臺灣基隆地方法院112年度訴更一字第1號刑事判決

裁判字號：臺灣基隆地方法院112年訴更一字第1號刑事判決

裁判日期：民國113年01月31日

裁判案由：過失致死

臺灣基隆地方法院刑事判決112年度訴更一字第1號公訴人臺灣基隆地方檢察署檢察官被告呂文斌選任辯護人童兆祥律師
邱亮儒律師 葉姸廷 律師被告 黃順河 選任辯護人 何婉菁 律師被告 陳建宏 選任辯護人 王永春 律師上列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴（111年度調偵字第14號），由本院111年度訴字第330號為移轉管轄判決後，檢察官不服提起上訴，經臺灣高等法院以111年度上訴字第4227號判決撤銷發回，本院更為判決如下：
主文呂文斌、黃順河、陳建宏均無罪。
理由
一、公訴意旨略以：被告呂文斌、黃順河（下分稱呂文斌、黃順河）前曾係内政部空中勤務總隊（下稱空勤總隊）臺北基地AS365N3型空中巴士編號NA-106號直升機（下稱本案航機）之正駕駛員、副駕駛員，被告陳建宏（下稱陳建宏）則曾係空勤總隊臺北基地本案航機之機工長，負責直升機吊掛裝備操作、執行吊掛程序及引導航機。呂文斌所屬隊部於民國107年12月5日16時22分許，接獲空勤總隊勤務指揮中心（下稱勤指中心）指派至 彭佳嶼 外海執行蒙古籍「W-STAR」散裝貨輪（下稱本案貨輪）印尼籍船長HERMAWANLUM0HING之緊急醫療後送任務，呂文斌、黃順河、陳建宏及同行之行政院海洋委員會海巡署（下稱海巡署）搜救員 陳天龍 （下稱陳天龍）、被害人 柯博承 於同日17時17分許抵達基隆市彭佳嶼西方約11浬處現場。呂文斌、黃順河、陳建宏均明知本案航機並不具備自動定點滯空功能，飛航組員於夜間漆黑海面上，因缺乏目視參考，亦無法以手飛方式定點滯空，於終昏時間後不可用於執行夜間海上救護吊掛任務，應改由具夜間海上吊掛能力之直昇機執行海上吊掛作業，而停止任務返航，且明知直昇機須由機工長引導至待救者正上方，待吊掛鋼繩垂直緊繃才可執行吊掛回收待救者，以避免吊掛鋼繩劇烈擺盪、碰撞而纏到船舶或直昇機，而在夜間狀況下，待救者及吊掛鋼繩均變得難以目視，致無法確認直昇機是否於待救者正上方及吊掛鋼繩是否垂直緊繃，又明知於海上救援吊掛卡滯無法收放而吊掛上有待救者時，如該直昇機離陸地太遠，無法實施短程吊運，應由機工長引導直昇機，嘗試將待救者放回至原船或安全處，如該直昇機接近陸地，得實施短程吊運，應由機工長引導直昇機，以短程吊運方式，將待救者下放至附近陸地，而應注意於同日17時26分許之終昏時間後，應立即取消任務、停止海上吊掛作業後返航，改由空勤總隊花蓮基地或臺中基地具夜間海上吊掛能力之UH-60M型直昇機執行海上吊掛作業，而依當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意及此，於同日17時44分許已無環境光源之際，仍貿然進行第六次進場從本案貨輪甲板吊掛被害人之夜間海上作業，且本案航機未於正上方勾接被害人，即貿然開始爬升並加速，致於同日17時47分許，吊掛鋼繩於回收過程中發生擺盪，並卡滯於本案航機右起落架以致鋼繩無法繼續回收，機組人員復未將被害人放回至本案貨輪或下放至附近陸地，輕率決定操作該直昇機減速並下降高度，貿然嘗試於海面上滯空，藉由將被害人放入水中釋放鋼繩張力，以利陳建宏將卡滯鋼繩脫離起落架後回收，由於已無環境光源，呂文斌、黃順河均無法目視海面景物及下方吊掛，未能維持穩定滯空，致被害人於吊掛入水過程中遭受強烈外力撞擊，造成其頭頸胸腹背部多處挫傷併多器官損傷及頸椎骨折，導致彌漫性蜘蛛網膜下腔出血及高位脊髓、腦部損傷，於同日17時52分許回艙時，已中樞神經性休克昏迷，送醫不治死亡。因認呂文斌、黃順河、陳建宏均涉犯現行刑法第276條之過失致人於死罪嫌等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決；有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項前段、第310條第1款分別定有明文。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第154條第2項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。因此，刑事訴訟法第308條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由，而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院100年度台上字第2980號判決意旨參照）。本院以下採為認定呂文斌、黃順河、陳建宏無罪所使用之證據，不以具有證據能力者為限，是以，即毋庸論述所援引之證據是否具有證據能力，合先敘明。
三、次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據（最高法院30年上字第816號判決意旨參照）。而無論直接或間接證據，均須達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定；其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理性懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定（最高法院76年台上字第4986號、101年度台上字第2589號判決意旨參照）。
四、公訴意旨認呂文斌、黃順河、陳建宏涉犯上開罪嫌，無非係以：呂文斌、黃順河、陳建宏之供述、陳天龍於警詢、偵訊之證述及職務報告、告訴人即被害人配偶 丁筱珮 、被害人母親 彭秀珍 之指訴、本案航機機載GPS數據資料、國家運輸安全調查委員會重大運輸事故調查報告（下稱運安會調查報告）及所附MSTS高度與地速變化情形圖、GPS軌跡與MSTS軌跡套疊圖、執行滯空吊掛作業及事故發生期間GPS軌跡圖、執行滯空吊掛作業及事故發生期間高度、地速變化圖、事故發生期間高度、地速變化圖、直昇機照片、鋼繩移動位置變化圖、勤指中心電話錄音、直昇機無線電通話錄音、任務前機長執行任務提示錄音、本案航機右外側機艙頂吊掛之機載攝影機Gopro運動攝影機錄影影像（下稱Gopro影像）檔案及畫面照片、臺灣基隆地方檢察署110年4月12日勘查筆錄及截圖照片、海巡署調查報告、直昇機、GPS及救生衣照片、相驗及解剖筆錄、相驗屍體證明書、相驗及解剖照片、臺北長庚醫院診斷證明書、檢驗報告書、法務部法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書、「W-STAR」貨輪船東之海事報告、107年12月5日中央氣象局氣象預報、交通部中央氣象局109年12月16日函、交通部108年12月11日新聞稿（新聞提供單位：中央氣象局）、交通部民用航空局109年12月17日函及所附之臺北飛航情報區飛航指南通則、AS365N機種（下稱本案機種）飛行機組員訓練教範（下稱訓練教範）、空勤總隊108年11月21日公告、空勤總隊108年7月17日函等證據，為其主要論據。
五、訊據被告3人 固坦 認於上開時、地，以本案航機執行吊掛救援任務，並於吊掛被害人時發生卡滯，遂於海面將吊掛之被害人放入水中，以解除卡滯之鋼繩，嗣被害人於該入水過程中受有頭頸胸腹背部多處挫傷併多器官損傷、頸椎骨折、彌漫性蜘蛛網膜下腔出血及高位脊髓、腦部損傷等傷害，回艙時已陷入中樞神經性休克昏迷狀態，經送醫不治死亡等客觀事實，惟均否認有何過失，分敘如下：
㈠、呂文斌辯稱：空勤總隊沒有明文禁止我們用本案航機在夜間執行吊掛，而是授權我們第一線的人依照實際狀況判斷，當日勤指中心也沒有說不能夜間吊掛，我認為只要甲板上光源就可以安全的吊掛，而我確定本案每一次進場都是有光源的情形，我和陳建宏都有看到被害人；我們到現場之後，全體機組員（我、黃順河、陳建宏、陳天龍、被害人）集體討論同意用吊掛的方式，本案每一次進場跟吊掛，可以說是每個人都決定要這麼做，我們是在確認過在被害人的正上方，才開始吊掛跟勾接，但因為不明原因而發生卡滯。卡滯後我用機艙通話跟大家討論該怎麼辦，陳建宏回應我陸地距離太遠，如果鋼繩與卡滯點摩擦過久，可能造成鋼繩斷掉，不僅被害人落入海中，鋼繩也會受張力影響，回彈至機身及主旋翼，使飛機受損造成飛機及人員之危害，所以回陸地的方案不可行；而回原船的方案也不可行，因為當時鋼繩已經卡滯，不能夠上下伸縮，如果在這個情況下，貿然下降回本案貨輪，可能會讓被害人撞到船身或甲板上的障礙物，我們因此選擇將被害人放入水中、釋放鋼繩張力，作為放回安全處的緊急處置，我們機組員都是不希望拋下被害人、盡最大努力把被害人救回來，就是不預期的狀況導致大家所不樂見的狀況，我們已經盡了最大的努力，我沒有過失等語。其辯護人亦為其辯護稱：
⒈本案案發當下，空勤總隊並未明確訂定本案機種夜間海上救
