臺灣屏東地方法院104年度保險字第5號民事判決

裁判字號：臺灣屏東地方法院104年保險字第5號民事判決

裁判日期：民國106年03月31日

裁判案由：給付保險金

臺灣屏東地方法院民事判決104年度保險字第5號原告 蘇明陽
陳珠紅 上二人訴訟代理人 樓嘉君 律師（法律扶助律師）被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 黃仕仰
林財生 陳世偉 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年3月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應各給付原告蘇明陽新臺幣貳拾貳萬貳仟元、原告陳珠紅新臺幣壹拾萬貳仟元，及均自民國一○四年十一月十八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之六十，由原告蘇明陽負擔百分之二十七，餘由原告陳珠紅負擔。
本判決主文第一項，得假執行；但被告如分別以新臺幣貳拾貳萬貳仟元為原告蘇明陽、新臺幣壹拾萬貳仟元為原告陳珠紅預供擔保，得免為假執行。
原告假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時，訴之聲明第1項係請求被告給付原告蘇明陽新臺幣（下同）463,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即民國104年11月18日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。嗣於106年2月8日本院審理中，當庭變更訴之聲明第1項為請求被告應給付原告蘇明陽340,000元，及自104年11月18日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息（見本院卷二第110頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，依民事訴訟法第255條第1項第3款規定，於法並無不合，應予准許。
二、原告起訴主張：
㈠、原告蘇明陽（下稱蘇明陽）部分：伊以自己為要保人及被保險人，於88年5月10日向被告投保新光新長安終身壽險（保單號碼JOE45540）（下稱新長安契約），並附加投保新安 安康 住院保險附約（下稱安康附約）、新光綜合醫療保險附約（下稱綜合附約）。伊因重度憂鬱症就醫，經醫院安排住院，被告應給付下列住院保險金：
⒈伊於102年2月18日至同年5月3日至義大醫療財團法人義
大醫院（下稱義大醫院）住院，共計住院47日，依安康附約約定，以每日1,000元計算，被告應給付保險金47,000元（計算式：1,000元×47日＝47,000元）。又依綜合附約約定，以每日1,000元計算，被告應給付保險金47,000元（計算式：1,000元×47日＝47,000元），合計94,000元，經伊向被告申請理賠，被告既未退件，亦無拒絕理賠，反而叫伊補正資料，至伊誤以為被告尚在審核中，被告主張時效抗辯拒絕給付，自屬權利濫用，亦違反誠信原則，且伊雖於102年12月23日曾與被告達成調處（財團法人金融消費評議中心10
2年評字第2115號，下稱系爭調處案件），然系爭調處案件之請求標的係102年5月15日至同年6月22日之住院部分，不含伊本件請求期間，且伊是迫於無奈才接受調處。
⒉於103年4月18日至同年6月10日，伊至義大醫院住院；於
103年7月4日至同年8月4日及103年8月28日至同年10月6日，伊至國軍 高雄 總醫院附設屏東民眾診療服務處（下稱國軍醫院）住院，共計住院126日（計算式：54日＋32日＋40日＝126日），依安康附約約定，HS-10每日病房1,00
0元，故被告應給付住院保險金126,000元（計算式：1,00
0元×126日＝126,000元）。又依綜合附約第11條約定，以每日1,000元計算，被告應給付保險金126,000元（計算式：1,000元×126日＝126,000元），合計252,000元，扣除被告已給付56,000元，被告尚應給付196,000元。
