臺灣臺北地方法院91年度保險字第74號民事判決

裁判字號：臺灣臺北地方法院91年保險字第74號民事判決

裁判日期：民國91年12月06日

裁判案由：給付保險金

臺灣台北地方法院民事判決九十一年保險字第七四號
原告丙○○法定代理人丁○○被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人甲○○
戊○○右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新臺幣柒拾伍萬元及自民國九十一年五月九日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣貳拾伍萬元供擔保後，得假執行。但被告如於假執行程序實施前，以新臺幣柒拾伍萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：除供擔保金額外，如主文第一項所示。
二、陳述：
(一)原告於民國（下同）八十九年五月三日晚間八時四十分許，因忘記帶鑰匙無法進入其於臺北市○○區○○○路○段○○巷○○○弄一之一號四樓之住處，故欲從住處五樓上之天台沿著天線爬至四樓，惟不慎失足墜樓，造成左急性腦硬膜下出血併四肢乏力，經送臺北市立忠孝醫院救治，仍造成腦功能嚴重障礙、定向感及記憶力喪失、大小便失禁、無法行走、穿衣及洗澡，且左側肢體乏力，無法支撐重量，亦無法獨立行走而須藉助輪椅行動。原告嗣於九十年六月二十七日經臺灣士林地方法院宣告為禁治產人，而由配偶丁○○依民法第一千一百十一條第一項擔任原告之法定監護人。
(二)又原告任職之榮福股份有限公司（以下簡稱榮福公司）於八十八年九月一日與被告訂立團體傷害保險契約（以下簡稱本件系爭保險契約），保單號碼0000000000號，保險金額為新台幣（下同）一百萬元，依前開保險契約之約定及殘廢程度表之分類，原告符合第二級「兩上肢、或兩下肢，或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者」之情況，被告即應給付百分之七十五之保險金即七十五萬元。經原告於八十九年十二月間向被告請求給付保險金，然竟遭被告以「其事故發生經過並無法確認原告係保險契約約定意外事故所致之傷害」為由，而拒不給付，並謂：「若保戶有異議，請補警方筆錄，公司會重新審核」云云推託卸責。
(三)按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢死亡，負給付保險金額之責」，保險法第一百三十一條定有明文，本件原告既無同法第一百三十三條所指被保險人故意自殺之情況，亦無於短期內主動密集多加投保高額保險之情事，從而被告自應依約給付原告如主文所示之保險金及利息。
三、證據：提出禁治產宣告裁定書、勞工保險殘廢診斷書、臺北市立忠孝醫院診斷證明書、遠雄人壽團體傷害保險契約內容、理賠申請書、退件給付說明單、中央研究院員工自費團體保險福利計劃、中央研究院員工自費團體保險福利計劃被保險人同意書暨扣款同意書、國華人壽團險理賠給付通知、花旗意外傷害保險要保書、澳商花旗人壽保險保單、澳商花旗人壽保險保險金給付通知均影本各一件為證，並向本院聲請調閱臺北市政府警察局南港分局關於本件墜樓事故之相關調查報告、證物，及聲請傳訊證人 呂明昆 。
乙、被告方面：
一、聲明：
(一)原告之訴駁回。
(二)如受不利益判決，願供擔保請准免為假執行。
二、陳述：
(一)原告任職之榮福公司前於八十九年九月一日與被告訂立團體傷害保險契約，以原告為被保險人，保險金額為一百萬元，投保期間自八十八年九月一日起至八十九年十二月二十九日即榮福公司以書面通知被告退保之日止。
(二)惟依系爭團體傷害保險契約第三條規定，承保範圍限於原告於契約有效期間內，因遭受「非由疾病引起之外來突發事故」，致其身體蒙受傷害致殘廢或死亡時，被告始應給付保險金。按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，民事訴訟法第二百七十七條定有明文，今原告既以保險契約所承保之保險事故已發生為由，而請求給付保險金，自應就權利已發生之事實，即原告確係因外來之突發意外事故造成身體殘廢乙事負舉證之責。然依原告法定代理人所述，系爭事故之發生係因原告忘了帶鑰匙，而欲從頂樓天台沿著天線爬到四樓住處，結果天線斷掉人就掉下來云云，而參酌現場情況，可知發生系爭事故之地點為一棟五層樓公寓之頂樓，原告住四樓，頂樓外牆高一百二十五公分，高度超過一般人的腰部，且頂樓空曠並無特別擺設足以墊高，如欲攀爬跨越一百二十五公分高之外牆，再越過五樓而進入四樓住家，不但一般正常人無此膽量，實際上亦有相當程度的困難，且墜樓而下之該處牆壁除無任何水管天線可供攀爬外，亦無任何突出物可供雙腳駐足，由是可知，一正常之人豈有僅因忘記帶鑰匙，即選擇以此途徑入門之理，況事故當時原告住處之鐵窗安全門並無打開，原告又如何進入？實則，一忘記帶鑰匙之人若欲進家門，僅需求助於鎖匠即可，何需以己身性命為賭注，且縱原告真有特殊本領，於當時亦可求助於五樓住戶，從五樓進入其家，豈不更安全方便，況事發當時原告法定代理人尚在家中，並非求助無門，更顯原告主張之不合理。
