裁判字號：臺灣高等法院臺南分院99年保險上字第7號民事判決
裁判日期：民國100年05月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺南分院民事判決99年度保險上字第7號上訴人 沈文隆 被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 廖瑞鍠 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年9月29日臺灣雲林地方法院第一審判決（98年度保險字第1號）提起上訴，本院於100年5月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴及假執行之聲請均駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、被上訴人事務所設在「臺北市○○區○○路4段296號」，雖非屬原審轄區，惟兩造於「國泰防癌終身健康保險附約」第37條、「國泰安適防癌終身健康保險附約」第37條、「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」第24條均約定「本附約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院。
」核與民事訴訟法第24條合意管轄之規定相符，而上開保險契約之要保人即上訴人沈文隆之住所在原審法院轄區，有上訴人之身分證影本可憑，原審法院就本件訴訟具有管轄權。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件上訴人起訴時請求被上訴人給付新臺幣（下同）1,697,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日即民國98年2月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。嗣於99年9月15日擴張請求之金額為2,060,000元，及自98年2月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，被上訴人雖不同意，但依上開規定，應予准許。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：
（一）上訴人於89年11月13日以自己為要保人，配偶 吳逸慧 為被保險人，向被上訴人投保「國泰鍾愛一生313終身壽險」。上訴人並以眷屬身分另加保「國泰防癌終身健康保險附約」【下稱系爭保險附約（一）】雙親型1單位，保險期間為終身，自00年00月00日生效，保險單號碼：0000000000。並另於90年9月8日以本人為要保人及被保險人向被上訴人投保「國泰鍾意終身壽險」附加「國泰安適防癌終身健康保險附約」【下稱系爭保險附約（二）】個人型3單位及「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」【下稱系爭保險附約（三）】，保險期間為終身，自90年9月8日起生效，保險單號碼：0000000000。
（二）依系爭保險附約（一）、（二）第19條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算給付癌症住院醫療保險金」。第21條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第19條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金」。又依系爭保險附約（三）第11條第1項第1款約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，除精神疾病患者外，本公司按下列約定給付【住院日額醫療保險金】：一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之【住院醫療保險金日額】乘以被保險人實際住院日數，給付【住院日額醫療保險金】」。第12條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險金外，本公司另按該被保險人投保之【住院醫療保險金日額】的二分之一乘以實際住院日數，給付【出院療養保險金】」。
（三）上訴人投保系爭保險附約（一）、（二）、（三）後不幸罹患口腔癌，及以口腔癌導致之後遺症，分別至長庚紀念醫院嘉義分院（下稱嘉義長庚醫院）、行政院衛生署嘉義醫院（下稱嘉義醫院）、嘉義華濟醫院（下稱華濟醫院）接受門診、住院及手術治療，被上訴人雖已依系爭保險附約理賠近9,000,000元。惟上訴人於附表系爭保險附約（一）、（二）、（三）之時間，以治療口腔癌之相同原因至嘉義醫院及華濟醫院住院治療，被上訴人卻以「非因治療癌症引起之併發症」且無住院之必要性為由，拒絕給付住院日額醫療及出院療養保險金。系爭三個保險附約係終身請領，理賠並無上限，且保險生效後，上訴人前曾多次因相同之疾病（癌症）至相同之醫院治療，被上訴人均同意理賠，且前已理賠近9,000,000元，自不能因單件保險認為已繼續虧損而片面違約，拒絕再予理賠。且依財政部86年2月1日臺財保字第851848487號函，被上訴人不得以非約定之醫院為由，拒付上訴人在華濟醫院住院治療之保險金。故被上訴人尚須依約給付上訴人如附表所示住院日額醫療及出院療養保險金。至上訴人是否有住院治療之必要性，被上訴人應向上訴人住院醫療之醫院詢問，蓋住院通常須醫師審定有無必要，絕非上訴人要求住院即可住院。
