臺灣臺北地方法院88年度訴字第1094號刑事判決

裁判字號：臺灣 臺北 地方法院88年訴字第1094號刑事判決

裁判日期：民國89年09月14日

裁判案由：業務過失致死

臺灣臺北地方法院刑事判決八十八年度訴字第一○九四號
公訴人臺灣臺北地方法院檢察署檢察官被告乙○○選任辯護人賴浩敏
林雅芬林峻立右列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（八十七年度偵字第二○七四號），本院判決如左：
主文乙○○無罪。
理由
一、公訴意旨略以：被告乙○○係台北市立婦幼綜合醫院（以下簡稱婦幼醫院）小兒科之主治醫師，為從事業務之人。於民國八十六年十二月三十一日上午八時許，男童 陳又豪 （民國000年0月0日生）因持續發燒、四肢抽慉並雙肺支氣管炎性變化，自臺北縣中和市中山醫院（以下簡稱中山醫院），轉診到婦幼醫院，由乙○○負責診治。詎其明知醫生應盡詳細診斷病患病情之注意義務，且無不能注意之情形，竟疏未注意，未詳細研判中山醫院於轉診時所附之病歷表，而未發現陳又豪罹有雙肺支氣管炎性變化、白血球指數偏高及高燒不退等疑似罹患肺炎之症狀，致未作Ｘ光照射並施以肺炎應作之抗生素治療，誤認陳又豪係患感冒發燒，僅開給退燒藥、塞劑及作生理食鹽水點滴注射，旋於八十七年一月二日下午一時，乙○○未親自診治僅憑住院醫師口頭告知 陳童 仍持續發燒並有咳嗽現象，即指示護士於點滴中加入廣效性抗生素，未盡醫師之注意義務。迨至同日下午二時三十分許，乙○○始至病房巡視，因發現陳童呼吸道有痰，雖指示護士送氧氣帳到病房，然直至當日晚上十時許家屬發現該氧氣帳內濃度有異，護士予以調整後才能正常供應氧氣，導致陳童病情惡化，嗣於十時五十分許，陳童口中開始吐出黃色液體，家屬又要求乙○○親自診治，然而乙○○遲未出現，僅指示護士推稱須等到血液檢驗報告出來才能處理，直到一月三日凌晨，經住院醫師做抽血檢查及Ｘ光照射，通知乙○○發現陳童罹患左下肺肺炎，乙○○又未親自看診之情形下，於電話中指示住院醫師先使用強心劑及強力抗生素，延至當日上午六時許到院後，才開始為陳童作加強性治療，有延誤醫療之過失，而後伊於中午為 陳由豪 進行腰椎穿刺，下午三時二十分許開始急救，惟陳童於八十七年一月三日下午四時五十分仍因肺炎併發敗血症死亡。因認被告乙○○涉有刑法第二百七十六條第二項業務過失致死罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實，刑事訴訟法第一百五十四條定有明文，又認定被告有罪之事實應憑證據，如未能發現相當之證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎；且認定事實所所憑之證據，倘其證明尚未達相當程度，而有合理之懷疑存在時，尚難為有罪之認定基礎。（最高法院四十年台上八六號、七十六年台上字第四九八六號判決參照）。復按刑法上之過失，係指行為人對於構成犯罪之事實，按其情節應注意並能注意而不注意；且其過失行為與行為結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。如行為人在客觀上非其所能注意，即難認其有何過失可言。而所謂相當因果關係，係依經驗法則，就當時情節，而為客觀審查；如認在一般情形下，有此行為之同一條件，均可發生同一結果者，則該條件即為發生結果之相當條件；其行為與結果間，始具有相當性，認其有相當因果關係。反之，如認在一般情形下，有此行為之同一條件，未必皆有同一結果者，則該條件即非發生結果之相當條件；其行為與結果間，不具有相當性，認其並無相當因果關係（最高法院七十六年台上字第一九二號判決參照）。
三、訊據被告乙○○堅決否認有何業務過失犯行，辯稱：病患陳又豪於八十六年十二月三十一日轉診至婦幼醫院時，有替病患作身體上檢查，病患呼吸平順、肺部聽診音清晰、也沒有肋凹現象，另抽血檢查也無細菌感染，配合中山醫院的Ｘ光片報告，並無肺炎跡象，認病患在穩定情況下，為避免不必要之Ｘ光暴露，並未再重複安排Ｘ光檢查，合乎醫療常規，並無疏失或延誤治療之處等語。
