裁判字號：臺灣桃園地方法院109年保險字第4號民事判決
裁判日期：民國110年05月25日
裁判案由：給付保險金
臺灣桃園地方法院民事判決109年度保險字第4號原告 黃冠勳 訴訟代理人 黃靖騰 律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人 孟嘉仁 訴訟代理人 謝進益 律師複代理人 陳宥任 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於110年4月16日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項按減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第25
5條第1項但書第3款定有明文。經查，本件原告起訴時原聲明為：（一）被告應給付原告新臺幣（下同）708,750元及自民國108年1月19日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，（二）被告應給付原告182,250元及自108年2月10日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，（三）被告應給付原告128,250元及自108年5月10日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，（四）原告願供擔保請准宣告假執行（見本院卷一第3頁），嗣原告於109年11月10日言詞辯論期日當庭將前開聲明（一）變更為被告應給付原告681,750元及自108年1月19日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息（見本院卷一第361頁）。經核原告所為之變更，係屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸上開規定，並無不合，應予准許。
貳、實體事項
一、原告主張：
（一）訴外人 柯素真 係原告之母，柯素真以其為要保人，原告為被保險人，於96年8月23日投保「遠雄人壽新終身壽險-20年期」並附加「遠雄人壽真安心醫療保險附約-20年期(下稱系爭真安心醫療保險附約）、遠雄人壽癌症終身健康保險附約-20年期、遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約（下稱系爭溫馨終身醫療保險附約）」。又依系爭真安心醫療保險附約第4條第10項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者」。而系爭溫馨終身醫療保險附約第2條第6項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者」。
（二）原告於107年1月20日因突發左側肢體無力與言語不利，而跌倒被送至聖保祿醫院就醫，隨後因家屬要求轉至台北慈濟醫院（下稱慈濟醫院），於同年1月22日核磁共振顯示右囊梗塞，頸部超音波顯示右中腦動脈局部阻塞。經治療穩定後，於107年2月20日轉至復健病房，接受復健治療，原告左側肢體無力與生活功能下降，迄今仍持續就醫治療中，於歷次就醫過程中，經醫師評估皆需住院治療，原告亦循醫師之診療指示住院復健。於保險事故發生後，原告持歷次就醫之診斷證明向被告申請保險給付，雖被告就
107年1月21起至同年8月23日間之保險金皆依約給付；詎料原告於108年1月3日、108年1月25日、108年4月24日備齊文件向被告提出申請，被告竟於108年5月28日、同年6月1日發函表示就107年8月24日起至108年
1月21日（共計147日）之保險給付皆與拒賠，然原告自
107年1月20日保險事故發生時至108年1月21日間之住院，皆係有醫師所出具之診斷證明書，內容皆係表示需為住院進行治療，原告亦皆依規定辦理住院手續，並確實在醫院接受治療，已符合上開保險契約關於「住院」之約定，被告自應依約如數支付上開保險理賠金，依系爭真安心醫療保險附約第13條及系爭溫馨終身醫療保險附約第12條之約定，住院天數181天以上者，超過180天的部分，住院醫療日額保險金每日分別為5,000元、1,750元，被告應給付原告保險金共計992,250元（735,000元＋257,25
0元＝992,250元，原告各次申請之金額為681,750元、182,250元、128,250元，共計為992,250元），並依系爭真安心醫療保險附約第9條、系爭溫馨終身醫療保險附約第10條之約定，自原告各次提出申請後15日之翌日起至清償日止，按年息計算百分之十計算之遲延利息。爰依系爭保險契約提起本訴。並聲明如前。
