裁判字號：臺灣高雄地方法院101年保險簡上字第5號民事判決
裁判日期：民國101年05月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決101年度保險簡上字第5號上訴人富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 鄭本源 訴訟代理人 李昌明 律師被上訴人 王梅櫻 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國101年2月17日本院鳳山簡易庭100年度鳳保險簡字第12號第一審簡易判決提起上訴，經本院於101年5月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊於民國82年曾向上訴人投保「分紅終身壽險」並附加「住院醫療保險附約」（即THS附約），而於84年12月26日將「分紅終身壽險」轉換為「還本終身壽險」，嗣於88年間，另向上訴人投保「分紅終身壽險」，並於89年間附加保「日額型住院醫療終身保險附約」（即PHIA附約）之定型化契約條款，該附約並約定：「住院第1至30日，每日給付新台幣（下同）2,000元；住院第31日起，每日給付3,000元；住院後依住院日數，每日給付1,000元療養費」。而伊於100年間，因重度憂鬱症住院46天(100年1月24日至同年2月23日，31天；3月3日至3月17日，15天，誤載為48天)，經保險業務員告知「同一病症住院2次以上，間隔未超過90日者，視為同一次住院」，是該次住院應可請領保險金154,000元（計算式：2,000x30+3,000x16+1,000x46=154,000）；復於100年6月至8月間因重度憂鬱症住院35天（100年6月29日至同年8月2日，35天），是應可請領保險金110,000元（計算式：2,000x30+3,000x5+1,000x35=
110,000）。惟經伊向上訴人請領保險金，上訴人以伊就診之疾病屬除外條款為由拒絕給付。然兩造簽定上述PHIA附約時，上訴人並未告知有除外條款一事，是上訴人主張除外條款，並無理由。爰依兩造間之保險契約提起本訴，並聲明：
上訴人應給付被上訴人264,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
二、上訴人則以：被上訴人於82年所投保之THS附約，其第3章第2條第8款約定：「本特約對下列各款所引致之住院醫療不負給付保險金之責任；...八、精神病、神經分裂、酒精中毒及吸食毒品或迷幻劑」；於89年所投保之PHIA附約第14條第8項亦約定：「本公司對被保險人因下列各款事由所引致之醫療費用不負給付責任：...八、精神病或精神分裂症、酒精中毒、吸食或施打毒品或迷幻劑。」而被上訴人所罹患「重度憂鬱症」乃屬「精神病」之病症之一，依前揭THS附約第3張第2條第8款及PHIA附約第14條第8項之除外責任約定，伊均不負本件保險金給付之責。雖被上訴人於89年所投保之PHIA附約，未經伊檢附相關條款，惟伊曾於被上訴人82年所投保之「還本終身壽險」及附加THS附約之保險契約書中，一併附上伊各類型保單之定型化契約，其中亦包含PHIA附約在內，故被上訴人應可由此知悉PHIA附約之除外不保事項，況被上訴人已於92年10月2日起至98年6月30日止，共21次依PHIA附約向伊請領保險金理賠，足認其應已知悉PHIA附約之約定內容，是上述PHIA附約條款中之除外責任，對被上訴人應有效力等語。並聲明：駁回被上訴人之訴。
三、原審經審理結果，判決上訴人應給付被上訴人264,000元，及其中154,000元自100年7月1日起至清償日止；其餘110,000元自100年10月6日起至清償日止，均按週年利率百分之10計算之利息，而駁回被上訴人其餘請求。上訴人對原判決不利部分不服，提起上訴，聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回（被上訴人經原審駁回部分未據上訴，業已確定）。
四、兩造不爭執之事項：㈠被上訴人於82年12月26日向上訴人投保「還本終身壽險」並
附加THS附約保單，其保險契約書中曾一併附上PHIA附約之定型化契約條款。
㈡被上訴人於84年12月26日將「分紅終身壽險」轉換為「還本終身壽險」，附約效力未改變。
㈢被上訴人於88年8月16日向上訴人投保「分紅終身壽險」。
並於89年11月27日附加PHIA附約。兩造約定於PHIA附約中，就同一病症住院二次以上，若間隔未超過90日，即視為同一次住院。住院日數1至30日，每日理賠金額為2,000元，而第31日起，每日理賠金額為3,000元，出院療養保險金則按實際住院日數計算，每日理賠金額為1,000元。
㈣被上訴人曾於92年10月2日起至98年6月30日止，共21次依PHIA附約向上訴人請領保險金理賠，且均已領取。
㈤被上訴人於PHIA附約保險期間內，自100年1月24日至2月
23日，及自同年3月3日至3月17日止，因重度憂鬱症共住院46天。被上訴人於PHIA附約保險期間內，自100年6月29日至8月2日止，因重度憂鬱症共住院35天。
五、得心證之理由：被上訴人依89年11月27日所加保之「分紅終身壽險」附加之PHIA附約，請求上訴人給付其因重度憂鬱症住院之保險理賠金，然為上訴人所否認，並以前揭情詞置辯，是本件之爭點厥為上訴人未檢附上述PHIA附約條款予被上訴人，則該附約之除外責任約定，是否對被上訴人發生效力；被上訴人請求上訴人給付保險金264,000元及遲延利息，有無理由？㈠依上訴人所提出PHIA附約條款第14條第8款約定：「本公司
