裁判字號：臺北高等行政法院100年訴字第2097號判決
裁判日期：民國101年04月05日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
100年度訴字第2097號101年3月22日辯論終結原告 王玉生 輔佐人 陳秀英 被告勞工保險局代表人 陳益民 （總經理）訴訟代理人 陳麗美
李美霓 上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國10
0年10月11日勞訴字第1000020985號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為○○營造工程股份有限公司被保險人，因聽覺機能障礙申請失能給付，經被告審查，認原告於88年4月12日經鑑定為重度聽障（優耳90分貝以上），又97年7月1日初診時雙耳聽力均大於100分貝，失能程度已符合失能給付標準附表第4-1項第5等級（雙耳最高失能等級），惟原告於99年
8月20日始申請失能給付，已逾2年請求權時效；又於99年
7月24日診斷失能時之失能程度仍為同附表第4-1項第5等級，因失能等級並未提高，被告乃以99年9月27日保給殘字第09960649360號函核定不予給付。原告不服，申請審議，經審定駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉請求判命被告作成核發原告新臺幣（下同）93萬6533元之處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、原告主張：㈠被告雖認定原告已於88年失能，惟查當時原殘障鑑定之和
平醫院稱已調不到當時病例，則被告該主張，並無證據為憑，有違勞工保險條例第1條之規定，並與改制前行政法院39年判字第2號、71年4月30日判字第461號判決意旨不符。
㈡按勞工保險條例施行細則第69條第1項規定、內政部57年
6月11日台內社字第275002號函、59年4月29日台內社字第355348號函意旨，請領殘障給付之時效起算日，應為「自實際治療終止確定殘廢之翌日起算」或「經審定為症狀固定永不能復原之日為發生保險事故日期」。次按勞工保險條例第53條規定，原告自88年4月12日至99年7月24日陸續就診治療，97年7月1日經台大醫院診斷左耳聽力11
7分貝，99年6月27日診斷為103分貝，顯然有明顯改善，病症未永久固定，並有實質治療效果。再按保險法第54條第2項規定，原告之失能給付得請領日期應為99年7月24日，原告於99年8月20日申請失能給付，當無超過勞工保險條例第30條所定之請領時效。
㈢依憲法第7條平等原則，被告應比照90保給字第1008044
號函志合電腦股份有限公司中壢廠員工林女士乙案辦理。㈣另按身心障礙者保護法第13條規定，「身心障礙」情事可
能變更或消失，發給機關可以註銷該身心障礙手冊，其鑑定目的在於給予一時或永久身心障礙者之社會救濟，而非認定該身心障礙者，均已達「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」之狀態。被告宣導手冊亦強調領有身心障礙手冊者，不一定構成勞工保險條例之「殘廢」，而應以勞工保險條例之殘廢規定為準，自不得以被保險人曾領有身心障礙手冊，即認定其客觀上已達永不能回復之狀態。
㈤且按被保險人之殘廢症狀及程度常涉及醫理專業領域，應
非被告或監理會承辦人員所能逕予認定。若被保險人主觀上仍對繼續治療之效果存有期待，並且用「持續治療」來表現其主觀期待時，例外應認殘廢給付之請求權時效尚未開始：
原告於客觀上已經成殘時，因尚無任何全民健康保險特約醫院或診所告知已經達於「治療終止」、「症狀固定」、「再行治療亦不能期待其效果」之殘廢狀態，並開具殘廢診斷證明書，原告並無醫學專長，誤以為該障礙只是一時並可得治癒，且持續不斷治療，未於2年內申請殘廢給付，實誤以為「時效尚未開始進行」，且此誤認，應非可歸責於原告。是以，勞工保險條例第30條所謂「得請領之日」，應擴張解釋為「被保險人知悉可得請領之日」，較為合理。
㈥原告的治療方式除了去台大醫院追蹤，也尋求傳統民俗療
法，一直都有配戴助聽器，另原告於99年台大開立診斷書時醫生曾建議安裝人工電子耳，但人工電子耳健保並未給付云云。
㈦提出本件原處分書、爭議審定書、訴願決定書及助聽器購買收據等件影本為證。
四、被告主張：㈠原告於99年8月20日（被告收文日期）因聽覺機能障礙申
請失能給付案（原處分卷1附件1），據所送國立臺灣大學醫學院附設醫院99年7月24日出具之失能診斷書（原處分卷1附件2）載：97年7月1日初診，失能部位：雙耳，初診時平均閾值：左103分貝、右117分貝，97年7月
