臺灣臺北地方法院92年度保險簡上字第20號民事判決

裁判字號：臺灣臺北地方法院92年保險簡上字第20號民事判決

裁判日期：民國93年11月04日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決九十二年度保險簡上字第二○號
上訴人乙○○○保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丁○○被上訴人庚○○訴訟代理人 游開雄 律師右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國九十二年六月十九日本院臺北簡易庭九十二年度北保險簡字第四○號第一審判決提起上訴，被上訴人並為訴之追加，本院於民國九十三年十月十四日言詞辯論終結，判決如左：
主文原判決關於命上訴人給付超過新台幣貳萬零貳佰元及其利息部分，及該部份假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
右開廢棄部分，被上訴人在第一審簡易之訴及其假執行之聲請均駁回。
其餘上訴駁回。
被上訴人追加之訴駁回。
第一、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五，餘由被上訴人負擔，第二審追加訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按行合議審判之訴訟事件，法院於必要時以庭員一人為受命法官，使行準備程序，民事訴訟法第二百七十條第一項定有明文，再依民事訴訟法第四百三十六條第一項規定簡易訴訟程序由獨任法官前行之，是以由獨任法官為審判之簡易訴訟程序，並無通常訴訟程序中有關準備程序規定之適用。查依上訴人所提原審通知其到庭之通知書上「期日種類」欄固為空白，惟依前開意旨，因簡易訴訟程序通知到庭均行言詞辯論，不因原審通知書上未記載期日種類而有不同；又原審期日通知，明確記載係由本院台北簡易庭所為之通知，收受通知之當事人應可得悉其進行者為簡易訴訟程序，故上訴人以期日通知未表明原審於九十二年六月三日係行簡易訴訟程序及言詞辯論期日，要屬無據。次按民事訴訟法第二百五十二條前段規定：「言詞辯論期日之通知書，除記載到場之日、時及處所外，並應記載不到場之法定效果」，其中「並應記載不到場之法定效果」部分，係訓示規定，通知書縱未為此項記載，於通知書之效力不生影響，此通知書之送達仍屬合法之送達，故通知書未為此項記載，於當事人不到場之法定效果不生影響，（最高法院八十七年台抗字第三九五號判例意旨參照）。上訴人以原審言詞辯論通知未依民事訴訟法第二百五十二條之規定，記載不到場之法定效果，係未依法踐行訴訟程序，揆諸前開判例要旨，洵屬無據，至前開判例要旨固係就視為撤回起訴或上訴之具體個案所為之解釋，惟詳究該要旨內容乃言詞辯論期日通知未記載未到庭效果時，該通知已生合法送達之效力，就本件訴訟於原審因已合法送達上訴人後，得否由到庭之被上訴人聲請為一造辯論之判決亦有適用之餘地。再言詞辯論，以當事人聲明應受裁判之事項為始，民事訴訟法第一百九十二條定有明文。查原審九十二年六月三日言詞辯論期日既經被上訴人為應受判決事項之聲明，其言詞辯論期日即因其為訴之聲明而開始，並無上訴人所言無從確知何時開始之情形，況且上訴人自陳當日提前到庭後尚在庭內旁聽佇候，更應可預計本件原審言詞辯論期日開始的時間，上訴人所言因其一時內急離庭，未經其舉證證明，上訴人未能到庭，要無民事訴訟法第三百八十六條第二款所謂有正當理由不到庭之情形。又按命再開已閉之言詞辯論，原屬法院之職權，非當事人所得強求，且法院亦不得專為遲誤訴訟行為之當事人，除去遲誤之效果而命再開辯論，參見最高法院二十九年台上字第一二七三號判例要旨，是民事訴訟法第二百一十條所為法院有無必要於言詞辯論終結後再開辯論之規定，乃原審法院之職權，非上訴人所得置喙。故上訴人於原審經合法通知無正當理由未於言詞辯論期日到庭，原審乃依被上訴人聲請依民事訴訟法第三百八十五條第一項前段規定，由被上訴人一造辯論後而為判決，係合法踐行訴訟程序，上訴人主張原審訴訟程序容有瑕疵，要屬無據。
