裁判字號：臺北高等行政法院94年訴字第4042號判決
裁判日期：民國95年08月30日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度訴字第04042號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○總經理）住訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年10月28日勞訴字第0940050494號訴願決定（發文日期：94年11月8日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告原以來永實業股份有限公司（下稱來永實業公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其因帕金森氏症致殘，於民國（下同）94年1月27日（被告收文日期）檢據申請殘廢給付。案經被告審查，以原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，乃以94年4月22日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）核定發給勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級普通傷病殘廢給付60日計新臺幣（下同）72,600元。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以94年7月15日94保監審字第1621號審定書駁回。原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：（原告未於言詞辯論期日到場，茲據其準備程序
陳述及書狀所載，記載其聲明及陳述）⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於後開第2項聲明部分均撤銷。
⒉應命被告作成補發原告459,800元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張：
⒈原告勞工保險殘廢診斷書所載，因帕金森氏症致雙側肢體
僵直顫抖，行動遲滯，終身祇能從事輕便工作，被告僅依原告四肢肌力無明顯障害而核定為第13等級殘廢，實有明顯給付之瑕疵。原告究符合勞工保險何等級殘廢，應以有參與治療之醫師所開立之診斷證明書為準，不應以未參與治療之人員所猜測及推斷為給付之依據。原告由被告所指定之特約專業醫師認經治療後，症狀已經固定，被告應負責詳核各家醫院所開出之診斷書是否屬實，其殘廢標準應照勞工保險殘廢給付標準表核付。倘原告並非終身祇能從事輕便工作，則開立之醫師應負相關責任，主治醫師負責將原告之狀況詳記於勞工保險殘廢診斷書內，被告卻不相信醫師開立之診斷書，則叫勞工如何相信被告。
⒉被告依特約專業醫師之醫理見解僅核付第13等級殘廢，此
無憑無據之見解，不能為給付之依據。 況鈞院 亦多次判決被告之特約專業醫師無法定診斷權，有鈞院90年度訴字第5477號判決可參。最高行政法院94年度判字第933號判決亦明示：被告不予給付，也不接受診斷證明書，沒有說明理由不對；僅根據被告及勞工保險監理委員會專業醫師審核意見，未說出不採信之理由不對；被告及勞工保險監理委員會所分別囑託之專業醫師未經實際對被保險人問診，徒憑書面資料，即均認定，於法不合等語。另內政部台88內訴字第8806593號、第0000000號訴願決定書亦均認定被告之特約醫師就被保險人之給付與否並無法定診斷權責，其審查意見自不宜作為認定依據等語。被告特約醫師對前2案被保險人之審查意見既皆不宜作為認定依據，現被告又依特約醫師審查意見作為給付之依據，明顯違反勞工保險條例及憲法第7條規定。原告確因帕金森氏症致雙側肢體僵直顫抖，行動遲滯，終身祇能從事輕便工作，應依行政程序法第6條規定，比照上述案例撤銷原處分，補給付殘廢給付。
㈡被告主張：
⒈原告以因帕金森氏症致殘，於94年1月27日檢據向被告申
請殘廢給付。案經被告審查，據所送中國醫藥學院附設醫院94年1月20日出具同日成殘之殘廢診斷書及調取該院就診病歷影本，送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「帕金森氏症致兩側肢體僵直顫抖、行動遲滯，本件依所附病歷病情紀錄，其四肢肌力無明顯障害，日常生活皆正常可自理，其病況經藥物治療病情穩定，目前適用第13等級。」等語。據此，被告乃核定按勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，發給60日殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會審議，經該會審定駁回。原告仍不服，又向行政院勞工委員會提起訴願亦遭駁回。
⒉原告訴稱其所患之症狀屬實，且終身僅能從事輕便工作，
應為第7等級云云。惟查帕金森氏症為慢性腦部基底核疾病，臨床上有3大特徵，顫抖、僵硬和動作遲鈍，依醫學文獻上記載，原告之情形應屬第2級輕度之狀態，尚未達第3級中度之程度，即相當於勞工保險殘廢給付標準表第
