臺灣高等法院臺中分院106年度醫上字第3號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院臺中分院106年醫上字第3號民事判決

裁判日期：民國108年04月03日

裁判案由：損害賠償

臺灣高等法院臺中分院民事判決106年度醫上字第3號上訴人戴 龔由美
戴雪卿 戴肇元 共同訴訟代理人 黃清濱 律師複代理人 謝文明 律師被上訴人財團法人中國醫藥大學附設醫院法定代理人 周德陽 被上訴人 謝清昀 訴訟代理人 謝清昕 律師被上訴人 涂智彥 共同訴訟代理人 王一翰 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國105年12月15日臺灣臺中地方法院104年度醫字第8號第一審判決提起上訴，本院於民國108年3月13日言詞辯論終結，茲判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但第255條第1項第2款至第6款情形，不在此限，民事訴訟法第446條第1項定有明文。是故，上訴人（即原審原告）於第二審訴訟程序中，依同法第255條第1項第3款之規定，將原訴擴張或減縮應受判決事項之聲明者，依上開說明，上訴人仍得為原訴變更或追加他訴。查上訴人原訴之聲明為：「㈠被告等各應連帶給付原告各新臺幣（下同）160萬元，且均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息……」等語（見原審104年度司中醫調字第5號卷第5頁），原審判決後，上訴人不服判決而提起上訴，其上訴聲明則為：
被上訴人等各應連帶給付上訴人各60萬元本息等語（見本院卷㈠第4頁、第48頁反面），核為減縮應受判決事項之聲明，依上開規定，毋庸經對造之同意，應予准許。上訴人在第二審為減縮聲明，於該減縮範圍內使訴訟繫屬消滅，第一審判決應於減縮範圍內失效，第二審無庸再就減縮部分為裁判，原判決此部分失其效力，併此敘明。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：㈠上訴人 戴龔由美 （下稱戴龔由美）為訴外人 戴中偉 （下稱戴
中偉）之配偶；上訴人戴雪卿、戴肇元（下稱戴雪卿等二人）為戴中偉之子女。被上訴人謝清昀（下稱謝清昀）為被上訴人中國醫藥大學附設醫院（下稱中醫大附醫）血液腫瘤科醫師，被上訴人涂智彥（下稱涂智彥，與謝清昀合稱謝清昀等二人）為中醫大附醫胸腔科醫師。戴中偉於民國101年8月1日，因腰病至中醫大附醫急診，經急診室診斷為肺炎，再轉經主治醫師謝清昀診斷為「其他特定之白血病」，後即於翌日（2日）辦理轉床及住院，另安排戴中偉進行骨髓穿刺檢查，於同年月8日再安排戴中偉進行電腦斷層（CT）檢查，前揭檢查後，戴中偉之身體狀況，均未出現不適症狀。嗣於同年月9日謝清昀又再安排進行纖維支氣管鏡檢查（下稱系爭檢查），並由涂智彥為戴中偉施行系爭檢查。詎於系爭檢查後，戴中偉即出現喘、高燒、呼吸困難等情事，翌日（10日）即發出病危通知，並急轉入加護病房，病情突增急性呼吸衰竭、急性心肌梗塞合併肺水腫、肺炎、急性腎衰竭、急性肝衰竭等情，於同年月15日戴中偉遽過世。
㈡謝清昀等二人為戴中偉安排或施行系爭檢查違反醫療常規及
醫療疏失之情形如下：⑴違反告知義務：系爭檢查為侵入性檢查，且施行系爭檢查時，必須打生理食鹽水，進入體內，生理食鹽水可能無法完全抽淨等，非但未告知家屬，且未評估戴中偉已屆79歲高齡，是否適合進行系爭檢查，致使戴中偉、上訴人未能充分了解，是否接受系爭檢查。⑵未告知戴中偉及家屬，施行系爭檢查並同時實施切片，亦未告知施行切片生檢時，會造成戴中偉出血的情形。⑶未告知戴中偉及家屬電腦斷層相關檢查結果，而該電腦斷層檢查結果，於本件相當重要，呈現胸部兩側都有病兆，因此相關檢查，是否要灌水、切片，及其所產生之併發症為何？是否會導致原有病灶惡化？⑷肺部切片屬手術，須告知家屬並取得同意，被上訴人未履行醫療法第63條、第64條、第81條，及醫師法第12條之1之告知義務，違反醫療契約之附隨義務而為不完全給付，且此不完全給付與戴中偉之死亡間，亦有相當因果關係，謝清昀等二人應負損害賠償責任。⑸101年8月9日戴中偉接受系爭檢查（包括灌水及肺部切片）後，出現呼吸喘、血氧飽和度下降，急性呼吸衰竭、急性心肌梗塞合併肺水腫、肺炎、急性腎衰竭、急性肝衰竭，此係因肺葉之水未抽乾淨或不排除有出血情形，謝清昀等二人受雇於中醫大附醫，依民法第188條規定，中醫大附醫就謝清昀等二人之醫療疏失，亦應負連帶賠償責任。⑹又本件雖經囑託行政院衛生福利部鑑定（下稱衛福部），經該部醫事審議委員會（下稱醫審會）認灌水不需要告知云云，然此僅係該鑑定報告自行認知之結果，完全無憑。況且對切片乙情，完全沒有告知戴中偉及其家屬，而醫審會竟認被上訴人無醫療疏失，並符合醫療常規，實有錯誤。再者，鑑定報告就戴中偉病情開始惡化之原因，鑑定報告中並未表明其並非是由左側灌水及切片部位產生，而且病人一開始惡化，是由灌水及切片的部位開始，因此系爭檢查無法排除與戴中偉病情惡化原因因果關係，且戴中偉並不是僅由於右側的病灶急速惡化造成。
㈢綜上，戴中偉因前揭醫療照護行為過程，違反醫療常規，戴
中偉之死亡既與謝清昀等二人所施行之系爭檢查及醫療行為間有相當因果關係，上訴人所受傷痛非筆墨能形容，爰依醫療法第82條；民法第184第1項前段、第192條、第194條、第188條第1項、第227條、第227條之1、第195條第1項前段、第224條之規定，請求被上訴人負連帶賠償責任等語。起訴聲明求為判決：⑴被上訴人等各應連帶給付上訴人各160萬元，且均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。⑵訴訟費用由被上訴人連帶負擔。⑶上訴人願供擔保，請准宣告假執行。於本院上訴則減縮聲明求為判決：⑴原判決廢棄。⑵被上訴人等各應連帶給付上訴人各60萬元，且均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。⑶第一、二審訴訟費用由被上訴人連帶負擔。⑷上訴人願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：㈠戴中偉於101年8月1日至中醫大附醫就診時，即患有慢性單核
球白血病牙細胞惡化期、嚴重肺炎併呼吸衰竭、急性心肌梗塞合併肺水腫、慢性腎衰竭併急性惡化、肝衰竭、陳舊性肺結核、血癌惡化等多重病況。若不積極檢查，查明原病菌以對症治療，依病程之發展，病況可能發生更嚴重。惟慮及戴中偉年齡、病況、醫療可能性，及當時戴中偉呈現症狀，與治療效果，謝清昀於檢查前即清楚與戴中偉討論，經戴中偉考慮同意後，始進行系爭檢查，且交付予戴中偉之纖維支氣管鏡檢查說明書即有記載「執行氣道與肺組織之刷洗及切片生切」，並無上訴人指摘之未盡告知義務等情。又戴中偉係因其原有疾病肺炎惡化，併呼吸衰竭導致心臟功能損傷等併發症而致死亡，此實不可歸責於被上訴人。
㈡又進行爭檢查需注射生理食鹽水，此現醫療技術水準，並無