（四）被上訴人雖主張依臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之鑑定意見，認為上訴人於附表之時間在嘉義醫院及華濟醫院之治療不符合系爭保險附約（一）、（二）、（三）所定之承保範圍。惟上訴人於上開期間內至上開醫院就醫，經醫院及醫師認定有住院治療口腔癌之必要，此乃臨床醫師最直接之專業意見，怎會抵不過其他非臨床醫師僅憑審視病歷即提出之相反意見，故臺大醫院有關「某時段應無住院必要、某時段門診治療即可」之鑑定意見，均不足採（若其意見可採，則將來上訴人若再入住華濟醫院及嘉義醫院，是否必須先徵詢臺大醫院之意見？），故有無住院之必要，應詢問醫院之相關主治醫師較能反映臨床醫學之真切性。上訴人並非自費住院，而係以健保身分住院，等於通過健保局之審查，亦可佐證上訴人確有住院之必要。原審雖函請台大醫院鑑定，但台大醫院有關「某時段非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症」之鑑定意見，有諸多該次患部仍在口腔（例如口腔蜂窩性組織炎），則何以該次病症與口腔癌絕對無關，台大醫院並未附具理由說明，應請台大醫院作補充鑑定說明，如無法提出合理說明，即應作有利於被保險人之解釋。
（五）上訴人確因罹患癌症在嘉義醫院及華濟醫院接受治療，被上訴人拒付如附表所示之住院日額醫療、出院療養保險金，明顯違反上開系爭保險附約之約定。上訴人自得本於保險契約之法律關係請求給付，並依保險法第34條第1項之規定，請求自起訴狀繕本送達之翌日即98年2月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。爰上訴聲明：（一）原判決除已確定之部分外，不利於上訴人部分廢棄（二）上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人1,782,000元【按應係1,539,000元】及自98年2月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（三）第一、二審訴訟費用，除確定部分外，由被上訴人負擔（四）願供擔保，宣告假執行。【按原審判准之136,000元及原審認已罹於時效而駁回之142,000元，未經上訴，業已確定，不在本院審理範圍】。
二、被上訴人除援用在原審之陳述外，補稱：
（一）上訴人於原審同意由台大醫院本於醫療專業作客觀之鑑定，其上訴理由卻又質疑台大醫院之鑑定，其專業性不如臨床醫師，並不可取。系爭保險契約關於「經醫師診斷有住院之必要性」，不應僅憑實際治療醫師之認定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性為準，以符合保險係最大善意及最大誠信之契約本旨，因主治醫師同意住院或有其他因素之考量。
（二）本件保險係商業保險，與一般國民之健康保險不同，不應以是否以健保身份住院，或是否通過健保局之審查來判斷是否有住院之必要性。再保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數，原則上並非必須檢附患者之病歷或診療相關文件，而係依抽樣方式產生名單後通知保險醫事服務機構提供患者之病歷或診療相關文件以供審查，此有中央健康保險局函文可參。中央健康保險局既無患者之病歷或診療資料，自無法正確評估有無住院之必要性。台大醫院函覆內容有關是否有住院必要性應當以該次住院是否以健保身份住院或是否通過健保局之審查為判定依據，而建議宜考量徵詢健保局之意見，應非可採。且在司法實務之運作上，在商業保險給付保險金之事件，被保險人有無住院之必要性，通常均囑託無利害關係之第三者本於醫療專業作客觀之鑑定，有諸多判決可參。
（三）上訴人於附表之時間在醫院住院，其原因均與口腔癌並無關連性，且無住院之必要性，上訴人於起訴前亦曾向財團法人保險事業發展中心申請調處，經該中心醫療委員會審視資料提供意見，調處結果也認為被上訴人拒絕理賠有據。
（四）並答辯聲明：（一）上訴駁回（二）第二審訴訟費用由上訴人負擔（三）如受不利判決，願提供國泰世華銀行可轉讓定期存單，或台灣銀行支票或等值現金供擔保宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項及主要爭點：不爭執事項：
（一）上訴人於89年11月13日以自己為要保人，配偶吳逸慧為被保險人，向被上訴人投保「國泰鍾愛一生313終身壽險」，上訴人並以眷屬身分另加保系爭保險附約（一）雙親型1單位，保險期間為終身，自00年00月00日生效，保險單號碼：0000000000，附約內容如保險單及契約條款所載。