⒊又於104年5月22日至同年6月15日，伊至高雄榮民總醫院
（下稱榮總醫院）住院，共計住院25日，依安康附約約定，以每日1,000元計算，被告應給付保險金25,000元（計算式：1,000元×25日＝25,000元）。又依綜合附約約定，以每日1,000元計算，被告應給付保險金25,000元（計算式：1,
000元×25日＝25,000元），合計50,000元。
㈡、原告陳珠紅（下稱陳珠紅）部分：伊於91年12月31日，由蘇明陽為要保人，伊為被保險人，向被告投保新光新長樂終身壽險（保單號碼AQE47076）（下稱新長樂契約），並附加投保新光 安心 住院保險附約HS-10（下稱安心附約）、綜合醫療保險附約（下稱醫療附約）。伊於102年12月30日至103年11月28日間，至義大醫院留院治療，共計334日，其中週一至週五，每日自9時30分至15時30分，每日計6小時，週六自9時30分至11時30分，而依安心附約第18條約定，每一保單年度之住院費用補償金最高給付日數以90日為限，其中以安心附約第11條第3項每日病房費用保險金限額表：第1日至30日，補償金以每日1,000元計算；第31日至60日，以每日2,000元計算；第60日至90日，以每日3,000元計算，故被告應給付保險金180,000元（計算式：1,000元×30日＝30,000元，2,000元×30日＝60,000元，3,000×30日＝90,000元，30,000元＋60,000元＋90,000元＝180,000元）。另依醫療附約第11條約定，任何一次事故之住院治療給付日數，最高以90日為限，以每日1,
000元計算，被告亦應給付住院保險金90,000元，以上共計270,000元，扣除被告已給付之78,000元，被告尚應給付192,000元。
㈢、綜上，被告應依約給付原告住院保險金，又兩造之合約約定依保險法第34條第2項規定，原告自得請求按週年利率百分之十計算之遲延利息。為此，依系爭契約之法律關係及保險法第34條第2項規定，起訴請求被告給付保險金等語。並聲明：⒈被告應給付蘇明陽340,000元及自104年11月18日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。⒉被告應給付陳珠紅192,000元及自104年11月18日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：
㈠、依安康附約第5條第5款、綜合附約第3條第5款、安心附約第8條第5款、醫療附約第3條第5款規定對住院之定義，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。是兩造既已合意所謂「住院」必須同時具備「因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件。又所謂住院必要性，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之。而原告提出診斷證明書，僅能證明有住院之事實，是原告應負舉證責任證明具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性。
㈡、關於蘇明陽部分：⒈蘇明陽於103年4月18日至6月10日義大醫院治療（計54日
），依義大醫院診斷證明書所載，蘇明陽每週一至週五於9時30分至15時30分間留院，每日計為6小時，而周六為9時30分至11時30分，每日計為2小時，應不計入一日計算，周日根本未至醫院，可見蘇明陽並非全日住院治療，依新長安契約第20條第2項第4款之除外責任，蘇明陽本次住院純屬療養或靜養性質，伊公司依約不予給付，應屬有理。縱蘇明陽之主張有理由，亦應扣除週六、週日之留院日數共計17日（即103年4月19日、4月20日、4月26日、4月27日、5月3日、5月4日、5月10日、5月11日、5月17日、5月18日、5月24日、5月25日、5月31日、6月1日、6月2日、6月7日、6月8日），伊公司亦僅需再為給付蘇明陽37日之住院費用74,000元【計算式：（54日－17日）×2,00
0元=74,000】。⒉蘇明陽主張於103年7月4日至同年8月4日於國軍醫院住
