臺北高等行政法院97年度簡字第197號判決

裁判字號：臺北高等行政法院97年簡字第197號判決

裁判日期：民國97年07月31日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
97年度簡字第00197號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年11月23日勞訴字第0960027157號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣原告係由世育通運有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）95年4月2日工作中受傷致「左腳背第
2蹠骨骨折、左踝及雙肘擦傷、左食指割傷」，已領取95年
4月6日至95年8月31日期間共148日職業傷病給付。嗣以同一傷病未癒，繼續申請95年9月1日至96年2月7日期間職業傷病給付，經被告審查，以96年4月3日保給簡字第021035068號書函（下稱原處分）核定後續所請自95年9月1日給付至95年10月2日止共32日，計新台幣（下同）31,360元，餘所請95年10月3日至96年2月7日期間應不予給付。
原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以96年8月29日96保監審字第1739號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告於95年4月2日執行職務時受傷致左腳背第2蹠骨骨折、左踝及雙肘擦傷、左食指割傷，向被告申請95年4月6日至95年8月31日期間共148日職業傷病給付，並已獲給付。
原告因傷病未癒，依法再申請95年9月1日至96年2月7日期間之職業傷病給付，被告以「經專科醫師就X光片審查，據醫理見解『杜先生所患於治療半年後可回復正常活動範圍。』」為由，只給付至95年10月2日止。
(二)雖據醫理見解，原告所患於治療後半年可「回復正常活動範圍」，並不表示「可回復原有工作能力」。原告原從事曳引車駕駛工作，工作時間長，每日需自早上8點至隔日方能交班，工作時踩、放離合器頻率高，惟因左足無力，常會持續抽慉、酸痛，在駕駛車輛時無法妥善控制離合器，職業安全堪慮。
(三)原告為請專業單位評估是否符合原工作能力，於被告補助之「北區職災勞工工作強化中心」進行工作能力評估，結論為「目前暫時無法回到原工作」，故被告應給付原告95年10月
3日至96年2月7日期間共128日之職業傷病給付合計125,
440元。
二、被告主張之理由：
(一)原告請求95年9月1日至96年2月7日期間職業傷病給付之金額為156,800元，經被告審核給付31,360元，計差額為125,440元。
(二)按「被保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等均不得拒絕。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第28條、第34條及第36條分別定有明文。又「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。」亦有行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保三字第0022720號函釋可資參照。
(三)原告以於95年4月2日工作中受傷致「左腳背第2蹠骨骨折、左踝及雙肘擦傷、左食指割傷」，曾領取95年4月6日至95年8月31日期間共148日職業傷害傷病給付，嗣以同一事故繼續申請95年9月1日至96年2月7日期間職業傷病給付。經被告函請原告補具X光片，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「杜先生所患左足第2蹠骨骨折已痊癒，亦無合併症之記載，於治療半年後可回復正常活動範圍。」，被告核定原告後續所請傷病給付自95年9月1日起核付至95年10月2日止共32日計31,360元，餘所請95年10月3日至96年
2月7日期間不予給付。原告不服，向監理會申請審議，被告為求慎重，經洽調原告於財團法人長庚紀念醫院基隆分院及明醫中醫診所就診之病歷資料，連同X光片併全案再送請另一位特約專科醫師審查，據醫理見解：「杜先生之傷勢較輕，且骨折已癒合，如有工作意願應於半年左右可恢復工作，前給付半年已為合理。」，復經該會以其特約專科醫師審查之醫理見解：「一般蹠骨骨折3-6個月可癒合， 杜君 所患並無併發症，除骨折外均為皮肉傷，勞工保險局自95年9月
1日至95年10月2日止核付其所請職業傷害給付32日，其餘所請不予給付為合理。」認被告原核定尚無不當，而審定駁回。原告仍不服，提起訴願，亦經駁回。
(四)被保險人是否能回復工作，與個人意志力或工作意願之強烈與否有關，自不能僅憑其個人主觀認定，應以客觀的診療事實及醫學專業為參酌之依據，故前開行政院勞工委員會函示已明定，所稱「不能工作」係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。被告經調取原告於財團法人長庚紀念醫院基隆分院就診之病歷資料審查，原告所患「左第
2蹠骨骨折」係屬閉鎖性骨折，據該院96年6月29日以（96）長庚院基字第0630號函略以「杜先生所患左第2蹠骨骨折、左踝及雙肘挫傷、左食指割傷，半年可恢復工作能力，無併發症並不影響工作。」，又經被告及監理會共3位專科醫師先後就原告就診之病歷資料、X光片、申請書件及其工作性質詳予審查，咸認原告所患經療養半年（180日）後，如有工作意願已可恢復工作。原告雖訴稱「其治療半年後可恢復正常活動範圍，並不表示可回復原有作能力，仍因左足無力、抽慉及酸痛致無法妥善控制離合器。」等云，惟據原告所附北區職災勞工工作強化中心職能復健評估報告內容中記載，「個案左腳力氣雖較右腳差，但超過控制離合器所需之力氣，故此部分能力可符合原工作需求。」，該評估報告亦指出原告「移動與平衡能力、負重能力及手功能等皆可符合原工作需求。」又其酸痛部位係位於「左側膝關節上緣與踝關節外側」並非位於「足背」之骨折部位，顯非因95年4月