法將生理食鹽水完全抽乾，然殘存之生理食鹽水，會被人體自然吸收，並不會產生不良反應或影響，且交付予戴中偉並經其簽名之「纖維支氣管鏡檢查說明書」，亦載明「執行氣道與肺組織之刷洗及切片生切」，及「殘留少量生理食鹽水」之情形。因不會產生不良反應，縱未就此特別說明，亦無違反醫師法或醫療法問題。而戴中偉於加護病房X光片之病況，係因其敗血症惡化及原有冠心症造成肺積水，方導致肺葉全白，此與系爭檢查無關，系爭檢查與戴中偉死亡實不具因果關係。據此，被上訴人對戴中偉之醫療行為，並無違反醫療常規，戴中偉亦未因此發生副作用，不得以被上訴人未盡告知說明義務，即認謝清昀等二人之醫療行為與戴中偉死亡有因果關係。本件並無上訴人指稱情形，故中醫大附醫並無侵權行為或債務不履行之情形。
㈢再兩造同意就謝清昀等二人所為之醫療照護，是否符合符合
醫療常規，有無醫療疏失等囑託醫審會進行鑑定，醫審會就兩造爭執事項已於第0000000號鑑定書，加以釐清說明，並認定謝清昀等二人對戴中偉之相關醫療處置，均符合醫療常規，且系爭檢查與戴中偉死亡並無因果關係等語，資為抗辯。於本院答辯聲明求為判決：如主文所示。
三、本件不爭執事項：㈠戴中偉於101年8月15日死亡，戴龔由美為戴中偉之配偶；戴雪卿等二人為戴中偉之子女。
㈡謝清昀為中醫大附醫之血液腫瘤科醫師；涂智彥為中醫大附醫胸腔科醫師。
㈢戴中偉於101年8月1日，因腰病至中醫大附醫急診，經急診室
黃家崙 診斷為「肺炎，未明示病原體者」，而發給住院通知單，再經謝清昀診治後，診斷為「其他特定之白血病，未提及緩解」，戴中偉於急診後即於同年月2日辦理轉床及住院手續，住在普通病房。又謝清昀為戴中偉之主治醫師，於戴中偉住院後，安排戴中偉進行骨髓穿刺檢查，該檢查後戴中偉之身體狀況並無出現喘、發燒症狀；復於同年月8日安排戴中偉進行電腦斷層檢查，該檢查後戴中偉亦無出現喘、發燒，且能下床走動；再於同年月9日安排戴中偉進行系爭檢查，並由涂智彥實施檢查，該檢查後戴中偉出現喘、高燒、呼吸困難情事。再中醫大附醫於同年月10日發出病危通知，並將戴中偉轉入加護病房急救，狀況陸續增加為急性呼吸衰竭、急性心肌梗塞合併肺水腫、急性腎衰竭、急性肝衰竭。
四、本院之判斷：㈠上訴人主張戴中偉於101年8月1日，因腰病至中醫大附醫急
診，經急診室診斷為「肺炎，未明示病原體者」，而發給住院通知單，再經謝清昀診治後於同年月2日住院。又謝清昀為戴中偉之主治醫師，即安排戴中偉進行骨髓穿刺檢查，該檢查後戴中偉之身體狀況並無出現喘、發燒症狀；復於同年月8日安排戴中偉進行電腦斷層檢查，該檢查後戴中偉亦無出現喘、發燒，不能下床走動之情形；再於同年月9日由涂智彥進行系爭檢查，然於系爭檢查後，戴中偉即出現喘、高燒、呼吸困難等狀況。中醫大附醫於同年月10日即發出病危通知，將戴中偉轉入加護病房，病況轉變為急性呼吸衰竭、急性心肌梗塞合併肺水腫、急性腎衰竭、急性肝衰竭等，遽於同年月15日死亡等情，此為兩造所不爭執（見原審卷第75頁反面），並有戶籍謄本、住院通知書、急診護理記錄、護理記錄、纖維支氣管鏡檢查說明書、纖維支氣管鏡檢查同意書、病危通知書、診斷證明書、死亡證明書等資料附卷可查（見原審104年度司中醫調字第5號卷第12至13、16至18、26至43頁），是上開事實，堪認為真實。
㈡又上訴人主張謝清昀於101年8月9日安排戴中偉進行系爭檢
查，未考量戴中偉年齡、身體狀況等，而涂智彥為系爭檢查亦疏忽而未將檢查時灌入之生理食鹽水抽乾，亦未告知系爭檢查必須切片，切片時會造成出血等情形。謝清昀等二人就系爭檢查均未善盡告知義務，並有醫療疏失，及不完全給付等語，此為被上訴人所否認，並以前詞置辯。則本件爭點厥為：⑴依戴中偉當時於中國附醫之臨床症狀，有無施行系爭檢查之必要性。⑵謝清昀等二人實施系爭檢查前，是否告知戴中偉或其家屬須灌注生理食鹽水，且無法完全排光生理食鹽水。甚至施行切片，有無書立同意書。⑶謝清昀等二人為戴中偉實施系爭檢查及相關醫療處置行為，有無違反醫療常規。⑷系爭檢查後，戴中偉出現喘、高燒、呼吸困難等開始惡化症狀，謝清昀等二人是否進行避免病情惡化之醫療處置或治療。⑸系爭檢查、相關醫療處置行為與戴中偉之死亡是否具有因果關係？即上訴人得否就戴中偉死亡依侵權行為之法律關係（民法第184條第1項前段、第184條第2項、第185條、第188條第1項、第192條、第194條），及債務不履行之法律關係（民法第224條、第227條、第227條之1），請求被上訴人負連帶損害賠償責任，有無理由？㈢按醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在
於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程、要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於倘若醫師在實施醫療行為過程中業已恪遵醫療規則，且已善盡其應有之注意義務。是以，醫師於實施醫療之過程中之醫療行為，如符合醫療準則，且病人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何醫療疏失，自難認醫師有不法侵權行為。又診斷與治療行為構成醫療行為之主要部分，診斷行為係醫療行為人從事治療行為前所必須之醫療行為，有正確之診斷，進而作出正確之治療，始能符合醫療需求人就醫之目的。故醫療義務有診斷義務、治療義務、注意義務及告知說明義務等四種類型。而醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為（積極作為與消極不作為），而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係。再過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有「可歸責之重大瑕疪」，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第277條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果，就此即最高法院106年度台上字第227號民事裁判所認。至所謂「瑕疵」，自應包括：1.重大醫療瑕疵之存在；2.該醫療瑕疵對健康損害造成之合適性；3.醫師於此重大醫療瑕疵具有可歸責性。而瑕疵「重大」如何判斷？是從一般客觀醫師觀點出發，違反醫療法則或固定醫學知識，是不可理解的，並且該瑕疵有足以發生損害可能性，無須達到表見證明之典型性之程度；是在評價時，並不考慮醫師個人主觀因素，也非對醫師之制裁，僅是因醫療瑕疵造成其與所受損害之因果關係難以釐清，而使得原本負舉證責任之病人陷入舉證困難，因此，應由造成病人在因果關係上舉證困難之醫師負舉證責任。
⑴依戴中偉當時於中國附醫之臨床症狀，有無施行系爭檢查之必要性？經查：
①本件戴中偉至中國附醫就診紀錄摘要：⒈戴中偉，男性，