院治療，共計32日，此部分亦無住院必要性。縱使蘇明陽之主張有理由，扣除伊公司前已給付之28,000元，僅須再給付原告36,000元。（計算式：32日×2,000元－28,000元＝36,000）。
⒊蘇明陽主張於103年8月28日至同年10月6日於義大醫院住
院治療，共計39日，並無住院必要。縱使蘇明陽之主張有理由，扣除伊公司先前已給付之28,000元，僅需再給付50,000元。（計算式：39日×2,000元－28,000元=50,000）。
⒋蘇明陽於104年5月22日至同年6月15日於高雄榮民總醫院
住院治療，共計25日，住院費用計50,000元，伊公司尚未給付，然對於是否有住院必要有爭執。
⒌蘇明陽雖主張102年2月18日至同年5月3日住院，並於10
2年4月2日向伊公司提出申請，惟並未於請求後6個月內提起訴訟，迨於104年9月4日始起訴，其時效視為不中斷，退步言之，從伊公司拒絕核實開始計算時效，伊公司已經發出拒絕通知書，故蘇明陽之保險金請求權已罹於時效，伊公司應得為時效抗辯，且此部分已經兩造於系爭調處案件以100,000元和解等語，資為抗辯。
㈢、關於陳珠紅部分：⒈陳珠紅依安心附約第11條主張給付住院費用補償金，顯有違
誤。蓋陳珠紅申請之住院費用補償金之計算應依安心附約第18條第1項、第2項約定，是陳珠紅以住院費用保險金請求後，不得再依同條款第11條請求每日病房費用保險金，自無該每日病房費用保險金附表加倍領取之適用。且依上開條款之約定計算，應均以1日1,000元計算，而非陳珠紅計算之第1日到第30天日為每日1,000元，第31日至第60日每天為2,000元，第60日到第90日，每日為3,000元。縱陳珠紅之主張有理由，因陳珠紅係因精神疾病住院治療，故最高給付日數亦以90日為限，扣除伊公司已給付之39,000元，尚餘51,000元未給付（計算式：90日×1,000元－39,000=51,000）。
⒉又依醫療附約第11條約定，同一疾病最高給付日數亦以90日
為限，縱陳珠紅之主張有理由，扣除伊公司已給付之39,000元，尚餘51,000元未給付（計算式：90日×1,000元－39,0
00=51,000）。⒊退步言，若陳珠紅之主張有理由，伊公司僅有102,000元（
計算式：51,000×2＝102,000）未給付，而非陳珠紅主張之192,000元。
㈣、綜上，原告住院非屬於附約條款約定之住院之定義，且系爭住院並不符合保險為最大善意契約之意旨，顯具甚高道德風險，亦非有住院必要性，原告請求顯無理由等語置辯，並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項及爭點：（見本院卷二第83頁反面）
㈠、兩造不爭執事項：⒈蘇明陽於88年5月10日向被告投保新長安契約，要保人及被
保險人為蘇明陽，包含安康附約及綜合附約；蘇明陽以陳珠紅被保險人於91年12月31日向被告投保安心附約及醫療附約（下合稱系爭保險契約）。
⒉蘇明陽因重度憂鬱症於102年2月18日至同年5月3日於義
大醫院日間留院（每週一至五9：30至15：30，週六9：30至11：30）、103年4月18日至同年6月10日至義大醫院日間留院（每週一至五9：30至15：30，週六9：30至11：30）、103年7月4日至同年8月4日於國軍醫院住院、103年8月28日至同年10月6日於義大醫院住院、104年5月22日至同年6月15日於榮總醫院住院；陳珠紅於102年12月30至103年11月28日因重度憂鬱症於義大醫院日間住院]每週一至五9：30至15：30，週六9：30至11：30）。
⒊被告針對原告蘇明陽103年7月4日至同年8月4日及103
年8月28日至同年10月6日之住院部分已經各給付28,000元給蘇明陽（合計56,000元）；被告針對陳珠紅102年12月30日至103年11月28日之住院部分已經給付78,000元給陳珠紅。
㈡、兩造爭點為：⒈原告前揭住院記錄，是否皆有住院必要性？⒉原告依系爭保險契約請求被告給付保險金，是否於法有據並
合理？
五、本院得心證之理由：
㈠、原告前揭住院記錄，是否皆有住院必要性？⒈原告主張兩造間簽定系爭保險契約，現仍在保險有效期間內