援吊掛任務之限制規定，亦未明文要求飛航組員於終昏後應停止海上吊掛作業。本案發生後，空勤總隊雖曾一度訂定該機型夜間海上救援吊掛任務之限制規定，惟嗣後又取消該限制，繼續派遣該機型執行夜間救援吊掛任務，足見本案航機並無不能執行夜間海上救援吊掛之情事。而案發當日空勤總隊勤指中心人員（即證人 楊欣榮 ，下稱楊欣榮）未於本次任務前，告知呂文斌不能執行夜間海上吊掛，2人於電話中所說的「夜間海搜」是飛行術科訓練課目之夜間海上搜救（每季需1小時訓練時數，可用搜救任務之時數抵充），並非指呂文斌不能執行「夜間海上吊掛」；且被告3人於當日接獲任務指派時（16時32分）距離終昏（17時29分）僅剩下不到1小時，實際上第六次進場時亦有順利吊掛被害人，又終昏後執行吊掛亦非本案事故發生原因，可見被告3人於終昏後執行吊掛任務並無過失。
⒉依Gopro影像之勘驗結果，呂文斌係經陳建宏確認被害人手勢後，在被害人正上方進行吊掛，符合訓練教範之標準作業流程，並無起訴書所稱未於正上方鈎接被害人即貿然開始爬升並加速之情形。
⒊本案航機第六次進場將被害人吊起後，鋼繩於回收過程中因無預警之氣流，導致鋼繩發生擺盪，進而卡滯於直昇機右側起落架，因當時直昇機距離陸地太遠，若實施短程將被害人吊掛運回陸地，鋼繩恐有斷裂回彈至主旋翼造成全機組人員傷亡之可能，被害人亦可能落海而難以施救；又當時天色已昏暗，且本案貨輪航向不明、船上有諸多障礙物，倘貿然返回本案貨輪，亦有令被害人撞擊船隻或鋼繩纏繞障礙物進而導致直昇機墜落之危險；故依當時現場情形，僅存由機組人員現場應變之方式排除障礙。從而，呂文斌乃依陳建宏之建議，以當時所能參考之一切儀表數據設法降低飛行速度及下降高度，讓被害人緩慢接觸水面待鋼繩鬆脫後再回收，過程中已盡最大之努力避免事故發生。運安會調查報告亦未提及全機組人員有無過失，反而一再強調現有海上救援規範應修正之處，故本案事故之發生實係肇因於現有海上救難體制規範不足及不可抗力之因素所導致，並非被告3人有任何過失，不應將現有海上救難體制規範不足下所造成之憾事，強加於致力救援而將自身安危置之度外之被告。
⒋縱認呂文斌有過失（註：此為假設語氣），因當時情況確屬緊急，且被告係為避免全機組人員（含被害人）傷亡而無其他選擇餘地，僅能以風險最低之方式排除鋼繩卡滯致全機罹難之危險，是依刑法第24條規定，得依緊急避難阻卻違法。
㈡、黃順河辯稱：本案當時沒有明文規定本案航機夜間不能吊掛，我們出事之後在108年才有規定，但是在110年又規定可以超過終昏時間進行吊掛任務。我們本來預計順利的話5分鐘就可以結束，但拖的時間比想像中久，我們看到被害人把傷患準備好、通知我們進場，我們就執行吊掛，想不到他沒有跟傷患一起上來；我身為副駕駛，在本案航機下降海面時，我負責報讀儀表的數值，實際上操作都是正駕駛呂文斌跟機工長陳建宏，不過我也是決定進場吊掛、放入海面等集體決定的一份子，我考量的理由同呂文斌、陳建宏所說，我也是盡最大努力協助正駕駛，我認為我沒有疏失等語。其辯護人亦為其辯護稱：
⒈空勤總隊並未明確訂定本案機種夜間海上救援吊掛任務之限
制規定，且現行規定仍繼續派遣該機型之直升機執行夜間救援吊掛任務。
⒉黃順河是直昇機副駕駛員，依據各種教範規則只負責無線電
通聯、儀錶監控、報讀數值，沒有操作任何飛機的操作桿或吊掛設備。依GoPro影像勘驗內容，本案航機確實已至被害人之正上方進行救援，吊掛鋼繩劇烈擺盪係因當日海象、天氣及下洗氣流等不可抗力因素所致，黃順河並無任何過失。⒊卡滯後本案航機距離陸地太遠，故無法實施短程吊掛運回陸
地再行將被害人下放，何況如貿然實施亦有鋼繩磨斷致被害人墜海難以搜救、鋼繩張力反彈擊中直昇機導致墜機之風險；而本案貨輪甲板滿載油管及障礙物，下放過程可能導致被害人撞擊船隻或障礙物，故亦非適宜之安全處。因此，陳建宏方建議於適當之海面滯空，使鋼繩鬆脫以便將被害人順利回收入艙，當時機組人員於分秒必爭瞬間，實已評估各種可能之救援方式，並選擇最適宜之方法。又被告3人沒有選擇炸鋼繩是因為當時已經天黑且當時是冬天，若炸鋼繩使被害人掉到海裡，搜救一定是非常困難，還要考慮到冬天的海水寒冷程度，所以以事後的態度去苛責被告3人當初應該如何做，非常放大檢視在這分毫之間所做的決定，會是一個寒蟬效應。本案是規範不足、傷患準備時間過長或當初的海象所造成的不可抗力的結果，被告3人已在當下決策時間非常短促的情況下，為了保全被害人性命做了最適當的處置。
㈢、陳建宏則辯稱：如同呂文斌所述，我之前沒有聽過夜間不能吊掛的規定，我的認知就是大家依現場判斷可以吊掛就可以執行，本案第二次進場的時候吊勾有勾到貨輪上的欄杆，第五次進場時病患就上來了，但不知為何被害人沒有跟著上來，最後一次進場（即第六次進場）吊掛時，甲板上還有光源，我們看被害人的手勢，全體機組員也沒有反對，就進行第六次進場，我都是很確定在正上方才開始吊；卡滯後因為陸地太遠，不可行，放到本案貨輪也是會有呂文斌說的危險而不可行，至於放到水面的處置是我的建議，在本案因為鋼繩卡滯、不能夠下放鋼繩，要透過正副駕駛，降低整個直昇機的高度，緩慢的讓鋼繩接觸海面，因為本案直昇機上的鋼繩上面沒有長度的度數，所以沒辦法直接從報讀的高度知道有無碰到海面，用被害人安全帽的燈光、螢光棒和我手握鋼繩張力變化的感受，我可以判斷被害人的位置，我就覆誦「減速，保持滯空」，我在本次任務中沒有過失等語。其辯護人亦為其辯護稱：
⒈空勤總隊並未明確訂定本案機種夜間海上救援吊掛任務之限
制規定，亦未明文要求飛航組員於終昏後應停止海上吊掛作業，且本案第六次進場時仍有足夠光源（船上照明），因此陳建宏依空勤總隊指派進行救援任務，並依實際出艙之被害人手勢進行第六次進場吊掛作業，並無任何過失可言。
⒉依Gopro影像勘驗結果，本案航機已至被害人之正上方進行救
援，且本案被害人也判斷本案航機已經在船隻的正上方，他才會完成掛接，也才會有後續的回收救援動作，因此吊掛鋼繩於回收過程中發生卡滯，實係不可抗力所致，並非陳建宏之過失。
⒊吊掛發生卡滯之地點離最近之岸際約11浬，若將本案航機飛
至岸際再處理，鋼繩可能磨斷，反而造成危險；另考量本案貨輪有許多障礙物，沒有適當空曠處，且夜間沒有燈光照明的情況，如果以炸鋼繩方式讓被害人直接掉到海上，後續的搜救可能還是會有相同的風險，因此陳建宏及全體機組員依據訓練教範決定以降低高度放入水面之方式進行救援，並未有任何過失責任。本案的救援所能判斷該採取什麼方式的時間非常短暫，被告3人基於保護全體機組員或被害人的立場考慮到這麼多所做的判斷，已經盡到他們該做的所有注意義務。
⒋又執行任務時，正副駕駛（即呂文斌、黃順河）或後艙人員
（即陳建宏、陳天龍）可能有不同的任務，陳建宏事實上有將他跟陳天龍感受到的風或速度的感覺向呂文斌回報，希望能夠降低速度或維持高度或降低高度，但就像證人即空勤總隊所選派、對於本案機種吊掛相關規範及實際操作等具專業能力之專家方 家揚 教官（下稱方家揚）所說，空速與地速的差別可能無法從飛機上的空速錶判斷，且在第一次及第二次觸水的這段時間，機身都曾經發生過嚴重搖晃，也就是說在那個當下不管地速如何，飛機已經發生即將失速的危險，正副駕駛也做了他們能夠維持飛機平衡的方式，所以被告3人各自都盡到應該有的注意義務。
六、經查：
㈠、被告3人於107年12月5日17時17分許，至基隆市彭佳嶼西方約11浬處彭佳嶼外海處，以本案航機在本案貨輪執行吊掛救援任務，並於本案航機第六次進場吊掛被害人時（約於當日17時43分許），鋼繩發生卡滯，因而共同決定以下降本案航機高度、將被害人放入海面之方式，釋放鋼繩張力、解除卡滯狀態，嗣被害人於上述入水過程中，因撞擊而受有頭頸胸腹背部多處挫傷併多器官損傷、頸椎骨折、彌漫性蜘蛛網膜下腔出血及高位脊髓、腦部損傷等傷害，回艙時已陷入中樞神經性休克昏迷狀態，經送醫不治死亡等事實，業據呂文斌、黃順河、陳建宏均供承不諱，並據陳天龍於警詢、偵訊、審理時證述明確（見臺北地檢107年度相字第882號卷第163-167頁，基隆地檢109年度偵字第119號卷一第315-317頁，本院卷三第65-225頁），復經本院勘驗Gopro影像、本案航機與空勤總隊第一大隊（下稱第一大隊）、勤指中心相關電話及無線電之通話錄音檔案無訛（見本院卷二第157-263頁），且有運安會調查報告暨相關圖表照片、臺灣基隆地方檢察署110年4月12日勘查筆錄及截圖照片、海巡署調查報告、相驗屍體證明書、臺北長庚醫院診斷證明書、檢驗報告書、法務部法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書等件在卷可稽（見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第37-114、221-297頁，基隆地檢109年度偵字第119號卷二第341-556頁，臺北地檢107年度相字第882號卷第3-4、43-53、77-87、95-100、183-242頁），此部分事實首堪認定。
㈡、被告3人於終昏時間後，由本案貨輪甲板吊掛被害人之行為，並未違反注意義務，析述如下：
⒈依交通部中央氣象局109年12月16日函、臺北飛航情報區飛航