00年出生，有慢性骨髓單核球白血病（chronicmyelomon-ocyticleukemia，以下簡寫為CMMoL）、慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydisease）、冠狀動脈性心臟病（coronaryarterydisease）合併急性心肌梗塞（acutemyocardialinfarction）及鬱血性心臟衰竭（congestiveheartfailure）、慢性腎衰竭（chroni-crenalfailure）等病史……⒉101年8月1日……急診室就診，主訴持續2天咳嗽有痰及下腹痛……病人剛抵達急診室時，血氧飽和度（SpO2）僅92％……依急診病歷紀錄，醫師身體診察發現病人疼痛之處為雙側肋骨下緣，雙側肺部喘鳴聲……開立檢查單，包括血液常規檢查、血清生化檢查及胸部X光檢查等。09：26血液檢查報告顯示白血球（WBC）異常升高（55330/μL），另有輕微貧血，血紅素10.0g/dL，血小板111000/μL……經胸部X光檢查結果顯示兩側下肺葉（尤其是左下肺葉）有浸潤性病灶，黃醫師認為無法排除肺炎之可能性，於14：29給予病人靜脈注射抗生素moxifloxacin（400mg，1劑），並針對CMMoL開立愛治膠囊hydroxyurea【口服500mg（1天3次）】。⒊101年8月2日09：19病人至血液腫瘤科病房住院治療，由謝醫師主治。依住院診療說明書，住院臆斷為「其他特定之白血病，未提及緩解；肺炎，未明示病原體者」。針對肺炎方面，醫師將抗生素改為Tazocin（複方，成分piper-acillin2gm/tazobactam0.25gm，靜脈注射2.25gm，每6小時1次）同時開立痰液結核菌培養、黴菌培養及細菌培養等檢查，以查驗致病菌；針對CMMoL，則安排骨髓穿刺及切片檢查。8月3日病人接受骨髓穿刺及切片檢查，病理報告為慢性骨髓單核球白血病合併芽細胞急變（chronic-myelomonocyticleukemiawithblastictransformation）芽細胞比率達15～20％。⒋依病程紀錄，病人接受Taz-ocin治療肺炎期間，仍有雙側肋骨下緣疼痛之主訴，依護理紀錄，101年8月6日記載主治謝醫師查房，病人主訴腹部周圍疼痛延伸至整個腰部；但醫護人員發現病人活動之後呼吸速率偏快，而且在無外加氧氣之情況下，血氧飽和度略為偏低（僅94～95％）；醫師予以身體診察亦持續發現病人雙下肺葉有濕囉音，但並無喘鳴聲，且生命徵象（即血壓、心跳、呼吸速率及體溫）穩定。另當日病人之血液生化檢查結果為血清肌酸酐2.04mg/dL（CRE），麩丙酮酸轉胺脢15IU/L（ALT），總膽紅素0.63mg/dL（T-Bil.）。當日（8月6日）追蹤胸部X光正面相檢查，結果發現左下肺葉有腫塊（mass），而且疑似有開洞（cavity）。8月7日病人主訴腹部疼痛延伸至整個腰部，經胸部X光側面相檢查結果顯示確實有一腫塊位於心臟後面，依8月6日及8月7日等2次胸部X光檢查結果以觀，顯示病人左下肺葉之病灶經Tazocin治療6天之後，並未消散，醫師懷疑是非典型感染或黴菌感染。由於微生物檢驗報告並未發現任何可能之致病菌，謝醫師以電話與胸腔內科醫師討論，胸腔內科醫師建議，先安排不注射顯影劑之胸部電腦斷層掃描檢查，若電腦斷層掃描檢查結果發現腫塊或有開洞，則安排支氣管鏡檢查。依護理紀錄，8月8日謝醫師告知病人，準備胸部電腦斷層掃描及支氣管鏡等檢查，病人表示瞭解。病人簽署「纖維支氣管鏡檢查」說明書，以及謝醫師與病人簽署「纖維支氣管鏡檢查同意書」，同意書疾病名稱為異常胸部X光。⒌101年8月8日15：58病人接受胸部電腦斷層掃描檢查，其結果顯示左下肺葉有開洞性病灶（cavita-
rylesion），感染（特別是黴菌感染）之可能性最大，惟亦無法完全排除非感染性發炎（inflammation）或腫瘤（neoplasm）之可能性（但腫瘤之可能性相對較小）【依8月8日檢查光碟，發現病人除左下肺葉病灶外，其右上肺葉、右中肺葉、右下肺葉及左上肺葉亦有胸部X光不易察覺之毛玻璃樣病灶（groundglassopacities），顯示病人肺部問題其實並非僅侷限於左下肺葉，而係擴及左右兩側所有肺葉之瀰漫性病變，且為活動性發炎反應（activeinflammation）之毛玻璃樣病灶】。由於電腦斷層掃描檢查報告指出感染（infection）之可能性最高，為進一步確認感染之致病菌，謝醫師安排纖維支氣管鏡檢查。經取得同意書並解釋風險後，依護理紀錄，8月9日07：00病人血紅素7.4g/dL，接受2單位紅血球濃縮液輸血治療；另當日凝血功能檢查結果報告為部分活化凝血……08：30病人出現輕度發燒（體溫37.8℃）現象，脈搏過速（脈搏116次/分），惟未出現發抖或畏寒等不適症狀，亦未出現呼吸過快之現象（呼吸16次/分）。08：40病人呼吸平順，無喘鳴，呼吸速率仍為16次/分，未接受氧氣使用情況下，血氧飽和度為96％。09：00病人體溫略降（37.1℃）。09：55病人體溫又略微上升（37.6℃），惟無不適之主訴，被送往支氣管鏡室準備接受檢查。⒍101年8月9日10：20病人抵達支氣管鏡檢查室，由胸腔內科涂智彥醫師施行支氣管鏡檢查。涂醫師建議於檢查時，予以中度鎮靜，
10：55家屬簽署「鎮靜同意書」。依支氣管鏡室檢查流程紀錄，病人檢查前血壓154/95mmHg、脈搏116次/分，血氧飽和度98％。10：51先給予靜脈注射鎮靜劑（midzaolam5mg）1劑。10：52開始施行支氣管鏡超音波檢查（endobr-onchialultrasoundbronchoscopy），結果發現病人左側呼吸道有血塊，支氣管鏡超音波於左下葉上肺節之氣管枝（superiorsegmentofleftlowerlobe，即支氣管鏡檢查報告所記載之LB6）發現病灶，遂從LB6灌注生理食鹽水100cc，並施行刷拭（brush）及切片（biopsy）檢查等步驟，檢查過程中病人血壓148/100mmHg、脈搏113次/分，血氧飽和度98％。11：06檢查結束，依病歷紀錄，病人檢查後無咳血（noobvioushemoptysis）；血壓140/90mmHg、脈搏112次/分，血氧飽和度98％。依鎮靜紀錄，病人檢查過程中血氧飽和度均大於或等於94％，未發生低血氧現象；鎮靜前後之動作、呼吸力量及血壓並無變化；檢查後已回復鎮靜前之生命徵象。惟12：00檢查室人員通知病房，病人有喘之情形，呼吸約30次/分，乃給予經鼻導管（nasalcannula，簡寫為NC）氧氣流量3L/分，但血氧飽和度僅90％，請病房派醫師至檢查室接病人。⒎101年8月9日12：20病人於實習醫師陪伴下返回病房，當時體溫37.4℃、脈搏118次/分、呼吸20次/分、血壓147/92mmHg，使用NC氧氣流量3L/分，血氧飽和度95％。病人剛返回病房時，意識有點混亂，對人、時、地等問話一律搖頭，表示不知。12：40 曾婷玉 住院醫師前往探視，病人主訴會喘，未主訴咳血，經肺部聽診發現明顯喘鳴聲，曾醫師給予吸入性支氣管擴張劑Combivent2.5cc（複方，成分每cc含ipratropium0.2mg/salbutamol1mg）1劑噴霧治療。13：30病人意識恢復清醒。14：00開始發燒（體溫38℃)，且血氧飽和度僅91％，曾醫師為病人進行血液細菌培養，並調整供氧濃度。14：45因病人持續主訴會喘，且有呼吸費力現象，曾醫師遂安排移動式胸部X光檢查（porta-
