裁判字號：臺灣高等法院臺南分院99年上更(一)字第242號刑事判決
裁判日期：民國101年03月22日
裁判案由：過失致死等
臺灣高等法院臺南分院刑事判決99年度上更(一)字第242號上訴人臺灣臺南地方法院檢察署檢察官被告曾冠霖選任辯護人王成彬律師上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣台南地方法院96年度訴字第265號中華民國97年9月10日第一審判決（起訴案號：臺灣台南地方法院檢察署95年度偵續字第45號），提起上訴，判決後經最高法院發回更審，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、公訴意旨略以：曾冠霖為址設臺南縣 西港 鄉南海村東港12之8號「台南縣私立 慈暉 養護之家」（下稱養護之家）負責人，負責綜理該養護之家全部事務，並包含聘僱、監督經營養護之家所需之護理人員及服務人員（看護），以遂行對於受養護人員之日常照料或就醫服務，為從事業務之人。詎其明知所經營之養護之家，係屬小型養護機構，除置主任及護理人員外，應注意不論日、夜間或假日，每8位老人應設置1位服務人員，負責受養護之老人之日常照顧服務，且至少需有1名護理人員值班，而該養護之家於民國93年9月間，平均養護人數介於42至48人，服務人員自應配置6人以上，且依其對每位受養護人員之收費標準（每人每月新臺幣17000元上下，且雜費、醫材、交通等費用另為計算）及人數等經營實況，透過招募或聘僱符合上開人數比例要求之護理、服務人員數量，並無任何困難，竟仍疏於注意，於93年9月22日19時許至翌日（23日）7時許之期間內，受養護之人數已高達50餘人，理當配置至少1名護理人員值班，以及6至7名服務人員，竟於93年9月23日零時至6時之間未配置任何護理人員值班，且93年9月22日夜間至翌日日間之前，亦只配置 楊小林 及 斐氏 蓮2名服務人員，造成每位服務人員平均需照顧25位以上之受養護人員之人力嚴重不足窘況，致使在養護之家107室內病床上受養護之黃 蔡秀鸞 （自93年7月3日起入住該養護之家），於93年9月22日11時某分起至15分許之期間內，先自行褪去楊小林為使其安定睡眠而對其施加之手部拘束帶，再站立床上並手扶牆壁行走，而在歷經上開期間均無任何服務人員或護理人員發現加以制止之情況下，自行由該病床上跌落，受有頭部外傷、後枕部裂傷等傷害，並有嘔吐之情況，嗣身處其他房間之楊小林察覺上情後，立即通知已下班但仍在養護之家2樓房間休息之護理人員 陳姿霖 到場，共同對 黃蔡秀鸞 之生理反應持續觀察，並在陳姿霖及護理長 胡靄萍 業務上所掌管之護理紀錄上，記載觀察所得之實際情況。於同年月23日凌晨3時許，胡靄萍主動撥打電話至養護之家，方由楊小林告知黃蔡秀鸞跌落及後腦部腫脹並有嘔吐之事。而迄同日6時30分許，黃蔡秀鸞陷於昏迷狀態，旋即緊急送往臺南縣永康市奇美醫院急救，經該院 葉昭宏 等醫師於同日13時20分至17時許，實施開顱取出血塊以降低腦壓之手術，然黃蔡秀鸞仍於同年月27日治療無效返回臺南縣七股鄉三股村三股51號住宅死亡，因認被告曾冠霖涉犯刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑事訴訟法第154條第2項定有明文。又認定不利於被告之事實，須依積極證據，茍積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，最高法院30年上字第816號著有判例可資參照。又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第301條第1項定有明文。
三、公訴人認被告曾冠霖涉犯刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪嫌，無非係以被告曾冠霖於偵查中之供述、證人楊小林於偵查中及於原審法院95年度訴字第1375號民事案之證述、證人陳姿霖於警詢及偵查中之證述、證人葉昭宏醫師於偵查中之證述、證人 黃華榮 於原審法院95年度訴字第1375號民事案之證述及診斷證明書、臺灣臺南地方法院檢察署檢察官出具之相驗屍體證明書、養護之家一樓交班表、奇美醫院出具之黃蔡秀鸞病情摘要、臺南縣政府95年4月11日函、內政部95年4月13日函等各1份、現場照片14張、現場簡圖1份，資為其論罪之依據。
四、訊據被告曾冠霖堅決否認有為上開業務過失致人於死之犯行，辯稱：養護之家人員編制部分是依照社會局的規定，且還比社會局所規定還多，當時所編制的人員為護士有3人〔護理長胡靄萍（負責排班）、護士陳姿霖及 楊怡珊 〕、看護8名（其中包含楊小林）、1個司機、1個廚師，社會局規定每養護8個人要請1個看護，我當時養護的人數有50人，依臺南縣政府回函表示，就人員編制部分，養護之家是依照社會局的規定，所以我沒有過失。是否延誤送醫的部分是護理人員的專業判斷及責任，護理部分都是護理長負責，當養護之家負責人不需要具備護理人員資格，也不需要看護執照，但是我有考看護執照，當日胡靄萍並未立即向我報告這件事，我是在93年9月23日約早上10點去上班時才知道，是護理長胡靄萍告訴我的，當時被害人已由陳姿霖送到醫院，胡靄萍是在93年9月23日凌晨3時許打電話到養護之家，問裡面有無什麼事情，才知道黃蔡秀鸞跌倒，是由看護楊小林告訴胡靄萍的，所以我認為我沒有延誤送醫的責任，而且93年9月23日零時到6時之間有配置護士陳姿霖值班等語。辯護人提出辯護稱：養護之家的配置人數，依主管機關規定1比8的比例，規定是總額，養護之家當時院民是42到48人，有護士3位、服務人員8位，廚工、司機各1位，已經超過規定人數，如此，總額規定是合理的。胡靄萍偵查中證述值班由她來派，每天晚上1個護士，該護士住在養護之家樓上，值班有加薪，陳姿霖也說值班有加薪，當天他住在養護之家樓上，縱然當天不是派陳姿霖值班，事實上，當天院民跌倒後陳姿霖也有告訴楊小林有狀況要叫她，且她也是隨叫隨到，當天凌晨3點、6點陳姿霖都有下來，所以當天陳姿霖有值班，假如當天沒有值班護士，胡靄萍既然是護理長，應該歸責護理長胡靄萍。又依據葉昭宏醫師之證述，他說嘔吐與腦出血沒有因果關係，重要的在出事時要注意病患意識有無變化，一般的醫師都不一定能夠注意到，需要專科醫師才有辦法發現顱內出血的情形，既然嘔吐不重要，且緊急送醫也不是重點，而是要有專業人員密切注意，且陳姿霖有檢查被害人瞳孔等，護理人員已經善盡照顧業務等語。
五、經查：
甲、程序方面：本件下引卷附之供述證據，被告曾冠霖及其選任辯護人於本院行準備程序時，均表示同意有證據能力（見本院卷一第89頁背面），且本院審酌各該證據作成之情況，並無程序違法或有何意思不自由情形，復經原審、本院前審及本院於審判期日就上開證據依法進行提示、調查、辯論，且與本案待證事實間復具有相當之關聯性，以之為本案證據並無不當，自得採為本件認定事實之基礎，故依刑事訴訟法第159條之5第1項規定，認有證據能力。