指南所載（見基隆地檢109年度偵字第119號卷二第11、122頁），彭佳嶼（民用）終昏時刻為17時26分、臺北／松山機場之終昏時間為17時29分；復由呂文斌與證人即勤指中心之分派任務者楊欣榮之電話錄音可知，楊欣榮告知呂文斌之終昏時間係17時29分，堪認本案航機於第六次進場（即當日17時43分許）吊掛被害人之際，已逾上述終昏時間。
⒉被告3人、陳天龍等現場執行任務人員，於終昏時間後（第六
次進場）繼續執行任務，從本案貨輪甲板吊掛被害人之行為，並未違反注意義務：⑴本案航機在本案發生當下（即107年12月5日），於終昏後仍得執行吊掛任務：
①楊欣榮、方家揚均於本院審理時證稱，案發當下並無限制本
案機種進行夜間吊掛任務（見本院卷三第65-225頁）；空勤總隊針對本案機種所定之訓練教範中，亦存有夜間指揮手勢、近岸夜間吊掛之程序規範（見基隆地檢109年度偵字第119號卷三第119、150頁），可見本案發生當下，空勤總隊未禁止本案航機於終昏後執行夜間吊掛作業，故被告3人於終昏後執行吊掛任務並未違反規定。
②又空勤總隊固以107年7月17日空勤航字第1082000407號函，
規定本案機種距終昏前之最少合理作業時間為20分鐘（見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第309頁）；並於108年10月1日修訂航務管理手冊第10版附件七備註欄，增列「本案機種……因裝備限制不執行夜間吊掛任務」等語（見本院卷二第139頁），惟上揭限制規範，均係於本案發生「後」始作成，更能證明本案發生當下（即107年12月5日）並無禁止本案航機於夜間執行吊掛作業之明文規定：且空勤總隊復於110年11月24日空勤航字第1102000615號函，修正前揭附件七備註欄：「AS-365（即本案機種）執行夜間岸際任務，機長得依任務區現場實際狀況，確保飛機可以穩定操作及機工長可目視目標狀況下，實施吊掛救援」（本院卷二第141-148頁），再度開放本案航機於終昏後執行夜間岸際任務時，得在可目視之穩定狀況下執行夜間吊掛作業，附此敘明。
⑵本案事發當下，本案航機於終昏後是否執行吊掛，應由現場
執行人員（即被告3人、陳天龍、被害人全體）視當下天氣、目視狀況等因素，以集體共識之模式進行決策判斷：
①方家揚於審理時證稱：本來沒有規定本案機種終昏後不能出
任務，後來因為本案，總部針對這個事情修改規定（即指前述108年10月1日之修訂），此後總隊長又指示我們不能自廢武功，我們本來就有搜救能力，為何要限制，所以本案機種是由機組人員自己判斷可不可以做吊掛、不去限制；在不預期延誤的情況下，縱使吊掛時已經過了終昏時間，指導原則還是要看在現場執行的機組人員的決定，而組員資源管理（CrewResourceManagement【下稱CRM】，係指直昇機海上救難行為中，應以實際出艙救援之搜救員為最後決定下達人員，只要機組員有一人不同意執行，即應取消該次任務以策安全，詳如海巡署偵防分署空勤人員直昇機吊掛訓練拾壹CRM規定及運安會調查報告2.4.2CRM訓練之說明，見本院卷一第597頁，本院卷二第41-44頁）就是機組員大家溝通好能否作業，只要有一個人反對，那這個任務就沒辦法完成；至於能不能做吊掛，是要看有無明顯的參考物、當時天氣條件，不是用日間、夜間來區分，滿月跟沒有月亮，有細雨、有霧、有雨，這都會影響我們的判斷，勤指中心能查到的是機場的天氣條件，至於起飛後在空中、搜救區，這個天氣狀況要由機組員自己觀察；重點是要根據光照情況，如果當時由機組員判斷，有明顯的參考點可以穩定飛機，就可以做夜間吊掛任務，船的照明也可以算是一種參考，因為可以藉此知道飛機的相對位置，看當時的環境光源條件，如果有很多漁船可以在漁船旁邊做任務，所以不能說，這個已經預設漆黑，我就不做了，即便是有微弱的參考，大家評估一下OK，就可以做了；在吊掛當下，從GoPro影像他是船上有光源，就我的專業判斷，被告3人在終昏之後繼續進行（第六次）吊掛，本身在規範上並沒有錯誤，因為我夜間也做，甚至比那個更暗的我也做過，當時也很驚險把任務做完，所以要看當時的實際狀況，他們自己覺得還可以做，就能做等語（見本院卷三第65-225頁）。
②是由上述方家揚之證言可知，本案事發當下，空勤總隊並未
限制或禁止本案航機進行夜間執行吊掛作業，而係將終昏後是否執行吊掛之決策權限，授予現場執行人員（即被告3人、陳天龍、被害人全體）視當下天氣、目視狀況，以CRM集體決策之方式，進行彈性應變之專業判斷。而查：
❶呂文斌於109年1月13日偵訊、112年5月26日準備程序時供稱
：本次任務在每次執行吊掛時，均能看見光源及船上照明，我們都是依據被害人在船上甲板指揮引導進場進行吊掛，也有成功將被害人吊掛上來；我確定本案每一次進場都是有光源的情形，我都有看到被害人用手勢引導我們進場，本案從出發到最後結束吊掛，沒有任何人行使這個放棄任務的否決權，所以每一次進場跟吊掛，可說是每個人都決定要這麼做等語（見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第25-28頁，本院卷二第17-34頁）。陳建宏亦於109年2月3日偵訊及審理時稱：（第六次進場）我們有看到被害人勾接完成比手勢，我們吊掛到被害人時，當時有船上的照明燈，還看得到被害人，往上吊脫離船的光源後，因為被害人有螢光棒和頭燈，還是可以看得到被害人等語（見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第33-35頁，本院卷三第65-225頁）。黃順河並於112年5月26日準備程序時供稱：事情經過就如同呂文斌、陳建宏所說，我也是集體決定進場吊掛、放入海面的一份子，（第五次進場）我不曉得為何被害人沒有跟傷者一起上來，（第六次進場）吊回被害人那次，被害人是有順利吊離甲板，是在回艙過程中才發生卡滯等語（見本院卷二第17-34頁）。
❷陳天龍則於審理時證稱：本來因為傷患未出現在甲板上，又
已天色漸暗，我們曾討論取消任務，也就是不救傷患、回收被害人就離開，但後來傷患已經出來在船的甲板上，當時能見度漸暗，但還看得到，被害人說被救者出來了，看要不要先把他勾接回去，所以不只我們4人討論，我們也有以無線電通知被害人，這時候無線電還能通聯，被害人也有說好，就繼續執行；第六次進場時我有看到被害人用螢光棒、比手勢，我們才知道要回收吊掛等語（見本院卷三第65-225頁）。
❸經本院勘驗Gopro影像（詳如本院112年7月21日勘驗筆錄移及
畫面截圖，見本院卷二第157-263頁），勘驗結果分別節略如下：
⓵第五次進場（依無線電錄音吊掛完成時間對時，時間為107年12月5日17時38分51秒至17時40分22秒）：
播放時間18:56，本案貨輪船尾出現在右下方。
播放時間19:38，在船上甲板，被害人之手抬起後放下。
（照片7-1）播放時間19:40，藉由船上照明可見甲板人員活動情形，被
害人身上帶閃光燈，往船尾甲板左側移動，試圖抓到擺盪過去的吊掛，吊籃位置在船尾甲板中線。
播放時間19:43，被害人拿到吊掛，走回吊籃處。
播放時間19:45，被害人走上吊籃，鉤接吊鉤。
播放時間19:50，吊籃上升（紅箭頭），被害人（黃箭頭）
自吊籃回落向船尾左側方向。（照片8）播放時間19:51，吊籃繼續上升，被害人（箭頭）仍在甲板
上。（照片9）播放時間19:53，吊籃脫離甲板照明，被害人（箭頭）往甲
板中線方向移動。（照片10）播放時間20:27，本案航機脫離。
⓶第六次進場（依無線電錄音吊掛完成時間對時，時間為107年12月5日17時43分17秒至17時47分17秒）：
播放時間23:22，陳建宏放下吊掛鋼繩。
播放時間24:56，船尾出現在右下方播放時間25:03，藉由船上照明可見甲板人員活動情形，被
害人（箭頭）身上帶閃光燈，另有一小光點似為螢光棒，站在船尾甲板中線，面向船尾海面。（照片11）播放時間26:14，本案航機不斷來回調整滯空位置，移至被害人正上方。
播放時間26:28，被害人轉過身，有招手的動作（箭頭處為
伸出之手）。（照片12）播放時間26:31，甲板上數位船員同時往船尾移動（紅箭頭
為船員，藍箭頭為被害人），追逐擺盪中之吊掛。（照片13）…播放時間26:43，被害人拿到吊掛（紅箭頭為其左手，藍箭
頭為船員）。（照片14）播放時間26:47，被害人（藍箭頭）雙手在身前，勾接吊鉤
（紅箭頭為鋼繩）。（照片15）播放時間26:50，被害人往船左側的船尾甲板中心空曠處大
步移動，前往上升之位置。（照片16）播放時間26:52，被害人到達實際上升點（紅箭頭），在本
案航機正下方附近範圍，作出螢光棒繞圈之手勢。（照片17）播放時間26:53，被害人上升離開甲板，只可見其身上閃光
燈及螢光棒（紅箭頭）從右下往左上方擺
盪。（照片18）（註：發生擺盪）播放時間26:57，被害人閃光燈繼續往左上方擺盪，其身上之閃光燈被機身擋住。
播放時間27:02，被害人第一次擺盪回來，閃光燈及螢光棒
