裁判字號：臺灣臺中地方法院100年保險小上字第3號民事判決
裁判日期：民國100年12月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決100年度保險小上字第3號上訴人 曾賜源 被上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人 韋伯韜 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國100年11月2日本院臺中簡易庭100年度中小字第1517號第一審小額民事判決提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。
理由
一、按對於小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。又上訴狀內應記載上訴理由，表明㈠原判決所違背之法令及其具體內容。㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25分別定有明文。所謂判決有違背法令，依民事訴訟法第468條之規定，乃指判決不適用法規或適用不當而言，且依同法第436條之32第2項之規定，此為小額事件之上訴程序所準用。再以判決有不適用法規或適用不當為上訴理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或內容，若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣，倘為司法院解釋或最高法院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容，如依民事訴訟法第469條所列第1款至第5款理由提起上訴時（第6款未準用，參照民事訴訟法第436之32第2項規定），其上訴狀或理由書應揭示合於該條款之事實，上訴理由狀如未依此項方法表明者，即難認為已對原判決之違背法令有具體之揭示，其上訴自難認為合法（最高法院71年台上字第314號判例參照）。次按小額程序之第二審判決，如依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論為之，民事訴訟法第436條之29第2款亦定有明文。
二、上訴意旨略以：㈠如將系爭保險契約保障範圍解釋為被保險人「於契約有效
期間內」，因疾病或意外傷害，或因此所引起之併發症，「經醫師或醫院診斷確定必須住院，且經住院醫療」，及「經醫師或醫院診斷確定必須住院接受手術，且已接受手術」，保險人始負理賠責任，那是否要求被保險人發生意外事故，一定要馬上接受手術，沒有選擇醫院及醫生之權利，更何況萬一事故發生到期日，次日手術為接續生效保單生效保單之起始日，因為事故日與手術日期不在同一保險期間，若依上述解釋被保險人豈得不到任何理賠，如此解釋條款是不公平且不合理，已違反常理及認知。
㈡被上訴人交付上訴人之住院醫療險中保障範圍「保障被保
險人於保險期間內，若因疾病或意外事故時，經合格醫院檢查而必須住院治療或手術時，保險公司將就住院日數給付『住院津貼』、『加護病房津貼』與『手術保險金』…」，上訴人向被上訴人投保保險期間為民國（下同）95年9月29日至96年9月29日，而意外事故發生於00年0月00日明顯是在保險期間內，且「經合格醫院檢查而必須住院治療或手術」皆符合住院治療險保障範圍，未料在被上訴人於未交付上訴人之「宏泰團體住院醫療定額保險保單條款」中第5條卻變成保險範圍為「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或意外傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院，『且經住院醫療』時，本公司依本契約的約定給付保險金」，語意明顯不同。依保險法第54條之1「保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。三、加重要保人或被保險人之義務者。四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」，建請鈞院將此保障範圍條款送交相關保險主管機關釋疑。
㈢上訴人於系爭意外事故發生是訴外人 廖碧如 駕駛車牌號碼
：000-000號輕機車碰撞後復遭其前輪輾壓頸部，當日即前往澄清醫院急診，於96年7月31日之急診病歷中主訴症狀在交通事故後即有腿痛及膝蓋痛，在離院診斷中亦有「頸之挫傷」之紀錄，之前並無此左腳對冷熱感覺異常刺痛之症狀，之後持續治療及不斷檢查，才於次年1月4日及1月18日進行一連串有關神經系統之檢查後，最後確認為「頸椎椎間盤位移，伴有脊髓病變」，但澄清醫院表示無此類重大手術經驗且風險極高，建議另請高明，之後上訴人才向他人打聽轉向有此經驗及口碑之特定醫院醫師手術治療。上訴人因左腳對冷熱感覺異常刺痛之症狀持續未改善，且因神經壓迫導致下肢無力，才帶著澄清醫院之檢查報告前往慈濟醫院分別於98年5月18日先實行頸椎第3至7節減壓手術，98年9月9日入院再切除頸椎第6-7節椎間盤手術後，症狀才獲得改善，上訴人在慈濟醫院所接受手術與系爭車禍意外事故有因果關係，此部分可向慈濟醫院台北分院函查。
