最高行政法院104年度判字第2號判決

裁判字號：最高行政法院104年判字第2號判決

裁判日期：民國104年01月08日

裁判案由：全民健康保險

最高行政法院判決
104年度判字第2號上訴人 陳啟明
林敬賢 黃景宏 胡德民 林士源 李美慧 施宗光 張修誠 陳英璋 彭明昌 郭明錚 蘇釗人 鍾成賜 潘世強 張素瑜 程建中 謝振甫 陳嘉烈 凃清松 許顯忠 許銘誠 共同訴訟代理人 林忠義 律師
謝清傑 律師被上訴人衛生福利部中央健康保險署代表人 黃三桂 上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國103年8月21日臺北高等行政法院102年度訴字第2026號判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、上訴人均為兼具藥師資格之基層診所執業醫師，渠等與被上訴人（原名行政院衛生署中央健康保險局，嗣為配合行政院機關組織調整，自民國102年7月23日起，變更組織為衛生福利部中央健康保險署）間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），由上訴人擔任全民健康保險醫事服務機構，辦理各項醫療服務業務，被上訴人則為保險人。
上訴人以被上訴人101年9月13日健保醫字第10100517號令（下稱被上訴人101年9月13日令）公告增修訂全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（原名稱為：全民健康保險醫療費用支付標準，下稱支付標準）第2部第1章第6節通則9「基層診所醫師兼具藥師資格者，於執登處所，依自開處方親自為藥品調劑者，以醫師親自調劑支付標準核給藥事服務費，且每日親自調劑處方以50件為限，超過50件不予給付藥費及藥事服務費。」欠缺適法性為由， 因認渠 等每日親自調劑處方超過50件以上者，被上訴人亦應給付調劑費及藥費，非得以上開支付標準拒絕核給，是認被上訴人 積欠渠 等101年10月至102年8月兼具藥師資格如原判決附件所示調劑費與藥費，為此依系爭健保合約提起本件給付之訴，經原審法院駁回仍不服，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張：㈠依全民健康保險法（下稱健保法）第41條（修正前健保法第51條）之規定，醫療服務給付項目及支付標準必須符合「由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂」的要件，「由下而上」形成共識，並由參與成員「共同擬訂」，符合民主機制的精神，主管機關始有核定發布的權限，方可產生合法有效的子法。惟西醫基層總額支付委員會101年第2次委員會及101年度第2次全民健康保險醫療給付協議會議，有關對於醫師兼藥師身分者之給付標準案，程序上都以「報告案」形式提出，實質上未經與會參與成員共同擬訂，實際上既無表決過程，亦未經全體與會人員同意或多數決形成共識，顯然違反健保法第41條之規定而無效。㈡支付標準第2部第1章第6節通則9對醫師兼具藥師資格者，所核定之點數低於其他藥師，違反平等原則，應屬無效。㈢醫藥分業政策之精神在於醫師專業診斷、藥師專業調劑之「專業分工」，而非診斷、調劑限制應由2個人為之「專人分工」。被上訴人核定上訴人用藥與調劑所得給付低於一般診所藥師給付，顯欠缺正當理由云云，求為判決命被上訴人給付各上訴人如原判決附件所示調劑費及藥費，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率5％計算之利息。
三、被上訴人則以：㈠被上訴人101年9月13日令關於支付標準之增修，合於健保法第41條（修正前健保法第51條）規定，且係在有限資源之分配下，俾兼顧保障醫療院所工作權及被保險人之健康及醫療品質之維護所為之折衝，無違平等原則。