bleX-ray）。14：55謝醫師前往病房探視病人後，開立2種靜脈注射藥物，類固醇hydrocortisone（舒爾體）100mg（每6小時1次）與止血劑tranexamicacid250mg（每6g小時1次）及吸入性支氣管擴張劑Combivent2.5cc1劑噴霧治療，由 蔡雅婷 護理師執行醫囑。15：22病人完成胸部X光檢查，曾醫師初步判定左下肺全白，且右上肺葉及右下肺葉亦有出現新病灶，並就左下肺全白一事詢問執行支氣管鏡檢查之胸腔內科醫師。胸腔內科醫師表示可能之原因為行沖刷時，水（生理食鹽水）未抽乾淨或不排除有出血情形，建議使用類固醇及止血劑。但於14：55謝醫師已開立上述2種藥物處置，胸腔內科醫師因此建議，若血氧飽和度再下降，可考慮使用雙階型陽壓呼吸器（bilevel-positiveairwaypressure，以下簡寫為BiPAP）。15：
35病人開始生命徵象不穩定，除持續發燒（體溫超過38℃）外，呼吸30次/分，脈搏139次/分，曾醫師改用凡士利面罩（venturimask）氧氣流量15L/分，嗣因血氧飽和度僅87～90％，遂再為病人更換更高濃度之氧氣，非再吸入性面罩（non-rebreathingmask），氧氣流量15L/分。
16：40病人主訴雙腰痛及喘，曾醫師開立靜脈注射morphi-
ne3mg（1劑），並請呼吸治療師置放BiPAP，同時為病人進行動脈血液氣體分析。17：25因動脈血液氣體分析結果顯示代謝性酸中毒（metabolicacidosis），醫師開立靜脈注射sodiumbicarbonate4支（1次）。18：30病人主訴呼吸喘的情況有改善。20：01病人主訴右腰痛， 林佑達 值班醫師開立靜脈注射morphine3mg（1劑）。20：10左右，病人主訴6小時未解尿，腹脹，林醫師探視病人後，鑑於病人正在使用BiPAP，建議置放鼻胃管。徵求病人同意後，由值班 鄭皓文 實習醫師為病人單次導尿並置放鼻胃管。8月10日凌晨，病人呼吸喘之情況一度改善，雖仍有發燒之現象，然已可以坐姿入睡。⒏101年8月10日05：08病人出現呼吸費力之情況，脈搏130～140次/分，林醫師探視病人，發現病人已開始使用輔助肌呼吸，呈現急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure）之現象，建議置放氣管內管治療。05：45林醫師為病人置放內徑7mm氣管內管，並連接呼吸器。06：00宣告病危，並準備轉入加護病房。06：33經胸部X光檢查結果顯示左下肺葉變白之處已消散，惟其右上肺葉及右下肺葉之病灶卻有擴散現象。
06：53病人轉入加護病房，經血清生化檢查結果顯示血清肌酸酐3.74mg/dL，且合併尿液減少（olioguria）現象，顯示急性腎功能惡化；麩丙酮酸轉胺脢1703U/L，總膽紅素1.48mg/dL，上述三個生化值與8月6日之數值相比較，均呈現上升趨勢，顯示病人有急性腎衰竭及肝臟衰竭；心肌肌鈣蛋白（TroponinI）1.28ng/dL。總之，血清生化檢查結果顯示病人被送進加護病房時，呈現心、肺、肝及腎等多重器官衰竭。依護理紀錄，8月10日09：20記載病人痰液黃稠中等量（並未敘述「痰中帶有血絲」）。依病歷紀錄，加護病房醫師為病人施行床旁超音波檢查（beds-
ideecho）。11：30記載超音波檢查結果為心臟功能尚佳（fairheartwallmotion）、肝臟無明顯病灶、無水腎（hydronephrosis），推斷病人多重器官衰竭之原因，以肺炎併發敗血症（sepsis）之可能性最大。加護病房主治醫師、胸腔內科 鄧君威 醫師向家屬解釋，目前病人因心肺肝腎等多重器官衰竭，且合併敗血症與肺炎接受置放氣管內管及呼吸器治療，整體預後不佳，家屬表示瞭解且願意全力配合治療。鄧醫師改用更廣效抗生素Tienam（500mg，複方，成分imipenem/cilastatinsodium，靜脈注射，1劑）及teicoplanin【400mg（每12小時1次）靜脈注射，連續3劑】。依護理紀錄，23：00記載病人於8月10日下午開始持續發燒，給予服用退燒藥亦無改善。101年8月11日01：00病人仍有發燒（體溫39.3℃），血清生化檢查結果顯示CRE及T-Bil.持續攀升，08：38醫師開始給予持續靜脈滴注升壓劑Levophed（16毫克）。11：22床旁超音波追蹤檢查結果發現心臟跳動比前一天差。由於病人血壓極度不穩定，醫師持續調升升壓劑之劑量。12：45因病人尿液太少，且腎衰竭持續惡化，醫師開始使用連續性腎臟替代療法（continuousrenalreplacementtherap-y，CRRT）。病人經使用更高劑量之升壓劑治療後，血壓稍微回穩，惟雙下肢末稍自8月11日18：30起即已發紺。8月12日TroponinI上升至6.07ng/dL，臨床上，醫師懷疑NSTEMI（non-STelevationmyocardialinfarction，ST段無上升之心肌梗塞），會診心臟科醫師。由於病人病況極度不穩定，且當日血小板數值降至20000/μL，無法進行侵入性之心導管檢查及主動脈幫浦置入。⒐101年8月14日11：45病人血壓降至60/21mmHg，醫師除給予Levoph-ed外，再給予第2種升壓劑dopamine。21：00病人再度高燒（體溫39℃）。22：19脈搏降至54次/分，醫師開始給予強心劑Bosmin。經加護病房醫師向家屬解釋病情後，家屬簽署不實行心肺復甦術同意書，8月15日04：50病人病危狀態下出院返家，依死亡證明書，記載：「死亡原因：甲、多重器官衰竭，乙、肺炎」等情，此為兩造所不爭執，並經原審於104年11月27日以中院麟民縱104醫8字第1040129875號函囑託衛生福利部鑑定，經該部於105年10月14日以衛部醫字第1051667097號函覆，並檢送編號0000000鑑定書（見原審卷第78、100至107頁反面，下稱系爭鑑定書），及經本院分別於106年12月4日以106中分道民群決106醫上3字第15803號、107年1月2日以106中分道民群決106醫上3字第00025號函囑託衛生福利部補充鑑定，經該部於107年7月17日以衛部醫字第1071664647號函覆，並檢送編號0000000鑑定書（見本院卷第㈠宗第174至177、193至194頁；第㈡宗第2至13頁，下稱系爭補充鑑定書）附卷可查，是依上開就診紀錄摘要，可知戴中偉於101年8月1日因持續二天咳嗽有痰及下腹痛，經黃家崙診斷為「肺炎，未明示病原體者」，復經謝清昀診斷為「其他特定之白血病，未提及緩解」。從而，戴中偉於中國附醫求診疑似因「其他特定之白血病，未提及緩解；肺炎，未明示病原體者」而就診，應堪認定。