二、被告則以：原告於107年8月23日至同年9月6日，因「腦梗塞」至衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）住院治療（下稱第一段治療)；於107年9月11日至108年1月2日，因「腦血管病變併左側輕癱」至桃園醫院新屋分院（下稱新屋分院）住院治療（下稱第二段治療）；於108年1月2日至同年1月21日，因「其他腦血管疾病；左側非優勢側偏癱/輕偏癱，其他腦血管疾病後遺症；本態性（原發性）高血壓」至德仁醫院住院治療（下稱第三段治療）。依原告於桃園醫院、新屋分院、德仁醫院之住院病歷及護理紀錄，原告本次申請住院期間主要接受復健治療，偶有藥物或中醫科針灸治療，並無其他病況不穩之情形與積極性或侵入性治療行為，上述治療皆可由門診追蹤，而無住院治療之必要性。又依護理紀錄所示，原告於107年7月27日之後肌力並無變化（左上3分下肢4分，右側5分），可見未有明顯復健實益，且本件爭議住院天數共為147天，原告請假外出時數經計算累計高達399小時又30分鐘。又原告前因同樣病症在慈濟醫院住院之保險金申請，被告業已給付累計共215天（107年1月21日至107年8月23日）之醫療保險金，而原告自10
7年1月20日中風至107年8月23日已逾七個月，然腦中風後復健的黃金期為六個月，意即六個月內需積極復健，但是六個月以後，神經症狀已固定，即便復健也很難讓身體功能再有所進步，此依病歷及護理記錄記載肌力皆無變化可證，本件原告第一至三段治療經財團法人金融消費評議中心諮詢兩組專業醫療顧問，皆認為無住院之必要，故原告於本件申請無住院之必要性，應可透過門診追蹤達到相同治療目的等語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴駁回，（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原告主張向被告投保「遠雄人壽新終身壽險-20年期」並附加系爭真安心醫療保險附約、系爭溫馨終身醫療保險附約、遠雄人壽癌症終身健康保險附約-20年期，原告於107年1月20日發生保險事故，自107年1月21日起至107年8月23日止在慈濟醫院住院、自107年8月23日起至107年9月6日止在桃園醫院住院、自107年9月11日起至108年1月2日止在新屋分院住院、自108年1月2日起至108年1月21日止在德仁醫院住院（第一至三段治療共計住院147日），被告就原告107年1月21起至同年8月23日間（共計215日）在慈濟醫院住院之保險金皆依約給付，原告分別於108年
1月3日、108年1月25日、108年4月24日就第一至三段治療向被告申請保險給付則為被告所拒絕，有該等保險契約、桃園醫院、新屋分院及德仁醫院診斷證明書、原告提出申請之理賠文件、慈濟醫院檢送之原告病歷資料等件在卷可參（見本院卷一第13至83、107至350頁、卷二第32至254頁），且為被告所不爭執，此部分之事實，堪信為真實。
四、兩造之爭點為：原告依系爭真安心醫療保險附約、系爭溫馨終身醫療保險附約請求被告給付原告就第一至三段治療期間之住院醫療日額保險金，有無理由？茲說明本院之判斷如下：
（一）按保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）。且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠信原則。依系爭真安心醫療保險附約第4條第10項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者」（見本院卷一第51頁）；系爭溫馨終身醫療保險附約第2條第6項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者」（見本院卷一第32頁）。準此，依上開保險契約所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形，始符合契約本旨。
（二）經查：
1.原告主張其確有住院必要，固提出桃園醫院、新屋分院及德仁醫院出具之診斷證明書為憑（見本院卷一第71至83頁）；然依該等診斷證明書之記載內容，僅能確認原告自10
7年8月23日起至107年9月6日止在桃園醫院、自107年9月11日起至108年1月2日止在新屋分院、自108年
1月2日起至108年1月21日止在德仁醫院住院治療之事實，並無從認定原告確有住院治療必要。經函詢上開醫院有關（一）原告住院之原因、（二）住院係醫師專業經驗判斷或因病患申請、（三）住院之必要性、（四）可否以門診復健代替住院治療、（五）住院期間請假時數、（六）請假時數是否影響需否住院之判斷、（七）出院原因等事由，桃園醫院函覆稱：「（一）住院原因：腦硬塞後遺症，住院接受復健與中醫治療。（二）病患申請住院進行復健與中醫治療。（三）入住本院中醫自費病房接受中醫治療及復健治療。（四）住院復健與門診復健療程可能不同，惠請復健科專科醫師評估。（五）有請假外出，時間：1.107年8月23日下午3時至107年8月24日上午11時。2.107年8月25日上午8時至107年8月26日下午7時。3.107年8月31日下午6時至107年9月2日下午7時。（六）應患者需求，請假離院，後續繼續住院接受治療。（七）患者病況穩定，有改善跡象後出院。」（見本院卷二第26頁）；新屋分院函覆稱：「（一）病患自107年