㈡上訴人所爭執之事項，爰非所執業之保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果之異議，乃係對於支付標準第2部第1章第6節通則9規定，有所異議，應是參據現行健保法第41條第1項規定，向該標準擬訂之保險醫事服務提供者代表反映，提案討論，循該支付標準之修訂程序辦理等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠被上訴人業已依支付標準給付上訴人調劑費及藥費等醫療費用，此為上訴人所不爭。㈡支付標準第2部第1章第6節通則9之修正，徵諸卷附資料所示，業經被上訴人先後提報101年5月23日西醫基層總額支付委員會101年第2次委員會議及101年6月20日101年度第2次全民健康保險醫療給付協議會議方為決定，同時將「臺灣醫師兼藥師醫療協會」（上訴人等所組成之團體）、「中華民國醫師公會全國聯合會」及「中華民國藥師公會全國聯合會」等單位代表之相關建議，併「全民健康保險醫療費用支付標準」增修案，函報衛生福利部 陳明 ，故本項支付規定之增修程序，乃係由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定，符合健保法第41條（修正前健保法第51條）規定。相關議程，既經與會人員充分發言後，主席在與會人員無表明反對或有異議之情形下，作成決定，其程序尚難認有何違法之處。且全民健康保險醫療給付費用係採取總額支付，則其支付方式勢必無法免於分配，而其分配支付之標準，依修正前健保法第51條第2項規定可知，應以同病同酬為原則。被上訴人101年9月13日令慮及用藥安全及維護醫療品質，就兼具此二資格者，關於依醫師自開處方，親自為藥品之調劑者，於有限資源之分配下，就其調劑處方張數予以一定數量之限制，俾兼顧保障彼等工作權及被保險人之健康及醫療品質之維護，自屬合理有據，亦無違「同病同酬」原則，難謂有何違反平等原則及差別待遇之情事。㈢上訴人對支付標準有意見，應參據現行健保法第41條第1項規定，向該標準擬訂之保險醫事服務提供者代表反映，提案討論，循該支付標準之修訂程序辦理始為正途。被上訴人業依上揭支付標準內容，給付上訴人101年10月1日起至102年8月份止之藥事服務費，上訴人認上揭支付標準於法未合，請求被上訴人給付該支付標準以外之藥事服務費，核非有據，難認有理由，因駁回上訴人之訴。
五、上訴意旨略以：㈠現行健保法第41條第1項立法意旨係以全體與會者的共識，作為合法修訂支付標準的依據。因之，原判決認定：「主席作成決定」的程序合於上開規定，顯然違法。㈡被上訴人支付標準第2部第1章第6節通則9，本質上等同於准許被保險人及被上訴人公然搶劫上訴人財產（藥費），侵害上訴人財產權，復且影響上訴人工作意願，嚴重影響上訴人工作權，違反憲法第15條，原判決據以審判，違背法令。㈢任何涉及資源分配的問題上，都面臨「資源有限」的客觀狀態，原判決以資源有限為由，即遽爾將系爭支付標準關於藥師兼醫師者從事調劑工作給予差別待遇之規定，跳躍到「難謂有何違反平等原則及差別待遇之情事」的結論，難謂正當化，乃為判決不備理由云云，為此求為廢棄原判決。
六、本院經核原判決並無違誤，茲就上訴理由再補充論述如下：㈠按「（第1項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與
相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。（第2項）藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。（第3項）前二項標準之擬訂，應依被保險人之醫療需求及醫療給付品質為之；其會議內容實錄及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫療科技評估時，其結果並應於擬訂前公開。（第4項）第1項及第2項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭露及資訊公開等相關事項之辦法，由主管機關定之。
」「（第1項）醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。
