裁判字號：臺灣高等法院102年保險上字第27號民事判決
裁判日期：民國104年01月14日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決102年度保險上字第27號上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人 陳潤權 訴訟代理人 陳信翰 律師被上訴人 李周完
李明居 李文秀 共同訴訟代理人 陳淑貞 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國102年6月26日臺灣士林地方法院第102年度保險字第2號判決提起上訴，本院於103年12月24日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於命上訴人給付新臺幣壹佰萬元之本息，及其假執行之宣告暨該訴訟費用部分均廢棄。
前項廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
廢棄改判部分，第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：訴外人李 淑霞 以自己為要保人及被保險人，於民國85年8月8日向上訴人投保南山康寧終身壽險契約（下稱系爭保險主約），附加「南山人壽新人身意外傷害保險附約」（下稱系爭保險附約），而成立保險契約。系爭保險附約約定意外死亡保險金額為新台幣（下同）100萬元， 李淑霞 並於同年10月1日變更受益人為上訴人李周完、李明居、李文秀3人。嗣李淑霞於100年1月29日上午7時30分許，在新北市○○區○○里0鄰○○○0號旁上坡小道（下稱系爭事發時地）因意外跌倒，導致顱內出血，經救護人員到場施以心肺復甦術後，送至財團法人臺灣基督長老教會 馬偕 紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）淡水分院（下稱馬偕醫院淡水分院）救治，到院時已意識不清，無呼吸心跳，臉部及頭部有外傷而住院，迄至同年2月3日因病危自動出院，並於當晚10時30分死亡，即係因外來、偶然、不可預見之跌倒致受傷顱內出血死亡，其跌倒與死亡間具有因果關係。李淑霞雖患有糖尿病或慢性腎臟病等疾病，在無外力因素之下，遲早因該等疾病致死之可能性甚高。但其已洗腎10年以上，生活起居仍屬正常，事發當日係1人欲單獨前往新仁醫療社團法人新仁醫院（下稱新仁醫院）洗腎，依經驗法則，若非上開意外傷害事故之發生，不可能在短短5日內死亡，故李淑霞因跌倒受傷直接或加速導致死亡，應屬意外傷害保險之範圍，上訴人抗辯非屬意外，應由其負舉證責任。又李淑霞送醫急救當時，因醫師表示病危難治，家屬為減輕李淑霞不必要之身體及精神痛苦，不得已決定拒絕洗腎，難謂係造成李淑霞最終死亡之原因，上訴人不得以此拒絕給付保險金。被上訴人於100年2月8日向南山人壽保險公司申請理賠遭拒。為此，依系爭保險附約約定及保險法第34條規定，請求上訴人給付死亡保險金100萬元，及自100年2月24日至清償日起，按年息10％計算之利息云云。
二、上訴人抗辯：被上訴人依系爭保險附約請求意外身故保險金，應就李淑霞係因意外傷害事故致死負舉證責任。而李淑霞原已罹患糖尿病、慢性腎衰竭等疾病，依經驗法則，自不能同於普通健康之人，而糖尿病可能導致暈眩併發其他症狀死亡，慢性腎衰竭甚至可能直接導致死亡，李淑霞究竟係因跌倒造成意外身故，或係因宿疾導致身故，應由被上訴人負舉證責任。參以新北市消防局執行救護服務證明及馬偕醫院診斷證明書、病歷中，皆未提及李淑霞有「顱內出血」，反而記載「家屬表示拒絕洗腎，拒絕進一步積極的治療」等語，故李淑霞之死亡原因非因跌倒導致顱內出血死亡，而係因腎臟病引發身體不適跌倒，或主動脈剝離，又因家屬不願進行積極治療導致因腎衰竭死亡。另臺灣士林地方法院檢察署檢察官相驗屍體證明書、警詢筆錄、消防局執行救護服務證明等資料，雖認李淑霞係因「跌倒」而死亡，惟檢察官未曾對李淑霞進行解剖，即認定李淑霞死亡原因係顱內出血實屬可議，顯見檢察官僅參照家屬所述而直接記載，核與馬偕醫院之出院病歷摘要記載「無顯著顱內出血」之情形有別。況李淑霞未因跌倒受有任何致死之外傷，其死亡與意外傷害保險之約定保險事故不符，被上訴人不得請求給付保險金等語。
