裁判字號：臺灣臺南地方法院99年保險簡上字第4號民事判決
裁判日期：民國100年08月02日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺南地方法院民事判決99年度保險簡上字第4號上訴人 吳麗雲 被上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 鄭雅玲 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年8月3日臺灣臺南地方法院柳營簡易庭99年營保險簡字第2號第一審判決提起上訴，經本院於100年7月19日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實
一、上訴人方面：
（一）聲明：求為判決：①原判決廢棄。②前項廢棄部分被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）140,000元，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按保險單約定年利率一分計算之利息。③第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
（二）陳述：除與原判決記載相同部分予以引用外，另補稱：上訴人之所以無法於原審陳報證人之姓名、住址，係因上
訴人確實不知證人之資料，只知證人之綽號為「大陸仔」；又，證人雖與上訴人在同一工地上班，但彼此並不熟識，多次請託證人出庭作證均被拒絕，故於原審時遲遲無法提出證人之姓名、住址。今上訴人已透過其他工作上之同事，努力查明證人之相闢資料並盡力請證人出庭作證，屆時應可補足舉證不足之情況。
另，上訴人於95年之舊傷，經休養後已無大礙，故上訴人
乃能繼續從事勞動工作，雖上訴人有時因舊傷而有疼痛現象，但均非喪失工作能力之原因。上訴人之所以須再進行腰椎治療，確係因97年11月24日自高處墜下所造成之鉅大傷害產生新傷所致，若非此種意外所產生之鉅大傷害，上訴人不可能再喪失工作能力，原審基於奇美醫院柳營分院所述新傷、舊傷均有可能造成失能之回覆，即忽略舊傷業已經長期休養，應不致於臨時惡化致失能之狀況，認知上顯太過於主觀。
依財團法人奇美醫院柳營分院（下稱奇美柳營分院）來函
，確認上訴人行「低溫高頻神經燒灼手術」係出於意外，非一般經一段期間始造成。
主治醫師認為意外失能合理給付，期間為參個月，這只是
一個參考數。上訴人在95年5月10日第一次第四腰椎骨折，術後主治醫師診斷不宜粗重工作半年，結果上訴人前後一年多才恢復原來工作能力。而此次受傷，在起訴中，特別前往醫院，請示主治醫師。主治醫師仍認上訴人不宜粗重工作（上訴人以開挖土機為生，利用挖土機埋電桿，工作粗重），且不適宜粗重工作期間毫無限制，上訴人已無恢複原來工作能力的期待。主治醫師認為喪失工作能力3個月，係泛指一般工作而言，與保單條款「喪失原來工作能力」有間。
（三）證據：除援用第一審所提證據外，另提出奇美醫院柳營分院96年4月10日及99年4月16日診斷證明書為證。
二、被上訴人方面：
（一）聲明：上訴人之上訴駁回，訴訟費用由上訴人負擔。
（二）陳述：除與原判決記載相同部分茲引用之外，另補稱：奇美醫院柳營分院（100）奇柳醫字第0343號函所附病情摘要，顯無足以為系爭事故為意外失能事故之證明。
⑴就鈞院所詢：①吳麗雲是否於97年12月4日在貴院行「低
溫高頻神經燒灼手術」？②上揭手術病因是否為「第四、五節腰椎、第一薦椎背神經根病變」？奇美柳營分院均答稱：「是」，佐以原審99年5月11日南院龍民安99營保險簡調字第1號函詢問奇美柳營分院：「第3、4、5節腰椎、第一薦椎背神經根病變是否為腰部、腰椎或背部疾病之一種？」奇美柳營分院以（99）奇院柳醫字第1116號函所附病歷摘要答稱：「是為腰椎疾病之一種。」可知，上訴人97年12月4日因第四、五節腰椎、第一薦椎背神經根病變而行低溫高頻神經燒灼手術係治療其第四、五節腰椎、第一薦椎背神經根病變疾病，換言之，系爭事故並非意外事故。
⑵復依奇美柳營分院（99）奇院柳醫字第1116號函所附病歷
摘要第三點所示，上訴人「97年7月即有第三、四、五節腰椎背神經根病變疾病，且97年12月4日之病變可能外力造成、也可能舊疾復發，很難鑑別歸就於單一原因，總是病人有持續痛就有燒灼減緩疼痛之必要。」可知，即便係上訴人主治醫師亦無法否認或排除疾病造成之因素與可能，故奇美柳營分院（100）奇柳醫字第0343號函所附病情摘要稱「有可能是跌落造成」，而非肯定是跌落造成，顯僅係重申上開「可能外力造成、也可能舊疾復發，很難鑑別歸就於單一原因」之說明，無足以為本件事故為意外事故之推論。
