裁判字號：臺灣臺北地方法院105年簡字第225號判決
裁判日期：民國106年01月12日
裁判案由：職業傷害傷病給付
臺灣臺北地方法院行政訴訟判決105年度簡字第225號
105年12月15日辯論終結原告 方寶琴 被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 牛紅梅 訴訟代理人 曾俊瑋 上列當事人間職業傷害傷病給付事件，原告不服勞動部中華民國105年1月30日勞動法訴字第1040021163號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）原告不服被告民國104年5月14日保職傷字第00000000000號處分（下稱原處分，見原處分卷第83-84頁），提起訴願，經勞動部於105年1月30日以勞動法訴字第0000000000號訴願決定書駁回在案，該訴願決定書於105年1月31日送達於原告，由原告住居所之公寓大廈管理委員會蓋章及接收郵件人員簽章收受，有送達證書附卷可查（見訴願卷第51頁），已生合法送達之效力。又依原告行政訴訟起訴狀所載，原告住所為新北市三峽區，非在本院所在地之臺北市轄區域內，則依司法院頒行之「行政法院訴訟當事人在途期間標準」第2條及第3條第1款規定，原告起訴之法定不變期間應扣除在途期間2日，是原告向本院提起本件課與義務訴訟之法定不變期間，自訴願決定書發生送達效力之翌日即105年2月1日起算，因期間末日105年4月2日為星期六，105年4月3日為星期日，105年4月4日及5日為國定假日，計至105年4月6日（星期三）始為屆滿。
（二）原告前於105年2月26日向本院遞狀提起訴訟，有卷附原告民事起訴狀上之本院收文日期戳章可憑（見本院民事庭105年度北保險小字第9號卷第1頁）。依原告起訴狀所載內容及本院查得之原處分、保險爭議審定書、訴願決定書等證據資料，足見原告係對被告以原處分駁回其申請之職業傷害傷病給付表示不服，本件經民事庭依職權以裁定移送至本庭，應視為尚未逾法定不變期間，經本院闡明後，原告訴之聲明確認為：「訴願決定及原處分均撤銷。」，是其情形非不能補正，揆諸前揭規定及說明，原告提起本件行政訴訟，係屬合法，合先敘明。
二、事實概要：原告為惠明事業有限公司被保險人，於103年2月22日工作時腳勾到輪椅腳踏板跌倒受傷，原告已申請並領取「臀部挫傷、腰椎挫傷」、「左胸廓及骨盆挫傷」、「背部挫傷」之職業傷害傷病給付共81日（103年2月25日至103年5月16日）。
嗣以同一傷病未癒及「腰椎第3、4節滑脫及腰椎神經壓迫致下背痛」、「腰椎第3、4節滑脫」為原因，檢據繼續申請103年5月17日至103年8月31日期間共107日之職業傷害傷病給付。經被告參酌特約醫院醫理見解及相關資料審查，以103年12月17日保職簡字第103021178211號函（下稱前處分）核定同一保險事故傷病給付不予給付，至所患「腰椎第3、4節滑脫及腰椎神經壓迫致下背痛」、「腰椎第3、4節滑脫」核屬普通傷病。原告不服，申請審議，於104年3月26日以勞動法爭字第1040001242號審定原核定撤銷，經被告重行審查，於104年5月14日以原處分核定103年2月22日已領取之職業傷害傷病給付81日為合理，至所患「腰椎第3、4節滑脫及腰椎神經壓迫致下背痛」、「腰椎第3、4節滑脫」核屬普通傷病，原告不服，申請審議，於104年8月14日以勞動法爭字第0000000000號審定書予以審定駁回。原告仍不服，續提起訴願，經勞動部於105年1月30日以勞動法訴字第1040021163號訴願決定書予以駁回，原告遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：本人於103年2月22日工作時，腳被輪椅腳踏板絆倒，當時受傷很重，因單親沒錢沒收入，還要繳房貸需要費用，所以先申請一部分錢補貼，但還是繼續看診。2月份到恩主公醫院照X光看骨頭沒有裂，有繼續復健，但還是每天痛，所以4月份再照核磁共振，照了才知道腰椎3、4節滑脫，不可能第一次看診就照核磁共振，原告從103年2月22日到103年8月31日是同一事故，不能說原告受傷所申請的前半段2月22日到5月16日是職災、後半段5月17日到8月31日是老化等情，並聲明：求為判決撤銷訴願決定及原處分。
四、被告答辯則以：據全民健康保險就醫記錄所載，原告於102年4月1日及102年4月3日即有腰胝椎關節退化之診斷。再依恩主公醫院病歷記錄載103年4月28日、103年5月12日、103年6月9日及103年9月2日之診斷，均為（721.3LUMBOSACRALSPONDYLOSISWITHOUTMYELOPATHY）（英文翻譯為腰胝椎關節退化，未伴有脊髓病變）。本案先後經被告及勞動部多位特約專科醫師進行審查且為一致之專業認定，於訴願程序中，復請被告特約職業醫學科醫師依據全案資料，再行審查並提具醫理見解，咸認原告人所患「腰椎第3、4節滑脫及腰椎神經壓迫致下背痛」「腰椎第3、4節滑脫」為退化所致，屬普通傷病。按勞工保險條例第34條係規定職業災害之保險對象、審查依據及職業災害傷病給付請領法定要件，該要件為：1.因執行職務而致傷害或職業病。2.不能工作。3.未能取得原有薪資。