②第查，本院囑託衛福部補充鑑定，經該部醫審會鑑定認：
⒈前因：戴中偉於101年8月1日至中國附醫急診室之主訴為
咳嗽有痰持續二天後，合併雙側肋骨下疼痛，經身體診察發現血氧飽和度（SpO2）偏低（僅92％），肺部雙側喘鳴聲；血液檢查報告顯示白血球（WBC）異常升高，胸部X光檢查結果顯示兩側下肺葉（尤其是左下肺葉）有浸潤性病灶，建議住院治療，住院診斷為肺炎及慢性骨髓單核球白血病（CMMoL）。
⒉系爭檢查之必要性：戴中偉於101年8月7日（經抗生素Ta-
zocin治療六天後）胸部X光檢查結果顯示左下肺葉之病灶並未消散，且檢驗報告亦未發現任何可能之致病菌，遂於8月8日安排胸部電腦斷層掃描檢查，結果顯示左下肺葉之病灶已有開洞（cavitarylesion），感染（特別是黴菌感染）之可能性最大，惟亦無法完全排除非感染性發炎（inflammation）或腫瘤（neoplasm）之可能性，但腫瘤之可能性較低。另外，除左下肺葉病灶外，其右上肺葉、右中肺葉、右下肺葉及左上肺葉亦有X光檢查（CXR）不易察覺之毛玻璃樣病灶（ground-glassopacities），顯示戴中偉肺部問題並非僅侷限於左下肺葉，而係擴及左右兩側所有肺葉之瀰漫性病變。由於胸部電腦斷層掃描檢查結果報告指出感染（infection）之可能性最高，為進一步確認感染之致病菌，醫師乃為戴中偉安排系爭檢查。又101年8月9日預定進行系爭檢查，當日08：30病人出現輕度發燒（體溫37.8℃）現象，脈搏過速（脈搏116次/分），惟未出現發抖或畏寒等不適症狀，亦未出現呼吸過快之現象（呼吸16次/分）。08：40病人呼吸平順，無喘鳴，呼吸速率仍為16次/分，未使用外加氧氣之情況下血氧飽和度為96％。09：55病人體溫又略微上升（37.6℃），惟無不適之主訴，醫療團隊遂照原定計畫將病人送往支氣管鏡室準備接受檢查。就戴中偉當時之情形，為高齡及有多重慢性疾病，且經胸部電腦斷層掃描檢查結果顯示兩側所有肺葉均有瀰漫性毛玻璃樣病變；按肺炎病況瞬息萬變，有時會快速惡化，需儘早確診致病菌，以把握時間治療，準此，安排系爭檢查有其必要性及迫切性。
⒊其他治療方案之評估：系爭檢查有替代性之處置，即電
腦斷層掃描指引切片。纖維支氣管鏡檢查由胸腔內科醫師施行，電腦斷層掃描指引切片一般由放射線科醫師施行。肺部病灶之檢查，該採取纖維支氣管鏡檢查或電腦斷層掃描指引切片，取決於病灶位置與特點及該院胸腔內科醫師及放射線科醫師之人力配置。依中國附醫所提供之「纖維支氣管鏡檢查」說明書（第二頁），其「替代方案」內容記載：「當接受支氣管鏡檢查的適應症為肺部腫瘤的診斷時，另外可以考慮接受電腦斷層掃描指引的切片方式，其餘適應症則多只能採用此種方式來檢查或治療」；本案胸部電腦斷層掃描檢查報告指出腫瘤之可能性較低，以戴中偉當時狀況而言，系爭檢查優於電腦斷層掃描指引切片。因此，本案選擇系爭檢查，符合醫療常規。胸部X光檢查觀察發現不明原因肺炎或不明原因浸潤性病灶，即符合系爭檢查之適應症，而胸部X光檢查結果顯示異常，未必在臨床上一定會出現症狀。戴中偉於101年8月1日08：
58至中國附醫急診室就診，主訴為咳嗽有痰，持續二天後合併兩側肋骨下緣疼痛，血氧飽和度僅92％，經身體診察發現雙側肺部喘鳴聲，胸部X光檢查結果顯示兩側下肺葉（尤其是左下肺葉）有浸潤性病灶，以主訴、身體診察及胸部X光檢查等內容，均指向戴中偉肺部有問題。因此，住院診斷其中一項為肺炎，殆無疑義。肺炎確實為戴中偉住院原因之一，故本案為戴中偉所進行之胸部X光、胸部電腦斷層掃描及系爭檢查等之安排，均有其必要性且符合醫療常規（見本院卷第㈡宗第8至9、11頁反面至12頁）。
③基上，戴中偉因咳嗽有痰及下腹痛而至中國附醫就診，經
該診斷疑似「其他特定之白血病，未提及緩解；肺炎，未明示病原體者」，建議戴中偉住院檢查。又戴中偉經胸部X光檢查發現心臟後面左下肺葉有腫塊（mass），且疑似有開洞（cavity），經Tazocin治療後仍未消散，是謝清昀乃與涂智彥會診討論戴中偉病情，涂智彥建議安排胸部電腦斷層掃描，及系爭檢查等，以確定病灶，乃屬必要，且合於醫療常規，而系爭補充鑑定書亦同此認定。從而，上訴人前揭主張，為不足取。
⑵謝清昀等二人實施系爭檢查前，是否告知戴中偉或其家屬須
灌注生理食鹽水，且無法完全排光生理食鹽水。甚至施行切片，有無書立同意書？經查：
①按醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，
應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之，醫療法第64條第1項前段定有明文。又行政院衛生署（現改制為行政院衛生福利部，下同）於93年8月27日以衛署醫字第0930022696號函釋，稱：「按侵入性醫療行為，係指醫療行為步驟中，採用刺穿（puncture）；或採用皮膚切開術（incision
ofskin）；或將器械、外來物置入人體來從事診斷或治療之行為，均屬之」等語。從而，行政院衛生署以93年10月22日以衛署醫字第09302218149號函公告「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」，以為規範侵入性醫療行為，並確保病患接受醫療資訊說明與告知之權利。又關於病患接受醫療資訊說明與告知之權利，醫療法及醫師法分別設有醫療機構及醫師之說明義務，即醫療法第81條規定：「醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」；91年1月16修正之醫師法第12條之1亦規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」，均有相同之規定，而醫療機構自包括從業醫師及其他醫護人員，故有關醫療人員對於病患接受醫療資訊自應盡說明及告知之義務。惟醫療機構及醫師於從事侵入性醫療行為之說明義務，除依上開醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則為之外，醫療機構及醫師究應以何種方式向病人或家屬說明，法律未為明確規範，惟依上開之立法意旨言，應認醫療機構及醫師之說明及告知義務，以醫療實務上所採認之「理性醫師標準」，而所謂「理性醫師標準」係指將說明義務的範圍、內容交由醫療專業來判斷，而哪些事項應告知病人端視個別醫療專業之醫療慣行（customarypractices）而定。亦即，係以「一個理性的醫師，在系爭個案的情況下，都會告知病人的資訊」為判斷標準。
②依被上訴人所提出之纖維支氣管鏡檢查說明書、纖維支氣