，其等因重度憂鬱症，於前揭不爭執事項第2項所示之期間、醫院住院，依安康附約第9條及綜合附約第11條之約定，蘇明陽可請求之每日病房費用保險金」及「住院保險金」；依安心附約第11、18條及醫療附約第11條約定，陳珠紅得請求「住院費用補償保險金」、「住院保險金」，經原告向被告申請保險理賠，被告以前揭不爭執事項第3項所示之金額給付原告，其餘保險金迄今未給付之事實，業據提出新長安契約保單、安康附約、綜合附約、安心附約、醫療附約、理賠申請書、被告公司理賠審核通知書、義大醫院、國軍醫院及榮總醫院診斷證明書為憑（見本院卷一第8至37頁)，被告對上開兩造間訂有上開保險契約、原告有於不爭執事項第
2項所示期間入住該項所示醫院，及原告請求給付保險金，除不爭執事項第3項所示被告給付之金額外其餘部分均遭被告拒絕之事實並不爭執，此部分原告之主張自堪信為真實。⒉依安康附約第5條第5項、安心附約第8條第5項與綜合附
約第3條第5項、醫療附約第3條第5項「名詞定義」關於系爭保險契約所稱之「住院」定義分別為「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、「指被保險人因意外傷害事故或疾病，經醫院診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且連續住院達六小時以上者」(見本院卷一第10頁、第14頁、第31頁、第34頁)，參酌保險制度最大功能在於一般人於生活中遭遇各種危險或損失，利用大數法則分散風險，是以任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，從而，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個共同團體之利益觀點考量，是以前揭保險契約條款關於「經醫師、醫院診斷必須住院」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定為限，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者亦屬之。又以現代醫學之發達，同一病症常有各種積極、保守之治療方式，其或效果較易見但副作用較多，或效果較緩但副作用較少，若經專業醫師認住院治療為對病症為較有利之治療方式而提供病患建議，亦應認有住院治療之必要，而不以住院治療為該病症不得不之醫療選擇，始認其有住院之必要，合先說明。
⒊經本院職權就原告前揭住院期間之住院必要性及是否屬於單
純療養此節函詢義大醫院、國軍醫院及榮總醫院，義大醫院以105年3月22日義大醫院字第10500611號函函覆略以：蘇明陽102年2月18日至同年5月3日因重度憂鬱症至本院精神科日間照護病房接受藥物治療、心理治療及職能復健治療，上開住院原因並非單純療養或靜養性質；陳珠紅因重度憂鬱症，自102年12月30日至103年11月28日於本院住院並接受藥物治療及心理治療，其住院之原因並非單純療養或靜養性質等語；國軍醫院則以105年2月15日醫福字第1050000019號函函覆略以：蘇明陽因出現情緒低落、食慾減退及負面想法由醫師評估收入院急性症狀治療，非屬單純療養或靜養性質等語；榮總醫院則以105年3月4日高總管字第1053400745號函函覆略以：蘇明陽104年5月22日因自訴情緒低落、夜眠差、懷疑被跟蹤及被害感，以及自言自語症狀，至本院精神科門診後收入院住院治療，上述症狀經鑑別診斷及治療後於104年6月15日出院等語，有上開函覆在卷可稽（見本院卷一第69、122頁，卷二第4頁）。本院檢附原告於上開住院期間之相關病歷資料囑託高雄市立凱旋醫院鑑定結果，亦認為蘇明陽的症狀表現符合鬱症的診斷，且認知功能略有下降，病程呈現慢性化。在鬱症發作時急性病房可暫時隔絕外界壓力、提供較密集的治療以緩解症狀，日間住院則可養成規律作息及生活、工作復健以回歸社區，對蘇明陽應是有幫助的。五次住院無論急性或日間，應根據病人或家屬描述病情，讓醫師研判皆有其住院必要性，故才會安排住院，只要住院都不屬療養或靜養；陳珠紅診斷為再發性憂鬱症、恐慌正、廣泛性焦慮症，皆為廣義之精神病，因此醫師安排住院，符合健保給付，也具備住院之必要性。日間住院治療費係包含精神醫療治療費用、病房費、護理費、醫師診察費等費用。日間住院為復健之目的，不是療養或靜養性質。治療的目標是病人能獨立生活，恢復其社交及工作能力，可以回到家庭和社會等情，有該醫院105年11月3日高市凱醫成字第10571197800號函及所附精神鑑定書可稽（見本院卷二第42至60頁，下稱系爭鑑定書），足認原告於上開期間之住院進行復健治療，亦經專業醫師建議安排，且屬對原告病情較有利之治療方式，揆之前揭說明，自應認其有住院之必要。