（第2項）前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定，亦同。（第3項）醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，應於使用前報經保險人審查同意。但情況緊急者，不在此限。（第4項）前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。」「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」現行即100年1月26日修正，102年1月1日施行之健保法第41條、第42條、第62條第1項定有明文（100年1月26日修正前之健保法第50條第1項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」；第51條規定：『（第1項）醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。（第2項）前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。」）。又，「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準辦理。」則經兩造於系爭健保合約第1條第1項、第5條第1項前段約明，是以，兩造關於保險醫療費用之給付，自應依經主管機關核定之支付標準為據。上訴人101年10月至102年8月之醫療服務費用，業經被上訴人依支付標準給付，為原判決所確定之事實，並為兩造所不爭，上訴人自無從依據系爭健保合約再求為支付標準以外之任何醫療費用給付。原判決據此駁回上訴人請求，並無違背法令可言。
㈡上訴意旨仍執詞爭執支付標準第2部第1章第6節通則9之適法性，並據此指摘原判決予以適用，乃為違背法令。然則：
1.目前全民健康保險法所建制之保險給付模式，係經由保險人（即被上訴人）與醫療院所締結醫事服務合約，藉保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。被上訴人與醫事服務機構間之關係為行政契約，業經司法院釋字第533號解釋予以定性，乃為兩造合意所訂定，是法律授權雙方共同擬定支付標準，而由主管機關予以核定，與一般法規命令授權由主管機關訂定有所不同。是以，所謂「支付標準」乃為被上訴人與醫事服務機構健保特約此種定型化契約條款之前身，經引用作為契約條款（系爭健保合約第5條第1項前段參照），發生拘束健保特約雙方之效力。其訂定原屬契約自由範疇，原則上僅受「法律優越原則」之約制（行政程序法第142條第2款、第135條但書及第149條準用民法等規定參照）。經核，前揭支付標準第2部第1章第6節通則9所示，無非醫事服務對價之約定，既無違反法律規定，且其性質也無不得約定之處，而兩造締約更無民法上所謂非出於自由意志等契約無效事由，容無法律優越原則之違反，引為契約條款後，應無無效之虞。是以，兩造就健保合約之履行，即應以健保合約所載條款為依據。醫事服務機構非得以爭執「支付標準」適法性為由，求為「非屬」健保合約條款所載之給付。
2.再者，健保合約既為行政契約，則其契約條款如有無效情事，則契約全部無效（行政程序法第143條前段參照），除非欠缺該部分，締約雙方亦將締結契約者，其他部分始可認係有效（行政程序法第143條但書參照）。經核，醫事服務機構醫療給付對價約定顯係健保合約之重要事項，欠缺該部分，難認雙方將締結此契約，是苟上訴人仍指該條款為無效，揆諸前揭法文及說明，則渠等與被上訴人間之健保合約亦屬無效，上訴人即非得依系爭健保合約而向被上訴人為醫療給付對價之請求。
3.又，我國全民健康保險醫院醫療給付費用自91年7月1日起採總額預算支付制（行政院衛生署以91年5月8日衛署健保字第0910033954號函公告參照），每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始6個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。並由醫事服務提供者代表、保險付費者代表及專家學者暨相關主管機關代表組成醫療費用協定委員會，依行政院核定之醫療給付費用總額協定及分配醫療給付費用，報請主管機關核定。而保險醫事服務機構依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人則依前揭分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。此制度之設旨在透過協商，合理控制醫療費用，實務運作時，醫療服務是以相對應點數反映各項服務成本。從而，被上訴人101年9月13日令發布時，修正前健保法第51條第1項所謂支付標準由保險人及保險醫事服務機構「共同擬訂」，與其謂由被上訴人與個別保險醫事服務機構透過「量化表決」而擬定支付標準，毋寧謂係保險醫事服務機構彼此間透過「協商機制」以分配當年度之總額預算。