（二）上訴人另於90年9月8日以本人為要保人及被保險人向被上訴人投保「國泰鍾意終身壽險」附加系爭保險附約（二）個人型3單位。又附加系爭保險附約（三）保險期間為終身，自90年9月8日起生效，保險單號碼：0000000000，附約內容均如保險單及契約條款所載。
（三）上訴人投保後罹患口腔癌，及以口腔癌導致之後遺症，分別至嘉義長庚醫院（至長庚醫院治療部分不在本院審理範圍）、嘉義醫院、華濟醫院接受門診、住院及手術治療，被上訴人已依約理賠近9,000,000元之保險金，惟上訴人於附表所示之時間，至醫院住院治療，被上訴人則以上訴人所患之疾病及接受治療之必要性不符合系爭保險附約（一）、（二）、（三）所承保之範圍為由，拒絕給付住院日額醫療、出院療養保險金共1,539,000元。
主要爭點：
上訴人於附表之時間至嘉義醫院及華濟醫院住院治療，是否符合系爭保險上開附約所承保之範圍，及所定之給付保險金條件，亦即上訴人請求被上訴人給付附表所示之保險金有無理由？
四、得心證之理由：
（一）系爭三個保險附約之真正，及上訴人投保後罹患口腔癌，及以口腔癌導致之後遺症，分別至嘉義長庚醫院、嘉義醫院及華濟醫院門診、手術及住院治療，被上訴人前已理賠近9,000,000元之保險金，為兩造所不爭，並有系爭三個保險附約之保險單及要保書在卷可稽。上訴人另主張被上訴人應給付附表保險金共計1,539,000元，則為被上訴人所否認，並抗辯稱：上訴人並非以口腔癌症為直接原因或引起之併發症住院，且無住院治療之必要性，不符合系爭三個保險附約所承保之範圍。按系爭保險附約（一）、（二）第19條（癌症住院醫療保險金）約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算給付癌症住院醫療保險金」、第21條（癌症在家療養保險金）約定：「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第19條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金」。又系爭保險附約（三）第11條第1項第1款（住院日額醫療保險金）約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，除精神疾病患者外，本公司按下列約定給付【住院日額醫療保險金】：被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之【住院醫療保險金日額】乘以被保險人實際住院日數，給付【住院日額醫療保險金】」、第12條第1項（出院療養保險金）約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險金外，本公司另按該被保險人投保之【住院醫療保險金日額】的二分之一乘以實際住院日數，給付【出院療養保險金】」。被上訴人既為如上所述之抗辯，則應予審究者，厥為上訴人是否以口腔癌為直接原因或引起之併發症住院及有無住院治療之必要性？是否符合保險附約所定之承保範圍及給付條件？
（二）本件上訴人所患之疾病有無住院治療之必要性，是否符合各系爭保險附約所定之承保範圍及給付條件，經原審檢送病歷資料囑託臺大醫院針對上訴人於附表之時間住院治療是否屬於以口腔癌為直接原因或口腔癌引起之併發症？有無住院之必要性？或僅於門診治療即可？據覆稱：
①、96年4月17日至96年4月30日，依病歷記載至華濟醫院住院
主因為痰多、流鼻水、頸僵硬、吞嚥易嗆、常暈眩。雖頸僵硬、吞嚥易嗆可能與口腔癌引起的併發症有關，但患者因上述症狀一年多內已頻繁住院多次，但未見改善，且依住院處置內容記載，亦可僅在門診治療即可。
②、96年5月16日至96年5月29日，依病歷記載至華濟醫院住院
主因為腹部不適、腹瀉、左頸疤痕術後收縮，住院施行症狀治療。本次住院腹部不適、腹瀉治療有其必要性，但非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症。雖亦有舌癌術後引起頸疤痕收縮僵硬，照會復健科，但應可僅在門診治療。
③、96年6月25日至96年7月9日，依病歷記載至華濟醫院住院
主因為疑似口腔癌復發、下顎骨骨髓炎、吸入性肺炎、左頸疤痕術後收縮。雖部分屬口腔癌引起的併發症，但依住院處置內容記載，應可在門診治療即可。
④、96年8月23日至96年8月29日，依病歷記載至嘉義醫院住院
主因為左下智齒急性發炎，併發早期蜂窩性組織炎。本次住院治療有其必要性，但非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起之併發症。
⑤、96年9月4日至96年9月14日，依病歷記載至華濟醫院住院
主因雖記載為似口腔癌復發、口腔蜂窩性組織炎、下顎骨骨髓炎。但治療項目卻為頭皮腫瘤切除、並未多見針對口腔癌復發、口腔蜂窩性組織炎、下顎骨骨髓炎進一步之診斷與治療，因此本次住院應與口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症無關。
⑥、96年10月3日至96年10月17日，依病歷記載至華濟醫院住
院主因為口腔蜂窩性組織炎及急性咽喉炎，非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症。雖有舌癌術後引起頸疤痕收縮僵硬，照會復健科，但應可僅在門診治療。