⒋按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展(最高法院96年度台上字第133號判決要旨參照）。系爭保險契約關於住院之定義僅約明「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、「指被保險人因意外傷害事故或疾病，經醫院診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且連續住院達六小時以上者」，已如前述，關於「住院」並未特別約明僅指「全日住院」之項目，參酌系爭保險契約於88年間訂立當時有效之精神衛生法第25條（嗣於97年7月4日修正）規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，堪見「住院」分為「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」，「住院」恆屬其等之上位概念，系爭保險契約條款之「住院」既未特別約明僅指「全日住院」項目，足可認依兩造之真意系爭保險契約所載之「住院」，應包含日間住院之醫療方式。況精神科日間病房係部分住院之型態，與全日性住院方式固有不同，但既同屬入住醫院接受診療，而系爭保險契約所定義之住院，並未附加被保險人需全日居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家及過夜等限制，復未排除治療期間部分時間離開醫院從事其他活動之情況，揆之前揭關於保險契約條款倘有疑義應為有利於被保險人之解釋原則，亦應認入住日間病房同屬系爭保險契約所定之住院。「日間住院」既亦是系爭保險契約約定之「住院」，則被告逕以原告部分屬於日間住院為原因，辯稱原告並沒有住院的必要云云，即非可採。
⒌被告雖抗辯依系爭鑑定書陳珠紅部分第10頁倒數第3行「醫
師若就療養性質決定住院，應該只有在對於無返家療養可能之精神病患，安排慢性病房入住之情境。那是不得不之決定，對於病人也是有益處。」之記載，可推知原告之情形與系爭保險契約住院定義不同云云，然系爭鑑定書之上開文字記載僅係在解釋醫師就療養性質安排住院之原因，並非表示原告屬於此種情形，且前揭鑑定意見認為原告皆非單純療養性質，已如前述，被告以此為辯，實不足採取。
⒍綜此，原告因重度憂鬱症，分別於前揭不爭執事項第2項時
間之住院，實係經醫師診斷為對其病情有利之治療方式，而認其有住院之必要。
㈡、原告依系爭保險契約請求被告給付保險金，是否於法有據並合理？⒈蘇明陽部分：
⑴102年2月18日至102年5月3日於義大醫院住院部分：
依前揭不爭執事項第2項所示，兩造不爭執蘇明陽於此期間之住院記錄，然被告抗辯此部分已經系爭調處案件和解等情，業經本院職權調取系爭調處案件卷宗，查系爭調處案件10
2年12月23日調處暨陳述意見筆錄進行過程記載要旨第7點記載「是本次和解就102年2月18日至同年3月9日、102年3月10日至同年3月29日及102年3月30日至同年5月3日之日間住院、102年5月15日至102年6月17日及102年
6月18日至102年6月22日住院及102年7月18日及102年
7月25日之左足第2趾骨折理賠申請部分，願意十萬元和解。」等語明確，有系爭調處案件卷宗在卷可稽（見本院卷二第86至107頁反面），陳珠紅亦自承有去臺北拿100,000元（見本院卷二第83頁），足見兩造就此段期間之住院已達成和解，原告主張系爭調處案件不包含此段期間住院記錄云云，實不足採。故原告此部分請求，不應准許。
⑵103年4月18日至同年6月10日於義大醫院住院部分：