1日至99年7月24日共門診4次，復經被告洽調該院相關病歷資料（原處分卷1附件8）及原告請領之身心障礙資料（原處分卷1附件3）併全案，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「99月7月24日時之「㈠500hz之聽力閾值：左耳為90分貝、右耳為115分貝，1000hz之聽力閾值：左耳110分貝、右耳為大於120分貝，2000hz之聽力閾值：左耳為100分貝、右耳為大於120分貝。平均聽力閾值：左耳為100分貝、右耳為大於118分貝。ABR檢測結果：左耳於大於95分貝、右耳於大於95分貝時有反應。㈡依該員之殘障鑑定資料，知該員於88年4月12日時，已達重度（優耳90分貝以上）（對照86年7月19日行政院衛生署衛署醫字第86046446號公告、88年5月12日行政院衛生署衛醫字第88027583號公告修正之「身心障礙等級」之聽覺機能障礙項目），故當時應已達第4-1項第5等級之失能，已逾2年以上。㈢99年7月24日診斷失能時，雙耳皆大於90分貝以上，仍為第4-1項第5等級。」（原處分卷1附件4）。綜上，原告於88年4月12日時經鑑定為重度聽障（優耳90分貝以上），又於97年7月1日初診時雙耳均大於100分貝，失能程度均符合失能給付標準附表第4-1項第5等級（雙耳最高失能等級），惟原告於99年8月20日申請失能給付，已逾2年請求權時效；且於99年7月24日診斷失能時之失能程度仍為同附表第4-1項第
5等級，因失能等級並未提高，被告乃於99年9月27日以保給殘字第09960649360號函核定所請失能給付不予給付在案（原處分卷1附件5）；嗣經勞工保險監理委員會特約專科醫師依卷附資料提供醫理見解，「依台大醫院診斷書及相關病歷資料審查，原告於88年4月12日已經鑑定為重度聽障，當時失能程度即已符合勞工保險失能給付標準附表第4-1項第5等級（雙耳最高失能等級），又原告於99年7月24日診斷失能時，失能程度仍符合同附表第4-1項第5等級。」，認被告原核定不予給付應無不當（原處分卷1附件6）。
㈡原告主張於88年4月12日至99年7月24日陸續就診治療，
97年7月1日經台大醫院診斷左耳聽力117分貝，99年6月27日診斷為103分貝，顯然有明顯改善，病症未永久固定，應以99年7月24日為得請領日期，請重新審查云云。
按勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由被告基於法定職權加以審查認定，並決定是否核發失能給付。被告為達「認定失能等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就失能等級之「法定審核及認定職權」。而被保險人之身體障害如經治療，其狀態符合「症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」時，即應被認定為永久失能。故有關保險給付請求權時效之計算，應自請求權人可行使其權利時起算。又該條所謂「得請領之日」依同條例施行細則第69條規定，依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健保特約醫院或診所診斷為「實際」永久失能之當日為勞保條例第30條所定得請領之日，惟非以其所附失能診斷書記載之治療終止診斷失能日期為認定之唯一依據，亦即應以醫師視被保險人之傷病、治療療程及障害狀況，經診斷為實際永久失能之日。又勞工保險失能診斷書之發給，係被保險人請求權行使之結果，而非決定被保險人之保險給付請求權得行使與否之要件。所謂請求權者，係要求他人為特定行為之權利。又請求權基礎者，指足以支持某項特定請求權之法律規範而言。保險給付請求權得行使與否，繫於是否有保險事故；就勞工保險失能給付以觀，失能給付請求權之行使，自以被保險人有無「失能」為要件。而失能診斷書之發給，乃係被保險人保險給付請求權行使之結果，而非經全民健康保險特約醫院或診所發給診斷書後，被保險人之保險給付之請求方行起算。
㈢又查，失能症狀程度常涉醫理，依行政院衛生署89年3月
17日衛署醫字第89013119號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，…至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，原告既已取得身心障礙手冊，顯見當時所患失能事實已存在。至原告主張「97年7月1日經台大醫院診斷左耳聽力117分貝，99年6月27日診斷為103分貝，顯然有明顯改善」乙節，查117分貝及103分貝皆已達失能給付標準附表「一耳聽力平均閾值在九十分貝以上者」（單耳最高等級）；又主張「同被保險人志合電腦股份有限公司中壢廠員工林女士乙案可憑」乙節，查每個人申請就診、失能給付之失能情形、申請時點、適用法令各不相同，應視個案之情形而認定，不可一概而論，自不得援引比照適用」皆併敘明。
