臺灣臺中地方法院96年度保險小上字第4號民事判決

裁判字號：臺灣臺中地方法院96年保險小上字第4號民事判決

裁判日期：民國96年09月07日

裁判案由：損害賠償

臺灣臺中地方法院民事判決96年度保險小上字第4號上訴人國寶人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○被上訴人乙○○上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國96年5月17日本院臺中簡易庭95年度中保險小字第8號小額訴訟判決，提起上訴，本院合議庭判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。
理由
一、被上訴人起訴主張：其於民國（下同）89年12月31日，向上訴人投保新癌症終身健康保險（下簡稱系爭保險）2單位，經上訴人承保在案，嗣於90年3月21日，被上訴人經中國醫藥學院附設醫院診斷罹患肝癌確定，隨即於90年3月26日手術，術後多次追蹤治療，並申請癌症門診醫療保險金，皆已核准或經鈞院判決上訴人應給付保險金。被上訴人乃再向上訴人申請94年11月8日、16日、22日、29日、12月6日、13日、20日、27日、95年1月3日、10日、18日、25日，在中國醫藥大學附設醫院中醫內科門診之保險給付，共12次合計新臺幣（下同）3萬6000元（1500元×2單位×12次＝3萬6000元），詎未獲上訴人理賠給付。又兩造間類此訴訟前經鈞院另案93年度中保險小字第5號、94年度中保險小字第4號、95年度保險小上字第2號判決被上訴人勝訴在案，益證被上訴人之請求於法有據，乃上訴人明知應理賠給付，卻仍拒不理賠，致被上訴人再循訴訟程序，以伸張權益，已嚴重影響被上訴人日常作息，不勝苦惱，為此請求上訴人給付3萬6000元之精神慰撫金，以上合計上訴人應給付被上訴人7萬2000元，爰依系爭保險保單條款第15條、第11條之約定，及侵權行為之法律關係，提起本件訴訟，並聲明：上訴人應給付被上訴人7萬2000元，及自起訴狀繕本送達翌日（即95年9月20日）起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
二、上訴人於原審則以：被上訴人自90年3月21日，經診斷罹患肝癌，並經手術治療後，迄今已逾5年期間，並無發現任何肝功能異常或胎兒球蛋白（AFP）指數異常之現象，亦無癌症病理切片等相關檢驗報告，用以確實證明肝臟仍有癌細胞殘留、轉移或有肝癌復發之症狀或跡象，即被上訴人之肝癌手術治療後，已痊癒無復發，自難認有密集每週門診之必要。又倘被上訴人仍有治療肝癌之必要，應求診於具治療肝癌專業之肝膽腸胃科、腫瘤科，然被上訴人捨此不為，卻向無醫療實據效果之中醫內科求診，其目的顯有可議之處，且被上訴人所接受之中醫療法，只適用於「預防肝癌復發之消極調養方式」，並非「肝癌已復發後之積極治療方式」，況被上訴人病歷所載之「散腫潰堅湯」不具治療肝癌的療效，依系爭保險保單條款第15條第1項約定：被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每1投保單位本公司按實際門診次數乘以每次1500元給付「癌症門診醫療保險金」。
即被上訴人必須以治療癌症為直接原因而門診時，上訴人方有給付保險金之義務，然被上訴人以非為治療癌症為目的之門診紀錄，向上訴人申請保險金，實不符上開保單條款之約定，上訴人實無給付保險金之義務。況依系爭保險保單條款第23條之約定，病理檢驗報告係為被上訴人向上訴人申請理賠保險金之必備文件，在被上訴人未提出病理檢驗報告前，應認其所提出之理賠申請文件不齊全，故上訴人無法依契約約定給付保險金，自屬當然。又上訴人受理被上訴人之理賠請求，係依個案獨立審查，並無故意侵害原告之權利，故被上訴人請求精神慰撫金3萬6000元，顯無理由等語，資為抗辯。
三、本件原審認被上訴人上開門診均係以治療癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療，是其主張上訴人應依前揭保單條款給付「癌症門診醫療保險金」，即屬有據。另系爭保險契約第11條第2項前段復約定：本公司（即上訴人）應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利1分（即年息百分之十）加計利息給付。是上訴人遲延給付系爭保險金予被上訴人，被上訴人請求上訴人按年息10%給付遲延利息，亦屬有據。另本件上訴人對於被上訴人申請理賠事件，是依個案獨立審查，並無故意侵害被上訴人之權利，業據上訴人陳述明確，縱其審查有遲延或結果認不應理賠，亦係其個案審查之必要，當事人如有損害不服，自可依法起訴請求理賠或請求給付法定遲延利息，尚未能遽而認上訴人有侵權行為，而請求精神上損害賠償，是本件被上訴人以上訴人明知應理賠給付卻無故未說明原因而延宕亦應賠償被上訴人精神損害賠償36,000元，於法無據，為無理由，因而為被上訴人一部勝訴，一部敗訴判決，上訴人就其敗訴部分提起本件上訴，其上訴意旨略以：原判決有民事訴訟法第468條之適用法規不當之違背法令之情形，即原判決判斷事實違背論理法則，本件被上訴人必須以治療癌症為直接原因而門診時，上訴人方有給付門診醫療保險金之義務。所稱「接受治療」，依通常觀念，必指被保險人身體特定部位有病變或異常，接受醫師對該特定部位之病變或異常之醫療行為而言，倘被保險人並無病痛，卻仍持續就醫，其就醫即非屬必要。查本件被上訴人雖曾罹患肝癌，但已經長時間及一連串之治療，可證被上訴人系爭12次之就診，其肝癌並無復發跡象，則系爭就診即屬無必要，亦非為治療肝癌；又被上訴人於中國醫藥大學附設醫院中醫門診所開立之中藥複方藥劑，其中「散腫潰堅湯」主治「癘、馬刀」，功能為破結潰堅、清熱解毒。
