裁判字號：臺灣高雄地方法院99年保險字第36號民事判決
裁判日期：民國100年04月27日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決99年度保險字第36號原告 陳若嵐 訴訟代理人 陳建誌 律師
王叡齡 律師被告新光產物保險股份有限公司法定代理人 吳昕紘 訴訟代理人 吳光陸 律師複代理人 廖敏如 被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 鄭本源 訴訟代理人 李昌明 律師複代理人 陳妙泉 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年4月13日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告向被告新光產物保險股份有限公司（下稱新光產物保險公司）投保團體傷害保險，保險期間自民國95年
8月31日至96年8月30日，保險金額為新臺幣（下同）10,000,000元（保單號碼：0095AIP0000000-000，下稱甲保險契約）。另向訴外人安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰人壽保險公司）投保意外身故及殘廢保險，保險期間自87年4月8日至114年4月8日，保險金額為521,739元（保單號碼：Z000000000-00，下稱乙保險契約），該公司嗣於98年
6月1日與被告富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽保險公司）合併，由富邦人壽保險公司承受乙保險契約之權利義務。而原告於95年11月27日上午8時許上班途中，步行至高雄市○○區市○○路與民生二路口時，遭訴外人 蔡霆璋 駕駛汽車撞擊而倒地受傷（下稱系爭事故）。經送高雄市立聯合醫院大同院區（下稱大同醫院）就醫，初步判斷為左側坐骨骨折，出院後至中央健康保險局高雄聯合門診中心（下稱高雄門診中心）看診，再至財團法人天主教聖功醫院（下稱聖功醫院）治療坐骨骨折。原告於出院後雖持續復健，手腳仍有疼痛感，經檢查後發現神經受損，再於96年8月22日至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）進行腰椎核磁共振攝影（下稱MRI）檢查，發現腳部麻痛主因為車禍後遺症、外傷性病灶，醫師原建議開刀治療，經評估後顧慮有危險性，乃先以復健方式治療，惟持續復健後仍疼痛難耐。
原告復於97年11月間前往行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）檢查，發現是外力擠壓椎間盤移位突出壓迫神經造成持續疼痛，復健已無效果，故於98年2月9日動手術治療。現原告腰椎僅能前後彎10度左右，右側側彎10度，脊柱遺存顯著運動障礙，喪失功能2分之
1以上，且經醫師診斷係因車禍外力撞擊導致椎間盤移位。原告係因系爭事故意外遭撞擊而受傷，且傷勢符合殘廢程度與保險金給付表（下稱殘廢等級表）所列第4級第16項「脊柱永久遺留顯著運動障礙」，其給付比例已於95年10月1日自百分之35修正提高為百分之40。原告於98年2月間始確認殘廢等級，爰依甲、乙保險契約之約定，請求被告給付保險金，請求金額按上述保險金額百分之40之比例計算等語。並聲明：（一）被告新光產物保險公司、富邦人壽保險公司應分別給付原告4,000,000元、208,695元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。（二）願供擔保，聲請宣告准予假執行。
二、被告抗辯：
（一）新光產物保險公司：原告所受椎間盤病症不足以認定係系爭事故所引起，尚非承保理賠範圍。又原告於96年8月22日接受MRI檢查時業已確認病情，卻於98年11月19日始起訴請求，已逾保險法第65條第1項所規定之2年時效。又甲保險契約成立時，約定依殘廢等級表第4級第16項「脊柱永久遺留顯著運動障礙」之給付比例為百分之35，嗣後雖經主管機關修正為百分之40，並無變更原保險契約約定之溯及效力，縱應理賠，亦應依百分之35之比例計算理賠金額等語。並聲明：１、原告之訴及假執行之聲請均駁回。２、如受不利判決，願供擔保，聲請准予宣告免為假執行。
（二）富邦人壽保險公司：原告所受椎間盤病症不足以認定係系爭事故所引起，且原告於98年間進行椎間盤突出手術後之脊柱永久遺留顯著運動障礙，距離系爭事故發生時間已逾