二、次按簡易訴訟程序上訴後為訴之變更、追加，非經他造同意不得為之，但第二百五十五條第一項第二款至第六款之情形不在此限，民事訴訟法第四百三十六條之一第三項準用第四百四十六條第一項。復按民事訴訟法第二百五十五條第一項第二款所謂請求之基礎事實同一，係指變更或追加之訴與原訴之主要爭點有其共同性，各請求利益之主張在社會生活上可認為同一或關連，而就原請求之訴訟及證據資料，於審理繼續進行在相當程度範圍內具有同一性或一體性，得期待於後請求之審理予以利用，俾先後兩請求在同一程序得加以解決，避免重複審理，進而為統一解決紛爭者，即屬之（最高法院九十二年度台抗字第二號判決可資參照）。查被上訴人於上訴人上訴後追加保險金十三萬一千六百五十元及其約定遲延利息，因該追加之保險事故亦係基於同一保險契約所為之請求，與原審之請求在社會生活上可認為關聯，而就原審請求之訴訟及證據資料，於本院審理繼續進行中就保險契約之解釋上有其同一性，得由本院審理時加以利用，使被上訴人後兩請求在本院程序得加以解決，避免重複審理以統一解決紛爭，揆諸前開意旨，被上訴人於本院所為之追加，核屬民事訴訟法第二百五十五條第一項第二款之情形。又查，原審被上訴人起訴請求上訴人給付新台幣（以下同）四十二萬二千五百四十元，上訴後減縮為三十六萬七千五百元及其約定遲延利息，與前述追加部分，共計為四十九萬九千一百五十元，雖被上訴人於本院先為訴之追加時，其請求總數逾五十萬元，惟嗣減縮後，其請求即未逾五十萬元，然訴訟標的價格之核定應以言詞辯論終結時為準，本件最後被上訴人之請求確定為四十九萬九千一百五十元，未逾五十萬元，並無適用普通訴訟程序之餘地，故被上訴人於本院所為訴之追加合於法律規定，自應予准許。
貳、實體方面：
一、被上訴人起訴主張其於八十九年七月二十六日及同年十一月二十日先後向上訴人投保「安心保本終身壽險」附加平安保險、安心住院醫療日額給付終身附約，新外住院津貼，其中與本案有關之附約約定簡述如后：１附加平安保險：意外傷害醫療補償每次最高新台幣（下同）五萬元，意外住院津貼每日一千八百元。２安心住院醫療日額給付終身附約：住院（含出院日）醫療補償每日一千元，出院後療養補償（以實際住院日數計）每日五百元，住院當日急診補償每次五百元，住院醫療運送補償每次二千元。３新住院醫療保險附約：每日住院醫療日額一千二百五十元。４安心住院醫療日額給付附約：住院（含出院日）費用補償每日一千元，出院後療養補償（以實際住院日數計）每日五百元。嗣後被上訴人分別於九十一年七月七日至同年七月十二日因頭部外傷、腦挫傷於桃新醫院住院治療六日，同年七月十四日至同年七月二十三日因頭部外傷、背部挫傷、頭部挫傷於敏盛醫院住院治療十日、同年七月二十九日至同年八月二十六日因頭部外傷、下背痛、頭椎扭傷於敏盛醫院住院治療二十九日，並於同年八月二十六日因外傷後腦症候群轉送榮民總醫院住院治療九天，依系爭保險契約約定，上訴人合計應給付被上訴人四十二萬二千五百四十元（起訴狀誤載為四十一萬九千四百九十元，又該四十二萬二千五百四十元依被上訴人於原審所提之計算書〈見原審第四十八頁〉所載之計算式40590+107150+222400+53400其總合應為423840，上訴後更正107150為107950），經被上訴人檢具相關文件向上訴人申請給付保險金遭拒，爰依保險契約關係求為命上訴人如數給付，及加付年息百分之十遲延利息之判決。