㈣意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應
證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟被保險人如證明該事故確已發生，且依經驗法則其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認已盡證明之責，於此情形，保險人即被上訴人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負舉證責任之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院96年度台上字第28號判決要旨）云云。
三、經查：㈠原判決以：按保險契約，係約定保險人於保險期間，就被
保險人因保險事故所致之損害，負擔理賠責任之契約。故保險期間、保險事故及保險範圍，係保險人就其所擔負之危險，獲悉有關測定危險之必要資料，據以測定其危險率，作為核定是否接受要保及應適用何種保險費率承保之參考。而依據上訴人所投保「宏泰團體住院醫療定額保險保單條款」（見被證2）第5條：「（保險範圍）被保險人『於本契約有效期間內』，因疾病或意外傷害，或因此所引起之併發症，『經醫師或醫院診斷確定必須住院』，且『經住院醫療』時，本公司依本契約的約定給付保險金」。且同保單條款第2條，本契約所稱「疾病」係指：「被保險人自本契約生效日起持續30日以後所開始發生之疾病。
但續保者，自續保之日起發生之疾病不受30日之限制。」而本契約所稱「意外傷害事故」係指：「非由疾病引起之外來突發事故」。又依保單條款第14條，須被保險人合於以上第5條之約定而住院治療，保險人始須給付「每日病房醫療保險金」。另依附加條款第1條規定，須「被保險人『於本契約有效期間內』，因疾病或意外傷害，或因此所引起之併發症，『經醫師或醫院診斷確定必須住院接受手術』，且『已接受手術』時」，保險人始須給付「住院手術醫療保險金」。通觀契約全文，本件團體保險兼就被保險人因「疾病」、「意外傷害」、「因此引起之併發症」，約定保險人於被保險人住院及手術時，須給付「每日病房醫療保險金」及「住院手術醫療保險金」，其保險期間僅1年，則契約文字既明定：被保險人「於契約有效期間內」，因疾病或意外傷害，或因此所引起之併發症，「經醫師或醫院診斷確定必須住院，且經住院醫療」，及「經醫師或醫院診斷確定必須住院接受手術，且已接受手術」，被保險人始負理賠責任，自指被保險人係於契約有效期間內，已住院醫療及已接受手術而言，殆無疑義。上訴人認為只須保險期間內發生意外事故或疾病，日後無須歷時長短，再予治療而住院或接受手術，皆可請求保險費，顯然違反業已表示當事人真意之契約文字，並不可採等情，原審依系爭契約解釋，認定於系爭保險契約有效期間內之住院及治療費用，始可請求保險人給付保險金，並無上訴人所指稱：此已違反常理及認知之情，是上訴人此部分之主張，尚非可採。
㈡又原判決以：上訴人主張謂其98年間住院及手術，係96年
7月31日騎乘機車發生車禍所致，然澄清澄合醫院中港分院100年9月20日澄高字第1002719號函文略以：「患者曾賜源（即上訴人）應是原有椎間盤突出及脊椎後縱韌帶骨化壓迫住頸部脊髓。…患者因脊柱病變症狀於96年12月7日神經內科就診，病患96年7月31日因車禍受傷，無法斷定是『原有』頸部脊髓壓迫病變惡化，或是車禍直接造成，或是車禍傷害使原有疾病症狀更明顯」等語，則上訴人前揭主張亦難遽信等情，此係原審取捨證據、認定事實之職權行使，上訴人指摘其為不當，而未具體表明原審判決有合於不適用法規、適用法規不當、或民事訴訟法第469條所列第1款至第5款之情形，自難認對原審判決之如何違背法令已有具體之指摘，自非合法。
㈢綜上所述，本件上訴人之上訴理由，關於原審依系爭契約
解釋，認定於系爭保險契約有效期間內之住院及治療費用，始可請求保險人給付保險金，並無上訴人所指稱：此已違反常理及認知之情，又原判決認定上訴人主張謂其98年間住院及手術，係96年7月31日騎乘機車發生車禍所致乙節，欠缺因果關係，此係原審取捨證據、認定事實之職權行使，上訴人指摘其為不當，而未具體表明原判決之如何違背法令已有具體之指摘，亦非合法。原判決並無違背法令之情事，本件依上訴意旨足認本件上訴為無理由，揆諸首揭規定，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回之。
㈣依民事訴訟法第436條之32第1項準用同法第436條之19第
1項規定，第二審法院為訴訟費用之裁判時，應確定其費用額。本件第二審訴訟費用額確定為新台幣1,500元，爰諭知如主文第2項所示。
四、據上論結，本件上訴為顯無理由，依民事訴訟法第436條之29第2款、第436條之32第1項、第2項、第449條第1項、第436條之19第1項、第78條，判決如主文。
中華民國100年12月30日
民事第四庭審判長 陳學德
法官林筱涵法官張國華正本證明與原本無異。
本判決不得上訴。
中華民國100年12月30日
書記官楊月雲