三、原法院判決命上訴人給付被上訴人100萬元，及自100年2月25日起至清償日止，按年息10％計算之利息，並諭知兩造分別供擔保為准、免假執行之宣告，併駁回被上訴人其餘之訴及假執行之聲請。上訴人不服提起上訴，聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人聲明：上訴駁回。（原判決駁回被上訴人請求部分，未據上訴，即不在本院審理範圍內）。
四、兩造不爭執事項：㈠李淑霞於85年8月8日以自己為要保人及被保險人，向上訴人
投保「南山康寧終身壽險」為保險主約，保險金額為100萬元，附加南山人壽新人身意外傷害保險附約即系爭保險附約，保險金額為100萬元，其身故保險金受益人原指定為被上訴人李周完，嗣於同年10月1日變更為被上訴人3人〔見臺灣臺北地方法院101年度保險字第100號卷（該案卷下稱北院卷）第125頁至第150頁〕。
㈡李淑霞於系爭事發時地倒臥在地，訴外人 李魁隆 發現後撥打
119通報並通知其父 李錦沛 ，李錦沛到場發現李淑霞頭部、鼻子流血，救護人員於同日7時37分通知出勤、同時54分到達現場並施以心肺復甦術（CPR），於同日上午8時16或17分將李淑霞送達馬偕醫院淡水分院，119人員向馬偕醫院淡水分院表示李淑霞倒在路邊，現意識不清，無呼吸心跳，臉部、頭部有傷口，並於新北市政府消防局救護紀錄表上記載「因躺在路上，且下雨天，患者身上潮濕，故無使用AED」等語，李淑霞於當日即開始住院（見北院卷第10頁、原審卷第184頁、外放馬偕醫院病歷影本）。
㈢李淑霞於100年2月3日因病危自動出院，馬偕醫院淡水分院
診斷書記載「⒈到院前無心跳呼吸血壓並接受心肺復甦術急救、⒉多器官衰竭、⒊主動脈瘤剝離、⒋慢性腎衰竭、⒌糖尿病」（見北院卷第43頁）。
㈣李淑霞於100年2月3日出院當晚10時30分死亡，經臺灣士林
地方法院檢察署檢察官於同年月4日督同檢驗員陳標乾相驗屍體後，掣發相驗屍體證明書記載：死亡方式為「意外」，死亡原因記載為「甲、呼吸衰竭、乙（甲之原因）顱內出血、丙（乙之原因）跌倒」（見外放臺灣士林地方法院檢察署100年度相字第127號卷〔該案卷下稱相驗卷〕影本第14頁，該案卷下稱相驗卷）。檢驗報告書第3頁局部勘驗載有「面部：右眉部呈挫傷及皮下出血……胸部：右側胸部有約拳大之皮下出血……」（見同上相驗卷）。
㈤李淑霞死亡後，上訴人業依系爭保險主約，給付身故保險金101萬9,334元予被上訴人3人。
㈥被上訴人於100年2月9日向上訴人申請系爭保險附約意外傷
害保險理賠，遭上訴人以李淑霞於100年2月3日出院時之診斷記載為「⒈到院前無心跳呼吸血壓並接受心肺復甦術急救、⒉多器官衰竭、⒊主動脈剝離、⒌慢性腎衰竭、⒌糖尿病」等語為由，不符「意外傷害事故」，與系爭保險約定不符為由，拒絕給付保險金（見北院卷第13頁）。
五、兩造爭執要點：㈠李淑霞死亡之主要原因是否為因意外倒地致顱內出血？李淑
霞之死亡原因是否屬系爭保險附約所稱之意外傷害事故致死？㈡若李淑霞倒地非死亡之直接因素，則倒地受傷是否為致其提
早或加速死亡之原因，而得認定為意外傷害？㈢李淑霞家屬拒絕對李淑霞進行進一步積極治療，是否為造成
李淑霞死亡之原因？㈣被上訴人依據系爭保險附約約定請求上訴人給付意外死亡保