180日，不得請求理賠。又原告於96年8月22日接受MRI檢查時業已確認病情，卻於98年11月19日始起訴請求，已逾保險法第65條第1項所規定之2年時效。又乙保險契約之保險期間為87年4月8日至114年4月8日，為保險期間超過1年之長期保險契約，縱應理賠，依實務見解應適用修正前之殘廢等級表即按百分之35比例計算理賠金額等語。並聲明：１、原告之訴及其假執行之聲請均駁回。２、如受不利判決，願供擔保，聲請准予宣告免為假執行。
三、不爭執及爭執事項：
（一）以下事項為兩造所不爭執，應堪作為本件判決之基礎：
１、原告分別向新光產物保險公司、安泰人壽保險公司投保甲、乙保險契約，嗣後安泰人壽保險公司與富邦人壽保險公司合併，由後者承受乙保險契約之權利義務。依甲、乙保險契約之約定，原告於契約有效期間內，因遭受意外傷害事故（即非由疾病所引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害，且自意外傷害事故發生之日起180日以內，因該事故致成殘廢等級表所列殘廢程度之一者，依其給付比例給付殘廢保險金。而訂約當時殘廢等級表所列「脊柱永久遺留顯著運動障礙」之給付比例為百分之35，嗣後修正為百分之40。
２、原告於95年11月27日上午8時許發生系爭事故。
３、原告目前腰椎僅能前後彎10度左右，右側側彎10度，脊柱遺存顯著運動障礙，其傷勢符合殘廢等級表所列第4級第16項「脊柱永久遺留顯著運動障礙」。
（二）本件之爭點在於：
１、原告所受傷勢是否為系爭事故所致？是否符合甲、乙保險契約之理賠要件？
２、如果符合保險給付要件，應適用修正前或修正後之殘廢等級表計算給付比例？應理賠之保險金額為何？
３、原告之請求權是否罹於時效？
四、本院之判斷：
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。本件原告主張其係因遭受系爭事故而於180日以內導致脊柱永久遺留顯著運動障礙之傷害，據以請求殘廢保險金，此為被告所否認，則原告就其發生系爭事故與罹患脊柱永久遺留顯著運動障礙間之因果關係，應負舉證責任。
（二）經本院調取原告於系爭事故發生後在各醫療院所就醫之病歷資料（包括大同醫院、聖功醫院、高雄門診中心、高醫、高雄榮總等），送請國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定結果認：原告於系爭事故發生後之95年11月27日至同年12月2日在大同醫院住院治療，病歷並無腰椎椎間盤外傷之記載；復於95年12月4日至96年1月15日轉至聖功醫院住院治療，亦未檢查診斷有脊椎受傷之情形；其後於96年8月22日在高醫進行MRI檢查，檢查結果為L4-5、L5-S1椎間盤突出，環狀韌帶撕裂；復於98年2月9日至同年月11日在高雄榮總住院進行腰椎減壓手術。
回顧整個病史，腰椎椎間盤病變發生之時間與系爭事故發生之時間並未相符，如係系爭事故造成腰椎椎間盤環狀韌帶破裂，原告於起初2次住院期間應該就有症狀表現且記載於病歷資料，當初病歷資料均無與腰椎有關之症狀，足以推論兩者應無直接之因果關係等情，有成大醫院99年6月17日成附醫骨字第0990009800號函附卷可稽。成大醫院乃兩造均無爭議之鑑定機構，且本院已檢附各醫療院所之病歷資料供其參考，鑑定結果應具有甚高之可信度。原告雖主張；受傷之初主要在處理傷勢最明顯及最感疼痛之坐骨骨折部位，下背部雖感到疼痛，但以為是骨折所引起，並未刻意檢查腰椎椎間盤部位，且大同醫院與聖功醫院並無MRI設備，僅憑X光設備無法判定腰椎椎間盤受傷等語。然而，高雄市立聯合醫院99年1月29日高市聯醫醫務字第0990000565號函謂：原告於95年11月27日至大同醫院就醫當時頭皮下血腫，左骨盆痛，X光顯示左側骨盆骨折，住院治療時無主訴神經壓迫及椎間盤突出症狀，原告是在骨折病情穩定情況下出院，改由門診治療等語。且觀諸函附病歷資料，原告於急診當天即有進行背部檢查，項目包括胸部、腰部、薦椎是否疼痛在內，結果僅呈現左側坐骨疼痛，並無腰部或薦椎疼痛之徵象。另聖功醫院99年2月
3日聖功醫字第0990000030號函謂：原告於入院時診斷為骨盆骨折及左肩挫傷，出院時傷勢尚未治癒，門診追蹤期間因骨折癒合緩慢仍有持續疼痛現象，予以復健治療等語。且觀諸函附病歷資料，原告於住院期間檢查項目除骨盆與髖關節外，脊椎部分亦包括在內。綜此以觀，大同醫院及聖功醫院雖未進行MRI檢查，然就背部及脊椎部位仍有以其他方式進行檢查，並未予以忽略而僅關注坐骨骨折之問題，且原告自聖功醫院出院時，距離系爭事故發生已間隔將近2個月，骨折病情亦已趨於穩定，則原告當時如有椎間盤突出之症狀，應會經由檢查而發現，並記載於病歷資料，不至於毫無線索可循。另參以原告於系爭事故發生後間隔3個月餘之96年3月6至22日期間，曾至高雄長庚紀念醫院復健科門診4次，然觀諸該院96年3月22日診斷證明書，亦僅記載骨盤骨折、左肩肌腱炎、兩手腕正中神經病變等病症，如果當時脊椎已感不適，為何仍無任何關於脊椎病症之描述，不無疑問。原告前開主張尚非可採。