8項第7等級中殘之狀態。原告認為其僅能從事輕便工作即符合第7等級，然有關神經障害等級之判斷，除應依首揭勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害等級」之審定基本原則之規定外，其殘廢程度亦須達相當於勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級中殘之狀態，且工作能力喪失至終身祇能從事輕便工作者，始可認定為第7等級殘廢。今原告僅工作能力部分為可從事輕便工作，至於殘廢程度僅達輕殘而未達中殘之程度，故不符合第7等級殘廢之要件，是其認知顯有誤會。至於原告援引鈞院90年度訴字5477號判決（按該案屬胸腹部臟器障害之案件）及最高行政法院94年度判字933號判決（按該案屬咀嚼、嚥下及言語機能障害之案件），均與本件有所不同。因不同之障害系列在醫學上本就有不同之判斷基準，在相關事實與標準之適用上自有不同，故不能因上述2案屬被告原核定被撤銷之案件，即將其引用於本件，如此比附援引顯然錯誤。又所引內政部訴願決定書中有關「法定診斷權」一詞亦屬謬誤之論，蓋「診斷」一詞乃醫學臨床上醫師判斷病症過程之通稱，係屬「事實認定」之範疇，並非法律之規定而來，且相關法令規定中亦無「法定診斷權」之規範，是故原告認知不正確而有所誤會，併予陳明。
理由
一、原告起訴時，被告之代表人為史哲，嗣於訴訟中變更為乙○○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第385條第1項前段，由被告聲請而為一造辯論判決。
二、原告主張：原告因帕金森氏症致雙側肢體僵直顫抖，行動遲滯，終身祇能從事輕便工作，被告僅依原告四肢肌力無明顯障害而核定為第13等級殘廢，實有明顯給付之瑕疵。原告究符合勞工保險何等級殘廢，應以有參與治療之醫師所開立之診斷證明書為準，不應以未參與治療之人員所猜測及推斷為給付之依據。原告由被告所指定之特約專業醫師認經治療後，症狀已經固定，被告應負責詳核各家醫院所開出之診斷書是否屬實，其殘廢標準應照勞工保險殘廢給付標準表核付。被告之特約醫師就被保險人之給付與否並無法定診斷權責，其審查意見自不宜作為認定依據。有本院90年度訴字第5477號判決、最高行政法院94年度判字第933號判決、內政部台88內訴字第8806593號、第0000000號訴願決定書可參，現被告又依特約醫師審查意見作為給付之依據，明顯違反勞工保險條例及憲法第7條規定。原告確因帕金森氏症致雙側肢體僵直顫抖，行動遲滯，終身祇能從事輕便工作，應依行政程序法第6條規定，比照上述案例撤銷原處分，補給付殘廢給付。⒋雖勞工保險屬社會保險，政府以保障勞工生活、促進社會安全為宗旨訂立勞工保險條例，被告身為勞工保險之執行者應依此宗旨協助勞工辦理勞工保險給付；而勞工保險之9成保費皆由投保單位及被保險人負擔，現原告符合規定，然被告不按相關規定給付，如同強收保費，比商業保險還不如。據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第53條規定，求為判決如聲明所示云云。
三、被告則以：經被告據原告所送中國醫藥學院附設醫院94年1月20日出具同日成殘之殘廢診斷書及調取該院就診病歷影本，送請被告特約專科醫師審查，及勞工保險監理委員會亦送請專科醫師所審查，咸認原告所患帕金森氏症致兩側肢體僵直顫抖、行動遲滯，本件依所附病歷病情紀錄，其四肢肌力無明顯障害，日常生活皆正常可自理，其病況經藥物治療病情穩定，目前適用勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，原處分並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
四、按勞工保險條例第53條規定：「（第1項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，…。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第8項規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者。」為第7等級，給付標準為440日；第9項規定「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」為第13等級，給付標準為60日。又該障害系列附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。⑴因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。⑵因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之1部須他人扶助者：適用第2等級。⑶為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。
五、原告為勞工保險之被保險人，以其因帕金森氏症致殘，於94年1月27日檢據申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險殘廢給付申請書、中國醫學大學附設醫院94年1月20日出具之勞工保險殘廢診斷書附原處分卷足稽，為可確認之事實。