險金100萬元，有無理由？
六、得心證之理由及判斷：㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡
時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第131條定有明文。而人之傷害或死亡，其原因一為來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故）。該條規定所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見（最高法院102年度台上字第1023號判決見解參照）。依系爭保險附約第3條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。……前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」等語（見北院卷第45頁），足認系爭保險附約為保險法第131條所規定之傷害保險，以被保險人因意外傷害事故致受重大燒燙傷、殘廢或死亡為保險事故，於有此事故發生時，受益人方得請求保險人給付約定之保險金。
㈡第按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證
據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號判決見解參照）。又意外傷害之界定，在有多數原因可能競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。是被保險人或受益人主張保險事故發生而有保險金請求權者，於上述證明度減低之舉證責任分配下，就意外為主要有效原因而存在因果關係，仍應為相當之證明，否則保險人即無給付保險金之義務。
㈢被上訴人主張李淑霞於系爭事發時地跌倒致顱內出血死亡，
依經驗法則及檢察官督同檢驗員相驗結果，足認係因意外死亡，屬系爭保險附約所定之意外事故云云。上訴人抗辯李淑霞係因罹患糖尿病等病症暈眩倒地，非屬意外，且於到院前已無呼吸心跳，無顱內出血情形，實因糖尿病、慢性腎衰竭與主動脈剝離等自身疾病及家屬放棄治療致死，非意外事故死亡等語。查：
⒈李淑霞於系爭事發時地，經李魁隆發現倒臥在地，而撥打11
9通報新北市消防局前往救護，並通知李錦沛到場，發現李淑霞頭部、鼻子流血等情，為兩造所不爭執，且據李魁隆於警詢時陳述：於系爭事發時地上坡小道發現李淑霞，當時李淑霞倒地頭部流血，我立即打119，通知李淑霞父親，發現當時並未發現有他人在場或聽到吵架、打架或車輛匆忙離開的情形等語可佐（見相驗卷第3至第4頁）。參照新北市政府消防局救護紀錄表亦顯示，於100年1月29日上午7時34分接獲民眾報案指在系爭事發時地有女性躺在地上疑似沒有呼吸，需要救護車，同日7時37分許派遣分隊出勤，同日時54分抵達現場，發現李淑霞頭部有外傷瘀青、流鼻血，已無意識、無呼吸，經CPR21分鐘、正壓給氧，仍屬OHCA（即OUTOFHOSPITALCARDIACARREST，到院前死亡），且因躺在路面、下雨，身上潮濕故無法使用AED（即自動體外心臟去顫器，或稱電擊器）等情，有新北市政府消防局102年2月17日北消指字第0000000000號函暨檢送之救護紀錄表在卷可按（見原審卷一第183頁至第184頁）。核之馬偕醫院急診病歷亦記載：李淑霞於100年1月29日上午8時17分到院，經119人員表示倒在路邊，現意識不清，無呼吸心跳，臉部、頭部有傷口，量測不到血壓，經醫師診斷李淑霞臉外傷，口鼻出血等情（見北院卷第37頁至第38頁）。堪認李淑霞係於冬季清晨獨自在戶外突發倒地且受有外傷。惟人之行路跌倒，非必均生死亡之結果，是其在戶外倒地，是否為致死結果之主要有效原因，仍應由被上訴人舉證。