4.正在治療中。所稱「不能工作」，係指完全不能從事工作，如於該期間已有從事他項工作之能力，縱仍持續接受治療，即不得謂「不能工作」（即不能僅以不能從事原有工作判定）。此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，而非由被保險人主觀認定，蓋個人主觀感受無法證實，且每個人對疼痛忍受程度不一，其能否繼續工作，與個人工作意願強烈與否亦有相關，自不能僅憑被保險人主觀感受及認定「無法從事工作」。被告於審核保險給付，除以原告檢附之診斷書等相關書面資料以審核外，亦依勞工保險條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師見解以憑核定，被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並聲明：求為判決駁回原告之訴。
五、本件如事實概要欄所載之事實，有103年6月11日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院、亞東紀念醫院、慈恩中醫診所之病歷資料、診斷證明書、健保就醫紀錄、專科醫師審查意見、原處分、系爭審定書、訴願決定書等件影本附原處分卷、爭議審議卷及訴願卷可稽，且為兩造所不爭，洵堪認定。是本件爭點厥為：
被告核定不予給付原告所申請之103年5月17日至103年8月31日勞保職業傷害傷病給付，是否適法有據？以下敘明之。
六、本院之判斷：
（一）按「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」、「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡4種給付。」、「勞工保險之主管機關：在中央為行政院勞工委員會；在直轄市為直轄市政府。」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」行為時勞工保險條例第1條、第2條、第4條、第28條、第34條、第36條分別定有明文。次按勞動部升格前之行政院勞工委員會89年6月9日臺勞保三字第0022720號函釋略以：
「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者……。」
（二）又按揆諸前引勞工保險條例第34條、第36條規定之旨趣，職業傷害傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失。另所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業、經驗之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷，若無：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⒉有違一般公認之價值判斷標準；⒊違反法定之正當程序；⒋作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⒌出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⒍違反法治國家應遵守之一般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形。
（三）次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。本件原告主張於103年2月22日在工作時因腳勾到輪椅踏板跌倒受傷，導致「臀部挫傷、腰椎挫傷」、「左胸廓及骨盆挫傷」、「背部挫傷」，並已領取81日之職業傷害傷病給付。後續又因同一傷害未癒及「腰椎第3、4節滑脫及腰椎神經壓迫致下背痛」「腰椎第3、4節滑脫」之傷害繼續申請職業傷害傷病給付，然究係「因執行職務而致傷害」、或屬一般性疾病，均有可能，且事涉醫學專業領域之判斷，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師自明。據此，被告為審核本件爭議，依前開說明，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告之工作情形及調閱原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審查，於法即無不合。
（四）經查：原告以其於103年2月22日在工作時腳勾到輪椅腳踏板跌到受傷，導致「臀部挫傷、腰椎挫傷」、「左胸廓及骨盆挫傷」、「背部挫傷」（下稱系爭傷病），並已申請領取103年2月25日至103年5月16日期間共81日之職業傷害傷病給付，嗣後原告以同一系爭傷病未癒，以及「腰椎第