對被保險人因下列各款事由所引致之醫療費用不負給付責任：...八、精神病或精神分裂症、酒精中毒、吸食或施打毒品或迷幻劑」（見原審卷第69條），而據義大醫療財團法人義大醫院以101年1月20日義大醫院字第10100174號函文函覆本院稱：「病患王梅櫻於病情最嚴重時會合併嚴重情緒失控及精神病症狀(包括激燥不安、現實感差及自殺自傷行為等)，爰此病患所患之重度憂鬱症，在其症狀嚴重時係屬於醫學上所稱精神病(Psychoticdisorder)之一種」（見原審本院卷第138頁），堪認被上訴人所患之重度憂鬱症，應屬上開PHIA附約第14條第8項所載「精神病」之一種。㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。蓋保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應依保險法第54條第2項規定為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，影響保險巿場之正常發展。是兩造於89年合意之上述PHIA附約範圍，是否有包括除外條款，自應依上開法律規定及契約約定而為解釋。查；⒈被上訴人主張其於89年投保之PHIA附約，約定上訴人須就被
上訴人日後發生住院情形予以理賠，即住院第1日至第30日，每日給付2,000元，住院第31日起，每日給付3,000元，住院後依住院日數，每日給付1,000元療養費，同一病症住院2次以上，間隔未超過90日者，視為同一次住院。而被上訴人因重度憂鬱症，分別於100年1月24日至2月23日，及自同年3月3日至3月17日止，共住院46天；復於100年6月29日起至8月2日止，共住院35天乙節，為兩造所不爭執，並有卷附診斷證明書可佐（見原審卷第132頁），此部分事實，應可認定。
⒉次按民法第153條第1項規定：當事人互相表示意思一致者
，無論其為明示或默示，契約即為成立；再按保險法第43條規定：保險契約，應以保險單或暫保單為之。復按當事人主張有利於己之事實者，應就該事實負舉證之責，民事訴訟法第277條前段定有明文。上訴人辯稱依前揭PHIA附約條款第14條第8款精神病不保之除外條款，其得免負保險理賠之責，即應由上訴人就該除外條款業經兩造合意構成保險契約之一部，而得拘束被上訴人之事實舉證以實其說。據上訴人自認伊公司業務人員於89年11月27日與上訴人簽定「日額型住院醫療終身保險附約」時，並未同時交付PHIA附約條款予被上訴人；換言之，當時兩造簽定之保險契約內容，並未附有除外條款（見本院卷第41頁），且被上訴人亦未舉證證明當時業務人員有口頭告知被上訴人關於該附約有除外條款或該附約條款與先前交付之PHIA條款相同之事實，揆諸上開說明，核難認兩造間就此部分除外責任條款，曾達成意思表示合致，被上訴人自不受其拘束。是上訴人主張上述除外條款對被上訴人應有效力等語，尚難採信。
⒊再者，依上訴人於89年11月27日簽定上述「日額型住院醫療
終身保險附約」時，交付予被上訴人之健康險保險金額給付表之內容，已明載於被保險人將來發生住院情形時應給予保險理賠（見原審卷第84頁)，則被上訴人決定投保，即係欲取得上訴人所提供此住院醫療理賠之保障，且經上訴人同意承保，是堪認兩造已就此保險附約之基本條款達成合意，故上訴人前依此約定請領21次之保險給付，尚無不合，並無上訴人所指被上訴人受領上述21次保險金有不當得利之情。承上所述，就上開精神病不保之除外條款，兩造簽約當時並未記載在交付予被上訴人之文件中，亦無任何證據足資證明被上訴人於投保時已知悉該除外條款之內容，並進而為同意之意思表示，則要難認定該除外條款業經上訴人同意而構成PHIA附約之保險契約內容，故被上訴人主張其不受該除外條款之拘束，應屬有據。
⒋上訴人復辯稱被上訴人曾於82年投保之「還本終身壽險」及
附加THS附約，斯時上訴人除交付被上訴人「還本終身壽險」及所附加THS附約之約定條款外，尚一併附上該公司各類型保單之定型化契約，其中亦包含PHIA附約在內，故被上訴人應可由此知悉PHIA附約之除外不保事項云云。然查，被上訴人於82年所投保之THS附約，與89年所投保之PHIA附約，既為不同之保險契約類型，縱上訴人於THS附約之保險契約中曾附加PHIA附約之保險定型化契約條款，惟「THS附約」、「PHIA附約」均為保險專業之用語，尚難期待被上訴人一望即知其所表彰之契約類型，且按之前述說明，上訴人既未舉證兩造間就此除外條款曾達成意思表示之合致，被上訴人於89年投保PHIA附約時，亦無主動閱覽THS附約保險契約書中所附之PHIA附約定型化契約條款之義務；縱已閱覽，因未達成合意，亦不對被上訴人發生效力。
⒌被上訴人依此附約約定向上訴人請領自100年1月24日至2
月23日及自同年3月3日至3月17日止住院之保險理賠共154,000元（計算式：2,000x30+3,000x16+1,000x46=154,000
），以及其於100年6月29日起至8月2日止住院之保險理賠110,000元（計算式：2,000x30+3,000x5+1,000x35=110,000），共計264,000元（計算式：154,000+110,000=264,000），應屬有據。
六、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付被上訴人264,000元，及其中154,000元自100年7月1日起至清償日止，另110,000元自100年10月6日起至清償日止，均按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審就上開部分為被上訴人勝訴之判決，並依職權為假執行之宣告，於法並無不合；上訴人就其敗訴部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經審酌後，核與判決結果無影響，爰不逐予一一論列，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國101年5月31日
民事第一庭審判長法官謝肅珍
法官張凱鑫法官張茹棻以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國101年6月1日
書記官林瑞標