⒉李淑霞於系爭時地倒地被發現後，經送馬偕醫院接受心肺復
甦術急救，延至100年2月3日病危自動出院，並於當晚10時30分死亡。但依馬偕醫院檢送之李淑霞出院病歷摘要（下稱病歷摘要）記載：「腦部電腦斷層掃瞄報告未表示顱內出血……」即「ThebrainCTreportednosignificantintracranialhemorrhage……」等語（見北院卷第39頁、第41頁），及該院102年4月9日函覆原審法院：「依據本院病歷之記載，病人 李君 100年1月29日上午於急診腦部電腦斷層報告，無顱內出血之證據」等語（見原審卷一第213頁）。另於102年12月21日函覆本院：「病人李君100年1月29日經119護送至本院急診，呈現到院前心跳呼吸停止的狀態，經過急救後於8時30分恢復心跳，當時有對病人失去意識、心跳呼吸停止的狀態做鑑別診斷，故安排電腦斷層檢查，經頭部電腦斷層報告顯示無明顯出血狀況，胸部電腦斷層報告顯示降主動脈剝離狀態，若是病人倒地時有顱內出血，其頭部電腦斷層時應會顯現。」等語（見本院卷一第117頁）以觀，足認李淑霞於事發送醫時，經馬偕醫院淡水分院施以頭部電腦斷層掃瞄檢查，並未發現有顱內出血之情形。嗣兩造同意選任長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）為鑑定單位（見本院卷一第166頁），經本院檢附李淑霞在新仁醫院、馬偕醫院及榮總醫院之病歷送鑑定，據提出鑑定意見（下稱鑑定意見）覆以：依卷附相驗卷之照片資料可知病患李淑霞女士之臉部有瘀血之情形，惟依卷附馬偕醫院100年1月29日之腦部電腦斷層檢查報告所載，未發現病患有腦部明顯出血之情形，實難判斷病患於該日跌倒送醫前有無顱內出血情形，依卷附馬偕醫院之病歷記載，未發現有顱內出血或腦血腫診斷之記錄，故病患李淑霞女士於當時應無顱內出血之情形，雖胸部電腦斷層檢查結果有主動脈剝離之情形，惟未有破裂之報告，依卷附病歷所載，病患未出現大量出血之情形且其於住院後至第6日始死亡，核與主動脈剝離破裂之臨床表現不符，故研判病患李淑霞女士於死亡前並無主動脈剝離破裂之情形，亦無法據此判斷其於100年1月29日經發現倒臥在地，嗣於同年2月3日晚間10時30分死亡之原因為何及跌倒是否將造成其原有疾病惡化致死亡等語（見本院卷二第7頁至第11頁）。足認李淑霞於倒地經送往馬偕醫院淡水分院救治時，並無因跌倒受有顱內出血之傷害。而李淑霞因意外倒地所受頭部外傷瘀青、流鼻血之傷勢，依經驗法則，亦尚不足以推認其係因受該傷害而死亡，即非可認係李淑霞死亡結果之主要有效原因而有因果關係。被上訴人主張李淑霞因於系爭事發時地跌倒受傷致顱內出血死亡云云，尚非可採。
⒊被上訴人主張依上述相驗屍體證明書上記載死亡方式為「意
外」，死亡原因為「甲、呼吸衰竭、乙（甲之原因）顱內出血、丙（乙之原因）跌倒」等語及據證人陳標乾在原審到庭具結證稱：我是依照死者之傷勢及醫院出具之診斷證明書所為之判斷，死者是跌倒造成右眉部挫傷出血，住院治療後，沒有好轉，導致生命的機轉，造成呼吸衰竭死亡……死者眼眶眼睛出現就像熊貓眼一樣，因眼眶四週皮膚有出現反射性的出血，這是顱內出血的表徵……依照馬偕醫院的病歷是有血腫現象，就是該行記載的hemorrhage，這個字就是表示腦部有血腫，血腫就是腦部有出血現象，腦血腫會壓迫導致呼吸衰竭、器官衰竭等導致死亡……本件跌倒外力傷勢大於本身疾病造成的死亡原因……死者是因某種原因沒有自我保護，而跌倒直接撞到頭部……死者在顱內已經有出血現象，而慢慢的造成她呼吸衰竭……等語（見原審卷一第257頁背面至第260頁），足證李淑霞係因於系爭事發時地跌倒致顱內出血死亡云云。惟陳標乾證述李淑霞係因顱內出血致呼吸衰竭死亡等情，悉與上載病歷摘要記載電腦斷層檢查結果及鑑定意見不符。至其另證述：如果是糖尿病及腎臟病，除非缺血缺糖很嚴重，才會發生暈眩跌倒，但依李淑霞的年紀（當時為52歲），應該不會，且缺糖、缺血的跌倒，通常是往後仰躺，不會向前跌倒等語（見原審卷一第259頁），亦據鑑定意見說明尚無科學依據或相關文獻等語（見本院卷二第9頁），應認其證述上情與事實不符，為不能採取，自不足以資為被上訴人主張李淑霞係因跌倒致顱內出血死亡之有利證據。