3、4節滑脫及腰椎神經壓迫致下背痛」、「腰椎第3、4節滑脫」，繼續申請103年5月17日至8月31日期間共107日之職業傷害傷病給付，被告於受理本件申請後，洽調原告於恩主公醫院及慈恩中醫診所之就醫病歷併全案送請被告特約專科醫師審查，其審查意見為：「一、個案為60歲女性，自述工作中跌倒致『臀部挫傷、腰椎挫傷、左胸廓及骨盆挫傷、背部挫傷』，其原有103年2月25日至103年5月16日之給付，已屬合理。二、103年4月28日至行天公醫院X光檢查：腰椎L3-4滑脫、MRI檢查L3-4腰椎滑脫、L2-3、L3-4、L4-5、L5-SI椎間盤膨出，103年2月25日X光檢查：腰椎關節炎。上述影像檢查為退化性變化，與其自述103年2月22日之跌倒無直接因果關係，其『腰椎第3、4節滑脫及腰椎神經壓迫致下背痛』、『腰椎第3、4節滑脫』屬退化性疾病，為普通傷病。三、不同意其103年5月17日之後申請。」等語，此有被告特約專科醫師審查意見表附原處分卷可稽（見原處分卷第55-56頁）。被告依上開醫理見解及相關資料審查，核定原告所請求前段期間之職業傷害給付不能給付，並於104年5月14日以原處分即保職傷字第10460167790號（見原處分卷第83-84頁）函復在案，即有所據。
（五）再查：原告不服被告原處分之核定，向監理會申請審議，經勞動部參酌該部特約專科醫師之醫理見解：「依中醫診所103年2月22日門診病歷主訴行走跌倒，左臀部撞傷瘀腫，行走困難，並未提及工傷，也無任何神經症狀，僅淤傷腫痛，原認定工傷為寬鬆，受傷並無明顯腰椎挫傷，且無神經症狀，其後續之第3、4節腰椎滑脫為常見退化病變。
由病情、病史，原核付81日職災已為寬鬆，勞保局不再核付為合理。」等語（見原處分卷第35頁），而認被告原核定並無不當，於104年8月14日以104勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書予以審定駁回（見原處分卷第87-89頁）。原告提起訴願後，勞動部將原告訴願所附資料及全案再送請特約專科醫師審查，據醫理見解：「一、行走跌倒，左臀撞傷，沒有腰痛、背痛。103年3月1日下背隱痛，無神經等症狀、無間歇性跛行。103年3月12日腰痛牽至臀部。二、103年2月22日此案起始事故，無直接、強烈、傷及下背，主要傷及左臀部。此案103年3月1日才出現下背痛，距離事故日已9日。此案103年3月12日才出現神經壓迫症狀，距離事故已21日。況且，其症狀不是典型的腰椎滑脫的症狀（間歇性跛行），因此，其『腰椎第3、4節滑脫及腰椎神經壓迫致下背痛』、『腰椎第3、4節滑脫』並非103年2月22日之事故所引起，也沒有加重的情形。」（見被告訴願卷第33-34頁）。經稽之上開各特約審查醫師表示之醫理見解，係依據原告之病歷資料、檢查之結果而為，則既經被告及監理會特約專科醫師，就原告之病情通盤詳予斟酌後，本於其醫學專業觀點，咸認原告所患非屬職業傷害，有其醫理上之根據，而非僅以個人主觀見解為斷。是被告依原告住院申請書、病歷資料，並借助特約專科醫師意見作為審核給付之憑據，認原告所請系爭職災醫療給付，不予給付，揆之前揭規定，尚無不合。
（六）原告雖主張：因為照X光照不出來才進一步做核磁共振檢查、同一疾病何以前半段說是職業傷害、後半段卻是老化退化云云。按原告所患傷病是否為其主張之103年2月22日事故所致，涉及專業醫理之判斷，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據，故被告除以原告檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，尚須審酌相關病歷及徵詢專科醫師提供之專業意見，以為被告審核之依據。查上開被告之數位特約醫師之審查意見，其等判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，加以其等之審查意見與監理會之專業醫師審查意見一致，被告特約醫師之專業判斷與監理會之專業醫師審查意見，本院即應予以尊重。況原告就其上開主張復未提出被告特約醫師之審查意見或監理會之專業醫師審查意見，究有何偏頗被告之證據，供本院審酌。被告參酌前開醫理審查意見，經綜合審查後，而認定原告主張同一系爭傷病未癒以及「腰椎第3、4節滑脫及腰椎神經壓迫致下背痛」、「腰椎第3、4節滑脫」，非原告所稱103年2月22日事故所致，非屬職業傷害，因而否准原告申請自103年5月17日起至8月31日止該段期間職災醫療給付之申請，於法並無違誤，是被告原核定，應無不當。
七、綜上所述，原告之主張均無可採。被告就上開原告申請案件，採酌專科審查醫師表示之醫理見解，以原處分核定原告所請自不能工作之日即103年5月17日至103年8月13日之職業傷害給付，應不予給付，認事用法，俱無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤。原告猶執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國106年1月12日
行政訴訟庭法官張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國106年1月12日
書記官巫孟儒