裁判字號：臺灣宜蘭地方法院110年保險小上字第1號民事判決
裁判日期：民國111年08月17日
裁判案由：給付保險金
臺灣宜蘭地方法院民事判決110年度保險小上字第1號上訴人全球人壽保險股份有限公司法定代理人 彭騰德 訴訟代理人 林仕文 律師被上訴人 游鎧宸 訴訟代理人 顏子薰 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國109年9月21日臺灣宜蘭地方法院羅東簡易庭109年度羅保險小字第1號第一審判決提起上訴，本院判決如下：
主文原判決命上訴人給付部分，及該部分假執行之宣告與訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分被上訴人在第一審之訴駁回。
如附表所示訴訟費用新臺幣壹萬貳仟伍佰元由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人於原審起訴主張：被上訴人為上訴人「全球人壽防癌終身健康保險」保單號碼第0000000000號保險契約（下稱系爭保險契約）之被保險人。被上訴人於民國108年9月12日在醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下稱羅東博愛醫院）手術室接受局部麻醉左鼓膜穿刺手術，並於108年12月11日檢附醫療診斷證明書、手術紀錄單等資料向上訴人申請給付保險金，依系爭保險契約之約定，上訴人應於收齊上開文件後15日內給付保險金（下同）10萬元，詎上訴人業經催告仍不為給付。爰依系爭保險契約第12條約定及保險法第34條規定，請求上訴人給付保險金等語，並聲明：上訴人應給付被上訴人10萬元及自108年12月26日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
二、上訴人於原審答辯：被上訴人之左耳咽管通氣不良，應為鼻咽癌放射治療之後副作用所致，其於108年9月12日至羅東博愛醫院接受「局部麻醉左鼓膜穿刺手術」，並非以癌症併發症為直接原因，應屬「處置」而非「手術」，且不具手術必要性。與系爭保險契約之保單條款約定不符。上訴意旨則以：原審否准上訴人聲請鑑定，有應調查而未調查之情事等語。
三、原審為被上訴人一部勝訴之判決，判決：㈠上訴人應給付被上訴人保險金10萬元及自108年12月27日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈡被上訴人其餘之訴駁回。㈢訴訟費用1,000元由上訴人負擔。㈣本判決第一項得假執行。惟上訴人不服提起上訴，並聲明：㈠、原判決廢棄；㈡、被上訴人第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人則答辯聲明：駁回上訴人之上訴。
四、兩造不爭執之事項（見本院卷第184頁）：
㈠、被上訴人向上訴人投保系爭保險契約，其中第12條約定：以癌症或癌症所引起之併發症為直接原因，經醫院或醫師診斷被上訴人必須接受手術時，上訴人應給付保險金每次10萬元。
㈡、被上訴人在108年9月12日在羅東博愛醫院接受局部麻醉手術顯微鏡下治療，內容為就耳內積水之情形為治療（下稱系爭治療）。
五、本件爭點：（見本院卷第184頁）系爭治療方式是否符合系爭保險契約第12條所載以癌症或癌症所引起之併發症為直接原因，經醫院或醫師診斷被上訴人必須接受手術之情形？
六、得心證之理由：
㈠、本件就上開爭點送國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定結果，意見略以：依據被上訴人108年7月26日於他院耳鼻喉科門診之病歷紀錄，其於108年6月曾接受核磁共振追蹤檢查，並無鼻咽癌復發，僅有鼻咽局部放射線治療後骨頭壞死現象。被上訴人於108年9月11日在他院耳鼻喉科門診接受左側鼓膜切開（myringotomy），此醫療行為屬於處置行為，非手術行為，主要是為了緩解鼻咽癌病人治療後，因耳咽管功能不佳所造成的反覆中耳積液。被上訴人之左耳咽管通氣不良係因鼻咽癌放射治療後，因耳咽管功能不佳所造成的反覆中耳積液。鼻咽癌患者治療後出現耳咽管通氣不良的現象，會反覆引起病人耳悶、耳塞，有可能降低聽力。鼓膜穿刺（myringotomy）僅改善症狀，但無法根治，若病人有相關主訴，臨床上就可施行鼓膜穿刺(myringotomy)，有國立臺灣大學醫學院附設醫院110年7月30日校附醫祕字第1100903497號函及鑑定回復意見表可參（見本院卷第117、121頁）。又被上訴人自承108年9月11日沒有接受任何手術或處置，只是去預約隔天之手術，並讓醫生評估狀況等語（見本院卷第184頁），則上開鑑定意見所載被上訴人於「108年9月11日」所接受之左側鼓膜切開（myringotomy），即為被上訴人於108年9月12日所接受之系爭治療，僅係鑑定意見就施行系爭治療之日期有所誤植，並不影響鑑定之結果。被上訴人雖答辯稱系爭治療係於手術室施作等語，然依鑑定意見，系爭治療係屬緩解被上訴人在鼻咽癌患者治療後左耳咽管通氣不良、耳咽管功能不佳所造成的反覆中耳積液現象，所為之處置，自不因係在手術室施行系爭治療，而改變系爭治療為「處置」而非「手術」之性質。是被上訴人上開答辯難認可採。
㈡、被上訴人又答辯稱上訴人現行銷售之保險商品中有將鼓膜切開術、鼓膜穿刺列入手術理賠項目，本件治療屬「局部麻醉手術顯微鏡下鼓膜切開術」，符合手術理賠項目等語。然系爭保險契約及其附件並無明定上開項目為理賠內容，是就系爭保險契約而言，保險金是否支付仍應依該契約第12條之約定「被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患癌症，並以此癌症所引起的併發症為直接原因，經醫院或醫師診斷必須接受手術」為斷，被上訴人援引其他保險商品為上開答辯，亦不可採。
七、綜上所述，系爭治療並非手術，不合於系爭保險契約理賠條件，被上訴人請求上訴人給付保險金，為無理由，不應准許。原審為被上訴人一部勝訴之判決，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院將原判決命上訴人給付等部分廢棄並改判如主文第一、二項所示。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提其他證據，經本院斟酌後，認為均無礙於本件之判斷，自無逐一論駁之必要，併此敘明。
九、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之32第1、2項、第450條、第78條、第436條之19，判決如主文。
十、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示之金額。中華民國111年8月17日
民事庭審判長法官鄭貽馨
法官張淑華法官謝佩玲計算書項目金額（新臺幣）備註第一審裁判費1,000元被上訴人預納第二審裁判費1,500元上訴人預納鑑定費10,000元上訴人預納合計12,500元正本係照原本作成本判決不得上訴。
中華民國111年8月18日
書記官黃家麟