（藍箭頭）出現，往右下方擺盪，在本案貨輪照明下仍可見其身形，陳建宏之手亦握住鋼繩（紅箭頭）同步擺盪，到擺盪震幅最高點放手。（照片19）播放時間27:04，吊掛第二次往左後方擺盪，改圓周繞行，
陳建宏手握鋼繩試圖控制吊掛擺盪方向與幅度。
播放時間27:06，被害人離開本案貨輪照明區域，只剩閃光
燈及螢光棒可見，本案航機上升，但並未前行。
播放時間27:10，（吊掛電動馬達停止之聲響），本案航機
微微晃動，陳建宏握住鋼繩之手（紅箭頭）維持斜向左方姿勢不動，但卻見被害人閃光燈（藍箭頭）第二次往右擺盪過來。
（照片20）（註：發生卡滯）播放時間27:16，可隱約看見鋼繩（紅箭頭）。（擷圖後調
整亮度、對比如照片21）播放時間27:20，本案航機持續上升，陳建宏改以跪姿探看機腹情形。
播放時間27:22，本案貨輪甲板由水平變成傾側（本案航機機首抬起），本案航機開始前進脫離。
…❹是故，被告3人所稱吊掛決定係出於全體（含被害人）同意、
當時環境光源足夠等情，核與陳天龍證述之內容大致相符，並與本院上開勘驗結果相合，足徵現場負責執行之被告3人、陳天龍、被害人，確有依CRM集體共識之決策模式，考量現場實際狀況後全體決定於終昏後繼續執行吊掛任務，自難認其等於第六次進場時，從本案貨輪甲板吊掛被害人之行為，有何違反注意義務之情事。公訴意旨認被告3人明知本案航機不可用於執行夜間海上救護吊掛任務，而仍於終昏後已無環境光源之際，貿然從本案貨輪甲板吊掛被害人之過失等語，委難足採。⒊公訴意旨固以呂文斌與楊欣榮之相關錄音內容，而認被告3人於終昏後應放棄、終止任務等情，然查：
⑴經本院勘驗本案相關電話錄音、任務提示錄音檔案（詳如本
院112年7月21日勘驗筆錄之譯文，見本院卷二第157-263頁），勘驗結果分別節略如下：
①勤指中心（楊欣榮）與呂文斌間之電話錄音
時間：107年12月5日16時26分23秒許
…呂文斌：喂你好，呂文斌楊欣榮：噯，文斌哪呂文斌：我我我楊欣榮：啊怎麼變你？哈哈……呂文斌：對啦對啦，因為我缺海搜，夜間海搜時間楊欣榮：ok好呂文斌：等一下去，他去那個我……楊欣榮：喂，你不能夜間海搜啦，你不能、你要呂文斌：好啦楊欣榮：你回來過終昏可以呂文斌：對啦，我知道我知道我知道楊欣榮：好，終昏時間是5點29分囉，提醒你一下哦呂文斌：對對對，我知道，現在什麼狀況？
…楊欣榮：S-T-A-R，目前只給我這個，這四個英文字呂文斌：是什麼船呢？楊欣榮：都沒有，完全都沒有。
呂文斌：大船小船也都不知道？楊欣榮：都不知道，所以
…楊欣榮：你準備好就差不多了，我會趕盡快要到最新的資
料，好不好呂文斌：好好好，OK，OK。那等一下我們任務提完就趕快上
場了嗎？楊欣榮：差不多，你把手機帶著，我盡量告訴你最新的。
呂文斌：好，OK，拜拜。
②呂文斌對本案任務全體成員之任務提示錄音
時間：107年12月5日16時32分…等一下我們預計向北起飛，經由淡水河口，然後富貴角，定向彭佳嶼，他的目標區在彭佳嶼西面3浬的位置，然後他的船名現在大概只有一個STAR英文，詳細資訊我們持續在掌握中。他的座標是0000-00000。他是一個船員受傷，口吐白沫，等一下我們就要視實際狀況，看終昏天暗的狀況那個執行各項不同的一個吊掛作業。吊完，人員如果說我們有順利接載了之後，然後我們要返回松山…③勤指中心（楊欣榮）與第一大隊間之電話錄音
時間：107年12月5日17時36分23秒許第一大隊：… 蕭永佳 ，你好。
楊欣榮：剛才聽到是還在作業中嘛，是不是。
第一大隊：對對對楊欣榮：可是都過了終昏時間哪，我一直提醒他終昏時間5
點29分哪第一大隊：呃，怕是，應該快完成了。
楊欣榮：過終昏時間應該要考慮就是放棄。
第一大隊：嗯楊欣榮：嗯，好好，OK。
⑵呂文斌於112年7月21日準備程序中供稱：我在上揭⑴①通話中
說「我缺海搜，夜間海搜時間」的意思，是我們有個術科課目是叫夜間海上搜尋，我的夜間海上搜尋時數不夠，如果執行這個任務可以算做這個課目的時數，楊欣榮沒有說不能夜間吊掛，我認為我們在終昏之前已經發現目標，在終昏之後進行吊掛是沒有問題的，只要甲板上光源就可以安全的吊掛等語（見本院卷二第157-263頁）。
⑶楊欣榮並於審理時證稱：我沒有禁止呂文斌在晚上去做吊掛
任務，勤指中心不會禁止機長他們做任何的決定；我會對呂文斌提到「不能夜間海搜，回來終昏後可以」，是因為當時呂文斌電話裡說他缺夜間海搜的訓練時間，我第一個反應是我預判這個任務會在終昏前完成，所以我的意思是不需要夜間海搜就可以完成了；當日松山機場的終昏時間是5時29分，我們在當派遣官的，只要快接近終昏時間，我們都會盡一個提醒的責任；只是提醒，不是限制他做任何事情；我曾對第一大隊提到「我一直提醒他終昏時間」、「過終昏時間應該要考慮就是放棄」，是我個人意見，我們並沒有規定終昏以後不能執行任務，勤指中心也不能下令要放棄，我沒有在電話裡面強迫被告他們要放棄，我只是覺得過了終昏，想說是否會因為能見度不好影響視線；我對本案機種不是很了解，因為我們在勤務中心比較少飛行，我本身完全沒有本案機種的救援經驗，從來沒開過這個機種去做救援任務；（勤指中心在派遣一個任務的時候，你們對機組員，是不會要求他一定要在某個時間以後就要放棄？）不會，我們不會做這個，這是由機組員協調以後自行決定；勤指中心的權限沒有高於教範的規定，全部都是由機組人員自行做決定；專業問題應該由今日到庭的證人方教官（指方家揚）回答等語（見本院卷三第65-225頁）。
⑷準此，呂文斌供稱楊欣榮所說「不能夜間海搜」係指訓練時
數之認定，而無禁止其等以本案航機執行夜間吊掛之意等情，核與楊欣榮前述證詞大致相符，並有空勤總隊107年度訓練計畫、第一大隊飛行訓練時數統計表等件（見本院卷二第287-297頁）可資佐證，堪信呂文斌上開辯詞尚非無稽。是故，楊欣榮已明確否認有何禁止、限制呂文斌夜間進行海上吊掛作業之意思或權限；況依楊欣榮上開所證，其自身並無本案機種之救援經驗、無權要求機組人員放棄任務，而係由機組人員自行決定，是其縱與第一大隊通話時，曾提出可考慮放棄任務之個人意見，被告3人亦無從得悉該意見、不受此拘束，則公訴意旨據此逕認楊欣榮曾警告呂文斌不得夜間吊掛、應放棄任務等節，即有誤會。
㈢、呂文斌、黃順河、陳建宏並無公訴意旨所指，在第六次進場執行吊掛時，未於正上方勾接被害人即貿然爬升加速，造成鋼繩於回收過程中發生擺盪，並卡滯於本案航機右側起落架之過失，析述如下：
⒈按訓練教範之課目編號AT-3003水上救難救援階段第9點：搜
救員以手勢示意人員鈎接完成，機工長即導引飛機至目標物正上方，待鋼繩垂直緊繃導引飛機向上到搜救員離地後做馬力檢查完成，持續回收搜救員並持續報距艙門距離直至人員進艙完成，人員確保後鋼繩回收，關艙門和吊掛電門後，飛機起飛返航（見基隆地檢109年度偵字第119號卷三第114頁），是本案被告3人於第六次進場執行吊掛之操作過程中，自有遵守上開規定之注意義務，先予敘明。
⒉呂文斌於112年5月26日準備程序時供稱：我們在確認過本案
航機在被害人的正上方，才開始吊掛跟勾接，當時機工長陳建宏是可以清楚看到被害人，所以我們按照陳建宏的引導操作，沒有問題等語（見本院卷二第17-34頁）。陳建宏亦112年5月26日準備程序時供稱：在最後兩次進場時，本案航機會晃動、沒有辦法直接停在被害人的正上方，需要透過我的修正，我都是很確定在正上方才開始吊等語（見本院卷二第17-34頁）。
⒊方家揚於審理時證稱：所謂正上方，是由後艙機工長（即陳
建宏）回報駕駛（即呂文斌），駕駛再配合操作；在Gopro影像中看不出來有哪裡操作不當，可能是意外就造成了卡滯；（告訴人質疑擺盪幅度已經過大，直升機不僅沒有減緩擺盪幅度，還瞬間加速加劇擺盪幅度，導致鋼繩卡到起落架，你有看到這段情形嗎？）沒有，看不出來瞬間加速，一般吊掛作業不會、不容易瞬間加速，因為我們吊掛已經用了很大的馬力，都是怠速，吊掛全部收回才會慢慢加速等語（見本院卷三第65-225頁）。
⒋證人 彭忠正 （即本案運安會訪談之專家【海巡署直升機吊掛
及攀降訓練教官，見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第97頁】，下稱彭忠正）並於審理時證稱：（就本案而言，可否確定在吊掛時被吊掛的人員沒有在正下方就收繩？）這沒辦法確定，我在運安會調查報告訪談紀錄中提到「人員擺動的原因是因為沒有在飛機正下方所致」（見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第100頁），是我在上課的過程會講可能發生擺盪的原因，並不是針對本案說的；鋼繩會擺盪可能是受風、浪、直昇機的影響，可能到正上方但吊起來時船有可能因為一個浪又往旁邊，或是飛機因為一個側風又往旁邊偏，所以就會有一些擺盪，所以我只能說有可能受浪或風的影響，或是人員沒有在正中央，我只是說明各種可能造成卡滯的原因，都有可能；用螢光棒或手勢溝通時，如果（甲板上之搜救員）不欲進行任務，會用雙手比一個大叉，而且如果我是勾接人員，（若不能吊掛）就不會把自己勾接在Hoist（即本案航機之救護吊掛設備）上面，會先解開或是請直昇機到正上方才會勾接，然後再比OK、請他回收，如果可以回收，會在頭頂上劃圈，所以假如被害人已掛好勾接，也有做OK或劃圈的手勢，理論上這時候進行吊掛，都沒有問題等語（見本院卷三第65-225頁）。