㈣又按勞工保險條例第53條規定所稱「治療終止」，需具備
三項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」之狀態，始得申請失能給付。據原告檢送之國立臺灣大學醫學院附設醫院99年7月24日出具之失能診斷書載：失能部位「雙耳」；於97年7月1日初診時，平均閾值為左耳103分貝、右耳117分貝，共計門診4次。嗣被告為求審慎，復將該院之相關病歷資料併全案再次送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以：「依病歷記載，該員於97年7月1日，99年6月23日，99年7月3日，99年7月24日於台大醫院就診時，除接受聽力相關檢查外，僅接受保守性耳部局部治療，清除耳垢及耳滴劑緩解其發炎狀況，並未接受助聽器配戴或人工電子耳手術等積極性改善聽力之治療建議；該員於台大醫院最早之聽力為97年7月1日，當時雙耳已大於90分貝以上，症狀固定應早在88年4月12日該員殘障鑑定達重度時就已確定。」（原處分卷2附件）即原告97年7月1日於該院初診，其後之門診均非就該症狀行積極性之治療，足見原告症狀固定應早在88年4月12日經殘障鑑定達重度時就已確定。又原告主張「身心障礙手冊所認定之殘障，並非永不能恢復之「殘」之狀態，自不得以被保險人曾領有身心障礙手冊，即認定其客觀上已達於永不能回復之殘狀態』乙節，惟據原告身心障礙資料（參照臺北市中正區公所99年8月20日北市正社字第09931859900號函之附件）載：「王玉生先生於00年0月00日聽力鑑定為「重度」，「不需要再後續鑑定」，顯見原告當時所患失能事實已存在，且達症狀固定之狀態等語。
五、按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」；「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」；「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」；「前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」；「前二項被保險人在保險有效期間原已局部失能，而未請領失能給付者，保險人應按其加重後之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」，勞工保險條例第19條第
1項、第30條、第53條第1項、第54條之1第1項及第55條第3項定有明文。次按「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」，勞工保險條例施行細則第69條第1項設有規定。另按「失能種類如下：四、耳。」；「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」，行政院勞工委員會依勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準第2條第4款及第3條定有明文。又按勞工保險失能給付標準附表「聽覺失能」第4-1項規定：「兩耳聽力平均閾值在90分貝以上者」，失能等級為第5等級。另按「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，並未經指定醫院治療而成永久殘廢者，經過2年始向指定醫院請求發給殘廢診斷書申領殘廢給付（按勞工保險殘廢給付現已修正為「失能給付」，下同），其時效之起算日期，應自實際殘廢之翌日起算。又被保險人因傷病在非指定醫院治療終止，並確定為永久殘廢而延至2年後再向指定醫院請求開具殘廢診斷書，據以請領殘廢給付，其時效起算日期，應自實際治療終止確定殘廢之翌日起算。」，內政部57年6月11日臺內社字第275002號著有函釋，該函釋核與相關法規，並無不合。
六、前揭事實概要所載各情，為兩造所不爭，且有上開各該文件、原處分、爭議審定及訴願決定書等件影本附原處分卷及訴願機關卷可稽。茲依前述兩造主張之意旨，就下列各點敘明判決之理由。
七、原告因聽覺機能障礙，於99年8月20日申請失能給付，被告查認已逾2年請求權時效，核無不合：
㈠本件係原告於99年8月20日（被告收文日期）因聽覺機能