乙、實體方面：㈠查被告係養護之家之負責人，關於聘僱醫護、看護等人員係
其負責，黃蔡秀鸞係於93年9月22日23時許在該養護之家茱萸淵107室107號床起床從床側邊牆站立摸壁而行，不慎踩空摔下，受有頭部受傷、後枕部裂傷、顱內腦出血、中樞衰竭等傷害，於93年9月23日6時許送往奇美醫院急救，於93年9月27日22時許，不治死亡之事實，為被告所不否認，並有奇美醫院出具之診斷證明書、病情摘要、病歷資料影本、臺南縣警察局佳里分局西港派出所相驗案件初步調查報告表、臺灣臺南地方法院檢察署相驗屍體證明書、驗斷書、勘驗筆錄各1份、相驗照片10張、現場照片18張附卷可資佐證。㈡被害人黃蔡秀鸞之死亡是否因養護之家護士陳姿霖延誤送醫
所致？若係因 陳女延 誤送醫所致，被告是否須負責？⑴證人即養護之家之護士陳姿霖①於93年9月28日警詢時稱：
黃蔡秀鸞摔倒是安養中心內看護楊小林告知我的，我馬上到達茱萸淵107室107號床旁，當時看見黃蔡秀鸞時看護已將黃蔡秀鸞扶起平坐，我靠過去先大聲叫黃蔡秀鸞，順便檢查他的四肢無異狀，我和看護就扶他上床，量血壓，測瞳孔反應，並再一次的檢查他的四肢，也血壓正常，瞳孔也有反應，也只有檢查到後腦有腫脹，我就用冰敷，我就回值班台，每半小時在過去測量黃蔡秀鸞一次，到（翌日）早上3時許看護有再次叫我測試她的反應，結果都正常反應。我沒有告知護理長，當時護理長已下班，院長也已下班了。並稱事發時其未將黃蔡秀鸞送醫是因「我當時先檢查黃蔡秀鸞的四肢都無異狀，且血壓正常，瞳孔也有反應，且意識清醒，又非常的躁動，就一直吵要返回住宅，吵著要起來，我當時23時15分、23時45分、零時15分共量3次血壓，後我下班，就上慈暉安養院2樓我的寢室休息，我有交待看護每半小時量1次血壓，穩定後改為每小時量血壓1次，23日凌晨3時許，看護上樓叫我下樓幫黃蔡秀鸞測瞳孔反應，量血壓，因為我有交待看護有異狀時就通知我，當時瞳孔反應正常、有收縮、血壓也正常、當時她還非常躁動，意識清醒。直到6時許，看護叫她時感覺有嗜睡之現象，我感覺不對時即打電話給護理長，護理長胡靄萍指示帶到奇美醫院急診」等語（見93年相字第1151號卷第12-14頁）。②其於檢察官94年8月29日偵查時證稱：93年9月22日黃蔡秀鸞跟她嬸婆吵架，有躁動現象，我們護理長胡靄萍就拿一顆安眠藥，有交待我們要看護他，我們就依照家人的意思放佛經給她聽，楊小林有問她要不要睡覺，就帶她去睡了。（晚上）11點多我們有位阿媽說黃蔡秀鸞在走路跌倒，我們就過去檢查，看到她只有後腦微腫，其它血壓還有瞳孔反應都正常，四肢也沒有出血，只是有躁動，口中唸唸有詞，先前要睡覺有做約束，綁手綁腳的。她掙脫之後才下床，我們就檢查她的四肢，沒有出血，我們就
15分鐘量一次血壓，那時她很穩定，生命現象都很正常。到（晚上）12點我就下班了，我有交待看護半個小時要量生命現象等，就是量血壓及體溫及脈博等，而且我有告訴她我在2樓宿舍，有事可以叫我。我沒有看到死者有嘔吐的現象，我快到（93年9月23日凌晨）3點多時我有下來測她的生命現象，她也是很躁動，口中一直唸著。護理紀錄是護士在做，12點之前是我做的，3點我下來我也有做一次，那時也是正常，其它的時間都是楊小林做的（見93年度偵字第10503號偵查卷第51頁）。③其於檢察官95年12月18日偵查時證稱：93年9月22日23時15分以下有我在護理紀錄後簽名的是我當時有去處理，93年9月22日23時45分時提到黃蔡秀鸞有持續躁動，當時黃蔡秀鸞一直講話，身體有在動，在她跌倒後她的手還是有被束縛綁住，與她仍能言語溝通，言話溝通的內容我不記得了，所以她當時並無陷入昏迷狀態。93年9月23日凌晨0時15分記載「conscious」(有意識)，因我們當時叫她名字時她有反應，我們捏她的乳頭時，她對疼痛刺激也有反應，我們捏她時有問她「阿媽是否會痛」，她有回應「會痛」，所以認定她當時是有意識。93年9月23日凌晨3時30分記載「conscious」(有意識)，當時也是如同在0時15分時所對她做的測試而認定。93年9月23日早上6時30分記載「意不清，對疼痛反應欠佳」，因當時我問她名字，她已無法回應我，對她做上述疼痛刺激時，她已經沒有很大的疼痛反應了（見95年度偵續字第45號偵查卷第149頁）。④其於原審
97年2月27日審理時證稱：我93年9月22日在慈暉養護之家上班擔任護士，工作內容為早上先測量院民生命徵象，陪院民去醫院回診，有傷口時幫他們換藥，正常上班時間是早上8點上班，下午6點下班，不正常是早上8點上到中午12點，再從下午6點到晚上12點，都是護理長排班的。93年9月22日我上班的時間是早上8點到中午12點，下午6點到晚上12點。
醫院的護士有護理長 胡藹萍 和我及 楊宜珊 ，93年9月22日院民即被害人黃蔡秀鸞發生跌倒意外，當天（下午）我6點上班，護理長說被害人有和其他院民吵架。黃蔡秀鸞大概在晚上11點多跌倒，跌倒時有兩個看護在院內，其中一個看護 斐氏蓮 先進去，然後楊小林也進去，當時我在護理站包藥，她們叫我我才進去，我看到黃蔡秀鸞在地上，楊小林和斐氏蓮把黃蔡秀鸞撐在地上，因為護理長說碰到緊急狀況不用太驚慌，我就照護理長教的，先檢查她的四肢，看有沒有腫脹，當時黃蔡秀鸞的四肢沒有腫脹，但後腦稍微腫脹，我就給她冰敷，並幫她量血壓，血壓正常，叫她也有回應，並搖她，她手會來撥，之後我每隔15分鐘量1次血壓，並測量她的生命徵象，大概量了3次之後她的血壓都很正常，後來換成半小時量1次，之後到了（晚上）12點我就下班了。下班時我有交代楊小林要幫黃蔡秀鸞量血壓，如果落差很大就上來找我，下班後我就到養護之家2樓宿舍睡覺。當天被害人受傷跌倒的時候有我及兩個看護楊小林、斐氏蓮在養護之家上班，晚上12點之後楊小林、斐氏蓮繼續上班，她們上大夜班，楊小林、斐氏蓮當天的上班時間為晚上8點到隔天早上8點。每天晚上沒有排值班人員，只有大夜班的看護，另外我們護理長有時會留比較晚，但我不確定護理長是正常的上班還是加班或值班，可是看護他們固定上大夜班，不是另外加班或是特別值班，可是護理長當天晚上並沒有留在養護之家。被害人跌倒當時我在護理站包藥，是楊小林叫我去的，我想應該是斐氏蓮叫楊小林，楊小林再叫我，我去的時候沒有看到被害人有嘔吐的跡象。在護理紀錄上原寫疑似嘔吐是因為楊小林一直跟我說被害人有嘔吐，但是我沒有看到，我不知道該怎麼紀錄，所以寫疑似嘔吐。被害人當時後腦腫脹，除了作冰敷、量血壓之外，還有檢查被害人四肢，看她身上有沒有出血，看她意識是否清楚，眼、耳有無血絲，我會擔心，畢竟被害人跌倒，但是我們所受的訓練，是要觀察6到8小時，看被害人有無意識不清或是腫脹、出血。我沒有將被害人情形告訴胡靄萍，是胡靄萍打電話來，楊小林接的。被害人除了93年9月22日晚上從床上跌倒，在之前93年7月間不曾經從床上跌倒過。93年9月22日時，慈暉養護之家裡面有設置3個護士（包含護理長）、1個司機、1個廚工、日夜班加起來有8、9個看護。