書審定駁回後，原告仍不服提起訴願。經勞動部105年10月11日勞動法訴字第1050010134號訴願決定駁回等情，為兩造所不爭執，並有原告104年4月29日（收文為104年4月30日）勞工保險失能給付申請書、被告97年9月2日保核給字第000000000000號函、勞保老年給付資料查詢、原告104年4月29日勞工保險失能診斷書、被告特約專科醫師104年6月10日審查意見、被告特約專科醫師104年7月12日審查意見、被告特約專科醫師104年8月8日審查意見、被告特約專科醫師104年8月31日（第2次）審查意見、被告104年9月17日保職核字第000000000000號函、原告審議時所附病歷資料（包括2015年11月13日診斷證明書、出院病歷摘要、臺中榮總耳鼻喉科吞嚥評估表）、被告特約專科醫師105年1月5日審查意見（審議時）、勞動部105年3月14日勞動法爭字第1040030919號保險爭議審定書、勞動部105年10月11日勞動法訴字第1050010134號訴願決定書、原告之臺中榮民總醫院診斷證明書、臺中榮民總醫院104年5月25日中榮醫企字第1044200892號函（附原告因口腔癌就醫之相關病歷資料、牙科部門診紀錄、病理報告、出院病歷摘要、口腔外科AdmissionNote、護理評估表、檢（驗）查報告、耳鼻喉科吞嚥評估表等資料影本共57張）、臺中榮民總醫院之原告病歷紀錄單（100年3月25日、100年4月22日、99年11月19日、100年3月18日）、臺中榮民總醫院之原告牙科門診紀錄（101年3月30日、101年6月29日、101年8月3日、102年11月1日、102年11月14日、102年11月29日）、臺中榮民總醫院護理部護理資料（原告102年10月25日至102年10月30日、102年12月20日至102年12月22日、103年6月13日至103年7月3日）、原告之臺中榮民總醫院診斷證明書（開具證明日期105年3月11日、105年12月2日）等件資料影本附原處分卷及本院卷可稽，上開事實堪信為真實，而被告於審查時除據原告所送臺中榮民總醫院104年4月29日出具之勞工保險失能診斷書（見原處分卷第7頁）審核外，並洽調原告於該院之就診病歷資料，併全案送請特約專科醫師審查，其醫師審查意見為：「102年10月手術切除左側舌癌，術後放射治療至103年3月5日止，此時症狀仍未完全固定，因放射治療副作用會持續進行。但之後因牙關緊閉等因素，只適合進食粥糊食物，可符合第6-4項第7等級。103年3月5日當時放射治療剛結束，依規定不應審定失能。」、「103年10月3日退職退保前症狀已固定，如前所述，只適合進食粥糊食物，符合第6-4項第7等級。」（見原處分卷第9頁及第10頁），被告乃據以核定原告103年10月3日退保時之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第6-4項第7等級，應與前已領取之第10等級合併升等為第6等級，而於104年9月17日以保職核字第000000000000號函（即原處分）核定扣除前已領取之給付日數220日後，發給320日普通疾病失能給付，計468,256元，原告不服申請審議，經勞動部於105年3月14日以勞動法爭字第1040030919號爭議審定予駁回，揆諸前揭規定，原處分及爭議審定並無違誤。
㈣原告起訴雖另提出臺中榮民總醫院之護理部護理紀錄，而為上開主張，然查：
⒈被告已將臺中榮民總醫院104年4月29日出具之勞工保險失
能診斷書、向臺中榮民總醫院調取原告之相關病歷資料及檢查報告（即臺中榮民總醫院104年5月25日中榮醫企字第1044200892號函所附原告因口腔癌就醫之相關病歷資料及檢查報告），送請被告特約專科醫師提供之醫理審查意見為：「102年10月手術切除左側舌癌，術後放射治療至103年3月5日止，此時症狀仍未完全固定，因放射治療副作用會持續進行。但之後因牙關緊閉等因素，只適合進食粥糊食物，可符合第6-4項第7等級。103年3月5日當時放射治療剛結束，依規定不應審定失能。」、「103年10月3日退職退保前症狀已固定，如前所述，只適合進食粥糊食物，符合第6-4項第7等級。」