臺北高等行政法院91年度訴字第3312號判決

裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第3312號判決

裁判日期：民國92年10月09日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第三三一二號
原告甲○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年六月十八日台九十勞訴字第○○五二九四八號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣高雄市美容業職業工會被保險人即原告因罹患紅斑性狼瘡，申請殘廢給。經被告審查，以原告所患未達殘廢給付標準表規定之給付標準，乃於九十年月七日九十保給字第六○三○六七三號書函否准所請殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告應給付原告新台幣
二十六萬八千四百元，及自民國九十年五月八日起至清償日止按週年利百分之五計算之利息。⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：原告所患是否符合勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準？㈠原告主張之理由：（未於準備程序及言詞辯論期日到場，依其訴狀所陳）
⒈被告依殘廢診斷書與醫院病歷審查，以並未引起永久性機能障害而不予給付，此理由與事實、法律皆有抵觸：
⑴事實上原告因患紅斑性狼瘡致身體虛弱，既不能曬太陽亦不能疲勞，隨時怕
罹患感冒或其他小病感染而引發嚴重免疫疾病而必須終身服藥，是最明顯的永久性機能障害，被告罔顧事實應予糾正。
⑵法律上，依據勞工保險條例施行細則第七十六條、第七十七條開立之病歷與
診斷書或有差異，亦應依行政程序法第七條、第九條、第三十六條與第四十三條規定辦理，被告完全捨棄勞工保險診斷書第二十欄說明，違法行為應予譴責！⑶或許被告無法完全辨明真相，其應依勞保條例第五十六條規定指定複檢以為審理依據，卻輕率認定而令人不服。
⒉監委會於審定書以「經本會就卷附殘廢診斷書及病歷審查，孫女士．．．所患
未符殘廢給付請領規定。」原告不禁要質疑，依勞工保險條例施行細則第七十六條由專業醫師詳載：「甲○罹患紅斑性狼瘡併身體虛弱，終身須服用免疫調節藥物，無法從事粗重之工作，但仍可從事輕便工作。」此段敘述已達殘廢第七級，若不承認醫師診斷書又何必規定申請文件要附殘廢診斷書，如此濫用裁量權亦違反信賴保護原則，依行政程序法第十條、第八條規定，原處分自應廢棄。
⒊綜上所述，原告應符合勞工保險條例五十三條及其附表第四十七項第七等級殘廢，盼明察。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，
適合殘廢給付標準表規定之項目，經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四十七障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第七殘廢等級，給付標準四四○日；第五十二障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。同系列附註一規定，胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈等；同系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
⒉查原告罹患紅斑性狼瘡，於九十年三月七日申請殘廢給付，並檢送行政院國軍
退除官兵輔導委員會嘉義榮民總醫院九十年二月一日出具之殘廢診斷書為證，該診斷書載略：「紅斑性狼瘡身體虛弱，終身須服用免疫調節藥物，無法從事粗重之工作，但仍可從事輕便工作。」案經被告調取原告於該醫院病歷資料連同前開資料送被告之專業醫師審查，審查意見：「紅斑性狼瘡並未引起永久性機能障礙如腎臟功能異常，所患未達殘廢給付之標準。」被告乃於九十年五月七日九十保給字第六○三○六七三號書函否准所請殘廢給付，依法尚無不合。
原告不服，提起爭議審議及訴願，均經駁回在案。
⒊原告訴稱因紅斑性狼瘡致身體虛弱，既不能曬太陽又不能疲勞隨時怕罹感冒、
其他小病感染而引發嚴重免疫疾病而必須終身服藥，就是最明顯的永久性機能障害云云，查勞工保險條例第五十三條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，原告之專業醫師及勞工保險監理委員會之專業醫師評價被保險人之殘廢等級皆以此為審查原則，並非從被保險人所患病名而為評價，故請領殘廢給付必須疾病導致人體部位切除或喪失功能（如骨癌導致切除雙足或雙足喪失功能不能行走），而遺存障害始可，不得僅以身患疾病致身體虛弱即可謂永久性機能障害，而可請領殘廢殘廢給付，揆諸前開規定自明，原告之見，顯有誤會。
⒋原告訴稱本件被告未尊重主治醫師之專業意見或行使複檢為違法云云，依勞工
保險條例第五十六條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，惟如原告所送資料之資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要，通常於被保險人所送診斷書及病歷有疑義者，始有複檢之必要。又勞工保險條例第五十六條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，依實務見解，被告就個案有無複檢必要之判斷自亦應受尊重，故尚難謂被告專業醫師之審查意見與原告診斷書之記載有異即有複檢必要。
⒌另原告指稱被告若不承認醫師診斷書又何必規定申請文件要附殘廢診書，違反
信賴保護原則一節，查原告顯係誤解被告「專業醫師」之功能及角色所致，蓋彼等並非臨床看診之醫師，自無「診斷」可言，亦非在作臨床病理分析，其所提供者僅為醫療專業上之認定，亦即似屬「鑑定」之性質，而一般臨床看診之醫師所為之診斷行為，理論上係基於「看診」之事實。是被告專業醫師之審查意見並非在否定臨床醫師之診斷，而係評價臨床醫師出具之診斷書及病歷資料所記載被保險人所遺障害之程度，應評定屬何種勞工保險殘廢給付標準表之等級，方為適當，故與信賴保護原則無關。綜上，原告所訴顯無理由。