障礙申請失能給付案（原處分卷1附件1），據所送國立臺灣大學醫學院附設醫院99年7月24日出具之失能診斷書（原處分卷1附件2）載：97年7月1日初診，失能部位：雙耳，初診時平均閾值：左103分貝、右117分貝，97年7月1日至99年7月24日共門診4次，復經被告洽調該院相關病歷資料（原處分卷1附件8）及原告請領之身心障礙資料（原處分卷1附件3）併全案，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：99月7月24日時之㈠500hz之聽力閾值：左耳為90分貝、右耳為115分貝，1000hz之聽力閾值：左耳110分貝、右耳為大於120分貝，2000hz之聽力閾值：左耳為100分貝、右耳為大於120分貝。平均聽力閾值：左耳為100分貝、右耳為大於118分貝。
ABR檢測結果：左耳於大於95分貝、右耳於大於95分貝時有反應。㈡依該員之殘障鑑定資料，知該員於88年4月12日時，已達重度（優耳90分貝以上）（對照86年7月19日行政院衛生署衛署醫字第86046446號公告、88年5月12日行政院衛生署衛醫字第88027583號公告修正之「身心障礙等級」之聽覺機能障礙項目），故當時應已達第4-1項第5等級之失能，已逾2年以上。㈢99年7月24日診斷失能時，雙耳皆大於90分貝以上，仍為第4-1項第5等級等語（原處分卷1附件4）。綜上，原告於88年4月12日時經鑑定為重度聽障（優耳90分貝以上），又於97年7月1日初診時雙耳均大於100分貝，失能程度均符合失能給付標準附表第4-1項第5等級（雙耳最高失能等級），惟原告於99年8月20日申請失能給付，已逾2年請求權時效；且於99年7月24日診斷失能時之失能程度仍為同附表第4-1項第5等級，因失能等級並未提高，被告乃於99年9月27日以保給殘字第09960649360號函核定所請失能給付不予給付（原處分卷1附件5）。嗣經勞工保險監理委員會特約專科醫師依卷附資料提供醫理見解，「依台大醫院診斷書及相關病歷資料審查，原告於88年4月12日已經鑑定為重度聽障，當時失能程度即已符合勞工保險失能給付標準附表第4-1項第5等級（雙耳最高失能等級），又原告於99年7月24日診斷失能時，失能程度仍符合同附表第4-1項第5等級。」，亦認被告原核定不予給付應無不當（原處分卷1附件6）。綜上事證，被告因認原告因聽覺機能障礙，於99年8月20日申請失能給付，已逾2年請求權時效，核無不合。
㈡原告主張其於88年4月12日至99年7月24日陸續就診治療
，97年7月1日經台大醫院診斷左耳聽力117分貝，99年
6月27日診斷為103分貝，顯然有明顯改善，病症未永久固定，應以99年7月24日為得請領日期云云。按勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準，係以「身體障害狀態」之程度為基準區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由被告基於法定職權加以審查認定，並決定是否核發失能給付。被告為達「認定失能等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為認定之基礎。而被保險人之身體障害如經治療，其狀態符合「症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」時，即應被認定為永久失能。本件原告於88年4月12日時經鑑定為重度聽障（優耳90分貝以上），又於97年7月1日初診時雙耳均大於100分貝，失能程度均符合失能給付標準附表第4-1項第5等級（雙耳最高失能等級），且於99年7月24日診斷失能時之失能程度仍為同附表第4-1項第5等級，已如前述，因其失能等級並無改變，被告因認原告自始已達「永久失能」之程度，核屬有據。原告復主張勞工保險條例第30條所謂「得請領之日」，應擴張解釋為被保險人知悉得請領之日云云。按保險給付請求權時效之計算，應自請求權人可行使其權利時起算。而勞工保險條例第30條所謂「得請領之日」，參諸同條例施行細則第69條規定，依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健保特約醫院或診所診斷為「實際」永久失能之當日為勞保條例第30條所定得請領之日，故非以其所附失能診斷書記載之治療終止診斷失能日期為認定之唯一依據，而應以醫師視被保險人之傷病、治療療程及障害狀況，經診斷為實際永久失能之日。又勞工保險之失能給付，其失能給付請求權之行使，係以被保險人有無「失能」為要件。至於失能診斷書之發給，乃被保險人保險給付請求權行使之結果，並非經全民健康保險特約醫院或診所發給診斷書後，被保險人之保險給付之請求方行起算。原告所稱「得請領之日」應擴張解釋為被保險人知悉得請領之日云云，核非有據。且原告於88年4月12日時經鑑定為重度聽障（優耳90分貝以上），又於97年7月1日初診時雙耳均大於100分貝，失能程度均符合失能給付標準附表第4-1項第5等級（雙耳最高失能等級），早為原告所知悉，已如前述，惟其遲至99年8月20日始申請失能給付，依其所稱，亦已逾2年之請求權時效。原告上開主張各節，均非可採。
