臺北高等行政法院95年度訴字第1389號判決

裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第1389號判決

裁判日期：民國95年09月13日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
95年度訴字第01389號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年3月10日勞訴字第0940073466號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由耕坊行股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以其因陳舊性臉部蟹足腫致顏面遺存疤痕，於民國（下同）94年4月27日（被告收文日期）檢具澄清綜合醫院（下稱澄清醫院）中港分院同年月15日開具之勞工保險殘廢診斷書及照片，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告以原告所送殘廢診斷書、相關病歷及照片審查結果，原告於86年10月8日就診時便存有顏面蟹足腫疤痕，所患於86年間即已症狀固定，惟遲於94年4月27日始提出申請，已逾勞工保險條例第30條所定2年請求權時效，乃以94年7月20日保給殘字第09460464830號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以94年11月17日（訴願決定誤載為94年11月27日）94保監審字第2691號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第57障害項目第10等級殘廢給付之處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、原告顏面長增生性蟹足腫，導致顏面遺存顯著之醜形疤痕，原告於86年初次治療未達標準，係因蟹足腫屬於1種增生性疾病，無法復原，依勞工保險殘廢給付標準表「頭、臉、頸部醜形」障害系列附註規定：「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、『顯著醜形』依左列範圍為準：（一）在頭部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者。（二）在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。（三）在頸部遺存手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕者。」，原告在86年剛開始治療時，未達上開標準，被告為何認定原告當時症狀即固定？
２、原告直至94年4月15日方由澄清醫院整形外科專科醫師開立勞工保險殘廢診斷書，顏面部遺存雞卵大以上瘢痕或5公分以上不規則線狀痕，因原告之疤痕係增生性蟹足腫，會慢慢長大，而被告認定原告在86年症狀已固定，顯有違誤，請向該醫院整形外科主治醫師調閱原告就診紀錄及主治醫師報告。原告在86年時臉部遺存之疤痕範圍比較小，嗣因組織增生關係而慢慢變大，一般來說，蟹足腫只會變大，並不會變小，此應為1種遺傳性疾病，原告在94年向被告申請殘廢給付時，醫師出具殘廢診斷書前，曾幫原告測量，當時顏面疤痕確實已經超過5公分以上，符合勞工保險殘廢給付標準表第57項第10等級、同障害系列附註一及二之（二）規定。
３、原告臉部醜形疤痕為蟹足腫，在台大醫院皮膚科醫師所研究之兩篇有關蟹足腫報告，蟹足腫係1種異常增生的疤痕組織，患者由於有特異體質，在外傷、手術傷口、發炎或灼傷處，形成不斷增生疤痕細胞組織，且如果受到刺激，還會不斷增大面積，就好像紅紅的螃蟹伸出腳一樣，所以才稱為蟹足腫；而多數蟹足腫在外傷發生1個月內形成，但也有可能遲至1年才發病，甚至有部分患者並無明顯外傷病史；蟹足腫經過一段時間後，其生長會停頓下來，但卻很少會自行消退。原告之臉部疤痕蟹足腫係一種又肥又厚疤痕組織，且會長大及停頓，受到刺激還會不斷增生擴大面積，故在86年病症發生當時，醫師診斷所寫之症狀已固定，僅係當時醫師之判定，並不代表不會惡化，原告所患由外觀可見，朋友及外人以異樣眼光看待，嚴重影響社交生活，故被告所為處分實不合理。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第30條及第53條分別定有明文。
２、原告因陳舊性臉部蟹足腫致顏面遺存疤痕，於94年4月27日檢件向被告申請殘廢給付，案經被告審查，以因原告之陳舊性臉部蟹足腫疤痕於86年10月8日即已成殘，惟其遲至94年4月27日始提出殘廢給付之申請，已逾2年之請求權時效，所請殘廢給付應不予給付，並經審議審定及訴願決定維持在案。
３、據被告將原告於澄清醫院之病歷資料，連同殘廢診斷書送請特約專業醫師審查，其意見略以：「依澄清醫院診斷證明，病患於86年10月8日就診時便存有顏面蟹足腫疤痕，病患已逾2年請求權時效。」，嗣經監理會特約醫師審查，其意見略以︰「本病人因陳舊性臉部蟹足腫申請顏面殘廢給付，依澄清醫院殘廢證明『顏面遺存5公分以上不規則線狀痕』本病人86年就醫即有顏面身體蟹足腫，延至94年才提殘廢申請，早已超過2年之申請期，勞保局不以殘廢核付為合理。」。是被告以原告之陳舊性臉部蟹足腫疤痕於86年10月8日即已成殘，惟其遲至94年4月27日始提出殘廢給付之申請，已逾2年之請求權時效，乃核定其所請殘廢給付不給付，依法並無不合。