⑦、96年11月27日至96年12月10日及96年12月25日至97年1月7
日（住院日期係至1月7日，詳原審卷一第18頁診斷證明書，原判決理由欄第15頁及第18頁誤載為1月17日），依病歷記載以相同診斷（包括口腔癌復發、口腔蜂窩性組織炎、急性上呼吸道感染、左頸疤痕術後收縮、急性咽喉炎、下顎骨骨髓炎）至華濟醫院住院，但查閱病歷內容皆無積極性治療，應可在門診治療即可。
⑧、97年1月23日至97年2月1日，依病歷記載至華濟醫院住院
主因為疑似口腔癌復發、口腔蜂窩性組織炎、急性上呼吸道感染、左頸疤痕術後收縮，但本次住院期間未針對疑似口腔癌復發做進一步處置，且頸疤痕收縮僵硬，可於門診照會復健科治療。其餘診斷無法認定口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症。
上開鑑定意見有臺大醫院99年8月24日校附醫秘字第0990902984號函暨所附之受理司法機關委託鑑定案件回復意見表1份在卷可參（原審卷二第108頁至第112頁）。上訴人雖質疑鑑定之正確性，並認為有無住院之必要性，應請診治之醫師到庭說明，較能反映臨床醫學之真確性。惟診斷醫師囑咐病人住院，或兼有其他因素之考量，作證難免流於主觀，由中立之第三者鑑定應較客觀。臺大醫院為國內首屈一指之教學醫院，其教學、醫療及鑑定之專業品質應受肯定。況依據醫療法第67條第1項規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。各項檢查、檢驗報告資料。其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄」可見病歷記載為臨床檢查、診斷及治療之客觀紀錄，為醫療鑑定之重要依據。臺大醫院係依據上訴人之病歷資料鑑定，應具客觀正確性。而上訴人於原審言詞辯論時亦當庭表示送請臺大醫院鑑定沒有意見（原審卷二第78頁反面），顯見上訴人對於原審囑託台大醫院鑑定之專業性及公正性並無疑慮。且綜觀臺大醫院之鑑定意見並非均對上訴人不利，亦有部分於上訴人有利者（按即經原審判決上訴人勝訴而未上訴部分，不在本件範圍），適足以證明臺大醫院之鑑定並無偏頗。而本院另依上訴人之聲請以鑑定意見所載上訴人「（某時段）非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症」，再函請台大醫院說明「倘若該次患部仍在口腔（如口腔蜂窩性組織炎等），又何以口腔癌非屬直接原因或因口腔癌引起之併發症」？據台大醫院補充說明如下「一、沈文隆先生之病歷記載其住院診斷為口腔蜂窩性組織炎，但卻無放射線影像或檢驗數據可以確實佐證該病例診斷確為口腔蜂窩性組織炎無誤。且病人理學檢查紀錄過於簡略，並未記錄可能引起口腔蜂窩性組織炎的病灶所在，包括是否為齒源性感染或非齒源性？若是齒源性，則是來自那顆牙齒？病灶為何？若為非齒源性，是否與口腔癌手術部位相關？先前口腔癌手術部位是否有任何傷口感染等相關現象？由於前述資料記載完全缺乏，實難以認定住院診斷之口腔蜂窩性組織炎屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症。二、若懷疑口腔蜂窩性組織炎與先前口腔癌治療後引起的併發症相關，此症通常發生在術後傷口癒合期間傷口感染引起，或是手術時植入之金屬骨板排斥、感染、移位引起。若是在術後多年產生且長期反覆發作，即要高度懷疑為齒源性感染，而與口腔癌無直接相關。依據臺灣雲林地方法院提供鑑定之病歷資料，沈先生已因口腔癌治療多年，無術後傷口感染之可能，病歷中亦無記載先前口腔癌手術有置入異物，或有感染而需移除的現象。而沈先生在4到5年之間反覆發生口腔蜂窩性組織炎，其病況不似口腔癌復發，較可能是其他原因所致（如齒源性感染引起），否則患者斷無病程延續這麼長的時問，卻無生命上威脅之道理。此外，依據病歷紀錄，沈先生之診治醫師並未為其進行任何癌症相關追蹤檢查（如頭頸部核磁共振檢查、電腦斷層掃描檢查、組織切片檢查等）。除非該診治醫師亦認為沈先生之口腔蜂窩性組織炎與口腔癌直接引起無關，否則未為患者進行癌症相關追蹤檢查一事實在不合常理」。有台大醫院100年2月9日校附醫秘字第1000900479號函檢附回復意見表可憑，已充分解釋上訴人所稱：「倘若患部仍在口腔，又何以非屬以口腔癌為直接原因，或因口腔癌所引起併發症」之疑慮。台大醫院雖於99年12月9日以校附醫秘字第0990902984號函覆本院稱：全民健康保險醫療服務審查業務係中央健康保險局（下稱健保局）的職掌，若貴院認為上訴人過去是否確有住院治療，應當以其該次住院是否係以健保身份住院或是否通過中央健康保險局之審查為判定依據，建議宜考量徵詢健保局之意見。惟查：「‧‧醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構係於保險人依抽樣方式產生名單後，通知保險醫事服務機構提供‧‧」又「本保險特約醫事服務機構醫療費用申報案件之審查作業，係依全民健康保險法及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法規定辦理。