【我在慈暉養護之家是擔任護士，裡面的院民如果發生身體變故，大部分是由當時上班的護士或護理長判斷，不用陳報院長。假使只有護士上班，護理長當時沒有值班，則由護士獨自判斷。】當天被害人摔倒後，我沒有決斷馬上對她送醫，是因為檢查被害人的四肢都是正常，血壓也正常，且要觀察6至8小時，看被害人的眼、耳有無血絲，是到（翌日凌晨）5、6點時發現被害人情況不對，才立即送醫，我有一起到奇美醫院，徵詢過家屬同意後，我在93年9月23日早上7、8點離開奇美醫院。我在晚上11點多收到楊小林的通知，去看被害人1次後，晚上12點下班後就上樓去休息，後來又下來看過3次，都是楊小林通知我下來，她要我下來看一下，我下來確認被害人是不是有什麼狀況，確認結果沒有，確認花了多久時間我忘記了，但不需要半個小時或1個小時，最後一次（翌日凌晨）5點多到6點那一次被害人的狀況感覺跟之前不一樣才送醫院。不管是護士或護理長在，只要有護士資格的人在，是由有護士資格的人判斷是否送醫，當天晚上12點我已經下班，在上班的人只剩下斐氏蓮、楊小林，護理長說如果有事情的話可以找護理長，所以這種情況應該找護理長，會找我是因為我剛好住在樓上，不是因為我在上班。我下來時沒有看到黃蔡秀鸞嘔吐，只看到黃蔡秀鸞流口水。94年度他字第3633號卷第36頁交班表，記載「黃蔡秀鸞昨晚從床上跌倒至地上，後腦勺腫脹，有R/O嘔吐之情形，請給予留意，陳姿霖」，是我記載，因為楊小林說有嘔吐，但我沒看到，所以我寫疑似嘔吐。如果我有看到被害人有嘔吐，我會馬上將她送醫，有沒有嘔吐是判斷是否送醫的重要根據等語（見原審卷第288-299頁）。⑵證人即養護之家之看護楊小林①於檢察官94年8月29日偵查
時證稱：93年9月22日晚上11點多，黃蔡秀鸞跌倒，她的頭後面就腫起來，我就叫護士陳姿霖，然後就幫她量血壓，她那時還會講話，跟平常一樣還是會亂唸。量血壓，半個小時量一次（見93年偵字第10503號卷第50頁）。②其於檢察官94年9月28日偵查時證稱：我有自己寫在一張紙上說黃蔡秀鸞有嘔吐現象，我有拿給胡靄萍看，是護理長胡靄萍叫我謄寫護理紀錄的。【我有親眼看到黃蔡秀鸞有嘔吐，我看到時是她跌倒15鐘之後到30分鐘之中，在床上有嘔吐一次，是我發現的，我有告訴陳姿霖，陳姿霖說要再觀察，黃蔡秀鸞只有嘔吐一次，嘔吐物是我用毛巾幫她擦的，而且衣服髒了我還幫她換衣服。】陳姿霖下樓之前我已經幫黃蔡秀鸞換好衣服了，擦好了。我有告訴她黃蔡秀鸞有嘔吐現象，我已經把衣服換好了。（凌晨）3點多我還有叫陳姿霖下來，是護理長叫我叫她下來的（見93年偵字第10503號卷第77頁、第79頁、第80頁）。③其於檢察官94年11月11日偵查時證稱：我看到黃蔡秀鸞有嘔吐時，有叫陳姿霖來看，我去叫陳姿霖時她沒有馬上下來，我就幫黃蔡秀鸞換衣服，而且已經把嘔吐物擦掉了，衣服還放在現場等語（見94年度他字第3633號卷第9-11頁）。④其於檢察官95年6月20日偵查時證稱：93年9月22日晚上黃蔡秀鸞有嘔吐的現象，我把嘔吐物擦掉，馬上換衣服，並叫陳姿霖來處理（見95年度偵續字第45號卷第34頁）。⑤其於95年12月5日在原審法院95年度訴字第1375號民事案件審理時證稱：安養院的老闆曾冠霖僱傭我，我負責照顧26個老人，安養院收容56個老人。93年9月22日那天我是晚上值班，【當時我在隔壁房間，我聽到聲音才過去看，（黃蔡秀鸞）如何跌倒我沒有看到，我看到的時候，她已經倒在地上，當時是晚上11點45分，我扶她上床，看到她頭部後面腫1個很大的腫塊，過沒多久她就吐，陳姿霖過來量血壓，看看她身體狀況，就離開，準備下班了，指示我半小時為她量1次血壓，我量了3次，第1、2次都正常，第3次比較低，我就叫陳姿霖下來，陳姿霖下來看看，量完後沒說什麼就上去了】，黃蔡秀鸞於陳姿霖量完血壓後就睡著了，直到早上6點多鐘我要叫她就叫不起來了，我再叫陳姿霖下來，這時候才將黃蔡秀鸞送去醫院。⑥其於原審97年6月11日審理時證稱：93年9月22日我在養護之家擔任看護，當天的工作時間是晚上8點到翌日早上8點，當天晚上除了我以外還有護士陳姿霖及越南籍看護 阿蓮 （即 裴氏蓮 ）在養護之家上班，陳姿霖於晚上12點下班，在樓上睡覺。【平時在晚上（12點過後）除了每天有兩個看護上班之外，沒有護士值班，養護之家沒有排值班人員。】當天晚上被害人跌倒是另外一個看護發現的，她大叫院民掉下來，我就過去，看到被害人躺在地上，護士要我們幫她量血壓、照顧她。被害人有吐一次，吐在胸前的衣服上，我有幫她換衣服，護士沒有看到她吐的情形，可是我幫她換衣服起來有拿給護士看說院民有吐。護士要我剛開始半個小時量一次，後來血壓比較正常就一、兩個小時量一次，為被害人量血壓，而且院民意識清醒還在講話。那天晚上養護之家光我照顧的就2、30個人，總共應該收容有50幾個院民，約有55個人左右，一間房間住4個院民，半個小時或1個小時會去巡視一次。護理長大概（在翌日凌晨）3點打電話來，我跟她說有院民跌倒頭後面腫很大，她說有沒有冰敷，我說有，只有打這一次，一直到早上陳姿霖送院民去醫院，護理長都沒有再打來。我上晚班時從來沒有發生事情，只有那天有事情，我有叫護士，因為護士有跟我說如果有事情再叫她下來等語（見原審卷第346-354頁）。
⑶證人即養護之家之護理長胡靄萍①於檢察官93年9月29日偵
查時證稱：安養院包括我有3個護士、8個看護、1個司機、1個廚房工作者，護士都有考試合格。老年人一間住10個人，一邊5床，分二邊，5間房間，有時也有住滿情況。一個房間一個看護，24小時看護均留在房間，老人都有人守著，12小時一班。收容的收安養人不是全天候都有人陪在身邊的，因為老人有他的作息時間，白天他們會在大廳，只是少數無法行動能力者才留在房間裡。留在房內之老人沒有全天候有人陪，不過我們一個小時會有一個人進入房間會為他翻身、餵食，一天餵食4次。白天一個看護，分二班，一個看護負責房間作息，早上8點來開始，看護8點為老人清潔工作，把老人清潔工作做完會帶到大廳，陸續10點左右，會把房間內老人送到大廳，10點開始，看護會到廚房去準備不同飲食中餐，我們11點開始餵食，可以自己吃自己進食，不能進食才餵食，11點40分左右，輪流送入房裡準備午睡，午睡之前會檢查尿片，12點半，這些老人就乾淨了，才午睡。（下午）2點左右起床，起床檢查尿片，可下床就再送大廳，2點有下午茶，接著佳里綜合醫院會有人來復健，其他老人就在大廳，4點半再視個別老人需要為他們做不同護理，如打胰島素、驗血糖，同時看護再到廚房準備晚餐，5點吃晚飯，6點吃完飯送入房間，有些上床，有些老人在房間內聊天，幫他們做些晚間護理工作，7點半左右老人就已經就寢了。一般老人就會在6點半就寢，進入房間後，看護就一直陪伴在旁，一般老人晚上都沒有起床，因為他們有尿片，2小時換一次尿片，2小時看一次需不需要換尿片，夜間看護是8點來交班。廁所在房間中央，如果沒有包尿片老人，在床旁邊也有便盆椅，可以坐在上面解尿。死者她可以下床，有家屬陪時會讓她走，沒有家屬陪同時，她就坐在輪椅上，我們會用安全帶固定在輪椅，以免她起身時跌倒。