理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰經被告聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。．．．被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四十七障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第七殘廢等級，給付標準四四○日；第五十二障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。同系列附註一規定，胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈等；同系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
三、本件原告係高雄市美容業職業工會被保險人，以其罹患紅斑性狼瘡為由，於九十年三月七日檢附行政院退除役官兵輔導委員會嘉義榮民總醫院九十年二月一日出具、同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書為據，向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告所患未引起永久性機能障礙，未達殘廢給付標準表規定之給付標準，乃於九十年月七日九十保給字第六○三○六七三號書函否准所請殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、查原告申請本件殘廢給付時，所檢附之行政院退除役官兵輔導委員會嘉義榮民總醫院九十年二月一日出具之殘廢診斷書「殘廢部位與程度之詳細圖解說明」欄明載：「紅斑性狼瘡身體虛弱，終身須服用免疫調節藥物，無法從事粗重之工作，但仍可從事輕便工作。」等語，並未記載原告因紅斑性狼瘡致胸腹部臟器機能遺存障害。
五、次查被告調取原告於行政院退除役官兵輔導委員會嘉義榮民總醫院病歷資料，送請專業醫師審查，審查意見明載：「紅斑性狼瘡並未引起永久性機能障礙如腎臟功能異常，所患未達殘廢給付之標準。」等語，有該審查意見附卷可憑，另原告不服被告處分，申請審議時，亦經勞工保險監理委員會將上開資料，送請專業醫師審查，審查意見亦明載：「據嘉義榮民醫院殘廢診斷書，該院部分病歷及該院病歷摘要報告，甲○女士罹患紅斑性狼瘡申請殘廢給付，此病確實未引起胸腹臟器永久性機能障碍，未達申請殘廢之程度，勞保局核定不予給付並無不當。」等語，有該審查意見在卷可考。從而，被告於九十年五月七日九十保給字第六○三○六七三號書函否准所請殘廢給付，於法有據。且無違反原告主張之行政程序法第七條、第九條、第三十六條及第四十三條可言。
六、原告主張其因紅斑性狼瘡致身體虛弱，既不能曬太陽又不能疲勞隨時怕罹感冒、其他小病感染而引發嚴重免疫疾病而必須終身服藥，就是最明顯的永久性機能障害云云；但查勞工保險條例第五十三條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，原告之專業醫師及勞工保險監理委員會之專業醫師評價被保險人之殘廢等級皆以此為審查原則，並非從被保險人所患病名而為評價，故請領殘廢給付必須疾病導致人體部位切除或喪失功能（如骨癌導致切除雙足或雙足喪失功能不能行走），而遺存障害始可，不得僅以身患疾病致身體虛弱即可謂永久性機能障害，而可請領殘廢殘廢給付，原告此項主張，洵屬誤解。
七、原告主張被告未尊重主治醫師之專業意見或行使複檢為違法云云；但依勞工保險條例第五十六條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，惟如原告所送之資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要，通常於被保險人所送診斷書及病歷有疑義者，始有複檢之必要。又勞工保險條例第五十六條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案有無複檢必要之判斷自亦應受尊重，故尚難謂被告專業醫師之審查意見與原告診斷書之記載有異即有複檢必要。原告此項主張，殊不足採。
八、原告主張被告若不承認醫師診斷書又何必規定申請文件要附殘廢診斷書，違反信賴保護原則云云；惟按被告「專業醫師」所扮演角色，既非臨床看診，亦非作臨床病理分析，其所提供者僅為醫療專業上之認定，亦即似屬「鑑定」之性質，是被告專業醫師之審查意見並非在否定臨床醫師之診斷，而係評價臨床醫師出具之診斷書及病歷資料所記載被保險人所遺障害之程度，應評定屬何種勞工保險殘廢給付標準表之等級，方為適當，且被保險人申請時固依法應檢附診斷書為證，惟該項診斷書係被告審查時之參據之一，要非絕對拘束被告認定之依據，易言之，被保險人症狀是否符合殘廢程度，應由被告依上開診斷書所載為基礎，參酌其他資料，加以認定，要屬被告法定職權，核與行政程序法所規定之信賴保護原則無關，亦與行政程序法第十條裁量權之行使無涉。原告此項主張，洵不足採。
九、綜合上述，原告所罹患之紅斑性狼瘡，經審查未引起永久性機能障礙，即屬未達殘廢給付標準表規定之給付標準，被告否准原告殘廢給付之申請，核無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請判命被告應依給付標準表第四十七項第七等級給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十二年十月九日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官曹瑞卿法官闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年十月九日
書記官吳芳靜