⒌復由上述㈡⒉⑵②❸Gopro影像之勘驗結果以觀，本案航機於第六
次進場執行吊掛之際，可藉由船上照明看見被害人於甲板上將吊掛鉤接固定於身上，再以螢光棒作出繞圈之手勢等動作；且吊掛上升之地點亦在本案航機下方，吊掛上升後即發生擺盪狀況，又於上升回收吊掛過程中發生卡滯，嗣卡滯發生約12秒後，本案航機始向前移動。是以，呂文斌、陳建宏所辯稱，其等經後艙隊員（即陳建宏）目視被害人位於本案航機正下方，並確認被害人以手勢告知可以上升後，方執行回收吊掛鋼繩、航機上升等情，要與Gopro影像之客觀勘驗結果相合，並有訓練教範之課目編號AT-3010航空器引導手勢與信號第6點「沒問題可以上升」手勢之資料附卷可佐（見基隆地檢109年度偵字第119號卷三第149頁），自堪採信。
況本案航機MSTS高度與地速變化圖（見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第247-250頁，第六次進場部分為時間17時44分至17時47分之區間）中，亦未見本案航機於卡滯前，有何貿然加速或前進之情形；方家揚、彭忠正更均證稱其等吊掛操作並無違誤，益徵被告3人於執行第六次進場吊掛時，並無證據證明有何公訴意旨所稱，未於正上方勾接被害人即貿然爬升加速，造成鋼繩擺盪，以致吊掛發生卡滯之操作過失。
㈣、被告3人選擇吊掛觸水以解除卡滯之方式，以及執行上開決策之操作過程，均無過失，析述如下：
⒈本案航機發生卡滯後，呂文斌、黃順河、陳建宏等人決定以
懸停於海面上空、將吊掛接觸水面之方式解除卡滯，並未違反專業規範之要求：
⑴按訓練教範課目編號AT-3003第12點海上救援吊掛卡滯處置程序規定，如吊掛上無待救者，後艙組員無法手動收回後應切斷鋼繩；如吊掛上有待救者，當任務機接近陸地，得實施短程吊運，當距離陸地太遠，無法實施短程吊運時，機組員應按緊急程序實施故障排除，或由機工長引導飛機，嘗試將待救者放回至原船或安全處（見基隆地檢109年度偵字第119號卷三第115頁），是本案應究明者係，呂文斌、黃順河、陳建宏等人並未選擇前述「短程吊運至陸地」或「放回原船」之方式排除卡滯，而決定將本案航機懸停於海面上空，嘗試將被害人放至海面之行為，是否符合上述訓練教範「按緊急程序實施故障排除、將待救者放回安全處」要求。
⑵本案航機當時距離陸地過遠，無法以短程吊運至陸地之方式解除卡滯：
①承前⑴所述，訓練教範課目編號AT-3003第12點規定，短程吊
運至陸地之方案係於本案航機接近陸地時進行，方家揚並證稱：吊掛回岸邊的耗油不一樣，如果油不夠，那是整個飛機都回不來，因為採取繼續卡著吊著回到岸邊，就是飛的又慢又耗油，吊掛作業的速度都在40以下，用那個速度返航油可能不太夠，而且吊掛還沒完全收回來之前，不能加速開走，要等吊掛基本收妥，開機門跟關機門的耗油量也都不一樣。本案的情況若是吊運回岸上，會有油不夠之情形等語（見本院卷三第65-225頁）。陳天龍亦證稱：當時距岸真的太遠，換個角度想，如果我是被掛在外面的搜救員，要飛行那麼長距離，當下變化很多，也一定會很危險等語（見本院卷三第65-225頁）。
②綜合上開訓練教範規定及方家揚、陳天龍所述，再考量本案
航機當時所在位置（即公訴意旨所指彭佳嶼西方約11浬處），如以5-10海里之速度（依課目AT-3002短程吊運規範，救難機於吊運有人時之航行地速僅能5-10海里，見基隆地檢109年度偵字第119號卷三第111頁）前行，航程將逾1小時以上，存有變數較多、油量不足之風險，此觀訓練教範課目AT-3004海上搜索及搜救程序，亦係指近岸3海里內之吊運（見基隆地檢109年度偵字第119號卷三第119頁）等規範甚明，足認本案航機當時距離陸地過遠，無從以短程吊運至陸地之方式解除卡滯，是呂文斌、黃順河、陳建宏等人未選擇以將被害人下放至附近陸地之行為，核無違反專業規範之要求。
⑶依本案現場狀況，亦無法確保將被害人放回原船之安全，自
難認呂文斌、黃順河、陳建宏等人決定將被害人吊掛觸水以解除卡滯，有何違背注意義務之情事：
①經本院勘驗Gopro影像（詳如本院112年7月21日勘驗筆錄及畫
面截圖，見本院卷二第157-263頁），勘驗結果分別節略如下：
❶第一次進場（依無線電錄音吊掛完成時間對時，時間為107年12月5日17時20分19秒至-17時23分09秒）：
播放時間00:24，被害人與吊籃開始下降，機工長伸手握住
吊掛鋼繩。（照片2）…播放時間00:53，被害人作出手平伸之手勢（如箭頭），航
機緩慢靠近本案貨輪。（照片4）播放時間00:58，吊籃高度仍未達甲板，吊掛開始以本案航
機之航向為軸（下同）左右擺盪，吊掛鋼繩在擺盪最高處，會脫離機工長之手。
播放時間01:09，航機緩慢靠近本案貨輪，吊籃持續下降，開始前後擺盪。
播放時間01:10，航機繼續接近本案貨輪，擺盪加大，被害
人差點撞到甲板障礙物，被害人作出提高高度手勢（雙手平伸呈大字形，箭頭處），機工長持續試圖減緩擺盪，航機上升。
（照片5）播放時間01:37，吊籃變圓周旋轉，（馬達聲響斷斷續續），吊籃下降。
播放時間01:49，船尾甲板船員（藍箭頭）往吊籃下方移
動，抓住吊籃之牽引繩。（照片6）…播放時間02:27，吊籃降落在船尾右弦甲板，傷患未就定位
，吊掛鋼繩脫離吊籃，機工長回收鋼繩，被害人在甲板上與船員對話。
播放時間03:14，本案航機上升脫離。
❷第二次進場（依無線電錄音吊掛完成時間對時，時間為107年12月5日17時24分54秒至-17時28分06秒）：
播放時間04:59，機工長放下吊掛鋼繩。
…播放時間06:18，本案航機移到本案貨輪中段，甲板上數名船員走動試圖抓住吊掛鋼繩。
播放時間07:29，本案航機發生搖晃，疑似吊掛鋼繩勾到船上障礙物。
播放時間07:38，本案航機發生更大搖晃，確定吊掛鋼繩勾到船上障礙物。
播放時間07:46，本案航機搖晃，勾住的吊掛鋼繩脫開。
播放時間08:11，本案航機上升脫離。
②方家揚於審理時證稱：關於卡滯後可不可以吊（回）到本案
貨輪，因為船的旁邊會有天線、圍桿，很容易卡到，如果卡到把飛機扯下去更危險、就是要炸鋼繩，這風險要考慮到，希望是在平坦開闊的地方擺下來，陸上海上都一樣，船有時候結構太多，飛機進不去，有時候如果傷患是可以穿救生圈的話，我們會請他跳到海裡，我們再去吊掛，可以避開障礙物進行救護；用吊掛接觸海面的方式去排除問題，也是一個選擇，因為其他選項都具有風險性，而且會危害到整個飛機；（這個選擇，在當下沒有光源不太能保持固定滯空的狀態下，也會有個風險，就是放下去的時候如果人沒抓準，就撞擊到海面，這跟另外兩個選擇，哪個風險比較大？）卡到、吊不回來、沒油更危險，他們當下應該沒有時間討論，可能整個機組人員就掰掰了；（都有風險性的處理方式下，被告3人取捨後選擇放到附近海面，你認為這個取捨沒有違反專業？）由他們自己判斷，要尊重他們等語（見本院卷三第65-225頁）。
③彭忠正亦證稱：（發生卡滯時）我們就會雙手比叉，表示不
要繼續升降，因為繼續升降的話鋼繩摩擦會斷掉；因為無法上下、升降，就像剛才方家揚說的，第一，如果是在離岸邊很近的時候，可以直接不動，移到岸邊、人員擺下，就是直接飛回來（陸地）的意思，第二，如果剛上來覺得不穩，就直接擺下，這也是一個方式，但在海上操作的時候，最安全的方式我是建議第三種方式，就是到海面上操作，離開船、到海面上將人員擺下來，Hoist鋼索鬆了，機工長把鋼繩推開就可以操作升降，升上來就好了，所以我是建議第三種；我在運安會調查報告訪談紀錄中說的「慢慢放下來」，是指遇到卡滯時，飛行員應該會做的處理，原地放回原船、放到海上或放回岸上，沒有哪一個一定要優先操作，以現場的飛行員覺得怎麼操作是最好的為主等語（見本院卷三第65-225頁）。
④從而，觀諸上開Gopro影像之勘驗結果，本案航機於第一次進
場吊掛時，被害人即差點撞到甲板障礙物，吊掛鋼繩亦於第二次進場勾到貨輪上的欄杆，而使本案航機發生劇烈搖晃、險釀意外，核與前開呂文斌、陳建宏所稱：貿然下降回本案貨輪，被害人可能會勾掛、撞擊船身或甲板上的障礙物而危險不可行等情相符，堪認其等辯稱無法放回原船等詞，尚屬合理。 佐以 方家揚、彭忠正前述證言可知，訓練教範中❶實施短程吊運回陸地、❷放回至原船或❸安全處之選項，分別有❶距離過遠油耗不足、❷本案貨輪甲板障礙物多且鋼繩已因卡滯搖擺不受機工長之掌控、❸本案航機於夜間不易懸停滯空等風險，而2位專家證人均認應尊重現場機組人員之判斷，此際將本案航機開往附近平坦開闊之海面懸停，再將被害人吊掛下水以解除鋼繩張力，乃權衡各項高風險選擇後之較佳方案，難認呂文斌、黃順河、陳建宏等人上開決策有何違背注意義務之處。則公訴人既未舉出足證上開選項❶、❷之成功率、安全性優於選項❸之客觀事證，自不得單以本案被害人於入水過程中遭受撞擊致死之結果，當然反推被告3人未將被害人放回至本案貨輪或下放至附近陸地，選擇將吊掛之被害人接觸海面以釋放鋼繩張力之決定，違反專業規範之要求。