(三)原告主張意外發生之原因，實屬原告法定代理人於事故發生後之臆測結果，無法證明其為真正，而證人即管區員警呂明昆所言，亦係以原告法定代理人當時之筆錄推斷臆測而判之，惟系爭事故發生經過並無人親眼目睹，一切均為傳聞臆測之詞，並不足採。又查，原告除有因躁鬱症而就診之紀錄外，於系爭事故發生前亦曾與其先生爭吵，準此，系爭事故之發生，顯有「欲進門，而不幸墜樓」以外原因造成之可能。今原告無故而故意跨越一高度超過其腰部以上之圍牆，實難認與外來、突發之意外事故相繩，且屬本件系爭保險契約除外條款中所指之故意行為，被告自無庸負理賠之責。
三、證據：提出系爭保單契約條款及退保通知書影本各一件、事故現場勘查拍攝之照片五幀為證。
理由
一、原告起訴主張：原告於八十九年五月三日晚間因忘記帶鑰匙，故至其所住公寓五樓頂樓欲沿著天線攀爬至四樓住處，卻不慎墜落受傷，並經法院宣告為禁治產人，原告所任職之榮福公司曾於八十八年九月一日與被告訂立團體傷害保險契約，以原告為被保險人，保險金額為一百萬元，而原告之傷勢依系爭保險契約約定，係屬於第二級殘廢程度，是原告依約向被告請求給付保險金額百分之七十五即七十五萬元之保險理賠金，惟被告竟以原告所受之傷害並無法確認係因意外事故所致為由，拒絕給付，從而原告爰依本件系爭保險契約之規定訴請被告給付七十五萬元保險金及遲延利息等語。
二、被告則以：榮福公司確曾於八十八年九月一日以原告為被保險人，與被告訂立團體傷害保險契約，原告雖於八十九年五月三日自住處頂樓天台墜樓受傷，惟原告法定代理人所主張發生墜樓之原因違反經驗法則，且僅係臆測之詞，而原告除有因躁鬱症而就診之紀錄外，於系爭事故發生前亦曾與其先生爭吵，準此，系爭事故之發生，顯有「欲進門，而不幸墜樓」以外原因造成之可能，今原告無故而故意跨越一高度超過其腰部以上之圍牆，實難認與外來、突發之意外事故相繩，且應屬本件系爭保險契約除外條款中所指之故意行為，被告自無庸負理賠之責等語，資為抗辯。
三、經查，原告主張其任職之榮福公司於八十九年九月一日與被告訂立本件系爭團體傷害保險契約，該契約以原告為被保險人，保險金額為一百萬元，投保期間自八十八年九月一日起至八十九年十二月二十九日即榮福公司以書面通知被告退保之日止；原告嗣於八十九年五月三日晚間八時四十分許，自其四樓之住處樓頂即五樓上之天台墜樓，造成原告左急性腦硬膜下出血併四肢乏力，經送醫救治後，腦功能仍有嚴重障礙，且有定向感及記憶力喪失、大小便失禁、無法行走、穿衣、洗澡，左側肢體乏力，無法支撐重量，亦無法獨立行走而須藉助輪椅行動等症狀，遂於九十年六月二十七日經臺灣士林地方法院宣告為禁治產人等情，有原告所提出之禁治產宣告裁定書、勞工保險殘廢診斷書、臺北市立忠孝醫院診斷證明書、遠雄人壽團體傷害保險契約內容、理賠申請書、退件給付說明單及本院向臺北市政府警察局南港分局函調之資料等文件影本各一件附卷可參，復為被告所不爭執，應堪信原告此部分主張之事實為真正。而原告即被保險人確係於本件系爭保險契約有效期間內發生前揭傷殘之結果，固經認定，惟因原告主張其傷殘之結果屬本件系爭保險契約所約定「意外傷害」保險事故發生所致之事實，已為被告所否認，是原告是否因「意外傷害」事故致生傷殘之結果，厥為本件之爭點所在。
四、查人壽保險主管機關之財政部為解決爭議多時之意外傷害範圍，業經於八十六年修訂頒佈「傷害保險單示範條款」修訂意外傷害保險範圍，將原條文：「被保險人於本契約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本契約的約定給付保險金。」，修正為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，修正後條文因此更可明確認定倘非因被保險人本身疾病所引致之外來突發事故，而造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬本項意外傷害保險範圍至明。而修正後之「外來突發事故」界定係傷害的原因出自外來而非內在，目的在排除「內發病症」所致的結果，故若非內發病症即應認係「外來意外」。按「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體受傷害或殘廢死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」等語，為本件系爭保險契約第三條所明定，顯與前揭修正後之「傷害保險單示範條款」關於意外傷害保險範圍之規定內容相同，是判斷本件是否「意外傷害」事故，自應作同一標準之解釋。換言之，若非被保險人內發病症所引起之外來突發事故，即應認係「外來意外」之傷害事故。