被告據此核定原告於103年10月3日退保時失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第6-4項第7等級，依勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定，應與前已請領之第10等級合併升等為第6等級，扣除前已領取之給付日數220日後，發給320日普通疾病失能給付計468,256元，原告不服此核定，申請審議，經被告再將原告審議時所附診斷證明書、病歷資料及彩色照片併全卷，再送請被告特約專科醫師提供醫理審查結果（105年1月5日）為：「95年12月13日左側頰膜癌局部切除並以皮膚（STSG）重建，並接受術後放射治療。102年10月23日左側舌癌（T2NoMo）行部分舌切除，並以皮膚（STSG）重建，並接受放射治療至103年3月5日。另95年8月2日接受右舌白斑切除及STSG重建。97年4月11日接受左上齒齦放射骨質壞死清創手術治療。之後原告有牙關緊閉情形。103年8月8日門診記載最大張口距離15mm，另依所附照片可見原告有左側口角閉合不全情形，此影響其咀嚼嚥下，但仍可進食粥糊食物，未見需倚賴鼻胃管灌食之理由；口腔顎面門診亦未見有鼻胃管置入之記錄（至104年2月6日），因此符合第6-4項第7等級。104年4月1日之言語評估報告明顯不正確：其所有受測語音均無法構音，此與臨床客觀狀況不符。原告舌頭主要切除左側部分組織（未達一半），有左側嘴角閉鎖不全，但上顎完整，可能因放射治療後有組織萎縮或有綴音機能障礙，最多符合第6-7項第7等級。」（見原處分卷第37頁至第38頁，及勞動部保險爭議審議案件卷外放不可閱資料），嗣經勞動部送請該部特約專科醫師審查表示：「依所附病歷資料，原告罹患左側口腔癌，103年10月3日退職退保前症狀已固定，符合之等級為第6-4項第7等級。」（見訴願卷第124頁），並於105年3月14日以勞動法爭字第1040030919號保險爭議審定書將申請審議駁回及105年10月11日勞動法訴字第1050010134號訴願決定駁回等情已如前述。
⒉而依勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失
能給付標準附表，係以「身體失能狀態」之程度為基準，區分失能等級，已如前述，被保險人症狀達於何種失能等級，由主管機關基於法定職權加以審定認定，並決定是否核發失能給付。此種失能等級之認定，涉及醫理專業領域，被告依據被保險人遭遇傷病經治療症狀固定後，醫院開具之勞工保險失能診斷書所載身體失能狀態及失能狀況內容予以審查核定，必要時並須向醫院洽調病歷及相關檢查報告等送請特約醫師審查。再失能症狀程度認定係涉醫理專業，依改制前行政院衛生署（按已改制為衛生福利部）89年3月17日衛署醫字第00000000號函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」又勞工保險條例第53條第1項及勞工保險失能給付標準附表「咀嚼、吞嚥及言語機能失能」之審查規定，被保險人遭遇傷病事故致咀嚼、吞嚥及言語機能失能，係以「經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」、「放射或化學治療終止後6個月以上，始得認定」等為請領要件，本件原告既於103年3月5日進行最後一次放射治療，依規定原告所送臺中榮民總醫院104年4月29日出具之勞工保險失能診斷書所載103年3月5日診斷失能於規定即有未合，而經被告另就原告相關診療資料送請特約專科醫師提供相關醫理見解，始認原告所患病況於「103年10月3日保險效力終止時」可達症狀固定之失能程度係符合勞工保險失能給付標準附表第6-4項第7等級，經與前請領之第9-2項第10等級合併升等為第6等級，給付標準540日，扣除前已請領220日，發給320日普通疾病失能給付計468,256元，相關醫理見解皆已於上開保險爭議審定及訴願決定時即已載明。縱原告主張病程治療中有鼻胃管灌食及語言障害等病況，惟尚未符合上開法規規定並經相關醫學診斷可達治療終止及症狀固定；因而原告「103年10月3日退保後」所診斷之失能情形，係為保險效力終止後之事故，依規定自應不予給付。
⒊原告另主張依原告104年4月1日吞嚥評估表、103年6月23