管鏡檢查同意書，分別載明：「治療目的：⒈檢查氣管、支氣管之異常。⒉應用於呼吸道及肺組織之生檢、擦刷、沖洗、異物移除或電燒氣管腫瘤切除等檢查及治療。檢查說明：纖維支氣管鏡是一種軟式內視鏡，經鼻腔、口腔、氣管內管或氣切內管進入氣管，可直接看到氣管及支氣管，並可清洗和採集呼吸道分泌物、執行氣道與肺組織之刷洗及切片生檢，以提供進一步檢查……第二意見之獲得途徑：您可以詢問您的家庭醫師、常就診的胸腔專科醫師、其他醫學中心胸腔專科醫師，或上網搜尋其他相關醫療網站。」、「擬實施之檢查/治療：⒈疾病名稱：異常胸部X光。⒉建議檢查/治療名稱：纖維支氣管鏡檢查。⒊建議檢查/治療原因：異常胸部X光。醫師之聲明：⒈安排檢查/治療醫師之聲明：⑴我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項檢查/治療之相關資訊：⍌需實施檢查/治療之原因。⍌不實施檢查/治療可能之後果及其他可替代之治療方式。⍌如另有檢查/治療相關說明資料，我並已交付病人……⒉負責檢查/治療醫師之聲明：我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項檢查/治療之相關資訊，特別是下列事項：⍌檢查/治療步驟與範圍、檢查/治療之風險及成功率、輸血之可能性。⍌預期檢查/治療後，可能出現之暫時或永久症狀。⍌檢查/治療併發症及可能處理方式。病人之聲明：⒈醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個檢查/治療的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。⒉醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。⒊醫師已向我解釋，並且我已經瞭解檢查/治療可能預後情況和不進行檢查/治療的風險。
⒋我瞭解這個檢查/治療必要時可能會輸血：我⍌同意□不同意輸血。⒌針對我的情況、檢查/治療之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明……」等語（見本院卷第㈠宗第65至68頁），並經戴中偉簽名其上開說明書、同意書上。又依上開說明書之記載，可知謝清昀為戴中偉安排進行系爭檢查，並由涂智彥為戴中偉施行系爭檢查，乃屬侵入性之醫療行為，應堪認定。
③第查本院囑託衛福部補充鑑定，經該部醫審會鑑定認：
⒈生理食鹽水作為醫療上最基本之沖洗液，其完全回收與否
，不會增加或減少系爭檢查之風險。未告知病人及家屬生理食鹽水無法完全抽淨一事，並未違反醫療常規。肺部切片檢查會破壞肺部組織結構，若同時要進行切片檢查，必須告知病人或其家屬，並且獲得病人或其家屬同意，始得為之。未告知病人纖維支氣管鏡檢查過程必須注入生理食鹽水，以及未告知生理食鹽水無法完全抽淨，並未違反醫療常規；惟切片檢查必須知情同意，此為各級醫院均須遵守之規則。
⒉依病歷紀錄所附檢查同意書及其內容，可得知進行系爭檢
查之目的、檢查說明、治療效益、風險、注意事項、檢查原因、步驟與範圍、成功率、可能出現之暫時或永久症狀及併發症與可能處理方式等，且醫師病人雙方皆有簽名，推測應已向戴中偉及其家屬說明。本案依中國附醫所提供之「纖維支氣管鏡檢查」說明書（第1頁），其「治療目的」第2條記載：「纖維支氣管鏡是一種軟式內視鏡……並可清洗和採集呼吸道分泌物、執行氣道與肺組織之刷洗及切片生檢，以供進一步檢查」；101年8月8日病人簽署「纖維支氣管鏡檢查」說明書及「纖維支氣管鏡檢查同意書」。
⒊臨床上，支氣管肺泡灌洗術每次注入肺泡之生理食鹽水，
大約為100～150cc，可沖洗一百萬個肺泡，占肺泡總面積
1.5～3％。就健康受試者而言，其注入生理食鹽水約有60～70％可回收；就有肺部疾病的病人而言，特別是患有慢性阻塞性肺病的病人，其回收率會較低；一般而言，可接受之最低回收率為5％。滯留在肺泡裡之生理食鹽水，於胸部X光影像上會呈現實質化病灶（consolidation），但會於24小時內消失，就此自限性（self-limited）之胸部X光影像變化可知，未被抽乾淨之生理食鹽水會在24小時內被肺部組織吸收，並不會造成肺部損傷。因此，未告知病人必須注入生理食鹽水及未告知生理食鹽水無法完全抽淨，並未違反醫療常規（見本院卷第㈡宗第9頁正反面、12頁反面）。
④由上以觀，謝清昀等二人為戴中偉實施系爭檢查前，即向
戴中偉說明系爭檢查之目的，並交付前揭說明書、同意書予戴中偉及其家屬，且戴中偉對謝清昀等二人前揭說明亦表示瞭解系爭檢查之必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊，是謝清昀等二人於系爭檢查過程中，對於戴中偉已善盡醫療上必要之注意為說明，尚無違反說明與告知之義務，而系爭補充鑑定書亦為相同認定。從而，上訴人主張謝清昀等二人未向戴中偉或家屬說明實施系爭檢查時，需灌注生理食鹽水，且無法完全抽淨云云，要無可採。
⑤至就關於病患接受醫療資訊說明與告知之權利，醫療法及
醫師法分別設有醫療機構及醫師之說明義務，惟醫療機構或醫師未善盡告知說明義務，屬注意義務之疏失，是建立在「受告知後同意（InformedConsent）」之法律概念上，揭櫫醫師應為其未盡說明義務負責。然就民事責任認定之範疇而言，其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其處置暨後效，即遽認其所行之醫療行為具有可歸責性（即故意或過失）。換言之，說明告知義務之未踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價具有故意或過失之可能，故醫師依其專業判斷，於符合醫療常規之情況下，認為以胸部電腦斷層掃描檢查報告指出腫瘤之可能性較低，並以當時戴中偉狀況而言，系爭檢查優於電腦斷層掃描指引切片，應屬適當必要之醫療行為，且就病患本身而言，目的在於使其接受更適當之醫療照護。又謝清昀等二人於系爭檢查過程中，無論是以生理食鹽水刷洗及切片之醫療行為，抑或說明與告知之義務上，均應認為符合醫療常規，已如上述，故戴中偉因肺炎、未明示病原體而住院，經謝清昀安排電腦斷層檢查，發現除胸部X光之影像明顯可見左下肺葉病灶外，其右上肺葉、右中肺葉、右下肺葉及左上肺葉亦有病灶，臨床上高度懷疑為感染所致，而感染性病灶若擴及所有肺葉，即使不進行系爭檢查，病情亦有迅速惡化之可能（見原審卷第107頁正反面；本院卷第㈡宗第16頁正反面）。從而，謝清昀等二人對戴中偉之死亡，亦無應預見而未加以迴避可言。
⑶謝清昀等二人為戴中偉實施系爭檢查及相關醫療處置行為，
有無違反醫療常規？查，本院囑託衛福部補充鑑定，經該部醫審會鑑定認：①對於不明原因肺炎之病人，通常需安排纖維支氣管鏡檢查。謝清昀為戴中偉安排系爭檢查，符合醫療常規。又101年8月9日（預定進行系爭檢查）07：00因戴中偉血紅素僅7.4g/dL，故接受二單位紅血球濃縮液輸血治療。08：30病人有發燒（體溫37.8℃），可能原因有二，即肺炎進展及輸血反應。戴中偉於檢查前出現發燒情況，應評估是否繼續施行系爭檢查，通常由負責執行檢查之醫師依病人當時狀況決定要不要繼續進行檢查。戴中偉經胸部電腦斷層掃描檢查，結果顯示除左下肺葉病灶外，其右上肺葉、右中肺葉、右下肺葉及左上肺葉亦有毛玻璃樣病灶（groundgla-