9月仍持續有左側肢體張力的問題，導致左側患肢運動以及協調都有問題，功能程度上都較差，故讓病患住院復健。（二）經醫師專業判斷病患右側肢體仍有需要復健之虞，且住院復健頻率增加，讓家屬可以不用舟車勞頓。（三）同（二）所述。（四）若採門診復健病患由父親攜帶協助路途遙遠，因勞累減少家屬帶病患復健的意願，病患年輕尚有進步空間，故需要積極復健治療。（五）病患自10
7年9月11日至107年12月為止住院，期間都有請假返家，總時數24小時。（六）復健治療近幾月，病患進步較緩慢，在與家屬溝通後建議爾後採門診復健。」（見本院卷二第262至263頁）；德仁醫院函覆稱：「（一） 黃君 10
8年1月2日至本院住院期診斷為右腦梗塞合併左半身偏攤無力。（二）黃君中風一年內，可以住院接受密集之復健治療。（三）其住院期間有請假外出，總時數為4小時。（四）黃君請假時數會影響需否住院之判斷。（五）其出院原因為發病日滿一年後，無法住院接受復健治療。」（見本院卷二第28頁），可知原告於桃園醫院住院係因原告申請，且因病況穩定，有改善跡象後出院，則原告於桃園醫院住院，及於107年9月6日在桃園醫院出院後，復自107年9月11日起入住新屋分院，是否有住院之必要，顯有疑問。更遑論依上開新屋分院回覆內容，係因避免家屬舟車勞頓因而採住院復健之方式治療，並非不得以門診復健治療，且於108年1月2日出院後建議採門診復健，依德仁醫院之回覆內容，亦無提及有何住院必要性，僅稱中風一年內可以住院接受復健治療，已難認原告於桃園醫院、新屋分院及德仁醫院住院期間所為治療，無從以門診代替之情形，而有住院治療之必要。
2.又被告依原告所提出之理賠文件整理原告於第一至三段治療期間請假時數高達399小時又30分鐘（約為16天），共請假36次，並提出原告請假時數統計表1份（見本院卷二第20至21頁），原告對此亦表示沒有意見，新屋分院雖回覆稱原告請假時數僅有24小時，惟該紀錄與卷附護理紀錄不符，自應以被告所計算之上開時數為準，先予敘明。則以原告請假時數高達399小時餘、請假次數36次，其於第一至三段治療期間在客觀上是否確有住院治療必要，已非無疑；再本件前經原告向財團法人金融消費評議中心提出評議申請，經該中心就本件原告住院治療情況，諮詢該中心專業醫療顧問，其意見略以：「原告於107年1月20日發生右腦深部內囊部位阻塞致左肢偏癱，於慈濟醫院接受治療，107年2月20日轉至復健病房接受復健。目前資料呈現，原告於107年8月23日至同年9月6日於桃園醫院接受中醫住院治療，107年9月11日至108年1月2日持續於新屋分院住院復健治療。就急性腦梗塞病患而言，黃金恢復期為三到六個月，此時住院密集復健對於病患預後是有幫助的。故原告在腦梗塞後六個月內住院復健是合理的時間。但原告入院接受中醫及復建治療的時間已在半年之後，且紀錄中呈現的症狀改善幅度持平，故實無住院復健之必要性」；另一專業顧問之意見：「第一至三段治療，均無住院必要性。說明如下：107年1月20日發生腦梗塞致左側偏癱，本次申請住院醫療復健時間為107年8月23日後，據申請人腦梗塞時間已超過半年。依據廣泛醫學文獻，腦梗塞後最大復原期集中於前三至六個月。故申請人脊髓傷體況在事發後半年已達穩定狀況，屬固定狀況。申請人於中醫自費住院及後續出入院，均屬療養性質而實際醫療需要。故雖有、住院事實，但基於有限資源合理分配正當性與實際醫療效益預期性，自屬非必要住院」，因而認定原告評議申請為無理由，此有財團法人金融消費評議中心109年評字字第285號評議書在卷可參（見本院卷一第351至356頁），是被告稱：原告於第一至三段治療期間並無住院治療之必要等語，核與實情相符，堪可採信。
（三）基此，原告於第一至三段治療期間住院，實際上應無住院治療之必要。至於原告主觀認知，或醫師配合原告主觀意願而允許原告住院治療所為醫療處置，均難謂符合上開保險契約「經醫師診斷，必須入住醫院診療」之保險金給付要件，應由原告自負其責，以避免轉嫁不當之風險予大多數被保險人共同負擔。是原告主張依上開保險契約請求被告給付保險金共計992,250元本金及其利息，洵非有據。
五、綜上所述，原告依上開保險契約法律關係，請求被告給付992,250元本金及其遲延利息，為無理由，不應准許，依法應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
六、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述並所提證據均與本件之結論無礙，爰不再一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國110年5月25日
民事第一庭法官呂如琦正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國110年5月25日
書記官王志成