四、本院經查：本件公訴人認被告乙○○涉有業務過失致死犯行，無非係以卷附行政院衛生署八十七年十月二十六日衛署醫字第八七○五八三一九號函送該署醫事審議委員會第八七一三二號鑑定書（下稱第一次鑑定）一份、被害人陳又豪中山醫院轉診病歷表、婦幼醫院之住院處分箋及管制性抗生素使用申請表各二紙為其所憑之論據。然查被害人陳又豪於民國八十六年十二月三十一日上午九時許因急性上呼吸道感染併持續高燒，由中山醫院轉診至婦幼醫院住院治療，並由被告乙○○負責診治。於八十七年一月二日因高燒二天、咳嗽、胃口差、肺部囉音，被告乃臆斷為支氣管肺炎，開始使用抗生素（Cefetazone)控制，同時給予氧氣帳等治療。隔日陳童病情加劇，於六時轉入加護病房治療，並照胸部Ｘ光，結果顯示肺炎合併肋膜積液，被告於是決定施以氣管插管、脊隨液化驗及肋膜抽液化驗，十時四十五分改用廣效抗生素（Vancomy及Fortum），惟仍無效，下午三時十七分準備插胸管時，陳童突然發生抽痙約十秒，被告乃決定給予Valium靜脈注射，三時十八分陳童心跳變慢，被告開始急救，三時四十二分插胸管引流出血水，給予輸血及高劑球蛋白治療，繼續心肺復甦術，但仍無效，陳童仍於八十七年一月三日下午四時五十分許因急性肺炎引起呼吸衰竭而死亡，上開過程業據被告坦承不諱，矧上開情事固與告訴人即被害人之父甲○○指訴情節相符，並有被害人於轉診時中山醫院出具之『出院病歷摘要』、婦幼醫院病歷乙冊及台灣台北地方法院檢察署之勘驗筆錄、相驗屍體證明書、驗斷書及台灣高等法院檢察署法醫中心解剖鑑定書等件附卷為證。惟被告醫療及急救過程及結論是否有業務過失之罪責，仍應依當時陳又豪送醫時所呈現之病徵及家屬主述病情，佐以被告據此客觀資訊所作之診療及處置行為，是否已悖一般專業醫師之注意義務為斷。本院為求慎重，特將診治過程相關資料再次送行政院衛生署醫事審議委員會進行第二次鑑定。而本件被告有無醫療上業務過失，其重點在於：（一）、被害人於轉診至婦幼醫院急診室治療時，依當時病患之身體情況及中山醫院出具之轉診資料所示，通常負責診斷之醫師可否據此研判陳又豪係罹患肺炎；（二）、當時負責診斷之被告採用聽診等方式，而未採取『照胸部Ｘ光』之方式，致未能發現陳又豪係罹患肺炎一節，有無疏失；（三）、被告於急救過程中胸管插入陳又豪左下葉造成穿刺孔有有無疏失，是否對陳又豪死亡之原因有影響或加重之效果；（四）、被告在急救中並未處理陳童之顱內出血有無疏失。茲分析如下：
（一）、被害人於轉診至婦幼醫院急診室治療時，依當時病患之身體情況及中山醫院
出具之轉診資料所示，通常負責診斷之醫師可否據此研判陳又豪係罹患肺炎：
查八十六年十二月三十一日婦幼醫院之入院紀錄，病患主訴『咳嗽及流鼻水已約一個月，昨日突然發燒至39.4℃，併兩眼上吊，四肢痙攣，口唇發紫及神智喪失五分鐘，他（陳又豪）被送往中山醫院進行點滴輸液、退燒藥及感冒藥治療，但仍持續發燒。』經送往轉診至婦幼醫院後，被告乙○○即為陳又豪進行檢查，身體檢查方面，體溫37.5℃，呼吸每分鐘四十下，外觀活力良好，胸廓呼吸規律正常、無肋凹現象、肺部聽診音清晰，輔之中山醫院轉診出院病歷摘要第十二欄『出院診斷』記載被害人僅係『急性上呼吸道感染併發燒，Ｘ光片放射線報告僅有『兩側氣管炎併胸門增厚』，即氣管發炎現象，並無肺炎症狀，迨一月三日被告因病患病情加劇而照Ｘ光片認有肺炎現象，為確實了解當時在中山醫院的Ｘ光片情形，商借原片以為治療之驗證，斯時始才發現第一次之Ｘ光片品質很差，根本無法判讀，上述情事並經本院當庭勘驗中山醫院的Ｘ光片屬實，故而縱使轉診當日已附第一份Ｘ光，恐亦無法從其中查知是否有肺炎病灶。且幼兒發燒之原因多重，任何原因引起之發燒實均可能引起熱性痙攣。況以被告當日抽取陳童血液進行細菌培養結果，經研析血液中白血球總數為12820/m㎡，分類上中性球/淋巴球為：