原審為被上訴人勝訴判決，並依聲請宣告假執行，被上訴人於本院就原審判決部分業已給付之一萬四千八百二十八元及九十一年七月七日、九十一年七月十四日所生事故屬實支實付之意外醫療保險金六千八百四十元、三萬五千一百七十二元部分為訴之聲明的減縮（經減縮後原審判決部分被上訴人所為之請求為三十六萬七千五百元，其計算式為40590+107950+222400+00000-00000-0000-00000=367500），另追加其於九十二年四月一日遭人撞傷後住院至同年四月十四日之意外醫療保險金十三萬一千六百五十元及自九十二年十二月十八日起至清償日止按年息百分之十計算之遲延利息。
二、上訴人則以：被上訴人請求給付之保險事故均非意外，其中九十一年八月二十六日之住院為二醫院間之轉院日，其實際住院日仍為一日，不能重複請求，另有關九十二年四月一日所生請求給付之事故為妊娠異常之一般產檢，依保險契約為上訴人之除外責任，且該次事故被上訴人未依約定期限通知，保險人不負給付保險金之責，又被保險人資力與其所投保金額限度有密不可分之關係，被上訴人投保時，薪資尚屬低微，其投保總金額顯與當時身分、地位及經濟狀態皆不相當，住院過程中亦有要求入住高級病房之不尋常舉動，其投保動機志在不當得利而非風險之分擔，則該保險契約將因違反公序良俗而無效，另醫療保險屬損害填補保險，被上訴人既自認因相同事故受有其他保險人之理賠給付計三十一萬三千五百五十三元，則就受有給付部分應不再具有請求給付之權利等語，資為抗辯，而聲明原判決廢棄，駁回被上訴人在原審之訴及本院追加之訴，並願供擔保免為假執行。
三、本件兩造不爭執事項：被上訴人係於八十九年七月二十六日及同年十一月二十日先後向被告公司投保「安心保本終身壽險」附加安心住院醫療日額給付終身附約，新住院醫療保險附約，附加平安保險、意外傷害醫療保險金，意外住院津貼及安心住院醫院醫療日額給付附約，其中與本案有關之附約約定簡述如后：
（１）附加平安保險（下稱平安保險）：意外傷害醫療補償每次最高五萬元，意外
（２）安心住院醫療日額給付終身附約（下稱安心終身附約）：住院（含出院日）醫療補償每日一千元，出院後療養補償（以實際住院日數計）每日五百元，
（３）新住院醫療保險附約（下稱新住院附約）：每日住院醫療日額一千二百五十元。
（４）安心住院醫療日額給付附約（下稱安心日額附約）：住院（含出院日）費用補償每日一千元，出院後療養補償（以實際住院日數計）每日五百元。
四、本件所應審究者為被上訴人主張之前揭事故是否均屬兩造間保險契約約定承保範圍之意外事故？被上訴人主張其於前揭保險契約有效期間因遭遇前開外來突發之意外傷害，致其身體蒙受傷害，經醫師診斷必須住院治療依前揭安心終身附約第二條、第四條、平安保險第二條、安心日額附約第二條、第四條及新住院附約第二條、第六條約定請求意外傷害之保險給付，依民事訴訟法第二百七十七條前段舉證責任分配原則，其自應對該有利於己之事實負舉證之責。茲就被上訴人據以請求之各個保險事故，詳述如次：
（一）九十一年七月七日至同年七月十二日因頭部外傷、腦挫傷於桃新醫院住院治療六日：