⒋被上訴人復主張李淑霞可能因跌倒受傷致延遲性顱內出血而
死亡，亦為保險事故云云。而前開長庚醫院鑑定意見，就此覆以：「臨床上如病患之腦部電腦斷層檢查結果為無明顯出血狀況，僅能代表並無於當時腦部並無出血情形，無法據此排除延遲性腦出血之可能，且本件病患李淑霞女士於100年1月29日就醫當時已呈現深度昏迷，家屬並簽具放棄急救同意書，常規上不會再度進行電腦斷層掃瞄檢查，故無法判斷其嗣後是否有出現延遲性腦出血之情形」等語。即依當時李淑霞病況及處理情形，因未進行檢查，固無法排除延遲性腦出血之可能。惟李淑霞於李魁隆發現後送醫前，已呈現無意識、無呼吸、量測不到血壓之到院前死亡狀態，且旋經送馬偕醫院淡水分院急救後恢復心跳，施以頭部電腦斷層檢查，亦未發現當時有顱內出血或腦水腫之情況，業如前述。即以其倒地為人發現時無腦出血之身體狀況已瀕於死亡，自無上訴人主張所謂因送醫後之延遲性顱內出血致死可言。故被上訴人主張李淑霞係因跌倒致顱內出血或延遲性出血致死，為系爭保險附約保險範圍內之意外事故云云，非為可取。
㈣被上訴人又主張縱李淑霞非因跌倒受傷致死，其洗腎已逾10
年，日常生活起居正常，無立即病危死亡之危險，事發當日係1人出門欲前往新仁醫院洗腎，依經驗法則，應認係因此事故致其原有疾病惡化，而提早或加速死亡，仍屬意外保險事故云云。但據同上長庚醫院鑑定意見，依李淑霞送醫檢驗所知之傷勢，在醫學上已不足以認定淑霞倒地受傷為造成其原有疾病惡化致死亡之原因。且李淑霞倒地所受傷勢，為頭部瘀青、口鼻出血之輕微外傷，如此傷勢於通常情形下，尚不能認係可迅速導致其死亡結果發生之原因，洵不能徒以李淑霞原可自理生活，於1人單獨外出時倒地死亡之結果，認定係因意外死亡而為系爭保險附約約定之意外傷害事故。被上訴人執此主張，應認同無可採。
㈤從而，被上訴人所舉證據，尚不足以就其主張李淑霞於系爭
事發時地跌倒致顱內出血死亡，或因所受傷害加速其原有疾病惡化致死為相當之證明，即不能認為李淑霞於上述時地倒地受傷為其死亡之原因而有因果關係存在。是其主張依據系爭保險附約約定及保險法第34條規定，請求上訴人依約給付意外死亡保險金100萬元之本息，揆諸上揭說明，為不應准許。
七、綜上所述，被上訴人依系爭保險附約約定及保險法第34條規定之法律關係，請求上訴人給付100萬元，及自100年2月25日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由，不應准許。原審判命上訴人給付100萬元之本息，並附條件為假執行及免為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。自應由本院廢棄改判如主文第二項所示。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。
九、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。
中華民國104年1月14日
民事第十四庭
審判長法官吳光釗
法官李國增法官蕭錫証正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國104年1月15日
書記官戴伯勳