白天6個看護，晚上只有2個，一個負責24至25個老人家，因為晚上老人家休息較少活動（見93年度相字第1151號卷第30-34頁）。②其於檢察官94年9月19日偵查時證稱：93年9月22日到23日我都還是護理長，護理長只有一位。被害人黃蔡秀鸞是93年7月5日進來安養院，是由她女兒帶進來的，住進來將近一個月左右才發現她心律不整，講話很正常，但是她的舉止跟行為經我評估的結果，我認為她有點失智。9月22日事發的那天我有上班，她的心律不整及痴呆都有經過奇美醫院的診斷，下午5點我有聽到吵架的聲音我就跑去看，看到 黃陳 專跟她在爭吵，黃蔡秀鸞跟我說 黃陳專 罵她「討客兄」，黃陳專也是她的親戚，我看黃蔡秀鸞有躁動的現象，我就叫隔壁的看護叫「 雅第 」的把她（坐輪椅）推到大廳去，我們再放佛經給她聽，她還有用佛珠唸著，情緒就有較穩定，我們就幫她量血壓，高的是180低的是130，她平常的血壓就是在160及170之間，約7點半我就給她吃一顆醫師開的鎮定劑，通常是吃後10分鐘到20分鐘就會想睡覺，情緒就會比較穩定，我有交待「雅第」大約到8點鐘把她推到房間去讓她休息，那天我8點鐘交班，我有交待陳姿霖說我有給她吃了鎮定劑了，我還有跟她講上述她有跟人家爭吵發生躁動的情形，然後我8點鐘我就離開了。我在之前下班時我有習慣會交待她們有事情，要打電話給我，我到晚上12點半都沒有接到她們的電話，我以為沒有事了，但在晚上（即翌日9月23日凌晨）3點半時我有醒，打電話是楊小林接的，我就問她有無狀況，她說黃蔡秀鸞（晚上）11點半從床上摔下來，我就問她妳怎麼沒有告訴我，她就講陳姿霖有處理過了，我就問她黃蔡秀鸞有沒有吐，她說黃蔡秀鸞上床以後有一點點吐，後腦有一點腫，四肢以及其它部位都沒有任何擦傷及瘀傷，我有問她有無量血壓、脈博及呼吸、心跳以及瞳孔的對光反應，楊小林告訴我說陳姿霖她都有檢查，說都還好。我就叫楊小林去叫住在樓上的陳姿霖再下來做檢查，我跟她講說有任何的狀況要跟我回電，可是都沒有電話進來，我就以為一切都正常，到了（9月23日凌晨）6點時，電話響了，是楊小林打來的，她說黃蔡秀鸞叫不醒，要吃早餐了，怎麼搖她都沒有反應，當時在電話裡我就叫楊小林馬上把陳姿霖叫下來，把司機黃華榮叫來，叫他送黃蔡秀鸞到奇美醫院急診，而且我叫楊小林叫陳姿霖一定要跟著車一起去醫院，跟在車上可以繼續照顧黃蔡秀鸞，我有問楊小林說妳有無通知院長及家屬，楊小林她說都沒有，我就趕到安養院，我先打電話給院長，之後我就打電話給黃蔡秀鸞的女兒，跟她說明她母親正在往奇美醫院急救之中，請她們也趕過去，我有問她同寢室的一位叫 黃里 （按即 王黃里 ）的怎麼發生的，她講說黃蔡秀鸞站在床上摸著牆壁在走，到床尾轉身踩空就掉下去了，因為房間中間是有一道牆，那是一道很矮的牆，可以看到站起來的黃蔡秀鸞，黃里說她有聽到一聲「碰」的聲音，她說黃蔡秀鸞可能是撞到垃圾桶，我有問楊小林說當時扶黃蔡秀鸞睡覺時有無用束帶束著呢？楊小林說是她親手綁的，兩支手還用約束帶約束的，可能是綁的太鬆了，黃蔡秀鸞掙開了。後來奇美醫院替黃蔡秀鸞做緊急的頭部外科手術已經是下午6點半了，又因為她是枕骨碎裂了，所以沒有辦法找到出血點就沒有辦法動刀，所以就又縫合了。因為她平常就有糖尿病，而且是末期了導致失明，所以到第4天因為家屬的要求，所以讓她離開醫院，她回家就過逝了等語（見93年度偵字第10503號卷第69-71頁）。③其於檢察官94年9月28日偵查時證稱：那天（9月23日）一早我到安養院我就有看護理紀錄，我有看到記載（9月22日）晚上11點20分，院民從床上摔下來，生命跡象，血壓是160，瞳孔反應是正常，四肢無明顯的傷痕，輕微嘔吐，後腦微腫。我有告訴陳姿霖你的護理紀錄有記載有嘔吐，可能是有腦盪的現象，陳姿霖回答說她（黃蔡秀鸞）只是噁心，但是沒有真正吐出來。但是楊小林半夜3點半我打電話進去時，她跟我說黃蔡秀鸞有一點吐，不是那種很猛烈的吐（見93年度偵字第10503號卷第71頁、第72頁）。並證稱「那時確實有超收病患，約55到56位病患」（見93年度偵字第10503號卷第80頁）。④其於檢察官95年12月7日偵查時證稱：「（是否曾在被告經營養護之家擔任護理長？）是，從93年5月至93年11月30日。（黃蔡秀鸞93年9月22日從床上跌落一事你是否記得？）記得，我是93年9月23日凌晨3點主動打電話到安養院，是由楊小林接聽，她說黃蔡秀鸞從床上跌落，我問她何時，她說是前晚11點多，我說為何未立即打給我，她說有陳姿霖在，我就問她黃蔡秀鸞的摔落的情況，她說摔下來，生命跡象很正常，但很躁動，後腦蓋有腫起來，而且有嘔吐，我問她當時情形，她說黃蔡秀鸞仍然很躁動，我就請楊小林把陳姿霖叫起來，一直到當天5點多都沒有接到消息，到了吃早餐的時間仍叫不醒黃蔡秀鸞，我就叫楊小林趕快去叫陳姿霖起來，我也馬上趕到安養院，並聯絡她叫司機快送急診。（當天安養院共收容多少病患？）印象中大概是50個上下。（負責看護或擔任值班之護理人員是否需要去留意安養院有多少病患？）我負責統計安養院的收容人數，我每星期都必須向社會局報告，看護不會知道安養院有多少病患，因為看護只需知道自己負責的範圍有多少病患。（楊小林負責照顧多少老人？）楊小林原是白天班的看護，案發當天是她第一天值夜班，當晚除了她還有另一名看護，楊小林負責的區為101(1位老人)、102(9名老人)、107(9名老人)，外面有2位是在隔離房。（陳姿霖93年9月22日晚上12時後(即93年9月23日0時後)是否仍當班？）【當時她雖然是下班，但我安排她當晚要值班，她也住在安養院提供的宿舍，也有領值班費，看護如果有發現狀況，可直接聯繫陳姿霖。】（當晚只有2名看護，院內有50幾個老人，這樣的比例符合規定嗎？）安養院收容的老人是屬於能走能動的，有插管的不超過5個，而且晚上9點後老人就上床睡覺了，實際這些老人的情況都很穩定，2名看護就已足夠勝任照顧老人，而且還有護士在樓上值班，有緊急狀況可應急，黃蔡秀鸞是在107號房，在護理站的旁邊，她的床是靠牆。（陳姿霖稱93年9月23日0時到6時是屬於下班，不是值班，有何意見？）我負責排班，陳姿霖當天是負責早上8時至12時、晚上8時至12時，晚上我有排她值班，班表是每月排一次，她也知道她有值班，也有領值班費，她晚上是睡在宿舍，表示需要隨傳隨到，【我確定她當晚是值班】。值班是指有狀況才要來處理，上班則要待在護理站。安養院老人有進有出，42至48人是平均數，當天101號有2人、102有10人、103有8人、105有9人、106有9人、107有9人、隔離房有3人，照我記憶所及是50人沒錯等語（見95年度偵續字第45號卷第131-134頁）。
⑷證人即奇美醫院神經外科醫師葉昭宏①於檢察官95年12月7