ssopacities），顯示戴中偉肺部發炎擴及左右兩側所有肺葉，乃瀰漫性病變，且為活動性發炎反應之毛玻璃樣病灶，病情可能隨時會出現變化。不明原因之肺炎，或經治療後仍未消散之肺炎（unresolvedpneumonia），均為系爭檢查之適應症，是謝清昀等二人安排系爭檢查，以期確診肺炎之病因，符合醫學中心級醫院之醫療水準（見本院卷第㈡宗第9頁反面至10頁）。
②再戴中偉病況急遽惡化，自101年8月9日11：06支氣管鏡
檢查結束，至8月10日05：08出現呼吸衰竭，被轉入加護病房，期間不到二十四小時；故如本案就臨床實務而言，任何處置或治療均未必一定能降低或避免病情之惡化，且各個病人狀況不一，何種治療或處置始屬「及時適當」，並無制式化標準，應由臨床醫師依個案判斷；本案依病歷紀錄，戴中偉已有適當之醫療處置治療。且對於不明原因肺炎之病人，通常需安排纖維支氣管鏡檢查。謝清昀為戴中偉安排系爭檢查，符合醫療常規。
③基上，戴中偉因不明原因之肺炎而住院檢查，經胸部X光
檢查發現心臟後面左下肺葉有腫塊（mass），而且疑似有開洞（cavity），並經Tazocin治療仍未消散，謝清昀乃與涂智彥討論戴中偉病情，涂智彥則建議安排胸部電腦斷層掃描，及系爭檢查等，以確定病灶，並向戴中偉說明實施系爭檢查之必要性，是謝清昀安排系爭檢查，及涂智彥施行系爭檢查之過程，均符合醫療常規，並無疏失，此亦為系爭補充鑑定書所肯認。從而，謝清昀等二人之實施系爭檢查，並無醫療疏失或延誤之處。
⑷系爭檢查後，戴中偉出現喘、高燒、呼吸困難等開始惡化症
狀，謝清昀等二人是否進行避免病情惡化之醫療處置或治療？查，本院囑託衛福部補充鑑定，經該部醫審會鑑定認：
①依病歷紀錄，戴中偉於101年8月9日實施系爭檢查後，出
現呼吸喘及血氧飽和度下降等不穩定狀況，14：55謝醫師前往病房探視病人後，開立二種靜脈注射藥物，即類固醇hydrocortisone（舒爾體）100mg（每6小時1次）與止血劑tranexamicacid250mg（每6小時1次），另開立吸入性支氣管擴張劑Combivent2.5cc1劑噴霧治療。又除101年8月8日14：59謝醫師曾以電話與胸腔內科醫師討論病情（胸腔內科醫師建議安排胸部電腦斷層掃描及支氣管鏡等檢查）。8月9日15：22戴中偉接受可移動式胸部X光檢查（portableCXR）後，曾醫師就胸部X光檢查結果異常，曾詢問執行支氣管鏡檢查之胸腔內科醫師該如何處置，顯示至少有二次會診行為。101年8月9日戴中偉於接受系爭檢查後，15：35開始生命徵象不穩定，除持續發燒（體溫超過38℃）外，呼吸30次/分，脈搏139次/分，曾醫師改用凡士利面罩（venturimask）氧氣流量15L/分，嗣因血氧飽和度僅87～90％，遂再為戴中偉更換更高濃度之氧氣，非再吸入性面罩（non-rebreathingmask）吸入，氧氣流量15L/分。16：40戴中偉主訴雙側腰痛及喘，另開立靜脈注射morphine3mg（1劑），並請呼吸治療師置放BiPAP，同時為戴中偉進行動脈血液氣體分析。17：25因戴中偉動脈血液氣體分析結果顯示代謝性酸中毒（metabolicacidosis），醫師開立靜脈注射sodiumbicarbonate4支（1次）。18：30戴中偉主訴呼吸喘情況有改善。20：01戴中偉主訴右腰痛，值班林佑達醫師開立morphine3mg靜脈注射1劑。20：10左右病人表示6小時未解尿，腹脹，林醫師探視戴中偉後，鑑於其正在使用BiPAP，建議置放鼻胃管。經戴中偉同意後，由值班鄭醫師為戴中偉單次導尿並置放鼻胃管。101年8月10日凌晨戴中偉使用BiPAP後，呼吸喘之情況曾一度改善，雖仍有發燒現象，然已可坐姿入睡。05：08戴中偉出現呼吸費力之情況，脈搏130～140次/分，林醫師探視戴中偉，發現其已開始使用輔助肌呼吸，呈現急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure）之現象，建議置放氣管內管治療。經戴中偉同意後，於05：
45林醫師為其置放內徑7mm氣管內管，並開始使用呼吸器。06：00宣告病危，並準備轉入加護病房。戴中偉被轉至加護病房後，由胸腔科醫師鄧君威醫師繼續治療。鄧醫師由戴中偉之血液生化檢查結果及床邊心超音波檢查結果，認為戴中偉已出現多重器官衰竭，應是肺炎合併敗血症所致。鄧醫師先給予更廣效之抗生素治療，並在腎功能惡化之際，使用連續性腎臟替代療法（continuousrenalre-placementtherapy，CRRT），在血壓不穩定時，給予升壓劑。簡言之，於系爭檢查結束後，會診胸腔科醫師一事，係由曾醫師執行，謝醫師未再會診過胸腔科醫師，但其處置與胸腔科醫師之建議相同；戴中偉經檢查後，因病況惡化轉至加護病房，即由胸腔內科鄧醫師接手繼續治療，未再會診胸腔科醫師處理；肺炎併發敗血症之診斷，係戴中偉被轉至加護病房後始確立，並由胸腔科醫師鄧醫師繼續治療，故無再會診胸腔內科之必要。上述醫師之醫療處置，均符合醫學中心級醫院之醫療水準（見本院卷第㈢宗第12頁反面至13頁）。
②戴中偉多重器官衰竭係於轉進加護病房之後始發現，故戴
中偉於101年8月9日接受系爭檢查後，並於8月10日發生肺炎併發敗血症及多重器官衰竭，此並非事先所能預料，因此無法預先施行任何處置，以避免多重器官衰竭之發生。從而，戴中偉接受系爭檢查後，病情雖有惡化，但病情嚴重程度遠超過目前所認知系爭檢查之併發症，病人病情惡化之原因（見本院卷第㈢宗第11頁反面、12頁反面）。
③基上，戴中偉於系爭檢查後，因呼吸衰竭，被轉入加護病
房，之後相關檢查結果發現出現急性心肌梗塞合併肺水腫、急性腎衰竭、急性肝衰竭等多重器官衰竭情況，而前開多重器官衰竭與肺炎及敗血症有關，亦與原即有之慢性疾病（慢性阻塞性肺病、冠狀動脈性心臟病、心肌梗塞、鬱血性心臟衰竭、慢性腎衰竭）有關；另與慢性骨髓單核球白血病合併芽細胞急變亦可能有關，是戴中偉發生肺炎併發敗血症及多重器官衰竭，此乃係戴中偉因個人疾病症狀而致身體狀況產生變異，超乎謝清昀等二人對此病程演化不可逆性之預期，謝清昀等二人自無從事先加以預見，況醫師之診斷、治療行為若係依照一般醫療常規進行合理之檢查、診斷與治療，即應認為無過失，而非要求醫師治療結果完全滿足病患之期待，忽略醫療本身之有限性與不確定性。從而，上訴人前揭主張，難認可採。
⑸系爭檢查、相關醫療處置行為與戴中偉之死亡是否具有因果
關係？即上訴人得否就戴中偉死亡依侵權行為之法律關係（民法第184條第1項前段、第184條第2項、第185條、第188條第1項、第192條、第194條），及債務不履行之法律關係（民法第224條、第227條、第227條之1），請求被上訴人負連帶損害賠償責任，有無理由？查：
①按醫療法第82條規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上