亦即本局目前針對住院案件依規定係採抽樣方式審查，非逐案審查‧‧」有健保局100年1月12日健保醫字第1000020499號及100年5月2日健保醫字第1000026214號等函可稽。健保給付既採抽樣方式，而非逐案審查病歷或診療相關證明文件，則有無住院之必要性，自無從以上訴人是否以健保身份住院或是否通過健保局之審查加以判定，是台大醫院上開有無住院之必要建議參考是否以健保身份住院或通過健保局之審查，尚非的論。至健保局100年5月2日之函文雖又稱：有關個案住院必要性，建議再送請專業醫師就個案作專業認定，但台大醫院之鑑定及補充說明既已作相當明確之闡釋，自無再請其他醫師認定之必要。按被上訴人前雖曾對上訴人理賠近9,000,000元之保險金，惟亦僅能說明被上訴人以前審核理賠較寬鬆而已，並不表示往後如不符合理賠條件上訴人均可申請理賠。綜上所述，上訴人於臺大醫院函覆鑑定意見後改稱：台大醫院所屬醫師並非為其看診之臨床醫師，依據病歷為鑑定不足為憑及主張被上訴人應終身理賠云云，自非可採。
（三）依據台大醫院之鑑定：
①、96年4月17日至96年4月30日，上訴人住院，其所接受治療
之病症，依住院處置內容記載，僅在門診治療即可，並無住院之必要性，故不符合系爭保險附約（一）、（二）第19條、第21條應給付【癌症住院醫療保險金】及【癌症在家療養保險金】之約定，上訴人自不得請求給付【癌症住院醫療保險金】28,000元及84,000元、【癌症在家療養保險金】14,000元及42,000元。
②、96年5月16日至96年5月29日，上訴人住院其所接受治療之
疾病非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症。上訴人雖亦有舌癌術後引起頸疤痕收縮僵硬，而經醫師照會復健科，但該次治療在門診實施即可，並無住院之必要性，故不符合系爭保險附約（一）、（二）第19條、第21條應給付【癌症住院醫療保險金】、【癌症在家療養保險金】之約定，不得請求給付【癌症住院醫療保險金】28,000元及84,000元、【癌症在家療養保險金】14,000元及42,000元。
③、96年6月25日至96年7月9日，上訴人住院接受治療之疾病
部分雖屬口腔癌引起的併發症，但依住院處置內容記載，在門診治療即可，並無住院之必要性，故不符合系爭保險附約（一）、（二）第19條、第21條應給付【癌症住院醫療保險金】、【癌症在家療養保險金】之約定，上訴人請求給付【癌症住院醫療保險金】30,000元及90,000元、【癌症在家療養保險金】15,000元及45,000元，無從准許。
④、96年8月23日至96年8月29日，上訴人住院接受治療之項目
非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起之併發症，故不符合系爭保險附約（一）、（二）第19條、第21條應給付【癌症住院醫療保險金】、【癌症在家療養保險金】之約定，不得請求給付【癌症住院醫療保險金】14,000元及42,000元、【癌症在家療養保險金】7,000元及21,000元。
⑤、96年9月4日至96年9月14日，原告住院切除頭皮腫瘤，並
未針對口腔癌復發、口腔蜂窩性組織炎、下顎骨骨髓炎進一步之診斷與治療，應與口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症無關，故不符合系爭保險附約（一）、（二）第19條、第21條給付【癌症住院醫療保險金】、【癌症在家療養保險金】之約定，不得請求給付【癌症住院醫療保險金】22,000元及66,000元、【癌症在家療養保險金】11,000元及33,000元。
⑥、96年10月3日至96年10月17日，上訴人住院治療之疾病，
非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症。雖有舌癌術後引起頸疤痕收縮僵硬，照會復健科，在門診治療即可，無住院之必要性，故不符合系爭保險附約（一）、（二）第19條、第21條給付【癌症住院醫療保險金】30,000元及90,000元、【癌症在家療養保險金】15,000元及45,000元之約定。
⑦、96年11月27日至96年12月10日及96年12月25日至97年1月7
日，上訴人雖有住院，但依病歷記載之內容，並未有何積極性治療，故此2次治療可在門診施行，無住院之必要性，故不符合系爭保險附約（一）、（二）第19條、第21條請求給付【癌症住院醫療保險金】56,000元及168,000元、【癌症在家療養保險金】28,000元及84,000元之條件。
⑧、97年1月23日至97年2月1日，上訴人住院期間未針對疑似
口腔癌復發做進一步處置，且頸疤痕收縮僵硬，可於門診照會復健科治療。其餘診斷無法認定口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症，並無住院之必要性，故不符合系爭保險附約（一）、（二）第19條、第21條被上訴人應給付【癌症住院醫療保險金】20,000元及60,000元、【癌症在家療養保險金】20,000元及30,000元之約定。
⑨、上訴人又依系爭保險附約（三）請求給付96年11月27日至