日偵查時證稱：依據我手上的急診記錄，93年9月23日早上7時39分黃蔡秀鸞被送到院，急診醫師做了初步評估、抽血和檢查和做電腦斷層。抽血紀錄記載病人的白血球數值偏高，高達12000多，白血球偏高不致於造成病人危害，白血球的正常值是8000以下，電腦斷層是檢查出病人左側前額有腦出血，出血量是在3OCC以上，病人合併有蜘蛛網膜下出血及腦室出血，當時家屬有提到病人之前有跌倒的事實，根據檢查結束只能知道有頭皮血腫和前述出血狀況，但無法判斷是何種情形造成。急診醫師沒有建議會神經外科做何處置，後續處理由神經外科接手，我們科裡的團隊，包括主治、住院和加護病房的醫師來決定如何治療。病人送到加護病房後，我們有和家屬提到前述無法判斷造成這樣傷勢的機轉（成因），依據病患先前有腦中風、頸動脈狹窄、高血壓的病史，依據本件病患前述出血情形，放射科醫師在病歷有提到可能的成因為外傷或腦部動脈血管瘤破裂造成，和家屬解釋前述可能造成的成因後，我們建議做手術把腦壓降低，就是打開頭顱、拿出血塊，以避免血塊直接壓迫或腦神經腦幹壓迫，手術從93年9月23日下午1點20分起至5點結束，手術結果有取出血塊和降低腦壓，取出的血塊和之前評估相當，約3OCC。
因血塊比較結實、呈鮮紅色，評估是急性血塊，形成時間無法判定，但應該不會是老舊的血塊。【病人的血塊會決定病人的昏迷指數，以這位病患的血塊大小和存在的位置，如果不及時將血塊取出，可能會造成腦死甚至死亡。雖然手術有達到預期的目的，但血塊已造成病人無法回復的傷害，所以病人後來仍因此原因死亡。】從病歷上沒有其他原因記載，手術後病人的呼吸和心跳就喪失功能，顯然因為已經對腦幹造成無法回復的傷害。當病患對外界感知或應對功能未立即降低或喪失時，對其採取觀察病患語言能力、手腳活動能力、昏迷指數、神經功能的措施是適當的，【但如果一旦發現有前述功能的降低或症狀呈現，應立即做送醫處置，因為有一些頭部受創，腦部出血不會立即而大量，也就是沒有立刻影響到病人神經方面的功能，因此有觀察的必要】，觀察的時間應視病患遭受外力撞擊前的狀況為基準，只要病患的神經或生理功能和遭受撞擊前有變化，就應該隨時觀察紀錄，觀察間斷的時間無法量化，以在醫院的急診室而言，根據病患的受創程度，應由急診室的醫生調派急診室的護士照料病患，防止有前述的生理變化產生時無法在第一時間發現。以現在醫院的能力和資源，不能就個別病患指派全程單獨照顧的護士，醫院沒有那麼多資源。有關就收到黃蔡秀鸞經急診所做的諸多檢查結果，病患送醫時間以及實施醫療行為的先後，對其存活或延長存活期間的結果有無影響或幫助，【根據實證醫學和診療策略，腦出血的病患在未出血昏迷前就接受治療是比昏迷的病患有利，也就是說相對的治癒的機率會提高，但非一定可以透過醫療使病患存活。】本件黃蔡秀鸞在93年9月22日晚上就有跌倒腦部受創跡象，如果當時馬上送醫，是否會對治療結果有影響，從接手醫療來，無法推估腦幹受創，只能說愈早送醫，就能早查覺腦幹受創的情況，進而接受治療。有關據本件安養院的看護或護士提及黃蔡秀鸞跌落當下仍有語言應對能力，之後才產生嘔吐、昏迷不清的情況，可否藉此判斷黃蔡秀鸞的腦幹在何階段受到損害之問題，在仍有語言應對能力、產生嘔吐的情況下，腦幹應未受到傷害到昏迷不清的情況時，應該可認定腦幹受創，因為一旦腦幹受創，會產生不同。〔（提示本件黃蔡秀鸞於安養院護理紀錄）93年9月22日晚上11時15分跌倒，當時護理人員做3次觀察，從93年9月23日凌晨3點、4點、5點都有做觀察，至6點發現病患有昏迷不清的情形，就你的專業，對此紀錄有何意見？〕由護理紀錄上寫的「意識」，因為欠缺昏迷指數的判斷文件，我無法判斷當時確切的意識情況；紀錄「病患對痛有反應」，無法評估病患當時有無意識，因為對痛有反應，在病患意識清醒或不清醒都會呈現。〔紀錄上在6點的時候有紀載「無意識」，至6時30分記載「意識不清」，中間半小時是否有延誤送醫的可能？〕如前述，病患意識和無意識，因為無昏迷指數的判斷標準，從護理紀錄無法看出，因此從5點記載有意識到6點記載無意識，是否即為在6點時病患才轉為嚴格意義的無意識，無法判定。〔護理紀錄上的「持續躁動」與病患昏迷有無關係？〕有意識躁動和反射性躁動都有可能存在，光從這個字眼無法判斷病患是否仍在有意識的情況。〔護理紀錄上對於疑似病患腦部受創，只有做單純的量血壓和觀察、給予水枕的相關處置，是否足夠？〕仍要視病患個別的情況而定，無法從血壓值評估病患腦部受創的情形，血壓值無法以單一指標來判斷，上開紀錄上有紀錄血壓值、瞳孔反應及意識的情況是有意義的，各項的記載以及檢查的結果涉及到記載人的主觀，無法量化，所以我無法判斷這樣的處置是否足夠。〔以本件黃蔡秀鸞當時的年紀，跌倒到疑似腦部受創的情況來看，如何的處置才足夠或適當？〕如當時能密切注意病患的情況，並具備該有判斷能力和醫學常識，反之則否。〔證人病患在93年9月23日早上送醫後，當時已呈現重度昏迷為何？〕依急診記錄是3，一般的昏迷指數是從3至15，7以下是重度昏迷，8以上要視病患的手腳、語言、瞳孔的綜合反應來判斷。〔證人病患有喊痛及嘔吐的症狀，是否能判斷可能遭到腦震盪或其他腦部受創？〕這仍要視急診時做的觀察而定，有完善的紀錄才能判定。〔本件黃蔡秀鸞受創情況，是否直接交由醫院做治療或診治比較足夠？〕親自判斷之人能力有無、專業能力是否足夠、狀況是否緊急，都會影響對實際情況的處理，我無法直接做事後推論。〔就病患的瞳孔反應是否能判定當時情況？〕因病患白內障，水晶體已經濁化，無法判斷瞳孔反應。〔病患當時還有喊痛，如果在這種情況下送醫加以救治，是否能使病患不致於這麼早陷入重度昏迷，有意識的情況是否能較久？〕在醫療的立場上，愈早送醫治癒機會較高，我無法直接做推論，醫療介入是能提高治癒的機會，儘早治療可能性機會比較高，我無法直接判定。〔病患的急性血塊已形成到3OCC，以一般人體情況，需要多少時間才能形成到3OCC？〕血塊的形成是一開始會較多，加上出血後血管會有自然收縮反應，所以到底本件血塊是何時形成，無法認定。〔枕骨破裂以台灣的醫術有無辦法治療？〕病患到院時腦部出血，醫生所能做是減少血塊降低腦部傷害，單純顱骨骨折可能治癒，如果破裂是屬開放性，有感染之虞，如果只是一個裂傷會自行癒合，治癒的可能性當然存在。〔病患實施完本件手術，可否治癒或存活，與病患本身的生理情形有無關係？〕有相對的關係，病患完成手術後有無併發其他病症，手術前的生理狀況經過我們的評估是足堪承受手術等語（見95年度偵續字第45號卷第121-126頁）。②其於原審97年5月8日審理時證稱：93年9月間曾經診治被害人，被害人之死因為顱內出血。我只能從送醫人員的陳述判斷，我們接受轉述知道案發前一天晚上她在照護中心跌倒。【就我診斷被害人受傷情形及被害人身體狀況，跌倒有可能是造成出血的原因，可是我沒有辦法追溯她的原因。七十幾歲的病人在診斷其是否有腦出血並不容易，因為年紀大的人腦組織變小，顱內容量變大，可以容許比較多的血液數量，所以要判斷她是否有出血在臨床上比較困難，除非是很有經驗的腦神經外科醫師比較有可能會發現，一般人比較不會發現，如果是一個合格護理人員，他很密切注意病人意識有無改變是很重要的，應該要密切注意每個小時病人意識改變。】