（三）其次，原告提出高雄榮總之職業醫學科於98年3月18日所開立之診斷證明書，雖認原告所患外傷性椎間盤移位係發生於上班途中之交通意外，屬於職業傷害。然而，經富邦人壽保險公司於98年5月11日向高雄榮總函詢結果，該院之復健科醫師回覆無法判定椎間盤突出與骨折病史是否有關，該院之職業醫學科醫師則稱原告未曾至職業醫學科就診，無法評估其傷病與職業因素之相關性。則上述診斷證明書究係如何判斷兩者之關聯性，是否僅以原告之主訴為依據，甚有疑問，不足為有利原告之認定。另觀諸高醫99年3月31日高醫附行字第0990001201號函謂：原告於97年
8月28日進行MRI檢查，腰椎呈L4-5、L5-S1椎間盤退化情形等語，則其椎間盤症狀究係因系爭事故遭外力撞擊所致，抑或自身退化所致，亦不無疑問。
（四）至於原告主張其於上班途中發生系爭事故，致其於98年2月9日因第3、4、5節腰椎與第1薦椎之椎間盤突出病症入住高雄榮總，經申請職災醫療給付獲准，足認兩者具有因果關係一節。觀諸原告所提出勞工保險監理委員會98保監審字第2464號保險爭議審定書及勞工保險局98年10月26日保給醫字第09810230140號函，受理申請之勞工保險局起先送請特約專科醫師審查時，認為原告腰椎退化性病變住院治療，屬普通疾病，並非職業傷害。該局再送請另一特約專科醫師審查，認為系爭事故主要力量作用在臀部（骨盆），當時未有下背痛或腰痛，亦無腰椎椎間盤突出之坐骨神經症狀，並非系爭事故之職業傷害。該局乃核定駁回原告之申請，原告不服申請審議，該局再送請特約專科醫師審查，認為原告於95年12月4日進行腰椎及骨盆之
X光檢查，僅有左恥骨骨折，並無任何腰椎異常之報告；96年3月6日門診僅記載左肩痛、雙手麻、骨盆骨折，亦無下背痛或任何腰椎椎間盤突出之臨床症狀；又其左側恥骨骨折，沒有明顯傷及下背，創傷位置並未高到第3及第
4腰椎，不致引起腰椎椎間盤突出，並非創傷性第3、4、5節腰椎與第1薦椎之椎間盤突出。嗣經勞工保險監理委員會再送請特約專科醫師審查，始認原告於96年8月22日進行MDI檢查時已顯示有腰椎椎間盤突出之情形，且原告於系爭事故後持續就醫，具有連貫性，應為系爭事故所引起之病症。該會乃撤銷原核定，交由勞工保險另行處理，勞工保險局進而改為核准原告之申請。經查原告於系爭事故發生後固然有持續就醫，然原告自承造成椎間盤突出之原因很多，且前開成大醫院鑑定意見亦認MRI檢查發現腰椎椎間盤環狀韌帶撕裂，未必就是外傷引起，恥骨骨折亦未必會造成脊椎之傷害。則原告自系爭事故發生後直至96年8月22日進行MRI檢查發現椎間盤突出，其間將近9個月是否有其他原因造成椎間盤之病症，不無可能。勞工保險監理委員會以原告就醫之連續性而認定兩者之關聯性，未採納其他數位特約醫師對於原告臨床症狀之質疑，是否可採，尚有疑問，本院認尚不足以為有利原告之認定。
五、綜據上述，本院認原告所舉事證，尚不足以認定其脊柱永久遺留顯著運動障礙之病症，係因系爭事故所造成，則其依據
甲、乙保險契約之約定，請求被告給付保險金，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。至於原告聲請本院向高醫函詢：原告於96年8月22日及97年8月28日至該院進行MRI檢查結果呈現椎間盤纖維環破裂，該病症形成之可能原因以及該病症造成疼痛所呈現之表徵為何等情。該病症之形成原因很多，縱使不排除可能是系爭事故所造成，然原告既未積極舉證兩者之關聯性，仍無從據以請求保險理賠；另原告於系爭事故發生後就醫之初，並無關於脊椎受傷之症狀記載，業已詳述如前，是原告聲請事項，本院認尚無調查之必要。又本件事證已臻明確，兩造所提其餘攻擊防禦方法，經核與判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。
六、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國100年4月27日
民事第一庭法官譚德周以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年4月27日
書記官鄭永媚