查證人己○○到庭證稱：「（問：〈九十一年七月七日〉被上訴人在桃園市○○○街○○○巷他母親家有受傷？）有。我和 賴女 約好，去找她，到她家，進去看到她整個人座在地上，我問她為什麼坐在地上，他說從樓梯摔下來，她就坐在樓梯口，然後我送她到桃新醫院，我沒有聽到醫生怎麼說，只知道到要留院觀察，要人攙扶才可行走，我到她家沒有看到其他家人，以前沒有這樣受傷。」等語，再觀之由本院向桃新醫院函查當日就診病歷，經該院以九十三年三月三十日桃醫字第九三０二六號函記載：病人（即被上訴人）就醫當日（即九十一年七月七日）形容從樓梯掉下，經診斷１頭部外傷併腦震盪２左前臂挫傷，於九十一年七月七日至七月十日住院觀察，但病人堅持要自費多住院休養兩天七月十一日至七月十二日等語（見本院卷第二一四頁），再依該函所檢附之病歷顯示當日經醫師診治被上訴人之頭部確有局部腫大等情（見本院卷第二一六頁體檢發現及異常結果欄、第二二四頁之醫師檢驗記載），故依證人己○○及前開桃新醫院函文及病歷，可知被上訴人於九十一年七月七日確實自其母親函文，被上訴人於九十一年七月十一日及同年月十二日之住院，乃其自行要求，並非屬醫療上有必要，故被上訴人所主張自九十一年七月七日至九十一年七月十日所為之醫療給付自為本件保險範圍內之事故，為可採，至逾此部分之請求，要屬無據。另被上訴人於九十一年七月六日因傷曾至敏盛醫院醫治，其復於翌日之九十一年七月七日因前開另一意外傷害時，並無須再前往同一醫院就醫之理，上訴人尚不得以被上訴人前往醫治之醫院，不同主張被上訴人於九十一年七月七日所受意外傷害為虛；又證人己○○前揭證詞係關於九十一年七月七日之意外事故，與同年七月六日之意外傷害，為二事，上訴人將二者混為一談，以之質疑己○○此部分證詞，委無可取。
（二）九十一年七月十四日至同年七月二十三日因頭部外傷、背部挫傷、頭部挫傷於敏盛醫院住院治療十日部分：
查證人己○○到庭證稱：「（問：九十一年七月十四日有無與賴女出去？）我們是朋友，約好去拜拜。我開車載她，我們到達紅爐地，她下車到後車廂拿祭拜的東西，未將後車廂蓋移至定點，就彎頭到車廂內取物，結果後車廂蓋合下來，打到她頭，那時看沒有怎麼樣，她也表示無恙。拜完以後，我送她回家，在她家門口就被摩托車撞到，她是已經出車門，被對向來的摩托車撞到倒地，摩托車逃逸，沒有記到車牌，我就送她去醫院。」、「（問：七月十四日賴女受撞部位？）我沒看清楚，但她說是後腰在痛。」等語，再觀之由本院向敏盛綜合醫院函查當日就診病歷，經該院以九十三年三月二十二日 敏醫 字第０九三０八三六號函檢送病歷資料到院，依該出院病歷摘要所載病人主訴頭昏、反胃及頭部外傷，其病史記載：她二天前受頭部外傷，有嚴重的反胃及頭昏，然後到院就醫等語（見外置病歷證物第十頁），另有關物理檢驗部分：其頭部並無缺陷、頭皮完整，背部亦無缺陷等情（見外置病歷證物第十三頁反面），是前開病歷所載尚未見被上訴人所主張之傷害，況被上訴人若為摩托車撞倒在地，豈無外傷之，證人己○○此部分之證詞，難信為真實，被上訴人此部分之請求，要不足採。
（三）九十一年七月二十九日至同年八月二十六日因頭部外傷、下背痛、頭椎扭傷於敏盛醫院住院治療二十九日，並於同年八月二十六日因外傷後腦症後群轉送榮民總醫院住院治療九天部分：
被上訴人主張於九十一年七月二十八日在沙灘戲水時，遭同事 康宸禎 所駕駛之摩托車自海面駛回沙灘時，其車尾不慎掃中被上訴人背部以致受傷等情。查證人康宸禎到庭證稱：「（賴女參加九十一年七月二十八日公司旅遊發生何事？）我們是二十六日去的，二十七日玩水上摩托車，要回岸邊時，當時浪大，賴小姐在岸邊泡水，我們有停住但因浪大，仍然撞到他，因那是我們車子停靠點，賴小姐除了車撞，也可能是浪打，結果賴小姐整個人躺在水中，我們同事扶他起來。當時賴小姐說沒有覺得怎麼樣，但是腳有破皮，次日我們就回桃園。
有無後續處理我不清楚。」」等語，是證人所述意外情節與被上訴人所陳已有不符，再依證人所述當日被上訴人受水上摩托車撞擊致倒於水中等情及被上訴人主張其受有頭部、下背部及頭椎扭傷之情節以觀，被上訴人所受傷害，於事發之際應有異常之情狀，而非被上訴人當日所稱並沒有怎麼樣之情形可擬，再觀諸敏盛綜合醫院所提出之九十二年七月二十九日之就診病歷所示，該出院病歷摘要所載病人主訴因肩部所發出之頸痛、身體不適及頸部挫傷（見外置病歷證物第三十九頁），另有關物理檢驗部分：其頭部並無缺陷、頭皮完整，背部亦無缺陷，頸部柔軟、因肩部所發出之頸痛等情，亦即其頭部、背部並未見外傷，至頸痛亦無法經由外觀上之檢驗得悉，是依病歷資料所示，未經醫師檢驗出有被上訴人所稱遭水上摩托車撞擊所生之外傷，自難認被上訴人此部分所受傷害係因突來之意外所致，被上訴人據此所為之請求，自屬無據。