必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」，已明確將醫療行為所造成之損害賠償責任，限於故意或過失責任。而醫療行為具有其特殊性，因治療方法之多樣化及各病患體質之差異，醫療行為者對病患之診斷及治療方法之認定，常有差異，然其選擇及判斷醫療方法時，仍須符合一般醫學水準認為適當之醫療方法，即醫療行為人注意義務之內容，自須事後觀察該醫療行為人診治行為時，必須具備之專業之醫學技術及知識為標準。易言之，在醫療領域中，對醫師之醫療行為的施作，應具其所屬職業通常所具之智識能力，即所謂「常規診療義務」。因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於倘若醫師在實施醫療行為過程中業已恪遵醫療準則（一般醫療常規），且已善盡其應有之注意義務，即無醫療過失。故醫師只要依循一般公認之臨床醫療行為準則，及正確地保持相當方式與程度之注意，即屬於已為應有之所有注意，而應認無過失。此因醫學非萬能而有其極限，而疾病症狀、治療效果亦因各個病人遺傳基因、身體狀況而異。且侵入性醫療行為有其風險，併發症或後遺症，均非現代醫學科技所能完全免除。因此，醫師之診斷、治療行為若係依照一般醫療常規進行合理之檢查、診斷與治療，即應認為無過失，而非要求醫師治療結果完全滿足病患之期待，忽略醫療本身之有限性與不確定性，及某些病程演化之不可逆性。
②第查，本院囑託衛福部補充鑑定，經該部醫審會鑑定認：
1.肺炎是系爭檢查可能發生併發症之一，發生率為0.64％（參考資料6）。戴中偉於101年8月8日經胸部電腦斷層掃描檢查結果已顯示右側肺部上葉、中葉及下葉已有毛玻璃樣變化，表示肺部兩側皆有活動性發炎反應（activeinflammation；參考資料4），臨床上，無法排除8月8日即已存在之肺部發炎性病灶快速進展。而8月9日之系爭檢查，其灌注生理食鹽水、刷拭及切片等侵入性檢查步驟，係由左側LB6執行，其檢查範圍並未包含右側肺泡。因此，右上肺葉及右下肺葉之新病灶與系爭檢查無關。又臨床上，雖無法絕對排除系爭檢查造成肺炎擴散之可能性，惟本案依病歷紀錄，並無證據顯示肺炎係由系爭檢查所造成。戴中偉原即存在之肺部病灶急遽惡化，始為主要因素。
2.戴中偉即有一些慢性疾病，包括慢性阻塞性肺病（chroni-cobstructivepulmonarydisease）、冠狀動脈性心臟病（coronaryarterydisease）合併急性心肌梗塞（acu-temyocardialinfarction）、鬱血性心臟衰竭（conges-tiveheartfailure）及慢性腎衰竭等。本次住院又發現慢性骨髓單核球白血病有合併芽細胞急變（chronicmyelomonocyticleukemiawith-blastictransformation，芽細胞比率達15～20％）。101年8月8日戴中偉經胸部電腦斷層掃描檢查結果顯示肺部病灶遍及所有肺葉：右上肺葉、右中肺葉、右下肺葉、左上肺葉及病灶最明顯之左下肺葉，臨床上，醫師高度懷疑為感染所致；感染性病灶擴及所有肺葉，其病情有迅速惡化之可能。戴中偉於接受完成系爭檢查後，其病情迅速進展為多重器官衰竭，最主要之原因是肺炎進展為敗血症引發嚴重發炎反應，而戴中偉原存在心肺疾病及腎功能不良，因為嚴重發炎反應導致器官衰竭；而慢性骨髓單核球白血病合併芽細胞急變或許會造成免疫功能變差，亦為發炎反應如此嚴重的原因之一（見本院卷第㈢宗第10至11頁）。
3.戴中偉多重器官衰竭係於轉進加護病房之後始發現，故戴中偉於101年8月9日接受系爭檢查後，並於8月10日發生肺炎併發敗血症及多重器官衰竭，此並非事先所能預料，因此無法預先施行任何處置，以避免多重器官衰竭之發生。從而，戴中偉接受系爭檢查後，病情雖有惡化，但病情嚴重程度遠超過目前所認知系爭檢查之併發症，病人病情惡化之原因（見本院卷第㈢宗第11頁反面、12頁反面）。
③基上，謝清昀為戴中偉實施胸部電腦斷層掃描檢查結果已
顯示其右側肺部上葉、中葉及下葉已有毛玻璃樣變化，並有活動性發炎反應，嗣謝清昀與涂智彥會診討論戴中偉病情，而涂智彥建議安排胸部電腦斷層掃描，及系爭檢查等，以確定病灶，並向戴中偉說明實施系爭檢查之必要性，是謝清昀安排系爭檢查，及涂智彥施行系爭檢查之過程，均符合醫療常規，已如上述。又涂智彥實施系爭檢查時，其灌注生理食鹽水、刷拭及切片等侵入性檢查步驟，係由左側LB6執行，其檢查範圍並未包含右側肺泡，故戴中偉原即存在之肺部病灶因急遽惡化，而致其出現喘、高燒、呼吸困難等情事，自與系爭檢查無關。再戴中偉係因呼吸衰竭，被轉入加護病房，之後相關檢查結果發現出現急性心肌梗塞合併肺水腫、急性腎衰竭、急性肝衰竭等多重器官衰竭情況，而前開多重器官衰竭與肺炎及敗血症有關，亦與原即有之慢性疾病（慢性阻塞性肺病、冠狀動脈性心臟病、心肌梗塞、鬱血性心臟衰竭、慢性腎衰竭）有關；另與慢性骨髓單核球白血病合併芽細胞急變亦可能有關，是戴中偉接受系爭檢查後，發生肺炎併發敗血症及多重器官衰竭，此乃係戴中偉因個人疾病症狀而致身體狀況產生變異，超乎謝清昀等二人對此病程演化不可逆性之預期，謝清昀等二人自無從事先加以預見。況醫師之診斷、治療行為若係依照一般醫療準則進行合理之檢查、診斷與治療，即應認為無過失。從而，戴中偉之死亡，尚難認謝清昀等二人為其所實施之系爭檢查，有直接因果關係。
五、綜上所述，謝清昀等二人為戴中偉進行系爭檢查前，即向戴中偉說明系爭檢查之目的，乃在於瞭解其肺組織是否有病變，並將肺組織刷洗及切片生檢，有其治療上相當程度必要性，並無違反醫師法第12條之1規定之告知義務。又在電腦斷層掃描檢查病人肺部呈現出問題非僅侷限於左下肺葉，且擴及左右兩側肺葉之瀰漫性毛玻璃病變等。在戴中偉當時高齡及多重慢性疾病之情形下，而胸部電腦斷層掃描檢查又顯示兩側肺葉有病變，為儘早確認感染之致病菌，以一個理性的醫師，安排系爭檢查亦有其必要及迫切性。於上情形，系爭個案的情況下，謝清昀等二人在醫療處置，及相關治療步驟過程，應可認定謝清昀等二人已善盡醫療上必要之注意為說明，尚無違反說明與告知之義務；再謝清昀安排系爭檢查，及涂智彥施行系爭檢查之過程，均符合醫療準則（Guideli-ne）及醫療慣行，且系爭檢查與戴中偉死亡並無直接因果關係。是謝清昀等二人所為之醫療照護行為，符合符合醫療常規，尚難認有醫療疏失，則上訴人依侵權行為或債務不履行之法律關係，請求被上訴人等各連帶給付上訴人各60萬元，及其法定遲延利息，於法無據，不應准許。是則原審就此部分為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，經核於法並無不合。上訴論旨求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及舉證，與判決結果不生影響，爰不另一一論述。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第85條第1項前段、第78條，判決如主文。
中華民國108年4月3日
民事醫療法庭審判長法官盧江陽
法官黃玉清法官楊熾光以上正本係照原本作成。
上訴人得上訴（應於判決送達後二十日內，向本院提出上訴狀）如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官黃粟儀中華民國108年4月3日