依前揭不爭執事項第2項所示，兩造不爭執蘇明陽於此期間之住院記錄。且原告皆有住院必要性，已認定如前。然被告抗辯應該扣除假日部分等語。查安康附約第5條第5項對住院時數並無規定；綜合附約第3條第5項則約定住院必須要連續住院達6小時以上者，有安康附約、綜合附約在卷可稽（見本院卷一第10、14頁），而蘇明陽此部分住院時間為每週一至五9：30至15：30，週六9：30至11：30，週日則未住院，此有義大醫院診斷證明書在卷可稽（見本院卷一第18頁）。依前揭條約解釋，綜合附約須扣除住院未達6小時之週末共16日（即103年4月19、20、26、27日、同年5月3、4、10、11、17、18、24、25、31日、同年6月1、7、
8日），安康附約則須扣除蘇明陽未住院之週日共8日（即
103年4月20、27日、同年5月4、11、18、25日、同年6月1、8日）。故蘇明陽就此段住院期間依安康附約第9條約定得請求之保險金為38,000元（計算式：HS-10每日病房費用保險金限額1,000元×（54日－16日）＝38,000元）；依綜合附約得請求之保險金為46,000元（計算式：每日住院醫療日額1,000元×（54日－8日）＝46,000元），兩者合計為84,000元。故蘇明陽就此部份住院期間得請求被告給付之保險金為84,000元，超過部分，應不予准許。
⑶103年7月4日至同年8月4日於國軍醫院住院部分：
依前揭不爭執事項第2、3項所示，兩造不爭執蘇明陽於此期間之住院記錄，被告就此部分已給付28,000元保險金等情。且原告皆有住院必要性，已如前述。故原告就此段期間尚可請求之保險金為36,000元【計算式：2,000元（綜合附約1,000元＋安康附約1,000元）×32日－28,000元＝36,000元】，原告此部分請求，應予准許。
⑷103年8月28日至同年10月6日義大醫院住院部分；
依前揭不爭執事項第2、3項所示，兩造不爭執蘇明陽於此期間之住院記錄，被告就此部分已給付28,000元保險金等情。且原告皆有住院必要性，已如前述。故原告就此段期間尚可請求之保險金為52,000元【計算式：2,000元（綜合附約1,000元＋安康附約1,000元）×40日－28,000元＝52,000元】，原告此部分請求，應予准許。
⑸104年5月22日至同年6月15日榮總醫院住院部分：
依前揭不爭執事項第2項所示，兩造不爭執蘇明陽於此期間之住院記錄等情。且原告皆有住院必要性，已認定如前。故原告就此段期間尚可請求之保險金為50,000元【計算式：2,
000元（綜合附約1,000元＋安康附約1,000元）×25日＝50,000元】，原告此部分請求，應予准許。
⑹綜上，蘇明陽依系爭保險契約得請求被告給付之保險金為22
2,000元（計算式：84,000元＋36,000元＋52,000元＋50,
000元＝222,000元)，逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。
⒉陳珠紅部分：
依前揭不爭執事項第2、3項所示，兩造不爭執陳珠紅於102年12月30至103年11月28日有於義大醫院住院，被告就此部分已給付78,000元保險金等情，自堪信為真實。且陳珠紅確有住院必要性，已認定如前。然被告抗辯陳珠紅並無提供單據，其住院費用補償金之計算應依安心附約第18條第1項、第2項約定，不得再依同條款第11條請求每日病房費用保險金，自無該每日病房費用保險金附表加倍領取之適用。且依上開條款之約定計算，應均以1日1,000元計算等語。查安心附約第18條及第20條第4項分別約定：『Ⅰ被保險人於本附約有效期間內，因同一住院期間所發生的醫療費用（包含第十五條之住院前後門診保險金），無法提供收據正本，且未向本公司申請第十一、十二、十三、十四、十五條之保險金者，本公司依被保險人實際住院日數乘以第十一條「每日病房費用保險金限額表」內之「第1天至第30天部分」限額標準，給付「保險費用補償保險金」，且每次住院給付日數最高以三百六十五日為限，但被保險人係因精神疾病住院診療者，不論是否為同一疾病或同一次住院期間，每一保單年度的「住院費用補償保險金」最高給付日數以九十日為限。Ⅱ受益人申請本條「住院費用補償保險金」後，不得再向本公司請求第十一、十二、十三、十四、十五條之保險金。』