護理人員應該要從被害人的眼睛的瞳孔反應、眼睛能否張開、對答及手腳有無反應來注意。本案發生時間為夜間，被害人在睡覺，被害人已經受有外傷，不管是否進入睡眠狀態，護理人員都應該要密切注意她的意識變化狀況，所以【最少每個小時還是要檢視她的眼睛、語言及手腳反應狀況，是否立即送醫不是重點，重點在於有無注意病人在變化，如果發現病人有變化，在沒有醫院資源的情況下，應該只能緊急送醫】。根據本件護理紀錄，被害人跌倒後，後腦有腫脹，之後護理人員每半個小時量一次她的血壓，有發現她持續躁動，一直到（翌日）凌晨6點半才發現她疼痛反應欠佳而緊急送醫，這樣的處理是否適當，【從護理紀錄沒有辦法判斷，因為沒有記錄到其他觀察的事項，如眼睛、語言及四肢的反應，但是有提到被害人在早上時疼痛反應欠佳，這是很明顯的腦幹受損的徵兆】。護理紀錄有記載跌倒後有「嘔吐」、「躁動」，對於一個專業神經科醫師，這算是一種警訊，會去高度懷疑她的顱內有變化產生，但是對於一個非神經科醫師的人而言，他很難去判斷，尤其躁動對每個人的定義不一樣，且躁動到譫妄、到昏迷是一線之隔。至於嘔吐的徵兆代表的意義比較少，【有嘔吐也不代表她腦內有變化的病症產生。如果有腦出血的現象，年輕人會比較早出現症狀，老年人比較久。】本件被害人在前一天晚上跌倒，到早上6點多才發現昏迷，送到醫院診治後才發現顱內出血，這樣的病程、變化是否合理，【只能說跌倒可能是她受傷的原因，可是實際上的狀況不能判斷。】被害人93年9月23日上午7時30分送到醫院後我就有建議動手術，可是家屬在考慮，所以才會拖到下午1點才動手術。動手術之前，我們有事先告訴病患家屬，病患年紀這麼大，恢復的機率較低，成功的機率會較低，病人成為重度昏迷甚至植物人及死亡的機率高，所以會與家屬討論是否要做這樣的治療，至於家屬的考量我們無從得知。至於如果早一點動手術會不會有不同結果，因為被害人送到醫院時瞳孔反應已經不好，表示腦幹已經受到傷害，手術預後評估效果不好，所以家屬才會考慮那麼久，所以手術的時間以到院後的狀況判斷是不會有差別的。至於如果早一點送醫是否會有不同結果，如果在腦幹還沒有受到血塊壓迫前送醫是治療的黃金時期，血塊壓到腦幹，會有瞳孔放大，反應變差之症狀。如果瞳孔已經放大，表示腦幹已經接受最後壓迫，所以腦幹會出現缺血、缺氧，一旦兩個瞳孔都放大，表示腦幹功能已經喪失。從瞳孔一眼開始放大到兩眼完全放大，大概需要多久時間不一定，每個人狀況不一樣。【跌倒不一定造成嚴重外傷，跌倒的外傷不一定會造成腦出血，當時被害人送到醫院時腦部受傷的狀況已經非常嚴重。如果提早把病人送到醫院，留在急診室觀察，可以清楚留下紀錄，可以提早診斷，提早作藥物、手術治療，但是否能把身體多重器官受損的老年人命救回來，也沒有把握。本件即使提早就醫也不保證可以挽回被害人的生命，只是我們會做該做的醫療措施，而且會有清楚的紀錄她的病況變化，我們沒有辦法判斷死亡與送醫時間的因果關係，她唯一的機會就是對她密切觀察、注意、及早就醫，但不能保證這樣就不會死亡。】所謂密切觀察發現任何可能改變的異狀，非專業的護理人員是否能作到正確判斷，以醫院的設置來說有分內、外科，所謂一般護士能做到什麼程度，護士也有分各個專科，如果不是護士的話，就更難去回答這個問題，但是留下紀錄是非常重要的，【從本件護理紀錄沒有辦法判斷她觀察的過程。瞳孔反應、四肢反射、語言反應，這些都是判斷需要的資料】。有關被害人如果及早送醫，昏迷之前就動手術，被害人預後情況是否會比較好，到醫院我們能讓家屬知道有無治療機會，但是治療效果是否比較好是不一定的，治療的機會比較高，至於預後還是沒有辦法判定，但就本案而言送醫的狀況確實已經預後不佳。【以當時的紀錄來說，我無法判斷被害人是否需要立即送醫。】我們沒有辦法要求不同科別屬性的護士做到這樣密切的觀察，在醫院裡面一般的護士水平可以執行，如果只是一般護士，她可能可以觀察，這不算太難，但是如果不是從事這個專科的護士，可能無法做的很正確。量血壓有意義，顱內壓力如果增高可能會造成血壓不正常的升高，但只是可能，不一定會發生等語（見原審卷第324-330頁）。
⑸證人黃華榮於96年7月3日在原審法院95年度訴字第1375號民
事案件審理時證稱：我從92年9月12日到現在受僱擔任慈暉養護之家的司機，負責接送老人去醫院，93年9月23日當天早上5點58分到6點間，陳姿霖打電話給我，叫我開車載黃蔡秀鸞去醫院，當時黃蔡秀鸞已經神智不清，當時她躺在可以躺平的輪椅上，從後車廂進到車內，車廂有急救設備，裡面有氧氣筒、血壓計、測血氧濃度器、溫度計等，陳姿霖坐在黃蔡秀鸞旁邊，黃蔡秀鸞有使用氧氣罩。我的車上沒有警示標誌，不符合救護車的條件等語。
⑹本案經本院送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果（有
該署101年1月16日衛署醫字第1010203464號函附第0000000號鑑定書可參，詳本院卷㈡第13-18頁）認：
（一）①本案病人非為撞擊時即出血並壓迫腦幹。任何因撞擊頭顱而出血，其出血量皆由少量開始而逐漸變多。
②本案病人年紀75歲，且有高血壓、中風及糖尿病病史
，可推測其大腦必有相當程度之萎縮，並較常人脆弱，當其自床上跌下時，亦比較容易受到腦質挫傷（Braincontusion）。【挫傷之大腦，少部分會引起延遲性腦出血；延遲性腦出血增大至一定範圍後，因周遭組織壓力而停止再增大，亦不一定會產生症狀，因此診斷上有所困難。】若血塊持續增大至產生症狀，如意識改變或半邊偏癱，始會引起臨床醫護人員之注意，最後才會被診斷出來。【本案病人出血於額葉，不會產生偏癱，使臨床診斷更困難。其累積量要達到壓迫腦幹，按一般統計可以是24小時至48小時之間，甚至有些更久。】
（二）本案病人為高齡75歲，9月22日23：15因跌落導致頭部腫，持續躁動，經送醫後診斷有顱內出血情形。依頭部外傷病人之護理措施中，須密切觀察病人意識、監測生命徵象、昏迷指數(GlasgowComaScale,GCS)之變化及神經功能之護理評估，以利及時發現顱內出血及顱內壓上升之徵象。於長期照護機構若發生病人受傷後生命徵象變化時，護理人員應評估病人是否須轉送醫院接受醫療處置。本案病人如有專業護理人員照護，當可在病人意識產生變化時轉送醫院。
（三）①外傷病人之評估，依護理常規，護理人員應密切監測
病人生命徵象（包含體溫、脈搏、呼吸及血壓等），並監測瞳孔反射與大小、昏迷指數（如睜眼、語言及動作反應）及疼痛反應。9月22日陳姿霖護理師於病人跌落後，進行評估外傷狀況、意識、瞳孔反射及血壓值，並交代由楊看護於每半小時監測血壓及注意異狀。陳護理師於3小時後（9月23日03：30），再次為病人進行血壓、瞳孔反射及疼痛反應評估，至06:00楊看護之紀錄記載內容為病人已無意識（unconscious），然而陳護理師於06：30方進行病人意識、血壓及疼痛反應，並評估需送奇美醫院急診。【經查閱陳護理師對於病人跌倒撞擊腦部後，其病人生命徵象觀察程序採取護理措施項目之紀錄，未見完整。】監測間隔時間，依病人當時紀錄之狀況，護理人員評估需半小時監測一次，係合乎一般護理評估標準。②意識狀態、呼吸、脈搏及血壓，對於評估顱內壓升高