96年12月10日、96年12月25日至97年1月7日及97年1月23日至97年2月1日前後3次至華濟醫院住院之【住院日額醫療保險金】及【出院療養保險金】。按該附約第2條第5款：「本附約所稱疾病，係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生的疾病」，是所稱「疾病」之範圍並不限於「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」。又依附約第11條第1項第1款約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，除精神疾病患者外，本公司按下列約定給付【住院日額醫療保險金】：被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之【住院醫療保險金日額】乘以被保險人實際住院日數，給付【住院日額醫療保險金】」、第12條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險金外，本公司另按該被保險人投保之【住院醫療保險金日額】的二分之一乘以實際住院日數，給付【出院療養保險金】」。按系爭保險附約（三）雖未約定以被保險人「有住院之必要」為給付之條件。惟保險為最大善意、誠信契約，保險之目的，係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔。且為避免不當轉嫁風險予多數要保人，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，以充分發揮保險之功能及健全保險制度，倘被保險人之恣意行為屬顯然違反誠信者，即應認為保險人得拒絕理賠。查依臺大醫院之上開鑑定意見，認為上訴人該3次住院均無必要性，其所接受之治療在門診為之即可，已如上述。則上訴人該3次住院，顯違反誠信及影響被上訴人對風險之計算，揆諸上開說明，其請求給付保險金，亦不得准許。
五、原審就上開部分為上訴人敗訴之判決，尚無不合。上訴意旨指摘原判決不當，而聲明廢棄，為無理由，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國100年5月31日
民事第三庭審判長法官黃崑宗
法官王浦傑法官張世展上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年5月31日
書記官李淑華【附註】民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人
為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
民事訴訟法第466條之2第1項：
上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。
┌────────────────────────────────────────────────────────┐│附約一、國泰防癌終身健康保險附約（保單號碼0000000000）││├──┬──────┬──────┬───┬──────────────┬──────┬──────┬──────┤│編號│醫院名稱│住院（門診）│天數│防癌終身健康保險附約(附約一)│上訴人│原審准許金額│上訴金額││││││保單號碼0000000000│請領金額│（新臺幣）│（新臺幣）│││││││（新臺幣）│││││││├──────────────┤││││││││癌症住院醫療2,000元/日││││││││├──────────────┤││││││││癌症在家醫療1,000元/日││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│01│華濟醫院│96年04月17日│住院│住院2,000元×14天＝28,000元│││││││～│14天├──────────────┤42,000元│0元│42,000元││││96年04月30日││在家1,000元×14天＝14,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│02│華濟醫院│96年05月16日│住院│住院2,000元×14天＝28,000元│││││││～│14天├──────────────┤42,000元│0元│42,000元││││96年05月29日││在家1,000元×14天＝14,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│03│華濟醫院│96年06月25日│住院│住院2,000元×15天＝30,000元│││││││～│15天├──────────────┤45,000元│0元│45,000元││││96年07月09日││在家1,000元×15天＝15,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│04│署立嘉義醫院│96年08月23日│住