臺灣高雄地方法院民事判決 102年度鳳保險小字第2號
原 告 吳美姍
吳秋姍
吳林珠
吳柏昌
吳佩姍
上三人共同
訴訟代理人 吳美姍
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 陳建文
蔡政翰
許崑寶
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年1月10日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告吳林珠以自己為被保險人向被告投保國泰萬
代福211終身壽險家庭型附加國泰防癌終身健康保險附約雙
親型(下稱系爭保險契約)，約定被保險人罹患癌症時，被
告應給付在家療養保險金新臺幣（下同）1,000元，及門診
醫療保險金1,000元。原告吳美姍、吳柏昌、吳秋姍、吳佩
姍之父親，原告吳林珠之配偶即原告之被繼承人 吳清 湶亦為
上開保險契約之被保險人， 吳清湶 因罹患肺癌於民國101年
7月30日自101年8月21日住院23日治療，又於101年9月
2日至101年10月1日住院30日治療，於101年10月1日身
故。被告應按照住院日數給付在家療養保險金，惟被告僅給
付其中11日，尚有42日之在家療養保險金，共42,000元未給
付，且在家療養保險金之給付應考量保費費率，與被告嗣後
推出之險種理賠條件與系爭保險契約之差異，被告以原告此
部分之請求系爭保險契約條款不符為由拒絕給付，係不合理
。又吳清湶於101年6月5日至101年6月28日住院期間，
分別於101年6月18、19、20、21、22、25、26、27、28日
有至門診接受放射線治療，然被告未給付上開9次之門診醫
療保險金共9,000元。另吳清湶於101年5月4日、6月7
日、6月15日、7月6日均有2次門診紀錄，被告僅理賠其
中1次，尚有另1次之門診醫療保險金共4,000元未理賠。
爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟。並聲明：被告
應給付原告55,000元，及自101年10月16日起至清償日止，
按週年利率百分之10計算之利息。
二、被告則以：系爭保險契約約定在家療養保險金係以實際在家
療養天數計算。吳清湶於101年8月21日出院後又於101年
9月2日入院治療，在家療養天數為101年8月22日至101
年9月1日共11日，101年10月1日出院即逝世，是被告僅
需賠付上開11日之在家療養保險金。又吳清湶於101年6月
5日至101年6月28日係住院期間，縱有分別於101年6月
18、19、20、21、22、25、26、27、28日有接受放射線治療
，亦屬住院治療之方式，並非門診治療。至吳清湶於101年
5月4日、6月7日、6月15日、7月6日雖均各有2次門
診紀錄，但系爭保險契約約定門診醫療保險金係每日給付1
次，被告已理賠其中1次，原告請求賠付另1次之門診醫療
保險金為無理由等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項
㈠吳林珠以自己為被保險人向被告公司投保國泰萬代福211終
身壽險家庭型附加國泰防癌終身健康保險附約雙親型(即系
爭保險契約)。
㈡吳清湶因肺癌於101年7月30日自101年8月21日住院23日
，於101年9月2日至101年10月1日住院30日，於101年
10月1日身故。
㈢在家療養保險金及門診醫療保險金理賠金額均為每日1,000
元。
㈣吳清湶於101年5月4日、101年6月7日、101年6月15
日、101年7月6日至長庚醫院看診，上開日期每日均有2
次之門診紀錄，被告僅理賠其中1次。
四、兩造爭執事項：原告請求在家療養金共42,000元及門診醫療
保險金共13,000元有無理由？
五、得心證之理由
㈠系爭保險契約第21條約定：「被保險人於本附約保險責任
開始後的有效期間內，符合第19條的約定接受住院治療後
出院在家療養者，本公司按實際在家療養天數，以下表計
算給付癌症在家療養保險金。但每次最長以實際接受癌症
住院治療日數為限(請參閱附表五)。」(見本院卷第32
頁)。是依上開約定，在家療養保險金之給付，須以被保
險人「實際在家」療養天數為要件。原告雖主張需考量保
費費率與被告現行販售之保險契約約定，審酌上開約定之
合理性云云。惟保險契約販售前須經主管機關准許，系爭
保險契約係依81年8月27日台財保第000000000號准許(
見本院卷第29頁)，要保人既投保系爭保險契約，其就保
險費用之負擔與理賠之保險金額數額應已有相當理解並為
同意，即便嗣後被告就相似保險產品之理賠條件及金額與
系爭保險契約有所不同，此亦係被告經由風險評估及精密
計算後，就承保之風險有所調整，惟調整後之保險契約條
款，並非系爭保險契約要保人投保時之條款，系爭保險契
約被保險人申請保險理賠時，仍應按照系爭保險契約內容
之約定。本件吳清湶因肺癌於101年7月30日自101年8
月21日住院23日，於101年9月2日至101年10月1日住
院30日，於101年10月1日身故等情，為兩造所不爭執。
是以吳清湶「實際在家療養」之日數為101年8月22日至
101年9月1日共11日，101年9月2日至101年10月1
日間吳清湶已入院接受治療，嗣後即逝世，自無在家療養
之事實可言，故被告理賠上開11日之在家療養保險金已足
，原告請求其餘42日之在家療養保險金共42,000元，要難
准許。
㈡系爭保險契約第22條約定：「被保險人於本附約保險責任
開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期限內在醫院接
受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治
療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金(請參閱
附表六)。」附表六約定癌症門診醫療保險金，每保險給
付單位為「每日」，(見本院卷第32、35頁)。是上開約
定門診醫療保險金係以「每日」為限，而非「每次」門診
。原告主張吳清湶於101年6月5日至101年6月28日住
院期間，分別於101年6月18、19、20、21、22、25、26
、27、28日有至門診接受放射線治療等節，為被告所否認
。原告所提出之治療紀錄內容雖有吳清湶於上開9日間接
受放射線治療之紀錄(見本院卷第149頁)，然該紀錄單
並未記載吳清湶係門診或住院治療，且原告提出之101年
10月9日之診斷證明書醫囑欄係記載「病患(即吳清湶)
於民國101年6月5日至7月16日間接受肺部放射線治療
，共30天治療，劑量共6300雷得，病患曾於000-00-00、
000-00-00、000-00-00、000-00-00、000-00-00至本
院門診治療」等語(見本院卷第148頁)，足見吳清湶於
101年6月5日至7月16日間接受門診肺部放射線治療之
時間，並非原告主張之101年6月18、19、20、21、22、
25、26、27、28日，倘上開9日均係門診放射線治療，診
斷證明書應會將上開日期臚列在內。據上，是難認吳清湶
於上開9日均係接受門診之放射線治療，而非住院之放射
線治療。另吳清湶於101年5月4日、101年6月7日、
101年6月15日、101年7月6日至長庚醫院看診，上開
日期每日均有2次之門診紀錄，被告僅理賠其中1次，為
兩造所不爭。而門診醫療保險金，每保險給付單位為「每
日」，並非「每次」門診，已如前述，是若吳清湶於同1
日內有2次門診紀錄時，被告僅需給付其中1次之門診醫
療保險金即可。基上，原告請求被告給付門診醫療保險金
共13,000元，不應准許。
六、從而，原告依系爭保險契約之法律關係請求被告給付原告55
,000元，及自101年10月16日起至清償日止，按週年利率百
分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本
院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此
敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額
依職權確定如主文所示之金額。
中華民國103年1月28日
鳳山簡易庭法官楊詠惠
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國103年1月28日
書記官李燕枝