該藥劑未見對肝癌有治療之效，顯見被上訴人稱因肝癌而接受門診治療，實屬無稽。原審心證取捨，核與民事訴訟法第222條第3項所揭示之經驗法則相違背，即有違背法令之情事。爰求予廢棄原判決，並判決駁回被上訴人第一審之訴及假執行之聲請等語。
四、本件上訴人於上訴狀內已具體指摘原判決所違背之法令及其具體內容，暨依訴訟資料可認為原判決違背法令之具體事實，故其上訴已表明合於民事訴訟法第436條之25規定之上訴理由，自屬合法，合先敘明。
五、原審本於審理之結果，為上訴人敗訴部分之判決，經核於法並無違背。㈠按判決違背法令，不限於成文法，縱為成文法以外之法則，如證據法則、論理法則或經驗法則仍屬之。而所謂經驗法則，指人類歷史相沿相承，本於經驗累積歸納所得之定則；所謂經驗，則包括通常經驗及特別知識經驗。故法院判斷事實之真偽時，不得違背日常生活閱歷所得而為一般人所知悉之普通法則，或各種專門職業、科學上或技術上之特殊法則。（參考民事訴訟法第222條修正理由）。㈡查本件被上訴人確於90年3月21日經診斷罹患肝癌，嗣經手術治療等情，為兩造所不爭執而堪信為真實，且中國醫藥大學附設醫院函覆原審：「符先生（即被上訴人）罹患肝細胞癌，手術後以每三至六個月追蹤檢查一次為宜。肝細胞癌術後復發率5年內約有百分之五十左右的機率。故需定期追蹤，無法認定已痊癒。到目前西藥仍無特效藥可治療或防止再復發情形。（主治醫師 楊美都 ）。」、「符先生罹患肝細胞癌，雖經手術後，仍有相當高的復發率，故需定期追蹤治療，無法認定已痊癒。中醫治療癌症，重視整體療法，透過望聞問切的診斷，進行辨證論治，依據其實際的身體狀況進行處方用藥，皆詳實記載於病歷實體中。患者原有10公分大的肝惡性腫瘤，雖經術後，但經中醫長期治療，並未見復發，故中醫藥的治療，對該患者肝腫瘤相關疾患，應有相當的助益。（中醫內科 羅綸謙 ）。」等語，有中國醫藥學院附設醫院
95年12月18日院管檔字第0951204556號函附病情說明及病歷影本在卷可稽（見原審卷第42頁至第47頁）；又觀諸被上訴人申請之系爭12次門診病歷紀錄內容，醫師診斷之首項均載明「肝惡性腫瘤，原發性」，其處方亦均有與腫瘤相關用藥如「散腫潰堅湯」等（見原審卷第45頁至第47頁），再參諸卷附中國醫藥大學附設醫院診斷證明書內容，亦載明被上訴人申請之系爭12次門診診斷病名均為肝癌術後治療等情（見原審卷第7頁）；又前揭書證資料皆由中國醫藥大學附設醫院及診治醫師具名，足徵被上訴人上開門診均係以治療癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療，則被上訴人主張上訴人應依兩造間系爭保單條款給付「癌症門診醫療保險金」，即屬有據，難謂有何違背經驗法則之處；況且，中醫治療癌症，重視整體療法，透過望聞問切的診斷，進行辨證論治，依據其實際的身體狀況進行處方用藥，皆詳實記載於病歷實體中，此有中國醫藥大學附設醫院中醫內科病情說明1紙在卷可考（見原審卷第44頁），上訴人逕以網路上所查詢之資料，遽認前開中醫內科用藥無稽，殊難採信。㈢其次，系爭保險保單條款第15條第1項載明：「被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新台幣1500元給付『癌症門診醫療保險金』」等語（見原審卷第27頁），而本件被上訴人系爭12次門診醫療，既為肝癌術後治療，已如前述，即屬以癌症為直接原因之醫療，況且，中醫治療癌症，重視整體療法，又前開約定條款又未排除中醫治療之方式，是上訴人逕以「接受治療」，係限於被保險人身體特定部位有病變或異常，接受醫師對該特定部位之病變或異常之醫療行為云云，擅自為該條款之限縮，核與契約之本旨不符，自難採信。
六、綜觀原審全部卷宗，並無上訴人所指摘原審判決適用法規不當或違背經驗法則，而顯然違法之處，已如前述，是上訴意旨，徒執上開情詞，指摘原判決不當，求予廢棄改判，依其上訴意旨已足認上訴為無理由，爰不經言詞辯論，逕予駁回其上訴。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之29第2款、第436條之32第1項、第2項、第436條之19第1項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國96年9月7日
民事第三庭審判長 許秀芬
法官曹宗鼎法官夏一峯上正本係照原本作成不得上訴中華民國96年9月7日
書記官莊玉惠