之狀態，係為重要評估依據。專業護理人員應採取觀察之事項，應如前述外傷病人之評估內容，於護理紀錄中所呈現之生命徵象僅呈現瞳孔、血壓及疼痛反應，並未清楚紀錄意識狀態、呼吸、脈搏及昏迷指數，似乎未盡周延（紀錄中書寫conscious字義為意識，正確應寫明意識清楚或意識混亂等評估結果）。
另依「護理人員法」第24及25條，及老人福利機構設立標準第一章第八條第一項：「護理人員：負責辦理護理業務及紀錄」、第三項：「照顧服務員：負責老人日常生活照顧服務」，訂定安養機構人員業務責任區分，「護理紀錄」應由護理人員執行業務後記錄，看護（照顧服務員）執行業務後須登載於「日常生活照護紀錄」。依護理紀錄，9月23日00：45至06：00病人生命徵象（血壓）監測多數為看護進行測量，並記錄於「護理紀錄」中，已與上開規定不符，且看護之「日常生活照護紀錄」未隨案檢附，無法檢視其照護之狀況。【本案病人於9月23日06：00已無意識，楊看護未通知陳護理師，缺乏專業知識，此部分如該時段安排有護理人員，則該應負責之護理人員即不無疏失之處。】③對於病人於發生事件後，送醫時之昏迷指數是否有延
誤就醫之可能？依護理紀錄記載，06：00楊看護發現病人已無意識(unconscious)，依據長期照護機構照護形態，看護人員於發現病人異常狀況時應立即通知護理人員，由於護理紀錄中未見載明，以致無法得知當時是否有立即通知護理人員處理，且護理摘要僅呈現至8月3l日之紀錄，亦無法得知病人之詳細監測狀況。
依據「長期照護機構設置及小型養護機構評鑑標準」，護理機構對於意外、緊急事件聯繫、處理過程，均應有標準作業程序及紀錄；陳護理師於06：30評估時，發現病人意識改變而決定送醫，距離病人發生跌倒受傷事件，間距7小時15分鐘，惟此段時間之紀錄未盡完整；決定將病人送醫至到達奇美醫院急診室，共耗費l小時10分鐘，此期間未完全呈現病人相關處置之紀錄，僅記載病人意識改變，而未見其他呼吸、脈搏監測及緊急處理措施（例如提供氧氣、維持呼吸道通暢等），另紀錄中亦未見記載救護車到達機構之時間。綜上，【本案無法評斷是否有延誤送醫之情事】。（詳本院卷二第16頁背面-第18頁正面）⑺本案前經同署97年9月8日以衛署醫字第0970214630號函附醫
事審議委員會第0000000號鑑定書，第1次鑑定認：「本案病人已高齡77歲，並有許多疾病病史，包括糖尿病、高血壓、中風、右冠狀動脈狹窄、右頸動脈狹窄。病人到院時昏迷指數4分（E1M2V1）。在初步急救後，於08：30之紀錄開始，昏迷指數即惡化為3分（E1M1V1），電腦斷層顯示顱內出血，後腦頭皮下血腫，並造成大腦脫疝（uncalherniation），這樣情況之病人不論手術與否，根據經驗，死亡率皆超過9成。（詳本院卷二第18頁背面）⑻本案最高法院發回意旨㈠稱：被害人死亡之原因，究係因陳
姿霖專業能力不足，未能正確判斷而延誤送醫所致，抑係因被害人不慎摔倒後傷勢嚴重，縱及時將之送醫仍無法救活，其與判斷被告之過失與被害人之死亡間，是否具有相當因果關係攸關，自應詳予調查釐清論述說明等語。經查：
①陳姿霖於黃蔡秀鸞摔倒後亦有依其護理知識先大聲叫黃蔡秀
鸞、檢查她的四肢無異狀、量血壓正常、測瞳孔有反應，有檢查到後腦有腫脹而予以冰敷等行為，陳姿霖於93年9月22日晚上12時後雖即上2樓其寢室休息，但有交代看護楊小林每半小時為黃蔡秀鸞量1次血壓，穩定後改為每小時量血壓1次，其並於93年9月23日凌晨3時許，下樓幫黃蔡秀鸞測瞳孔反應、量血壓，因為當時黃蔡秀鸞之瞳孔反應正常、有收縮、血壓也正常、且非常躁動，意識清醒，因此其沒有告知護理長胡靄萍及被告。是從黃蔡秀鸞摔倒以後，到陳姿霖於93年9月23日凌晨3時許，下樓檢查黃蔡秀鸞之狀況，依陳姿霖之專業判斷，仍認為不必送醫，其後黃蔡秀鸞於93年9月23日凌晨3時許經陳姿霖檢查後即睡著，至同日6時許，楊小林叫不醒黃蔡秀鸞，始覺有異，是在93年9月23日6時許之前，陳姿霖均不認為黃蔡秀鸞有送醫之必要，因此未告知護理長胡靄萍及被告，而醫護之處置與判斷乃屬護理人員之專責，與被告無涉，業據證人胡靄萍證述明確，尤其在被告不知情之情況下更不能認其應負遲延將黃蔡秀鸞送醫導致黃蔡秀鸞死亡之刑事責任。雖陳姿霖於93年9月22日晚上12時後究竟係下班或如胡靄萍上開之證述，其有排陳姿霖值班，二人所述不同，然而陳姿霖並未離開養護之家，仍在養護之家2樓隨時待命，並有交待看護楊小林，如黃蔡秀鸞病情有變化應隨時通知，實質上與值班情形並無太大差異。再參以證人葉昭宏醫師上開偵、審中之證述，嘔吐與腦出血沒有因果關係，重要的在出事時要注意病患意識有無變化，一般的醫師都不一定能夠判斷，需要專科醫師才有辦法發現顱內出血的情形，則縱使陳姿霖未上2樓，而在1樓值班，依其護理專業所能判斷處理之能力，其結果並不會與其前揭處理之方式有所不同，而難認有延誤就醫之情形。因此有無在93年9月23日0時至8時排護理人員值班，在本件之刑事責任上並未產生實質之影響，自不得以此認定被告有業務過失致死之責。又證人黃華榮於96年7月3日在本院95年度訴字第1375號民事案件審理時證稱其駕駛之車輛不符合救護車的條件，係指其駕駛之車輛沒有警示標誌，並非指沒有急救設備，亦難以此認有影響黃蔡秀鸞之送醫。
②本案經行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果認：由於「護
理紀錄」未見完整，無法評斷是否有延誤送醫之情事，有如前述。惟查，縱認護士陳姿霖於接獲楊小林報告被害人跌倒
15鐘之後到30分鐘之中，在床上有嘔吐一次等情，未立即指示送醫觀察急救，僅指示楊小林定時量血壓，直至發現病人意識改變而決定送醫，距離病人發生跌倒受傷事件，已間距7小時15分鐘，而送醫後經診斷雖有顱內出血情形，但「有嘔吐也不代表她腦內有變化的病症產生。如果有腦出血的現象，年輕人會比較早出現症狀，老年人比較久。」「頭部受創，腦部出血不會立即而大量。」「年紀大的人腦組織變小，顱內容量變大，可以容許比較多的血液數量，所以要判斷她是否有出血在臨床上比較困難，除非是很有經驗的腦神經外科醫師比較有可能會發現，一般人比較不會發現。」等情，業經證人即奇美醫院神經外科醫師葉昭宏於偵審中證述在卷，有如前述，核與醫事審議委員會上開所說明「挫傷之大腦，少部分會引起延遲性腦出血；延遲性腦出血增大至一定範圍後，因周遭組織壓力而停止再增大，亦不一定會產生症狀，因此診斷上有所困難。本案病人出血於額葉，不會產生偏癱，使臨床診斷更困難。其累積量要達到壓迫腦幹，按一般統計可以是24小時至48小時之間，甚至有些更久。」等情相合，申言之，依常理，似甚難苛責護士陳姿霖應立即正確判斷出「被害人跌倒後引發顱內出血」情形。況「被害人前有許多疾病病史，包括糖尿病、高血壓、中風、右冠狀動脈狹窄、右頸動脈狹窄。病人到院時昏迷指數4分（E1M2V1）。在初步急救後，於08：30之紀錄開始，昏迷指數即惡化為3分（E1M1V1），電腦斷層顯示顱內出血，後腦頭皮下血腫，並造成大腦脫疝（uncalherniation），這樣情況之病人不論手術與否，根據經驗，死亡率皆超過9成。」等情，亦經醫事審議委員會鑑定在案，亦如前述。