４、本件被告原係以原告所患於86年10月8日即已審定成殘，惟原告遲至94年4月27日始向被告申請殘廢給付，已逾2年請求權時效為由，否准原告所請殘廢給付，惟開庭觀之原告顏面疤痕大小，顯未達到雞卵大以上瘢痕，亦非屬不規則線狀痕，不符合勞工保險殘廢給付標準表之顏面醜形殘廢給付標準，其所請殘廢給付，自仍應不予給付，此雖非被告當初否准之理由，惟仍請鈞院准予追補原處分理由，至於原告所提殘廢診斷書之記載內容，僅係醫生個人意見，被告仍須依個案情形審酌是否符合勞工保險殘廢給付標準表所訂之給付標準。
理由
一、被告代表人原為 史哲 ，95年7月10日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年8月16日變更為乙○○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次按，勞工保險殘廢給付標準表第57障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10殘廢等級，給付標準220日。又按，同障害系列附註規定：「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、『顯著醜形』依左列範圍為準：㈠在頭部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者。㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。㈢在頸部遺存手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕者。㈣女性被保險人按第8等級給付。」。
三、本件原告係由耕坊行股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以其因陳舊性臉部蟹足腫致顏面遺存疤痕，於94年4月27日（被告收文日期）檢具澄清醫院中港分院同年月15日開具之勞工保險殘廢診斷書及照片，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告以原告所送殘廢診斷書、相關病歷及照片審查結果，原告於86年10月8日就診時便存有顏面蟹足腫疤痕，所患於86年間即已症狀固定，惟遲於94年4月27日始提出申請，已逾勞工保險條例第30條所定2年請求權時效，乃以94年7月20日保給殘字第09460464830號函否准所請。原告不服，向監理會申請審議，經該會以94年11月17日（訴願決定誤載為94年11月27日）94保監審字第2691號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、勞工保險殘廢給付標準表第57障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」所稱「顯著醜形」，在顏面部係指遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。所稱「瘢痕」乃手術或外傷造成之疤痕；「不規則線狀痕」係患者患部之線狀疤痕，因傷口縫合或癒合後，其組織與周圍之皮膚組織無法完全密合，致使患部之線狀疤痕呈現寬窄不一、凹凸不平整或類似鋸齒狀或交錯性之疤痕，故如為規則之線狀痕，則無論疤痕之長度多寡，均不符殘廢給付之要件；「組織凹陷」則係與周圍正常組織相較有向下凹陷之狀態。而所謂遺存「『雞卵大以上』之瘢痕」或「『直徑3公分以上』之組織凹陷」，依該「雞卵大以上」「直徑3公分以上」之文義，應係指受損壞部位整體面積而言。
２、本件被告原係以原告所患於86年10月8日即已審定成殘，惟原告遲至94年4月27日始向被告申請殘廢給付，已逾2年請求權時效為由，否准原告所請殘廢給付。惟被告於本院開庭時，經檢視原告所患情形，主張原告顏面疤痕大小，顯未達到雞卵大以上瘢痕，亦非屬不規則線狀痕，不符合勞工保險殘廢給付標準表之顏面醜形殘廢給付標準，故其所請殘廢給付，仍應不予給付，爰追補上開理由為原處分理由，本院認為並不影響原處分之同一性（亦即仍否准原告所請殘廢給付），且不妨礙原告之攻擊防禦，應予准許。
３、依原處分卷附原告94年4月27日申請普通疾病殘廢給付時所提澄清醫院中港分院同年月15日開具之勞工保險殘廢診斷書，其「傷病名稱」欄記載「陳舊性臉部蟹足腫疤痕」；其「殘廢部位」欄記載「臉部疤痕」；其「殘廢詳況」欄勾選「顏面部遺存雞卵大以上瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕」；並附有彩色照片4張。然查，原告於本院95年8月23日準備程序期日及同年9月7日言詞辯論期日，均係親自到庭，觀乎原告顏面左側下巴存留之疤痕，並無「雞卵大以上之瘢痕」，此為原告所是認（見本院95年9月7日言詞辯論筆錄第2頁所載），原告雖仍主張其顏面左側下巴遺存之疤痕屬5公分以上之不規則線狀痕，惟原告顏面存留之疤痕乃屬瘢痕型態，而非線狀痕，且原告疤痕顏色與膚色相近，當亦不致有如原告所言與人相遇時可引起他人注意之程度發生，綜上，堪認原告顏面疤痕尚未達勞工保險殘廢給付標準表之顯著醜形認定標準，被告不予殘廢給付，自仍非無據。
四、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求判命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第57障害項目第10等級殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年9月13日
第六庭審判長法官黃清光
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年9月13日
書記官方偉皓