、「受益人申領本附約各項保險金時，應檢具下列文件。四、醫療費收據正本及醫療費用明細，依第十八條申請保險金者，僅需檢具醫療診斷書或住院證明。」，有安心附約在卷可稽（見本院卷一第32頁反面），從上開條款可知，若被保險人無法提供醫療單據，僅能提供醫療診斷書或住院證明，係適用安心附約第18條請求保險金，而非第11條。陳珠紅亦自承未提供單據給被告（見本院卷二第83頁），故陳珠紅就安心附約請求保險金之依據應為第18條，陳珠紅共住院334日，依安心附約第18條第1項約定得請求之上限為90日，每日1,000元，故陳珠紅就安心附約得請求之保險金為90,000元（計算式：1,000×90＝90,000）；陳珠紅就醫療附約部分，應依該附約第11條約定，以陳珠紅與被告約定之住院醫療日額1,000元為基準，上限為90日，故陳珠紅依醫療附約得請求之保險金為90,000元（計算式：1,000×90＝90,000）。陳珠紅就上開安心附約及醫療附約得請求之保險金合計為180,000元（計算式：90,000元＋90,000元＝180,000元），被告就此部分已經給付78,000元給陳珠紅，故陳珠紅就此部份住院期間得請求被告給付之保險金為102,000元（計算式：180,000元－78,000元＝102,000元），逾此範圍為無理由，應予駁回。
㈢、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第34條定有明文。依兩造所簽訂之安康附約第18條第2項、綜合附約第13條第2項、安心附約第19條第2項及醫療附約第13條第
2項之約定：本公司（即被告）應於收齊前項文件後15日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付（見本院卷一第12頁、第16頁、第32頁反面、第36頁），亦為相同約定，而本件蘇明陽就其103年4月18日至同年6月10日、103年7月4日至同年8月4日、103年8月26日至同年10月6日之住院紀錄是於104年3月20日備齊文件向被告申請理賠，被告於同日收件等情，亦有前開保險金申請書上被告收件日期戳（見本院卷一第21頁）可憑，並為被告所不爭執，則被告至遲應於104年4月3日前給付，詎被告無正當理由拒絕給付，實可歸責於被告之事由，至於原告其他部分之住院紀錄，被告亦不爭執並未全數理賠。從而，蘇明陽請求保險金222,000元、陳珠紅請求保險金102,000元及均自起訴狀繕本送達翌日即104年11月18日（見本院卷一第47頁回證）起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，亦屬有據。
六、綜上所述，蘇明陽及陳珠紅依系爭保險契約約定，各訴請被告應給付住院保險金222,000元、102,000元及均自104年11月18日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。
七、本件原告勝訴部分，係就民事訴訟法第389條第1項第5款所命給付價額未逾50萬元所為被告敗訴之判決，故依同法第
389條第1項第5款之規定，自應由本院依職權宣告假執行，故原告 陳明 願供擔保請准宣告假執行之聲請即無必要，應予駁回；至原告敗訴部分，其訴既經駁回，其假執行聲請並失所依附，應併予駁回之；被告陳明如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行，核其聲請無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。
八、至於兩造其餘之攻擊、防禦方法及提出之事證，經本院審酌與上揭判決結果不生影響，爰不另一一論述指駁，一併敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第85條第1項、第389條第1項第5款、第392條第2項，判決如主文。
中華民國106年3月31日
民事第一庭審判長法官潘快
法官陳怡先法官張瑞德以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國106年3月31日
書記官張彩霞