㈢原告主張被保險人主觀對繼續治療之效果仍存有期待，且
持續治療，應認為殘廢給付之請求權時效尚未開始云云。按勞工保險條例第53條所規定之「治療終止」，需具備三項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」之狀態，始得申請失能給付；又失能症狀程度常涉醫理，是以行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，…至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，該函釋核與相關法規，並無不合。經查，本件原告既已取得身心障礙手冊，顯見當時所患失能事實已存在。又據原告檢送之國立臺灣大學醫學院附設醫院99年7月24日出具之失能診斷書載：失能部位「雙耳」；於97年7月1日初診時，平均閾值為左耳103分貝、右耳117分貝，共計門診4次，已如前述。且被告復將該院之相關病歷資料併全案再次送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以：「依病歷記載，該員於97年7月1日，99年6月23日，99年7月3日，99年7月24日於台大醫院就診時，除接受聽力相關檢查外，僅接受保守性耳部局部治療，清除耳垢及耳滴劑緩解其發炎狀況，並未接受助聽器配戴或人工電子耳手術等積極性改善聽力之治療建議；該員於台大醫院最早之聽力為97年7月1日，當時雙耳已大於90分貝以上，症狀固定應早在88年4月12日該員殘障鑑定達重度時就已確定。」等語，有特約醫師審查意見書影本（置本院卷第56頁證物袋）可稽，足見原告97年
7月1日於該院初診，其後之門診均非就該症狀行積極性之治療，被告因認原告症狀固定應早在88年4月12日經殘障鑑定達重度時就已確定，核屬有據。原告又稱身心障礙手冊所認定之殘障，並非永不能恢復之「殘」之狀態，自不得以被保險人曾領有身心障礙手冊，即認定其客觀上已達於永不能回復之殘狀態云云；惟查，依原告身心障礙資料（參照臺北市中正區公所99年8月20日北市正社字第09931859900號函之附件）載：王玉生先生於00年0月00日聽力鑑定為「重度」，「不需要再後續鑑定」等語（原處分卷1第10頁），足證原告當時所患失能事實已存在，且達症狀固定之狀態。原告所稱其對繼續治療之效果仍有期待且持續治療，應認為殘廢給付之請求權時效尚未開始云云，觀諸前揭事證及說明，尚乏所據，其上開主張，亦非可採。
㈣此外，原告主張97年7月1日經台大醫院診斷左耳聽力11
7分貝，99年6月27日診斷為103分貝，顯然有明顯改善乙節；經查，117分貝及103分貝皆已達失能給付標準附表「一耳聽力平均閾值在九十分貝以上者」（單耳最高等級），應予敘明。原告復主張本件另有志合電腦股份有限公司中壢廠員工林女士乙案可憑，應比照辦理，始符公平乙節；惟查，每位被保險人其申請就診、失能給付之失能情形、申請時點、適用法令各不相同，應視個案之情形而認定，其個別案情不同，自不得比附援引。原告所稱應與另案比照辦理云云，尚非有據，核不足採。
八、被告核定不予給付系爭失能給付，並無違誤：綜上所述，原告為○○營造工程股份有限公司被保險人，因聽覺機能障礙申請失能給付，經被告審查，認原告於88年4月12日經鑑定為重度聽障（優耳90分貝以上），又97年7月
1日初診時雙耳聽力均大於100分貝，失能程度已符合失能給付標準附表第4-1項第5等級（雙耳最高失能等級），惟原告於99年8月20日始申請失能給付（原處分卷1附件1），已逾2年請求權時效；又於99年7月24日診斷失能時之失能程度仍為同附表第4-1項第5等級，因失能等級並未提高，被告乃以99年9月27日保給殘字第09960649360號函核定不予給付（原處分卷1附件5），並無違誤。
九、本件事證，已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審酌對於本件判決結果並不生影響，爰不予逐一論列，附此敘明。
十、從而，本件原告因聽覺機能障礙，於99年8月20日申請失能給付，被告查認已逾2年請求權時效，乃核定不予給付系爭失能給付，於法並無違誤。爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求判命被告作成核發原告失能給付93萬6533元之處分云云，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國101年4月5日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法官徐瑞晃
法官鍾煒法官蕭忠仁上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國101年4月5日
書記官蕭純純