六、本件之爭執，在於原告是否符合勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級之殘廢程度？經查：
㈠依中國醫學大學附設醫院94年1月20日出具同日審定成殘之
勞工保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：帕金森氏病。治療經過：患者因上述疾病自民國87年5月22日起至今皆於本院神經內科門診追蹤治療。殘廢部位：四肢。殘廢詳況：雙側肢體僵直顫抖、行動遲滯，意識正常，呼吸正常，起臥正常、自行進食、大小便可、沐浴更衣可、言語正常。終身僅可從事輕便工作。」參以原告於該院之病歷資料，可知原告四肢肌力並無明顯障害，日常生活皆可，其病況經藥物治療病情穩定，堪認原告所患帕金森氏症致雙側肢體僵直顫抖、行動遲滯，屬「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」，為勞工保險殘廢給付標準表第9項第13級之殘廢程度，尚未達同表第8項第7等級「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作」之殘廢程度。
㈡經被告就上開殘廢診斷書及向中國醫學大學附設醫院所調閱
原告病歷資料，送請特約專科醫師審查，其審查意見認：「⒈帕金森氏症為慢性腦部基底核疾病，臨床上有3大特徵，顫抖、僵硬和動作遲鈍。其他尚有姿勢異常、步態不穩、智力障害、感覺異常，自主神經失調、眼睛異常、手足畸形及骨質疏鬆。臨床上分為零至五級。第零級為無症狀。第一級為輕度、單側症狀。第二級為輕度、雙側症狀，不影響平衡。第三級為中度，步態不穩，仍可獨立生活。第四級為重度，須人協助行走，日常活動困難。第五級為重度，臥床，無法行動。⒉帕金森氏症經藥物治療，可得相當緩解，症狀改善。其遺存症狀如為第一級及第二級，其病變為輕度，不影響平衡，日常生活可，為（勞工保險殘廢給付標準表）13等級，第三級時，為中度病變，步態不穩，仍可獨立生活，適用（勞工保險殘廢給付標準表）7等級。第四級時病情已呈重慶，無法獨立生活，勞動力已失，為（勞工保險殘廢給付標準表）3等級。第五級時，為重度病情，需長期臥床，為（勞工保險殘廢給付標準表）2等級。其於第五級病情時，合有併發症，如肺部感染、尿路感染或其他病變，致生活跡象不穩，需專人或醫護周密時為（勞工保險殘廢給付標準表）1等級。參考資料： 吳進安 編著『基礎神經學』第十二章帕金森氏病與其他運動異常，第175頁至第192。「（原告）帕金森氏症致兩側肢體僵直顫抖、行動遲滯，本件依所附病歷病情紀錄，其四肢肌力無明顯障害，日常生活皆正常可自理，其病況經藥物治療病情穩定，目前適用第13等級。」等語，勞工保險監理委員會亦送請其特約專科醫師審查，其審查意見認：「本病人帕金森氏症靜止僵直顫抖，行動遲滯，但為藥物可控制之情形，在適當藥物控制下，可過相當之生活。勞工保險局核以第9項第13等級為合理。」等語，各有審查意見表附原處分卷、審定卷可憑，咸認原告之殘廢程度係符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級（帕金森氏症輕度病情），尚未達第8項第7等級之殘廢程度（帕金森氏症中度病情）。原告主張：其屬終身僅能從事輕便工作之殘廢程度云云，殊非可採。
七、關於原告主張：鈞院90年度訴字第5477號判決未採被告之特約專業醫師意見，最高行政法院94年度判字第933號判決亦明示：被告不予給付，也不接受診斷證明書，沒有說明理由不對云云。惟查，本院90年度訴字5477號判決，係屬胸腹部臟器障害之案件，及最高行政法院94年度判字933號判決，係屬咀嚼、嚥下及言語機能障害之案件，均與本件有所不同。因不同之障害系列在醫學上本就有不同之判斷基準，在相關事實與標準之適用上自有不同，自不能比附援引，上開主張，亦非可採。
八、按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第76條第3項規定，被告於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。本件既經被告及勞工保險監理委員會送請專業醫師依原告治療終止之殘廢診斷書及病歷資料予以審核，其審核程序並無違法。原告主張：依殘廢診斷書之記載，原告已符合勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級之殘廢程度，被告應依該殘廢診斷書核定，卻僅以特約專科醫師之意見為審查依據，有所違誤云云，係對於被告辦理勞工保險程序之誤解，自不足採。
九、綜上所述，原處分核定發給勞工保險殘廢給付標準表第9項13等級普通傷病殘廢給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218條、第98條第3項前段，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國95年8月30日
第一庭審判長法官王立杰
法官劉錫賢法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年8月30日
書記官陳幸潔