⒉呂文斌、黃順河、陳建宏於執行上開吊掛入水之操作過程中，已盡其等所能，尚無過失：
⑴依運安會調查報告「與可能肇因有關之調查發現」所載，被
害人應係於本案航機兩段下降期間兩度接觸海面，此兩段期間之地速分別介於67-45浬/時及37-17浬/時（見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第40頁），並有本案航機之高度及地速變化圖可佐（見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第62-66頁）；復考量被害人於本案航機吊掛入水後，回艙時已休克昏迷並受有前開内臟器官損傷、出血、骨折及挫傷等外力撞擊傷害，業經認定如前，堪認本案被害人之死亡原因，係在吊掛入水之過程中，因接觸海面時仍具有上揭「地速」，而遭受強烈外力撞擊後不治，先予敘明。
⑵因本案航機機身之「空速」與吊掛鋼繩下之「地速」不一致
，造成「空速」雖已降至最低、但吊掛接觸海面時仍具相當「地速」，致被害人因帶速入水而受創之情形，實非呂文斌、黃順河、陳建宏所能防免，自難認其等於操作過程有何過失，析述如下：
①陳建宏於準備程序、審理時供稱：我有在白天把人放入水面
的訓練經驗，因為我們平常白天跟海巡署共勤人員配合練習時，就有做過下降高度、穩定滯空、觸水釋放壓力，本案因為鋼繩卡滯、不能夠（機身不動）下放鋼繩，要透過正副駕駛降低整個直昇機的高度，緩慢讓鋼繩接觸海面；海上觸水釋壓方式，只要有受過訓練，不論白天或晚上都是一樣的原理，卡滯當下我可以目視到被害人的位置，我一直趴著往外看，一隻手抓Hoist，高度是由飛行員（指呂文斌）掌控，看雷達高度錶距離海面多高，不過雷達高度錶只能看到飛機高度，但卡滯時鋼繩還有多長一段也不知道，所以還需要我用看的才能回報給呂文斌；我們最主要是要讓呂文斌先降低速度、穩定滯空後，緩緩的下去，我在後艙跟陳天龍有一直回報、跟呂文斌說降低速度，但飛機因為艙門打開，艙門外的風讓我們感覺當時還是有速度，無法減速到那麼低；因為我的手是一直握著鋼繩，所以一觸水、手的震動我就知道了，被害人總共有兩次觸水，第一次觸水後他頭上燈及螢光棒都脫落，所以後來沒有光源就看不到，我有跟呂文斌回報人員觸水，之後覆誦「減速，保持滯空」；第二次觸水前卡滯沒有排除，鋼繩一弄出來馬上又彈回去卡住；然後飛機就再往上，不往上拉的話，飛機會掉到海裡，第二次觸水後鋼繩才拉直，我不知道為何會有第二次觸水的情形發生，這不是我要求的等語（見本院卷三第65-225頁）。
②呂文斌於111年3月28日偵訊時稱：吊掛下水時，副駕駛（指
黃順河）感覺航機已減速至機頭仰起，幾乎要後退，以飛行人員的經驗判斷，此現象即為滯空，如不增加馬力，本案航機即將向下墜落等語（見基隆地檢111年度調偵字第14號第77-81頁）；亦於臺灣高等法院111年度重上國字第1號民事案件111年7月22日準備程序中證稱：我們都參考飛機空速表、高度表、升降速率表、姿態儀，由副駕駛協助報讀，判斷飛機向前飛行之速度，當時黃順河告知飛機已發生抖動，以飛行經驗判斷，如果飛機不立即向上起飛即將墜海，機工長陳建宏主要是以鋼繩卡滯狀況來回報，我們僅能依賴儀表數據跟自身經驗以當時操作狀況來做判斷，盡可能將速度減小（見本院卷一第215-259頁）。並於本院審理時供稱：我都是按照陳建宏的要求盡量減速，但我沒有辦法知道或控制「地速」，最後觸水的當下，黃順河有跟我回報「空速」錶已經低於30海浬以下，然後（機身）在晃動，這時候「空速」錶就是不可信賴的速度，所以我們不能再參考空速錶，要依據機工長（指陳建宏）引導我們的方式來操作；因為黃順河有觀察各種儀錶（包含空速錶、雷達高度錶、姿態儀），而姿態儀有向上傾角時，正常狀況下就會接近滯空狀態，這時如果我不維持飛機高度，本案航機可能更危險，導致全機人員發生不可收拾的後果；這部分（指地速）我沒辦法確實判斷，我只能聽黃順河報讀儀表以及聽從陳建宏的引導，藉由這兩方面做最大能量的操作；針對入水的次數，因為我是持續操作，所以我個人並不知道會有第一次、第二次觸水，因為這是在持續的操作過程中的正常現象；陳建宏在他感受到第一次觸水時有跟我回報觸水了，不過我能確定我沒有向上又再向下，因為那個時間是很短暫的，我是先維持飛機姿態、還需要反應時間，二次觸水我是在同一個狀態之下，這時我要先穩住飛機的機身，如果我這時候繼續下降或突然爬升可能會有其他危害，所以我是盡最大的可能先維持飛機當時的狀態；後來就聽到陳建宏回報說「鋼繩張力解除，開始回收」，我就開始爬升等語（見本院卷三第65-225頁）。
③黃順河於警詢、109年1月13日及110年10月18日偵訊時亦稱：
我只知道飛機雷達高度，鋼纜施放長度要詢問機工長陳建宏；當時陳建宏考慮因距岸際太遠，怕鋼繩被磨斷，建議減速、滯空下降高度，讓被害人接觸海面使鋼繩與主輪鬆脫再回收，於是由陳建宏引導開始減速，並下降高度，我持續報讀雷達高度表數據，到雷達高度50呎，呂文斌即先穩定高度；呂文斌是依陳建宏引導及我報讀雷達高度表及空速表數據、數值，（將本案航機）緩慢減速下降，我即全力協助正駕駛呂文斌報讀各項儀表，如雷達高度表、姿態儀及空速表，我已經盡最大的努力協助呂文斌做緊急處置等語（臺北地檢107年度相字第882號卷第125-130頁，基隆地檢109年度偵字第119號卷一第25-28頁，基隆地檢109年度偵字第119號卷三第179-184頁）。
④陳天龍於審理時證稱：本案觸水的操作，就要「高度降低、
速度放慢」，不過當時我不能推算速度多快，因為艙門是打開的，人在空中的直昇機上，感覺一定是會有速度的，因為飛機只要是在飛行一定會有速度，但我不知道速度多快，我可以感受到是有速度等語（見本院卷三第65-225頁）。
⑤方家揚於審理時證稱：「地速」應該是造成撞擊的原因，但
飛行員不知道「地速」，（會有「地速」是）因為是順風吧，冬天在海上大概風速30左右都會有，如果今天正好順風，我看到的「空速」是0，實際上「地速」還有，感覺應該是有速度（「地速」）沒有減完才會發生撞擊，實際上飛行時只看的到「空速」，我是看到運安會調查報告後，才知道怎麼「地速」還這麼大，怎麼撞的這麼嚴重；（操作滯空時）駕駛人能參考的就是雷達高度錶、氣壓高度錶、「空速」錶，「空速」錶在30浬以下都不可信賴、僅供參考，因為30浬以下不是很準確，還有相對風、海流湧浪的問題，實際上是否靜止在那邊，這無法完全判斷；機組員判斷速度多少，只能看「空速」錶，他看不到地速；我用儀錶判斷的話大概是靜止，但實際上有風在吹，我有沒有在移動？我不知道；副駕駛能報的就是高度、「空速」，30（浬）以下就表示大概速度不快，只能這樣判斷；本案因為機組員能看到的是「空速」，順風跟逆風時顯示的是不一樣的，順風飛行被風吹到了，我實際上「空速」的相對速度可能不高，但「地速」可能會很快，就會有這個結果；但還是要先入海排除卡滯，被告3人選項不多，只能把可以選的方法把它做的更好，如果我有意識到「地速」會比較快，我可能會去想更好的方式讓「地速」不會這麼大，不過我所說的方式還是放在海面上，就是大家互相提醒，什麼地方要注意，我們都希望把風險減到最小，事實上也沒辦法保證可以更安全等語；復於陳建宏、呂文斌、陳天龍等人於審理時作證（證述內容如前）後，評論稱：各個證人描述包含前艙及後艙的部分，前艙（呂文斌、黃順河）他們是依照儀錶操作，感覺飛機快失速，但他們的操作是已經很慢，甚至（機身）已經在抖，但後艙（陳建宏、陳天龍）是看外面、感覺風速，後艙的人覺得太快，這兩者就有（空速與地速的）誤差，實際上運安會調查報告裡面的地速資料，在機身都在抖的狀況下，第一次的地速還有67~45浬／時，第二次37~17浬／時，若在順風狀況下操作，就有可能空速快沒了但地速還是很快；因為目的就是為了零速觸水，解除壓力，之後再正常回收，如果機長聽到機工長說人員已觸水，標準反應就是保持，方才呂文斌說他都沒有做其他動作，而造成第二次觸水也可能是因為湧浪；整個任務從派遣到出勤其實很多都是不預期的，被逼著要選擇何種方式，我相信以前的做法都是用這種方式去解除，但沒想到本次收回來時人卻這樣子，所以那都是不預期的，空勤總隊提供的訓練也只給被告他們這麼多，我只能這樣講等語（見本院卷三第65-225頁）。
⑥承前所述，陳建宏、陳天龍既均證稱：當時確有向前艙之呂