（四）九十二年四月一日至同年月十四日敏盛醫院住院治療部分：被上訴人主張其於九十二年四月一日在其上班地點，因不明原因遭同事丙○○惡意衝撞致其受傷等情。查證人戊○○到庭證稱：「（問：九十二年四月一日賴女在旲展公司有被打？）我有看到賴女與丙○○在上下樓梯相遇時，肩膀擦撞，我站在賴女辦公室門口，看到她走過來，看到她肚子歪歪的，她說肚子會痛，我就陪她去醫院。」、「（問是嚴重的擦撞？）應該還好，但有擦撞。」、「有。被上訴人要下樓，丙○○要上樓，她們肩膀有擦撞，當時我站在她們辦公桌旁邊，力道如何不清楚，但確定有擦撞，丙○○是被上訴人公司的老闆娘，我看到擦撞後，有聽到庚○○與他們師傅講丙○○撞到她，約四、五分鐘後她回來，我看到她肚子歪歪的，說肚子會痛。我陪她去看醫生，醫生檢查後要庚○○住院，說她有早產現象。」等語，惟依證人所言當時僅係擦撞，是否如被上訴人所稱係惡意衝撞，已非無疑，況且再詳究證人證詞，其看到擦撞，且力道如何不清楚，應非嚴重擦撞，，約四、五分鐘後再見被上訴人走回始發現其肚子歪歪的等情，並無法證明該擦撞係造成被上訴人肚子歪歪的原因，另再依上訴人所提經醫生簽名且為被上訴人不爭執其真正之敏盛醫院病歷摘要表所載（見本院卷第七十五頁）「主訴」欄位記載妊娠二十八週合併子宮早期收縮及左肩瘀傷，另於「傷勢」欄位亦僅就傷況影響行動程度勾選不方便但尚能自行走動，「部位面積大小」欄位註明需住院安胎，別無其他之記載，另「引致病症原因」欄位雖勾選為「意外傷害所致」，惟其旁則加註有「依病人主訴遭撞擊所致」字樣，顯見所謂意外引致病症之診斷，係依被上訴人之敘述，並非醫師之診斷結果，故被上訴人於是日縱有妊娠二十八週合併子宮早期收縮之情況，亦難認係其左肩因遭外力所致之傷害，且妊娠二十八週合併子宮早期收縮，原屬因懷孕所生，亦難認係意外傷害，是被上訴人主張其所受之傷害係本件保險契約承保之意外傷害範圍，自不足採。
（五）綜上所述，被上訴人主張之事故僅九十一年七月七日所受之傷害並因而自九十一年七月七日至九十一年七月十日之住院醫療給付為本件契約承保之範圍，被上訴人逾此所為之主張，均不足採。被上訴人就該事故僅主張住院醫療日額部分，其可主張之住院日數為四日，依前開附約所為之約定，被上訴人所得請求之保險給付為二萬零二百元（其計算式為每個保險附約約定日額總合乘以四，即〈1800+1000+1250+1000〉x4=20200），逾此部分之請求，為無理由。
五、上訴人再以本件保險給付有損害補償原則之適用為抗辯。惟住院醫療保險之給付方式可分為定額給付、實支實付及提供醫療三種，其定位亦將因其給付方式不同而相異，其中定額給付型之醫療住院保險，保險人係依被保險人實際住院之日數，每日給付一固定之金額，不因被保險人實際有否支付該費用或有超支之情形而有影響，該契約顯示保險人與被保險人雙方均認知：如被保險人因疾病、傷害或分娩而住院醫療之必要時，將遭受包括但不限於住院醫療費用等各種經濟上損失，該等經濟上之損失無法量化，故須約定一定之數額作為給付之內容，係以填補抽象性損害為原則，而屬定額保險之一種。