③綜上，被告既然係僱用護士陳姿霖照護被害人之養護之家之
經營者，則護士陳姿霖是否延誤送醫致被害人死亡而應負刑責，是護士陳姿霖個人之問題，被告充其量僅係是否應依僱用人之關係，連帶負民事損害賠償責任之問題耳（參見民法第188條之規定），至為灼然。發回意旨稱：陳姿霖是否延誤送醫，與判斷被告之過失與被害人之死亡間，是否具有相當因果關係攸關云云，似有將陳姿霖之過失與被告之過失混為一談之嫌，併此敘明。
㈢本案被告是否應負業務過失致死之刑責，其關鍵厥為：被告
所經營之慈暉養護之家，是否「因欠缺足夠之人力」，致被害人從床上掙脫束縛時，未能及時發覺前往處理？（詳最高法院發回意旨㈡）⑴依據臺南縣政府95年4月11日府社福字第095007524號函說明
:「二、按老人福利機構設立標準第23條第1項規定『小型養護機構應置工作人員並符合下列規定：二、護理人員：得以專任或特約方式辦理，機構內隨時保持至少有1位護理人員值班。三、服務人員：每養護8位老人應置1人，負責老人日常照顧服務。【機構內隨時保持至少有1位服務人員值班】』。上揭人員比例規定係基於維護機構服務品質，保障就養老人之權益與福祉所訂，並無日、夜間及假日之分，小型老人養護機構自應依該規定進用相關專業人員與人力。三、次按養護機構【夜間】長者多於睡眠狀態，護理服務需求雖較日間少，惟【機構內仍應隨時保持至少有1位護理人員值班待命】，以因應若有危急狀況時救護支援。」，有上開函文
1紙附卷可稽（95年度偵續字第45號卷第10之1頁），又依據內政部95年4月13日內授中社字第0950713609號函說明:「
二、按『小型養護機構應置工作人員並符合下列規定：...
二、護理人員：得以專任或特約方式辦理，機構內隨時保持至少有1位護理人員值班。三、服務人員：每養護8位老人應置1人，負責老人日常照顧服務。機構內隨時保持至少有1位服務人員值班。...』，老人福利機構設立標準第23條定有明文，另依據上揭標準規定，護理人員負責辦理業務與紀錄。三、基此，【小型養護機構夜間人力之配置，應保持至少有1名護理人員及1名服務人員值班】，經排定值班之護理人員及服務人員自不得離開工作場所。」，亦有上開函文1紙附卷可稽（95年度偵續字第45號卷第10之2頁）。
⑵依據養護之家93年9月1日至93年10月1日之工作人員名冊，
除了護士 林靜宜 是93年10月1日上班外，護理人員有3名即護理長胡靄萍、護士陳姿霖、楊怡珊；服務人員9名，其中看護8名（黃華榮兼司機）、廚師1名，有上開工作人員名冊1份附卷可稽。又依據臺南縣政府93年6月17日府社福字第0930109426號函附之「93年度臺南縣私立老人福利機構評鑑」聯合審查會議紀錄，臺南縣93年度臺南縣私立老人福利機構評鑑初評成績，慈暉養護之家獲得80分（甲等）之評鑑，足見其設備、管理、安全環境尚不差，亦有上開函文及會議紀錄附卷可稽。又依據上開證人陳姿霖、楊小林、胡靄萍上開詳細之證述，黃蔡秀鸞係自行掙脫綁帶而起床不幸摔倒，其摔倒時間係在93年9月22日晚上11時以後至晚上12時之前，當時養護之家有2名看護（其中包含楊小林）及1名護理人員陳姿霖上班，則顯有符合前揭臺南縣政府95年4月11日府社福字第095007524號函及內政部95年4月13日內授中社字第0950713609號函所示「小型養護機構夜間人力之配置，應保持至少有1名護理人員及1名服務人員值班」之規定。
⑶綜上，公訴人於起訴書之事實欄認：被告疏於注意，於93年
9月22日19時許至翌日（23日）7時許之期間內，受養護之人數已高達50餘人，理當配置至少1名護理人員值班，以及6至7名服務人員，竟於93年9月23日零時至6時之間【未配置任何護理人員值班】，且93年9月22日夜間至翌日日間之前，亦【只配置楊小林及斐氏蓮2名服務人員，造成每位服務人員平均需照顧25位以上之受養護人員之人力嚴重不足窘況】，致使在養護之家107室內病床上受養護之黃蔡秀鸞（自93年7月3日起入住該養護之家），於93年9月22日11時某分起至15分許之期間內，先自行褪去楊小林為使其安定睡眠而對其施加之手部拘束帶，再站立床上並手扶牆壁行走，而在歷經上開期間均無任何服務人員或護理人員發現加以制止之情況下，自行由該病床上跌落等情，並於證據清單欄第八項援引上開臺南縣政府95年4月11日函及內政部95年4月13日函，顯然與本院上開認定「93年9月23日零時至6時之間，陳姿霖並未離開養護之家，仍在養護之家2樓隨時待命，並有交待看護楊小林，如黃蔡秀鸞病情有變化應隨時通知，實質上與值班情形並無太大差異」之事實不合，且顯然忽略或誤解上開臺南縣政府與內政部「小型養護機構【夜間】人力之配置，應保持至少有1名護理人員及1名服務人員值班」之規定。是被告所經營之慈暉養護之家，並無「欠缺足夠之人力」情事，至為灼然。況服務人員楊小林為使被害人安定睡眠已先對其施加手部拘束帶，堪認已盡到注意義務，至於被害人嗣從床上掙脫束縛時，服務人員未能及時發覺前往處理，乃因非一對一之照護之故，非可逕認慈暉養護之家欠缺足夠之人力。
㈣綜上所述，公訴人所提之證據與指出之證明方法，無法說服
本院形成被告有業務過失致人於死罪之心證及確信，基於「無罪推定、罪疑惟輕」之法理，即不得驟為被告有業務過失致人於死罪之認定，是被告前開所辯，尚非不可採。此外，復查無其他積極確切證據足認被告有何業務過失致人於死之犯行，其被訴此部分之犯罪應屬不能證明，依法自應為無罪判決之諭知。
六、原審審理結果，認不能證明被告業務過失致人於死此部分犯罪而諭知無罪之判決，核無不合，檢察官上訴意旨，仍執前詞而指摘原判決不當，並無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
本案經檢察官蘇南桓到庭執行職務。
中華民國101年3月22日
刑事第七庭審判長法官李文福
法官高榮宏法官陳顯榮以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決應於收受本判決後10日內向本院提出上訴書，其未敘述上訴理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書。(但應受刑事妥速審判法第9條之限制)本件被告不得上訴。
書記官蔡双財中華民國101年3月22日刑事妥速審判法第九條：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一判決所適用之法令牴觸憲法。
二判決違背司法院解釋。
三判決違背判例。
刑事訴訟法第三百七十七條至第三百七十九條、第三百九十三條第一款之規定，於前項案件之審理，不適用之。