院│住院2,000元×7天＝14,000元│││││││～│7天├──────────────┤21,000元│0元│21,000元││││96年08月29日││在家1,000元×7天＝7,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│05│華濟醫院│96年09月04日│住院│住院2,000元×11天＝22,000元│││││││～│11天├──────────────┤33,000元│0元│33,000元││││96年09月14日││在家1,000元×11天＝11,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│06│華濟醫院│96年10月03日│住院│住院2,000元×15天＝30,000元│││││││～│15天├──────────────┤45,000元│0元│45,000元││││96年10月17日││在家1,000元×15天＝15,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│07│華濟醫院│96年11月27日│住院│住院2,000元×14天＝28,000元│││││││～│14天├──────────────┤42,000元│0元│42,000元││││96年12月10日││在家1,000元×14天＝14,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│08│華濟醫院│96年12月25日│住院│住院2,000元×14天＝28,000元│││││││～│14天├──────────────┤42,000元│0元│42,000元││││97年01月07日││在家1,000元×14天＝14,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│09│華濟醫院│97年01月23日│住院│住院2,000元×10天＝20,000元│││││││～│10天├──────────────┤30,000元│0元│30,000元││││97年02月01日││在家1,000元×10天＝10,000元││││├──┼──────┴──────┴───┴──────────────┼──────┼──────┼──────┤│小計││342,000元│0元│342,000元│└──┴────────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┘┌────────────────────────────────────────────────────────┐│附約二、國泰安適防癌終身健康保險附約（保單號碼0000000000）││├──┬──────┬──────┬───┬──────────────┬──────┬──────┬──────┤│編號│醫院名稱│住院（門診）│天數│安適防癌終身健康保險附約(│上訴人│原審准許金額│上訴金額││││││附約二)保單號碼0000000000│請領金額│（新臺幣）│（新臺幣）│││││││（新臺幣）│││││││├──────────────┤││││││││癌症住院醫療6,000元/日││││││││├──────────────┤││││││││癌症在家醫療3,000元/日││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│01│華濟醫院│96年04月17日│住院│住院6,000元×14天＝84,000元│││││││～│14天├──────────────┤126,000元│0元│126,000元││││96年04月30日││在家3,000元×14天＝42,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│02│華濟醫院│96年05月16日│住院│住院6,000元×14天＝84,000元│││││││～│14天├──────────────┤126,000元│0元│126,000元││││96年05月29日││在家3,000元×14天＝42,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│03│華濟醫院│96年06月25日│住院│住院6,000元×15天＝90,000元│││││││～│15天├──────────────┤135,000元│0元│135,000元││││96年07月09日││在家3,000元×15天＝45,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│04│署立嘉義醫院│96年08月23日│住院│住院6,000元×7天＝42,000元│││││││～│7天├──────────────┤63,000元│0元│63,000元││││96年08月29日││在家3,000元×7天＝21,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