⑶此手術並非治本之手術，僅能治標而已，有原審奇美柳營
分院99年3月25日（99）奇院柳醫字第0684號函所附病情摘要可稽，換言之，此手術並非用以徹底治療背神經根病變，僅係減緩疼痛感，故上訴人背神經根病變並未因此治癒，該疾病實則一直存在，故術後疼痛感復發而須再為手術乃係必然之現象。是上訴人97年12月4日再度因背神經根病變而施作「低溫高頻神經燒灼手術」，依上揭病情摘要「總是病人有持續痛就有燒灼減緩疼痛之必要」所述，顯係因斯時上訴人又因背神經根病變固疾「感覺疼動」，乃行低溫高頻神經燒灼手術以「減緩疼動」，並非斯時始患背神經根病變。復依上訴人於原審陳稱：「我如果沒有受傷我就不會痛，我是因為摔傷導致疼動」等語可知，系爭事故實係上訴人既有之背神經根病變所致，並非意外事故。
⑷奇美柳營分院雖稱高處跌落就屬意外傷害（除非自殺），
惟奇美柳營分院亦無法確認本件即為單純高處跌落所致，已如前述，換言之，奇美醫院亦無法確認本件為意外傷害事故。加以有意外傷害事故發生，並不必然即會導致失能，而由奇美柳營分院回函所述可知，其顯然不知系爭保單條款關於意外失能之定義與約定為何，故所述要無足採。⑸原審99年5月11日南院龍民安99營保險簡調字第1號函詢問
奇美柳營分院：「如患者先前有第4腰至第1薦椎背神經根病變此病狀雖不可能透過治療根治，但依一般常況大約多久時間需要治療，或是醫院主診醫師會安排定期治療？」，奇美柳營分院（99）奇院柳醫字第1116號函所附病歷摘要第一點第⑵項答稱「三個月安排定期治療較佳」。參酌奇美醫院前開回復意見可知，奇美醫院柳營分院（100）奇柳醫字第0343號函所附病情摘要所稱合理期間為3個月云云，顯係指背神經根病變需3個月定期治療而言，然背神經根病變並非意外事故，故亦無足以遽認上訴人意外失能3個月。
⑹原證五診斷證明書係記載「腰椎挫傷（1公尺高跌落）」
與原證六診斷證明書記載「第四、五節腰椎、第一薦椎背神經根病變」，兩者之就診日期、診斷病因均不相同，且未見任何關連性之記載，顯見主治醫師並未認定系爭第四、五節腰椎、第一薦椎背神經根病變與上訴人所稱1公尺高跌落事故有關。
系爭標的係意外傷害失能保險金，上訴人應先證明確有系
爭保險附約所稱之意外事故，且有符合條款所定失能條件情事，及失能確係因該意外事故所致、並證明失能持續期間，始足當之。
⑴當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條定有明文，故民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院17年上字第917號判例意旨參照。
⑵按保險法第131條第2項規定：「前項意外傷害，指非由疾
病引起之外來突發事故所致者。」，而系爭保險附約條款第2條亦約定：「前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，則本案上訴人既主張其係因意外事故致失能而請求被上訴人給付失能保險金，此乃上訴人主張有利於己之事實，依上開舉證責任分配之法則，上訴人自應負舉證責任，證明確有符合系爭保險附約條款約定之意外傷害事故發生，並因該事故致有符合系爭保險附約條款所稱失能之情事，及失能持續時間等，否則，即令被上訴人就其抗辯事實不能舉證或所舉之證據尚有瑕疵，亦應認上訴人請求無理由而駁回之。
⑶上訴人主張於97年11月自1公尺高處跌落，惟其所舉診斷
證明書，充其量僅係醫師依上訴人主述而轉載於診斷證明書上，並非醫師在跌落現場親見親聞，無從證明上訴人確有發生跌落事故，且診斷證明書亦無失能達7個月之記載。除此之外，上訴人就所稱跌落事故並任何舉證，顯然並未善盡舉證之責，則上訴人主張意外跌落及失能7個月等情，既經被上訴人否認，上訴人又無任何舉證，依上開最高法院17年上字第917號判例意旨，即應駁回上訴人之請求。
⑷況上訴人於原審99年6月11日言詞辯論期日陳稱其未工作
之真正原因係因「公司將我開除」，亦即上訴人並非係因系爭背神經根病變傷勢嚴重致客觀上無法工作，而係其雇主主觀上以不適任為由將上訴人開除，故縱令上訴人於97年11、12月至98年7月間未工作，顯然係因遭雇主開除所致，並非係因系爭背神經根病變致無法工作。
（三）證據：援用第一審所提證據。
三、兩造不爭執之事實及爭執事項：
（一）不爭執事項：上訴人於94年7月5日向被上訴人公司投保長福終身壽險，
其中包含附加意外失能保險，其附約條款第2條第2項約定意外傷害事故定義為：係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害。前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。
上訴人於97年12月3日至6日在奇美柳營分院住院，期間在