48.4/43.5，無不成熟的中性球發現，紅血球沈澱速率為：3mm/h，較之當日轉診所附中山醫院血液檢查紀錄白血球總數為10900/m㎡，多核球/淋巴球為：70/23，指數雖有上昇跡象，惟依小兒醫學教科書"CurrentPediatricDiagnosis&treatment"（P.1130,1134)記載，上述所有發炎指數均在合理範圍內（詳如附表），是被告依其專業知識診斷被害人並無細菌發炎現象，故而初步判斷係發燒（原因待查）、熱性痙攣，並未率然預斷懷疑係肺炎，與其所學專業技能並無違背之處，雖陳童最後因肺炎而生死亡之結果，然此結果已逾越被告專業知能判斷之外，就此期待之外之結果，尚難認被告有何可受非難之處，亦難認被告有何專業判斷上之疏失。
（二）、當時負責診斷之被告採用聽診等方式，而未採取『照胸部Ｘ光』之方式，致未能發現陳又豪係罹患肺炎一節，有無疏失：
本件經公訴人送行政院衛生署醫事審議委員會之第一次鑑定結果，鑑定意見四，以『根據台北市立婦幼醫院提供陳童的一月三日五時胸部Ｘ光，呈現明顯肺炎及肋膜積液，故陳童患肺炎應有段時間，但幼童肺炎如果未及時照胸部Ｘ光，僅用聽診是不易早期正確診斷的。』等語（詳偵查卷第一一一頁），似表示被告並未及時重照Ｘ光而有疏失之虞云云，然查被告非僅以聽診方式檢查被害人，尚經身體檢查、抽血檢查等程序，確認被害人當時並無細菌發炎現象。又查被害人甫於轉診前一日照過胸部Ｘ光，依中山醫院出具『出院病歷摘要』記載，Ｘ光片放射線報告僅有『兩側氣管炎併胸門增厚』，即氣管發炎現象，並無肺炎跡象，加以被害人於八十六年十二月三十一日上午九時到達婦幼醫院急診室時，以抽痙為主訴就診，無呼吸次數紀錄，且肺部聽診正常，轉診時依醫院通例中山醫院Ｘ光並未隨同移轉，被告在未見中山醫院Ｘ光片而相信醫療同業之Ｘ光放射線報告其處理流程，是可以理解的。次查被害人年僅一歲七個月，尚屬幼兒，前日既已照過Ｘ光，為避免不必要之Ｘ光暴露對幼兒造成負面之影響，被告未再重複安排Ｘ光檢查，在治療診斷過程中應無疏失，就此鑑定人行政院衛生署醫事審議委員會委員 黃碧桃 醫師於本院訊問時亦結稱，『依常規，入院時如有持續變化，才照Ｘ光及追蹤處置，且八十七年一月二日婦幼醫院發現病患有疑似支氣管炎之徵兆時，也立即做前開處理。』等語，故『委員一致決議，乙○○未立即拍Ｘ光片不能認為疏失，亦未違反醫療常規，亦未延誤醫治。』（見本院八十九年六月二十一日訊問筆錄）。另行政院衛生署醫事審議委員會醫字第八九○二七九四九號函送該署醫事審議委員會第八八二八五號第二次鑑定書亦表示『如果陳童到達台北市立婦幼醫院急診室就診時，即照胸部Ｘ光，結果可能為正常或可能發現陳童已罹患肺炎的。又本案如於十二月三十一日重照Ｘ光診斷為肺炎，而使用抗生素等合理治療，能否完全免除陳童死亡是不能預知的。』『因為不同病因之肺炎需用不同之抗生素，而且嚴重性肺炎仍為兒童死亡的主要原因之一』等語，可知被告於陳童轉診時未即予第二次Ｘ光檢驗，而施以聽診、抽血等醫療措施，並無違反醫療常規之處，故而負責診斷之被告轉診當日未安排被害人重照胸部Ｘ光，應無延誤治療之過失，又若轉診當時已見品質較差之中山醫院Ｘ光片，而安排立即重照Ｘ光，綜合判斷當時被害人之情況，亦未必即能發現被害人是否已罹患肺炎。是被告未於陳童轉診當時安排拍攝Ｘ光，應無何疏失可言。
（三）、被告於急救過程中胸管插入陳又豪左下葉造成穿刺孔有無疏失，是否對陳又豪死亡之原因有影響或加重之效果：