2日事故所致之傷害未癒致不能工作；且原告亦未檢附客觀檢查資料足茲佐證其自95年10月3日起因該職業傷害致仍無法工作。
理由
甲、程序部分：
壹、本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理。
貳、本件被告代表人於訴訟繫屬中由 廖碧英 變更為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。
乙、實體方面：
壹、兩告不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出診斷証明書、給付申請書兼給付收據（已領之普通傷病給付）、勞工保險給付申請書（兼給付收據）為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告所患「左腳背第2蹠骨骨折、左踝及雙肘擦傷、左食指割傷」是否於95年10月3日起已可恢復工作？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條：
(一)勞工保險條例第33條：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」，所謂「不能工作」，指完全無工作事實，應以客觀的診療事實及醫學專業認定，而非任由被保險人主觀認定。蓋個人主觀感受無法証實，每個人對疼痛忍受程度不一，其能否繼續工作，與個人意志力或工作意願之強烈與否相關，自不能僅憑被保險人「主訴」疼痛而認定「無法從事工作」。且個人工作能力、工作份量隨身體狀況，原有強弱之分，於工作能力較弱時，可能所得較低，但並非「不能工作」，本來就容許依情況調整之空間，若仍可工作，僅工作進度較慢，其既非「不能工作」，即非勞工保險職業傷病之給付範圍。行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函稱「1、依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原領薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。」，與前揭立法意旨相符，行政機關予以適用，自無不法。
(二)勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下簡稱職傷審查準則）第1條規定：「本準則依勞工保險條例第34條第2項規定訂定之。」
(三)職傷審查準則第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
(四)職傷審查準則第1條第2項規定：「被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」
二、被告所聘審查醫師就「被保險人之職業傷病休養多少日可恢復工作能力」所為之判斷，並無違法情事，應予尊重。
（一）按「被保險人之職業傷病休養多少日可恢復工作能力」之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人之職業傷病休養多少日可恢復工作能力」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「被保險人之職業傷病休養多少日可恢復工作能力」之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）本件原告雖主張伊所患「左腳背第2蹠骨骨折、左踝及雙肘擦傷、左食指割傷」於95年10月3日起仍不能恢復工作，且「其治療半年後可恢復正常活動範圍，並不表示可回復原有作能力，仍因左足無力、抽慉及酸痛致無法妥善控制離合器。」云云，惟查：被告經調取原告於財團法人長庚紀念醫院基隆分院就診之病歷資料審查，原告所患「左第2蹠骨骨折」係屬閉鎖性骨折，據該院96年6月29日以
（96）長庚院基字第0630號函略以「杜先生所患左第2蹠骨骨折、左踝及雙肘挫傷、左食指割傷，半年可恢復工作能力，無併發症並不影響工作。」，經被告及監理會共3位專科醫師先後就原告就診之病歷資料、X光片、申請書件及其工作性質詳予審查，咸認原告所患經療養半年（
180日）後，如有工作意願已可恢復工作，各有鑑定意見可憑，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，該專業判斷本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，且依據原告所附北區職災勞工工作強化中心職能復健評估報告內容中記載，「個案左腳力氣雖較右腳差，但超過控制離合器所需之力氣，故此部分能力可符合原工作需求。」，該評估報告亦指出原告「移動與平衡能力、負重能力及手功能等皆可符合原工作需求。」，又其酸痛部位係位於「左側膝關節上緣與踝關節外側」並非位於「足背」之骨折部位，顯非因95年4月2日事故所致之傷害未癒致不能工作。原告主張尚不足採。
三、從而，原處分否准原告職業傷病殘廢給付部分之申請，尚無不合，審議、訴願決定遞予維持，亦稱正確，原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求命被告按職業傷害殘廢給付，為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國97年7月31日
臺北高等行政法院第二庭
法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國97年7月31日
書記官簡信滇