復因全台之醫事服務機構數量逾萬，不可能逐一考量各家保險醫事服務機構提供醫療服務、取得藥品成本不盡相同之現實，而各別與醫事服務機構協商醫療費用及藥價給付，必也透過醫事服務機構之「代表」與被上訴人共同協商擬定，方屬可行。基此，而有「全民健康保險醫療給付協議會議」之設置，由醫院總額、西醫基層總額、牙醫門診總額、中醫門診總額等受委託單位推派之代表、中華民國醫師公會全國聯合會、台灣醫院協會、中華民國牙醫師公會全國聯合會、中華民國中醫師公會全國聯合會、中華民國護理師公會全國聯合會、中華民國藥師公會全國聯合會、中華民國物理治療師公會全國聯合會、中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會、中華民國助產師助產士公會全國聯合會等醫事團體之理事長或代表、其他新增類別之特約醫事服務機構、行政院衛生署（現更名衛生福利部）代表、全民健康保險醫療費用協定委員會代表、健保局代表共同參與支付標準事項之擬訂（全民健康保險醫療給付協議會議設置要點第1、2條規定參照，現已廢止，101年10月30日另制定「全民健康保險醫療給付費用總額研商議事作業要點」），既由不同利益之代表協商總額分配標準，利益復且相衝突，其議決其實無可能以人頭表決方式為之，否則，淪為多數暴力而已，必也相互辯難、妥協而為之，而此折衝原本未必於會議中進行，實則，大部分的協商結論於會議進行前均已然成形。職是，由主席宣示支付標準，當場代表無異議者，當然即可認係通過決議，無再為表決之必要。再者，支付標準涉及醫事服務機構之共同權益之維護及促進，中華民國醫師公會全國聯合會就支付標準之擬訂足以代表上訴人，上訴人就支付標準之擬定有何意見非不得透過聯合會表達，則被上訴人邀集西醫基層總額受委託單位推派之代表、中華民國醫師公會全國聯合會之理事長或代表等參與全民健康保險醫療給付協議會議擬訂支付標準，並報請主管機關核定及公告，實質上已踐行修正前健保法第51條規定之「共同擬訂」程序，無須上訴人各別出具委任書推舉代表（代理人）與被上訴人進行支付標準議案表決之必要。本件支付標準第2部第1章第6節通則9之修正，經被上訴人先後提報101年5月23日西醫基層總額支付委員會101年第2次委員會議及101年6月20日101年度第2次全民健康保險醫療給付協議會議方為決定，同時將「臺灣醫師兼藥師醫療協會」（上訴人等所組成之團體）、「中華民國醫師公會全國聯合會」及「中華民國藥師公會全國聯合會」等單位代表之相關建議，併「全民健康保險醫療費用支付標準」增修案，函報衛生福利部陳明等節，業經原判決認定在案，事證明確﹐故本項支付規定之增修程序，乃係由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定，符合修正前健保法第51條規定。上訴人誤解支付標準經引用於健保合約後之法律性質，致質疑協商結論違反平等原則，指摘其共同擬定程序有誤，而認支付標準適法性有疑云云，洵難憑採。
4.末按，為增進全體國民健康，而辦理全民保險，以提供醫療服務，為健保法第1條第1項所明揭，是全民健康保險制度之體系及相關規定，無論如何架構、定性或解釋，均必須以實現上開理念為職志，非得為求健保體系之利害關係人間「形式上平等」，致制度實際運作之結果與立法宗旨悖離。是認同此立法宗旨之醫療院所參加全民健康保險醫事服務機構體系，而與被上訴人簽訂健保合約提供被保險人醫療服務，因此得依健保合約向被上訴人請求對待給付，但同時受合約條款之拘束，以共同實現上開理念；若未能認同全民健康保險理念之醫療院所，現行法亦無強制命其與被上訴人簽訂健保合約之規定，是於總額制度下求為形式上平等分配而不可得時，當然未必須於此體系下為醫療服務之提供，可逕立案營業濟世，直接向提供醫療服務之對象收取對價，併此指明。
5.從而，支付標準第2部第1章第6節通則9經引用作為契約條款，即發生拘束健保特約雙方之效力，關於健保合約中提供醫療服務之對待給付自應依該支付標準而為，原判決據以駁回上訴人於健保合約外之醫療服務之對待給付，自無不合。上訴人仍指摘原判決適用上開支付標準為違背法令，為無理由。
㈢綜上，上訴論旨，均無可採。上訴人仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國104年1月8日
最高行政法院第四庭
審判長法官侯東昇
法官江幸垠法官沈應南法官闕銘富法官楊得君以上正本證明與原本無異中華民國104年1月8日
書記官吳玫瑩