日至104年1月13日之護理紀錄及105年3月11日診斷證明書，原告術後需鼻胃管灌食流質食物，符合失能項目第6-1項規定云云，經查被告特約專科醫師提供之醫理審查意見以載有：「原告有左側口角閉合不全情形，此影響其咀嚼嚥下，但仍可進食粥糊食物，未見須倚賴鼻胃管灌食之理由，口腔顎面門診亦未見有鼻胃管置入之記錄（至104年2月6日）。」、「左側舌癌102年10月手術治療及後續放射治療（至103年3月5日），之後有牙關緊閉（1.5公分）情形，此只適合進食粥糊食物，而言語機能最多只有綴音障礙。目前之鼻胃管灌食應是後續併發骨髓機能不全等相關內科疾患致身體衰弱所採取之進食方式，非咀嚼嚥下機能損害所致。」是依原告98年1月22日至104年1月16日病歷資料及被告之特約專科醫師醫理見解，原告因左側口角有閉合不全之情形，影響其咀嚼嚥下，惟仍可進食粥糊食物。足見原告並無須倚賴鼻胃管灌食之情事。
⒋又查原告所附護理紀錄載，其自103年6月23日起確有鼻胃
管留置之記錄，惟至103年6月28日23：08紀錄載有：「協助翻身時病人不慎自拔鼻胃管。」103年6月29日紀錄載有：「今0900開始由口進食流質。」103年6月30日至103年7月5日住院期間6日護理紀錄略以：「由口進食，無肺吸入發生。」、「由口進食牛奶添加快凝寶（食物快速增稠劑）使用，過程無嗆咳情形。」皆未再有鼻胃管留置之記錄，103年7月5日出院當日亦有「身上無侵入性管路」之記錄（見本院卷第77頁背面至第79頁背面）。其103年7月10日再次入院後之護理紀錄雖再見鼻胃管留置（見本院卷第80頁），惟至103年10月3日診斷失能日前於103年10月1日出院當日護理紀錄載：「身上無侵入性管路」（見本院卷第83頁）。此足可見，原告可不倚賴鼻胃管灌食而由口進食，其並非完全喪失咀嚼吞嚥機能，符合被告之特約專科醫師醫理見解：「目前之鼻胃管灌食應是後續併發骨髓機能不全等相關內科疾患致身體衰弱所採取之進食方式，非咀嚼嚥下機能損害所致。」⒌至於原告於103年10月3日領取勞保老年給付退職退保，並
以該日為診斷永久失能日期領取失能給付，依改制前行政院勞工委員會（按已改制為勞動部，下同）98年11月4日勞保2字第0980140438號函示略以，被保險人於領取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付應不予給付。據此，原告所附103年10月3日之後之護理紀錄（103年10月31日至104年1月16日部分）及診斷證明書所載失能情形，係保險效力終止後事故，並非本件失能審查可以採酌之資料。
五、綜上所述，原告所訴並非可採，本件原處分及爭議審定均無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請撤銷並請求被告應作成再給付原告失能給付金額965,778元之行政處分，為無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘之陳述及舉證，不影響於本判決之認定，爰不一一論列，併予敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國106年4月20日
臺中高等行政法院第三庭
審判長法官林秋華
法官劉錫賢法官莊金昌以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書，但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人：
┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││之一者，得不│格或為教育部審定合格之大學或獨││委任律師為訴│立學院公法學教授、副教授者。││訟代理人│2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││列情形之一，│二親等內之姻親具備律師資格者。││經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││院認為適當者│。││，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││審訴訟代理人│依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國106年4月28日
書記官李孟純