依（八七）高檢醫鑑字第００一九號台灣高等法院檢察署法醫中心解剖鑑定書指出，『醫療急救時胸管插入左下葉有穿刺孔，似有加重左肺病情之嫌。唯解剖時左肺胸膜囊腔內無積血、積水等異物。』（相驗卷第五十一頁），唯依一月三日婦幼醫院所照之Ｘ光已顯示，陳童肺部左下葉有明顯陰影，並經本院當庭勘驗確認無訛，二次鑑定意見均指出『胸部Ｘ光及肋膜抽液均顯示陳童患肺炎合併肋膜積液』，故而被告於急救過程中將胸管插入陳童肺部左下葉，欲將肺部積液引流排出之治療程序應合乎常規，解剖後左肺胸膜囊腔內無積血、無積水等異物，即可能係被告急救時已順利將肺部積液引流排出之結果。縱或並未引流出任何積液，被告當時依Ｘ光顯示肺部有積液而採取插管引流之急救，雖醫療本身即存在一定危險性，惟依據正常急救程序則該急救過程即屬必要且合理。且第二次鑑定意見三『又一月三日胸管插入造成穿孔，在良好引流及完整系列的監視生命徵象，無惡化的情形下，是無大礙的。』等語亦認插入胸管應無害於病患，是若該醫療措施係正常醫療行為，且為導引肺部積液流出之正當手段，自不得僅以此醫療行為所必然產生之穿刺孔結果，反推此一醫療行為之危險性，率爾認為此一行為係病情惡化之原因。此外並無其他證據證明被告插入胸管之急救過程係加重或直接影響陳童死亡之原因，則就此部分被告應無疏失。
（四）、被告在急救中並未處理陳童之顱內出血有無疏失：
法醫中心解剖鑑定書另表示『死者解剖時發現硬腦膜下腔有大量血塊，有顱內出血現象。』茲有疑義者，乃本案病患並未受外力撞擊，則該顱內出血是否為急救末期所造成。查婦幼醫院病歷資料顯示，被告在陳童死亡前四小時曾進行『腰椎穿刺』檢查（按：此一項目在檢查病患有無體內出血情況），並經證人即當日急救時之護士 楊秀貞 於偵查中結稱『我們先做眼底測試，由醫生判斷，醫生說要做腰椎穿刺，我們在旁協助（問：病人反應如何？）我的印象病人無特別反應』（參八十七年六月四日偵訊筆錄，偵查卷第九十八頁）等語可證，由是可知，被告已預見人體在遭遇嚴重感染時，會有併發出血傾向之可能，且此種出血可能發生在身體任何臟器，尤其發生在腦部，故而在檢視患者兩側眼底以確定安全性後，抽取腦脊液以檢查是否有顱內出血之情況。檢查結果本案被害人腦脊液呈現正常、澄清之表徵，並無出血現象。是被告既於陳童死亡前四小時進行急救程序檢查，確認陳童並無體內出血情形，則事後解剖時之顱內出血現象，可能係死亡前最後四小時內病情急遽惡化之併發症所導致，上述解剖報告書亦同此見解，被告在陳童死亡前四小時既已做此項檢驗，既未發現任何異狀，其能否在短短四小時內預見陳童有突然出血可能，非無疑問，就此部分實無法苛責被告，亦難據以陳童顱內出血結果論被告以過失。
五、按『醫師非經親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於無醫師執業之山地、離島、偏僻地區或有急迫情形，為應醫療需要，得由地方衛生主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由公立衛生機構護士、助產士執行治療。』醫師法第十一條第一項定有明文。告訴人質疑被告於住院後並無親自診治，竟於電話中指示住院醫師使用抗生素治療，違反醫師法而有過失云云等情。經查，陳童經被告診斷安排住院治療後，即適逢八十七年元旦假期，婦幼醫院既已排定合格之輪值住院醫師及護士，以便隨時掌握院內病患病情，則被告利用假期並未留院實無可厚非。雖被告經與住院醫師電話聯絡後，認陳童病情有持續變化，在緊急情況下，以電話通訊方式指示住院醫師進行治療及通知護士使用氧氣帳等之行為，應符合前揭醫師法第十一條第一項但書之規定，並無過失，併此敘明。
六、綜上說明，陳又豪在婦幼醫院診治及急救過程，均屬合理，並無疏失，行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見亦同此見解。公訴人所舉之證據不足以證明被告確有業務過失致死犯行。此外又查無其他積極之證據，足認被告確有公訴人所指之犯行，揆諸首揭論據及判決要旨，不能證明被告犯罪，依法應諭知無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百零一條第一項判決如主文。
本案經檢察官柯宜分到庭執行職務中華民國八十九年九月十四日
臺灣臺北地方法院刑事第九庭
法官如不服本判決，應於判決送達後十日內，向本院提出上訴狀。