文斌回報仍感覺有速度、請求緩慢減速下降等情；呂文斌、黃順河亦稱：當時「空速」錶已低於30海浬、讀數不可信賴，係以姿態儀所顯示之機頭仰角、高度表、升降速率表、及飛機抖動等資訊綜合研判本案航機狀態，盡最大努力減速等語；再參以本案案發當日17時至18時彭佳嶼氣象站觀測資料顯示：風向060-070度（即東北東風）、風（秒）速7.6-6.3公尺、最大陣風（秒）速12.4-11.1公尺（見本院卷二第35-36頁）；佐以呂文斌、黃順河於操作本案航機定點滯空時，航向係指向淡水河口（西南），而有執行滯空吊掛作業及事故發生期間GPS軌跡在卷可查（見運安會調查報告圖1.11-3所示GPS軌跡，基隆地檢109年度偵字第119號卷一第247-249頁），是被害人於吊掛下水之時，本案航機應係處於順風飛行，縱令其於空氣（風）中近乎停止，猶將帶有相當之地速前進，核與前揭陳建宏、呂文斌、陳天龍所述、方家揚之專業意見及高度地速變化圖之判讀結果相吻合，可徵本案確有可能係因當時順風之風力較強，導致呂文斌、黃順河在前艙已盡可能減低「空速」至機頭仰起、幾乎要後退之失速狀態，然鋼繩吊掛之被害人之「地速」仍無法降低至零之情形，則被告3人辯稱已各司其職、竭盡所能減速等詞，即非無稽。則承前所述，方家揚既已證稱當時並無更安全之選擇、不預期因素甚多，且空勤總隊給予機組人員之訓練，亦僅係控制、判斷「空速」，無從解決上開「空速」與「地速」不一致之情形，則被害人觸水時仍具相當地速之情形，既係因環境風速、案發當時設備技術受限等非人為因素所致，實難逕將被害人觸水時遭撞擊受創之不幸結果，一概歸由被告3人負過失之責。
⑦公訴意旨固執運安會調查報告內容，而認被告3人於操作被害
人吊掛下水時，因無法目視海面景物及下方吊掛情況，而未能維持穩定滯空，致被害人於觸水時遭撞擊等語；惟查：
❶承前所述，陳建宏既已陳稱：於執行第一次吊掛入水時（在
被害人第一次觸水撞掉身上照明裝備之前），其可藉由被害人頭盔上的燈、手裡的螢光棒、及陳天龍手上的光等光源，辨識被害人之位置；且本案係因前述順風風力等非人為、不預期之因素，造成「地速」顯高於「空速」，此際後艙之機組人員雖可目視並回報被害人之狀態，但無法消彌上開速度差異(僅能盡力降低「空速」），方導致被害人未能以「無地速」之穩定狀態接觸海面，亦經認定如前，則難謂本案有何不能目視被害人位置，導致未穩定減速，致被害人於觸水時遭撞擊之情形。
❷運安會調查報告固敘及：本會認為，因本案航機並未具備自
動定點滯空功能，故滯空懸停操作須仰賴飛航組員以手控方式達成；惟事故當時係位於漆黑之海面上，區域内無可供作為目視參考之標的物，正駕駛員（即呂文斌）無從選擇一固定之滯空目標區…副駕駛員（即黃順河）及機工長（即陳建宏）無從報讀與目標區之距離、方位、速度及高度等偏移量，亦未能引導該機至目標區上方，協助正駕駛員維持穩定滯空操作…研判海巡共勤人員甲（即被害人）係於此兩段期間兩度接觸海面，惟此兩段期間之地速分別介於67〜45浬/時及37〜47浬/時，顯示呂文斌於缺乏目視參考情況下，未能維持於低高度穩定滯空，以致被害人於接觸海面時遭受撞擊等語（見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第106-107頁），然其亦稱：「地速」亦無法判斷，只能以既有的速度，慢慢調整姿態設法降低高度…在直昇機未具備自動定點滯空功能及機组人員未受過相關訓練情境下，並無適切之處置程序可供依循，故空勤總隊應以系統管理手段於事前避免飛航組員進入此種情境，方能防範相同事故的再次發生等語（見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第105-107頁），並表明：調查報告係針對可能肇因、風險進行調查發現，而針對避免類似事故之再發生提出改善建議，而無究責之目的等語（見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第38-41頁）。
❸由上開運安會調查報告之論述脈絡可知，該報告對於可能之
肇因、風險，均會進行科學上之討論調查，是其所指出之缺失，亦係針對政府機關，提出未來、系統性之改善建議，並不當然等於被告3人在刑法上即應負有過失責任。至被告3人於本案負有何等注意義務、其情節能否注意、是否不為注意等事實認定及法律評價，法院仍應本於證據調查之全部結果，依職權進行審認，不當然受運安會調查報告之內容所拘束。是故，本院就運安會調查報告內容中所依據、論證之相關事證，已分別勘驗相關影音資料，並傳喚運安會訪談對象（彭忠正、陳天龍）及其他相關專家證人到庭接受交互詰問，並綜合卷內全部客觀事證認定結論如前，運安會調查報告亦認以案發當時之設備、專業訓練條件，並無適切之處置程序可供被告3人處理上述危機，並要求空勤總隊應從系統風險管理之層面作出改善，以避免飛航組員陷入此種艱難情境，而未在個人過失層面，指謫任一被告於任務進行中有何違反具體注意義務之處，自不宜摘取運安會調查報告部分內容所指涉之缺失，遽為不利被告3人之認定。
㈤、至公訴檢察官於審理時補充：被告3人在過程中發生無線電無法通聯時，沒有請求救援；且這時候比較好的方式是炸鋼繩，但本案被告3人沒有選擇下降到距離海平面較近的地方、炸鋼繩，自然具有過失等語（見本院卷三第65-225頁）。惟查：⒈被告3人在後期無法以無線電聯絡被害人時，未求援而繼續執行任務之行為，並未違背注意義務：
⑴派遣作業規定第5條「無線電、transponder、助航設施失效
，應停止任務返航」之規範，係指航機與航管單位之無線電、應答器應保持有效暢通（見本院卷一第229、230頁），尚與本案機組人員與被害人彼此間無線電可否通聯之情形不同；復由訓練教範課目AT-3010航空器引導手勢與信號之規範（見基隆地檢109年度偵字第119號卷三第141-150頁）可知，搜救員與機工長係透過手勢溝通，並於夜間指揮時搭配發光指揮棒、螢光棒及手電筒等設備進行引導，查無機組人員與被害人僅能透過無線電連繫方可進行任務、一旦無線電無法通聯時即應請求救援之明文規範。
⑵方家揚於審理時證稱：（進行任務時，如果出艙人員與機上
人員的無線電無法溝通，要以手勢溝通，該情況是否有規定要回報或請求支援？）沒有，無線電溝通算是輔助工具，還有手勢可以來操作；（空勤教範及規範中沒有此項規定？）空勤規範只是講整個吊掛作業過程，很多附屬的配備是海巡自己的，他們有裝備，我們就以裝備溝通，沒有裝備就以手勢來操作等語（見本院卷三第65-225頁）。陳天龍亦稱：（本案後來被害人的無線電無法跟飛機上的人取得連繫，應該如何處理？飛機上的人有何應變措施？）如果無線電無法通聯，就是以手勢為主；（你是否曾遇過共勤的空勤人員向勤指中心請求支援的狀況？）我沒遇過等語（見本院卷三第65-225頁）。
⑶從而，公訴人既未提出客觀事證足證被告3人負有「在無線電
無法通聯時即應請求救援」之義務，自難認被告3人在執行吊掛任務後期無法以無線電通聯時（被告3人、陳天龍、被害人集體決定於終昏後繼續執行任務時，無線電尚能通聯，詳見前述㈡⒉⑵②❷），依據被害人持螢光棒所比之手勢進行溝通，未求援而繼續執行第六次進場吊掛上升任務之行為，有何違背注意義務之過失。
⒉被告3人不選擇炸鋼繩之行為，並無過失：⑴方家揚於審理時證稱：夜間如果決定炸鋼繩，要考慮能不能
找回、救回這個人員，所以要看當時狀況跟環境因素做決定，依照輕重緩急，如果飛機有立即危害就優先炸鋼繩，飛機如果沒有立即危害，當然希望保全人命，順序不同；（如果籃子上有人，還是可以炸掉鋼繩嗎？假如人已經被掛在半空中了，鋼繩被炸，它不就當下會帶著速度墜海嗎？）對，沒辦法，如果對飛機有危害的時候，你要去選擇，你要保障飛機還是吊掛安全；（所以你們一直有一個方案是炸藥炸鋼繩，事實上這時候已經是要被迫犧牲籃子裡的人，也要保住飛機，是這樣嗎？）對，如果狀況很立即、很明顯；（本案被告選擇沒有炸，可能原因是他們想要保全吊籃上的人？）對，如果這個東西不處理好，飛機一直掛在那邊，回來的油可能會有問題等語（見本院卷三第65-225頁）。
⑵彭忠正於審理時證稱：我在運安會調查報告訪談紀錄中提到
如果人員擺動無法放下來可能會炸鋼繩的部分，這是針對跟搜救員說必須要有這些心理準備，基本上如果沒有立即危害飛機的狀況，不會考慮第三種炸鋼繩，因為炸掉的話，整條繩子會斷掉，被吊掛者會掉到海裡，如果掉到海裡也還好，因為我說的炸鋼繩的前提，是飛機慢慢降低高度，才會炸鋼繩或視當時情況處理以其他方式解決，這部分都是當時現場人員遇到狀況時要想辦法處理的方式等語（見本院卷三第65-225頁）。陳天龍亦於審理時證稱：炸鋼繩前提是在沒有速度的情況下，飛機又有緊急的情況下等語（見本院卷三第65-225頁）。
⑶從而，炸鋼繩之安全性，既係以飛機緩慢、沒有速度（地速
）為前提，則本案被害人不論係以吊掛之方式觸水，抑或炸斷鋼繩之方式落水，在整體環境風力甚強之情況下，兩種方式入水時均會帶有相同風速（地速），而受有同等水平力量之衝擊，當無炸斷鋼繩落水反較吊掛入水安全之理。況依上開方家揚、彭忠正所述，炸鋼繩係在緊急狀況時，優先保全飛機之最後選擇，吊掛中之被害人將於鋼繩炸斷後，蒙受直接落海、難以尋覓之生命危險，且以案發當時冬日夜間海水之溫度，被害人能否在失溫前被順利搜救，亦屬不明，益徵本案被告3人以吊掛觸水（可藉由吊掛之鋼繩將被害人拉回機艙）之方式排除卡滯，顯較炸斷鋼繩之方式，更可能保全被害人性命，故其等不選擇炸鋼繩之行為，並無過失。
㈥、告訴人丁筱珮及其告訴代理人另以言詞、具狀表示意見如下（其中意見與前開公訴意旨重疊之部分【如：本案航機可否於終昏後執行任務、現場環境光源足夠、可否目視、執行任務是否出於全體（含被害人）同意、無線電失效應否返航求救、有無貿然加速、吊掛觸水之操作未能穩定滯空等】，則不再重複論述）：