│05│華濟醫院│96年09月04日│住院│住院6,000元×11天＝66,000元│││││││～│11天├──────────────┤99,000元│0元│99,000元││││96年09月14日││在家3,000元×11天＝33,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│06│華濟醫院│96年10月03日│住院│住院6,000元×15天＝90,000元│││││││～│15天├──────────────┤135,000元│0元│135,000元││││96年10月17日││在家3,000元×15天＝45,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│07│華濟醫院│96年11月27日│住院│住院6,000元×14天＝84,000元│││││││～│14天├──────────────┤126,000元│0元│126,000元││││96年12月10日││在家3,000元×14天＝42,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│08│華濟醫院│96年12月25日│住院│住院6,000元×14天＝84,000元│││││││～│14天├──────────────┤126,000元│0元│126,000元││││97年01月07日││在家3,000元×14天＝42,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼──────────────┼──────┼──────┼──────┤│09│華濟醫院│97年01月23日│住院│住院6,000元×10天＝60,000元│││││││～│10天├──────────────┤90,000元│0元│90,000元││││97年02月01日││在家3,000元×10天＝30,000元││││├──┼──────┴──────┴───┴──────────────┼──────┼──────┼──────┤│小計││1,026,000元│0元│1,026,000元│└──┴────────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┘┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│附約三、國泰新溫心住院日額醫療保險附約（保單號碼0000000000）│├──┬──────┬──────┬───┬───────────────┬──────┬──────┬──────┤│編號│醫院名稱│住院（門診）│天數│新溫心住院日額醫療保險附約(附│上訴人│原審准許金額│上訴金額││││││約三)保單號碼0000000000│請求金額│（新臺幣）│（新臺幣）│││││││（新臺幣）│││││││├───────────────┤││││││││新溫心住院日額醫療3,000元/日││││││││├───────────────┤││││││││新溫心出院療養保險金1,500元/日│││││││││││││├──┼──────┼──────┼───┼───────────────┼──────┼──────┼──────┤│01│華濟醫院│96年11月27日│住院│3,000元×14天=42,000元│63,000元│0元│63,000元││││～│14天├───────────────┤││││││96年12月10日││1,500元×14天=21,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼───────────────┼──────┼──────┼──────┤│02│華濟醫院│96年12月25日│住院│3,000元×14天=42,000元│63,000元│0元│63,000元││││～│14天├───────────────┤││││││97年01月07日││1,500元×14天=21,000元││││├──┼──────┼──────┼───┼───────────────┼──────┼──────┼──────┤│03│華濟醫院│97年01月23日│住院│3,000元×10天=30,000元│45,000元│0元│45,000元││││～│10天├───────────────┤││││││97年02月01日││1,500元×10天=15,000元││││├──┼──────┴──────┴───┴───────────────┼──────┼──────┼──────┤│小計││171,000元│0元│171,000元│├──┼─────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤│綜上││││││所結││1,539,000元│0元│1,539,000元│└──┴─────────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┘