查本件保險附約中之平安保險第六條明文約定上訴人就被保險人實際醫療費用，超過社會保險給付部份支付「實支實付傷害醫療保險金」，另於批註條文第四款約定，被上訴人就其住院日數，每日按保險單所記載的「住院津貼」金額給付等語，又上訴人亦自陳有關醫療給付部分，被保險人提出申請時應檢附醫療單據，並由上訴人在保險額度範圍內依實際付出之金額給付之，至日額保險金之給付只要提出住院證明即會支付，此部分與醫療支出無關等語（見本院九十二年十月十三日準備程序筆錄），故無論在系爭保險契約條文之文義及事後保險金之請領程序，可知兩造當事人主觀之認知，均以日額保險金之給付，係以承保事故發生時所為一定金額之給付，並非如實支實付型醫療費用部分另行約定按被保險人之實際支付為給付，因該日額給付係為補償無法量化之抽象性損害，故無一般保險給付以填補實際所生損害原則之適用，上訴人以被上訴人請求有關日額給付部分業經被上訴人向其他保險人請領，其所受損害業已填補，不得再向上訴人請求之抗辯，要不足採。
六、上訴人另抗辯本件保險為不當得利意圖之複保險，保險契約因違反公序良俗而無效。依司法院大法官會議釋字第五七六號解釋文：保險法第三十六條規定：「複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人。」第三十七條規定：「要保人故意不為前條之通知，或意圖不當得利而為複保險者，其契約無效。」係基於損害填補原則，為防止被保險人不當得利、獲致超過其財產上損害之保險給付，以維護保險市場交易秩序、降低交易成本與健全保險制度之發展，而對複保險行為所為之合理限制，至人身保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題；其解釋理由書亦載明人身保險並非以填補被保險人財產上之具體損害為目的，被保險人之生命、身體完整性既無法以金錢估計價值，自無從認定保險給付是否超額，僅得於締約時，事先約定一定金額作為事故發生時給付之保險金額。故人身保險契約與填補財產上具體損害之財產保險契約有所不同，無不當得利之問題。又我國保險法第四章人身保險乙章，列有健康保險，是依我國保險法有關本件住院日額給付約定之健康保險，自屬人身保險的一種，揆諸前開解釋，本件有關住院日額給付之部分，自無不當得利之問題，上訴人以本件保險因被上訴人有不當得利之意圖，致保險契約違反公序良俗而無效之抗辯，自不足採。
七、綜上所述，被上訴人本於保險契約之法律關係，請求上訴人給付四十九萬九千一百五十元及其遲延利息於二萬零二百元及自九十一年十二月二十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之約定遲延利息部分，洵屬正當，應予准許，被上訴人於原審逾此所為請求及本院追加之訴，為無理由，應予駁回。又，上開應准許部分，係依簡易訴訟程序所為上訴人敗訴之判決，應依職權宣告假執行。至於被上訴人敗訴部分，其假執行之聲請失所附麗，應併予駁回。原審就超過上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。至於上開應准許部分，原審判命上訴人給付，並為假執行之宣告，核無違誤，上訴意旨，就此部分，仍執陳詞，指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法與所提證據於本院判決結果無影響，爰不予贅述。
九、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，被上訴人追加之訴為無理由，依民事訴訟法第四百三十六條之一第三項、第四百五十條、第四百四十九條第一項、第七十九條，判決如主文。
中華民國九十三年十一月四日
民事第六庭審判長法官吳光釗
法官陳怡雯法官李媛媛右為正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國九十三年十一月十日
書記官林秀妙