⒈告訴人固認：呂文斌於任務提示時，並未針對任務時間已接
近終昏可能發生狀況，進行任務終止之有效評估與溝通，增加任務風險（刑事追加告訴暨補充理由(二)狀，見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第327-373頁），惟查：
⑴對於機長於飛行前任務提示之規定，空勤總隊於航務管理手
冊中，僅要求機長應提示任務種類、人員編組、執行概要、任務風險以及安全應注意事項（飛航公告、飛航通報、飛安公告）等內容（見本院卷二第37-40頁），未見機長應針對「任務意外終止之可能狀況」進行提示或溝通之具體規定；訓練教範課目編號AT-1001中關於飛行任務提示之12項程序中（見基隆地檢109年度偵字第119號卷三第38頁），亦無應事先提示或討論任務終止相關內容之規範。
⑵是以，運安會調查報告「與風險有關之調查發現」所載：由
於任務提示與被害人吊掛出艙前，機組人員並未針對任務時間已接近終昏可能發生狀況，進行任務終止之有效評估與溝通，增加任務風險等語（見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第40頁），應係陳述事前討論溝通、模擬評估任務終止之可能方案有助於降低風險，而針對空勤總隊當時缺乏風險管理意識，而未就此部分具體規範或充分訓練搜救團隊乙節，進行檢討及建議，難謂呂文斌之任務提示內容有何違反注意義務之情事。
⒉告訴人另認：審判程序所傳訊之楊欣榮、方家揚與被告3人均為空勤總隊之同事，具同袍情誼，所言不足為採等語（見本院卷三第293頁），惟本院於審理程序中傳喚之證人，包含空勤總隊（被告3人離職、退休前之任職單位）之楊欣榮、方家揚，及海巡署（被害人生前之任職單位）之陳天龍、彭忠正（亦為運安會訪談之專家），綜觀該等證人之證言（各證人之證言經整理如前）尚無明顯扞格之處，難認楊欣榮、方家揚有何基於自身單位立場蓄意為不實陳述之情形。
⒊告訴代理人又主張：本案海上吊掛作業過程中，被告3人已經
發覺有危險的情事而決定要取消任務，他們可以選擇不作為，例如把被害人留在船上，不應把責任推給被害人，讓被害人做最後判斷等語（見本院卷二第157-263頁，本院卷三第65-225頁），惟查：
⑴陳天龍於審理時證稱：取消任務就是要回收搜救人員；（取
消不是指返航？）任務如果要取消，因為已經目視不到，就是要回收搜救人員；（所以就算取消或終止任務，還是要先將被害人吊回艙內才離開？）是；搜救人員當時已經在甲板，傷患尚未出現在甲板上，當時已經天色漸暗，就有討論不救傷患，回收搜救人員就離開；（依照前述CRM，就應該取消，為何沒有取消？）後來有取消，但後來被救者已經出來在船的甲板上，就又繼續執行等語（見本院卷三第65-225頁），足見本案機組人員固曾因等待過久而提議放棄任務，然其等認知之放棄任務，係指放棄救援傷患、回收被害人歸隊後返航，而該方案仍須將被害人吊掛回艙，並無直接將被害人留置於外籍貨輪後離去之意，故此部分告訴代理人與本案機組人員對於放棄任務內涵理解上之差異，應先予釐清。
⑵承前㈡所述，本案案發當下，空勤總隊並未禁止本案航機於夜
間執行吊掛作業，亦未明確規範放棄任務執行之標準作業流程（即SOP，包含何時應考慮放棄任務執行？提議放棄任務後，全體可否視情形重新同意繼續任務？），而將夜間是否執行吊掛、是否放棄任務，一概授權予現場隊員視實際狀況彈性應變，則被告3人、陳天龍、被害人在討論是否放棄救援傷員以後，因現場實際狀況（含傷患是否已經出現等因素）發生變動，考量當下仍有甲板光源等整體因素，而重新依CRM集體共識之決策模式決定繼續進場執行吊掛之行為，應無取消放棄後仍執行任務之違誤。
⑶對於本案悲劇之發生，國家應重新審視檢討空勤總隊未盡完善之救援設備、規範流程，以及「冒險犯難、救難使命為先」之訓練精神及派遣模式，然該等系統性、制度層面之缺失及風險，實難歸責於被告3人並驟以刑責相繩：
①方家揚於審理時證稱：本案機種要做（任務）的條件就是能
明顯看到目標、參考點，不分日間、夜間都可以做；因為本案，總部針對這個事情，科長建議要修改規定，後來總隊長又指示我們不能自廢武功，我們本來就有搜救能力，為何要限制，本案機種還是可以做，所以光照環境許可的狀況下，我們還是可以做，由機組人員判定、不去限制；（有無可能比如在第三、四次進場的時候，就感覺天色越來越不對，就放棄呢？）看被告他們自己，覺得還可以做就能做；因為我夜間也做，甚至比那個更暗的我也做過，要看當時的實際狀況；本案整個任務派遣，從派遣到出勤其實很多都是不預期的，如果正常的話在天黑前就吊掛完成收工了，但等太久要放棄時傷患就出來了；正常吊掛是傷患跟搜救員一起上來，結果只有傷患先收回來，又增加作業量要再回收搜救員，結果卡到，這都是一連串的延誤，這些情況都是不預期的，延誤到後來人卡滯後，又無法目視，被逼著要選擇何種方式，我相信以前的做法都是用這種方式去解除，但沒想到本次收回來時人卻這樣子，大家在回收的過程中都沒有意識到這種狀況，直到人收回來才發現這次狀況不一樣，所以那都是不預期的，空勤總隊提供給被告3人的訓練也只給他們這麼多，我只能這樣講，也不是他（們）願意要這樣子做，他（們）當時可以選的選項不多等語（見本院卷三第65-225頁）。
②楊欣榮於審理時證稱：目前松山機場只有本案機種的飛機，它也是一個合格的派遣飛機，我們是以時效性來派遣，考慮到第一個到達現場的時間，如果要派其他的飛機，我們就得從花蓮或台中來派遣，松山過去是最近的；（如果是終昏以後，你一樣會派本案機種過去嗎？）會，因為時效性，從松山機場起飛過去是最近的；（承上，晚上十點呢？）我也會派等語（見本院卷三第65-225頁）。
③承前所述，本案案發當下並無限制本案機種進行夜間吊掛任
務，而空勤總隊固於本案發生後因運安會調查報告之檢討建議，限制本案機種進行夜間吊掛任務、最少應預留距終昏前20分鐘之合理作業時間，但又為達成搜救使命，於110年間再度開放本案機種在可目視之穩定狀況下進行岸際夜間吊掛。惟由本案之始末經過可知，本案救難人員在集體決定繼續進行任務時，尚可藉由甲板上光源之可目視情境執行吊掛作業，該決定亦無違反注意義務，然過程中一旦發生突發意外（如不預期之風力、卡滯、地速過快等），被告3人即因距岸過遠、設備功能等諸多限制而進退兩難，被迫在危急緊迫之際，權衡數種高風險選項中相對較佳（但仍具風險）之決定，縱使已盡其等所能亦無法阻止憾事發生。是以，本案雖無充分證據可證被告3人應對被害人之死亡結果負刑法上過失之責，但從國家風險控管之角度以觀，消防、海巡、空勤等救援工作均係在高風險之環境下冒險犯難，格外仰賴國家提供功能齊備之機型設備、健全完善之標準作業流程（SOP）、合理明確之派遣指示等配套措施，以降低救難人員執行任務之潛在風險，倘若不思添置設備、提升性能或加強各機種之整合調度，始終秉持「松山機場只有本案機種」、「松山過去時效性是最近的」、「有搜救能力就不能自廢武功」、「我做過比他們那個更暗的」、「晚上十點我也會派」等「救難使命優先」之思維制定相關安全規範，並以相同精神進行養成教育及任務派遣，恐難防免本案悲劇之再度發生。④運安會調查報告亦認為，空勤總隊並未明確規定本案機種之
夜間海上救援吊掛任務之限制，亦未能訂定最少合理作業時間之派遣規定，以授權勤務指揮中心調派其他適合之航空器或轉請國搜中心支援之系統性風險預防機制，以致在缺乏具體規範下，飛航組員於實際作業時，可能因救難使命或突發狀況增加任務風險（見基隆地檢109年度偵字第119號卷一第224-225頁），此結論即點出目前國家雖授權現場隊員彈性應變，第一線執行人員卻受上述未盡完善之設備及系統性風險所限，動輒因突發狀況而陷於所有可行選項均具高度風險之窘境，對於該等應由國家負責檢討改進之系統性、制度層面之缺失及風險，實難歸責於被告3人並驟以刑責相繩。
⑤另外，本案不僅為個人層面之沉痛悲劇，更凸顯出政府機關
在救援設備、規範流程、訓練精神、派遣模式之整體制度性缺失，期盼政府相關單位能顧念救難專業人才之寶貴生命，從寬編列救難設備、人員訓練之預算並合理配置資源，在救助民眾之際亦能守護全體隊員安全，莫再重蹈本案事件之覆轍，附此敘明。
七、綜上所述，公訴人所舉各項事證，僅能證明被害人係因本案吊掛任務之事故而死亡之客觀事實，尚不足證明被告3人有何違反注意義務之情事。此外，檢察官復未指出足可證明關此被訴事實之適當方法，揆諸前開說明，被告3人有無過失，既未達通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，自屬不能證明被告3人犯罪，應均為無罪之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官黃佳權提起公訴，檢察官張長樹、吳欣恩到庭執行職務。
中華民國113年1月31日
刑事第四庭審判長法官劉桂金
法官李岳法官姜晴文以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
中華民國113年1月31日
書記官林宜亭