五、又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，為民事訴訟法第二百七十七條所明定；又原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實，並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則，最高法院十八年上字第二八五五號亦著有判例可資參照。本件被告雖抗辯：原告法定代理人所主張發生墜樓之原因違反經驗法則，且原告除有因躁鬱症而就診之紀錄外，於系爭事故發生前亦曾與其先生爭吵，今原告無故而故意跨越一高度超過其腰部以上之圍牆，實難認與外來、突發之意外事故相繩云云。惟查，兩造對於被保險人即原告並非由內發病症而墜樓受傷一節，並無爭執；而證人呂明昆即處理本件事故之警員亦到庭證稱：「（法官問：（提示派出所員警工作紀錄簿）五月三日那一天是否有接獲報案？）當天我是備差，接獲通知以後，就到醫院去和丁○○先生作筆錄，因為原告當時已經沒有意識，根據三組通知我的訊息，和我事後去現場的觀察，因為原告是垂直墜落掉在
一、二樓間的遮雨棚上，而不是呈拋物線掉落，所以我們排除自殺之可能性，因為自己跳樓，不可能是垂直掉下來。而且我們也沒有發現原告的遺書，又因為現場沒有掙扎的痕跡，如果有掙扎的話，附近應該會有泥土雜物或其他跡象，而現場樓頂的短牆的高度，並不是一般人能夠把人推下去的高度，如果要把人丟下去，人應該也是會成拋物線掉落，頂樓鄰居又沒有聽見爭吵聲，所以我們也排除他殺的可能。除非是意外掉下去，人不可能垂直掉落，而且附近也有天線被扯斷的痕跡。」等語，亦陳明原告應係失足墜樓之旨，此則有本院九十一年九月十一日言詞辯論筆錄一件附卷可參；再參之原告於本件事故發生前，並未分別向多家保險公司高額投保一情，此亦為兩造所不爭執，是原告就本件事故係意外傷害事故一節，已盡證明之責。而被告抗辯：原告有躁鬱症而就診之紀錄，且於系爭事故發生前亦曾與其先生爭吵，其墜樓之原因係基於其自身之故意行為所致云云，則於本院審理中並未舉證以實其說，再參以證人呂明昆證稱頂樓鄰居並無聽見爭吵聲等語業如前述，是被告抗辯本件符合系爭契約第二十四條第一項第二款之除外責任條款云云，而欲免除其理賠責任，即難以憑採。
六、按保險人對於由要保人或被保險人之過失所致之損害，負賠償責任，但出於要保人或被保險人之故意者，不在此限，保險法第二十九條第二項定有明文。查本件系爭事故屬系爭契約第三條所約定之非由疾病引起之外來突發事故，且被告未能舉證證明係原告之傷殘係其故意行為所致業如前述，雖原告之不慎墜樓容或有重大過失，惟人類本有天然之弱點，差池錯失實難避免，為人力所難以控制之原因，是保險法第二十九條即明文規定保險人所得免責者，僅限於要保人或被保險人之故意行為，過失並不與焉。且系爭保險契約第三條約定之保險事故為「意外傷害事故」亦即「非由疾病引起之外來突發事故」，此本係一不確定之契約條款，揆諸保險法第五十四條第二項：「保險契約之解釋，．．如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」規定之意旨，自應認除被保險人內在之疾病所引起，或被保險人故意導致傷害或死亡之結果外，其他所有出於被保險人意欲之外之傷害及死亡事故，均應為保險人之承保範圍。而以本件原告墜落之情形觀之，原告之墜樓結果顯非出於其所意欲，縱然其跨越頂樓圍牆之行為有重大過失，亦仍應屬保險人之承保範圍。
七、綜上所述，本件系爭事故屬系爭契約第三條所約定之非由疾病引起之外來突發事故，而原告因系爭事故之發生受有傷害，依照系爭保險契約所附殘廢程度表，其傷勢屬於第二級「兩上肢、或兩下肢，或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者」之情況，從而原告依系爭契約第十六條第一項：「被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日內，致成附表一所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金。」之規定，請求被告給付保險金額百分之七十五之數額即七十五萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即九十一年五月九日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。
八、本判決兩造均陳明願供擔保請准宣告假執行、免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。
九、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中華民國九十一年十二月六日
民事第六庭法官黃蓓蓓右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國九十一年十二月九日
法院書記官柯金珠