4日進行「腰椎低溫高頻神經燒灼阻斷術」。上訴人另曾於97年7月11日至14日在奇美柳營分院住院，期間在12日進行「腰椎低溫高頻神經燒灼阻斷術」。（原審卷二第48頁）。
奇美柳營分院於99年5月21日以（99）奇院柳醫字第1116
號函附病情摘要（原審卷二第53頁）第三項記載：「97年12月4日之病變，可能外力造成，也可能舊疾復發，兩者皆有可能，很難鑑別歸究於單一原因，總是病人有持續痛就有神經燒灼減緩疼痛之必要。」奇美柳營分院於100年3月4日以（100）奇院柳醫字第0343號函復病情摘要（本院卷第48頁）。
（二）爭執事項：本件上訴人主張其97年12月4日所行「腰椎低溫高頻神經燒灼阻斷術」，係因自高處落下所造成，屬意外傷害，符合上揭保險附約意外傷害失能保險，失能期間為七個月，以每期2萬元計算，得請求失能給付14萬元。
被上訴人抗辯上訴人並不能舉證證明其傷害係因傷害意外事故所造成。是本件兩造之爭執點即在於上訴人97年12月4日所行「腰椎低溫高頻神經燒灼阻斷術」是否係因意外傷害所引起為斷，如可認為係因意外傷害所引起，再進一步認定合理之失能期間及上訴人所得請求之失能給付。
四、本院之判斷：
（一）按：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」為民事訴訟法第277條所明定，本件上訴人主張其曾於97年11月24日發生跌倒之意外事故而受傷，於97年12月4日行「腰椎低溫高頻神經燒灼阻斷術」等語，則就其有發生上揭意外傷害之有利於己事實，自應負舉證責任。上訴人固提出奇美醫院柳營分院於97年12月1日及98年1月19日出具之診斷證明書，以上開診斷證明書亦記載有診斷為「腰椎挫傷（1公尺高跌落）」及「第四、五節腰椎、第一薦椎背神經根病變」等語為憑，惟診斷書上所載「一公尺高跌落」之內容係屬有無發生之事實，而並非疾病之判斷，應係醫生依病患之陳述而為記載，而非醫生有親眼看到該事實，是上開二紙診斷書尚無法證明上訴人確曾於97年11月24日發生跌倒之事實，更遑論因該跌倒而引發腰椎神經根病變。
（二）再關於上訴人相關病因，經原審向奇美醫院柳營分院函詢，經奇美醫院柳營分院函覆內容略為：第三、四、五節腰椎、第一薦椎背神經根病變是為腰椎疾病之一種，患有第
三、四、五節腰椎背神經根病變之人是較一般人易引發腰痛，隨時可能引發此疼痛，有可能是外力撞擊引起，判斷為外力所引起之根據，如外力前無此疼痛，但外力後持續疼痛，上訴人有於97年7月11日至7月14日因第三、四、五節腰椎背神經根病變住院，97年12月4日之病變，可能外力造成，也可能舊疾復發，兩者皆有可能，很難鑑別歸就於單一原因，總是上訴人有持續痛，就有神經燒灼減緩疼痛之必要。」上有原審99年5月11日南院龍民安99營保險簡調字第1號函及奇美醫院柳營分院99年5月21日（九九）奇院柳醫字第1116號函所附之病情摘要等各1份可參。依上揭函覆內容，負責醫治上訴人之奇美醫院柳營分院雖無法否認上訴人於97年12月4日之病變可能是外力造成的，然亦無法肯定該病變係舊疾復發，甚或二者原因均有可能，惟依其所持「判斷為外力所引起之根據，如外力前無此疼痛，但外力後持續疼痛」之依據，依上訴人前已有相關腰椎疼痛之病史，更無從認定上訴人97年12月4日神經根病變係「外力造成」。
（三）又依奇美柳營分院於100年3月4日以（100）奇院柳醫字第0343號函復病情摘要所載內容，亦陳述上訴人所患神經根病變「有可能是十日內高處跌落造成」，此函覆內容仍無法證明上訴人確有於十日內自高處跌落之事實，更難認定上訴人所患神經根病變是因於97年11月24日跌倒之意外事故所造成。是依上開奇美醫院柳營分院所開立之診斷書及函覆內容，均無法證明上訴人之主張為真。且自上訴人於原審起訴迄本院辯論終結日止，上訴人均未能提出其他證據以實其說，難謂上訴人已盡其舉證責任，則上訴人主張其於97年11月24日發生跌倒意外受傷之事實，即屬無憑。
五、綜上所述，本件上訴人之主張並不足採，被上訴人抗辯其神經根燒灼術非屬意外傷害造成等情尚屬可信。從而原告依據上揭保險契約，請求被上訴人依失能給付條款，給付上訴人140,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起依年利率一分計
算之遲延利息，為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨猶執前詞，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國100年8月2日
民事第二庭審判長法官李杭倫
法官王獻楠法官王國忠正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國100年8月2日
書記官黃敏純