裁判字號：臺灣高雄地方法院97年醫訴字第3號刑事判決
裁判日期：民國98年08月24日
裁判案由：業務過失致死
臺灣高雄地方法院刑事判決97年度醫訴字第3號公訴人臺灣高雄地方法院檢察署檢察官被告庚○○
甲○○上二人共同選任辯護人 陳景裕 律師
王伊忱 律師 鄭美玲 律師上列被告因業務過失致人於死案件，經檢察官提起公訴（96年度偵字第20515號），本院判決如下：
主文庚○○、甲○○均無罪。
理由
一、公訴意旨略以：被告庚○○、甲○○均為高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫附設醫院）醫師，而屬從事業務之人。緣被害人 廖金獅 （民國0年0月0日生）於93年5月26日因腹部疼痛，經國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）急診部診斷為右下腹壁切口疝氣，導致腸道扭結阻塞。其子即告訴人己○○於同年月27日凌晨3時許，將被害人轉至高醫附設醫院急診室就診，當時血壓154/70mmHg，脈搏61次/分，呼吸10-24次/分，體溫36.7℃，腸蠕動音正常，生命徵象穩定，神智清晰，於急診室留置觀察及保守治療。同日上午8時30分許，經外傷科醫師 林彥克 及外科醫師 林杏麟 （均經檢察官為不起訴處分確定）診視，發現被害人右下腹有一大小15×5公分之腫塊，下腹部有壓痛現象，研判被害人之小腸垂入腹部疝室內，需進行手術切除。經照會總醫師即被告甲○○、主治醫師即被告庚○○後，亦認需進行急診剖腹手術，並由林杏麟或甲○○通知護理站安排手術室。詎被告庚○○、甲○○二人均明知被害人為84歲老人，有糖尿病史、腸道阻塞造成之體液電解質流失之情形，且於夜間急診室留置觀察期間即已出現劇烈腹痛及開始嘔吐，理應審慎評估手術對於被害人之重要性及急迫性，並應於護理站或麻醉科無法調度開刀房時，採取必要之應變措施。而依當時情形，亦無不能注意之情事，均疏未注意手術室調度時間上之拖延，復未採取任何必要之緊急措施，遲於同日下午3時30分許，始完成麻醉照會程序開始進行手術，延誤手術期間長達12小時，致被害人於同日下午6時10分許手術完成後，併發呼吸衰竭、急性心肌栓塞、出血性肺水腫等症狀，經急救無效，延至同年月28日凌晨4時7分許不治死亡，因認被告庚○○、甲○○二人均涉有刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪嫌等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎。苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據。且無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在而無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為諭知被告無罪之判決（最高法院76年台上字第4986號、40年台上字第86號、30年上字第816號、29年上字第3105號判例意旨參照）。次按刑法上之業務上過失罪，以業務上有應注意之義務為前提，且按其當時情節，係能注意而不注意者，始足構成（最高法院45年台上字第1462號判例意旨參照）。又刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年台上字第192號判例意旨參照）。
三、本件公訴意旨認被告庚○○、甲○○二人涉有上開罪嫌，係以被告二人之供述、告訴人己○○之指訴、高醫附設醫院病歷、臺灣高雄地方法院檢察署鑑定驗斷書、相驗屍體證明書、法務部法醫研究所93年10月11日（93）法醫所醫鑑字第0827號鑑定書（下稱法醫研究所鑑定書）、行政院衛生署醫事審議委員會96年8月23日編號0000000號鑑定書（下稱醫審會鑑定書）等，為其主要論據。訊據被告二人俱堅決否認有何業務過失致人於死犯行，均辯稱：高醫附設醫院分工精細，伊二人於病患廖金獅在急診室等候期間，尚非廖金獅之主治醫師，二人均無調度手術室之權責，復已多次促請手術室儘速排程，自無延誤安排手術室進行手術之過失。而病患廖金獅已高齡84歲，復有諸多健康不良因素，手術之風險本屬較高，且廖金獅於本次手術前後之一切生理狀態皆屬正常，其死亡結果實因突發性心肌梗塞之不可預期併發症所造成，縱能提前進行手術亦不能避免此種不可預期之手術併發症，其死因顯與伊二人之處置並無因果關係等語。經查：
(一)按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第159條之1至第159條之4之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條第1項、第159條之5分別定有明文。本判決所引用之各項證據，業據當事人及辯護人於本院審理中，對於證據能力表示無意見（審醫訴卷第25頁），或於本院言詞辯論終結前，對於具有傳聞證據性質之證據，已知其情而未聲明異議。本院認該各該具有傳聞證據性質之證據，均無違法取證之情形，以之作為證據使用均屬適當，均得作為證據，合先敘明。
(二)被害人廖金獅為男性，民國0年生，有糖尿病病史，並於20多年前接受過闌尾切除手術。93年5月26日因覺腹部疼痛，於當日下午3時25分許，前往成大醫院急診部就診，當時收縮壓為140mmHg，脈搏57次/分，呼吸18次/分，體溫35.5℃，經身體檢查，腹部Ｘ光攝影及電腦斷層檢查，診斷為「右下腹壁切口疝氣」（incisionalhernia），導致腸道扭結阻塞。經其子即告訴人己○○於同年5月27日凌晨3時許，自行將被害人轉至高醫附設醫院急診室就診，抵院時基本狀態為血壓154/70mmHg，脈搏61次/分，呼吸10-24次/分，體溫36.7℃，由急診室醫師林彥克及林杏麟診視，身體檢查可見被害人右下腹有一大小15×5公分之膨大腫塊，且下腹部有壓痛現象，然腸蠕動音正常，生命徵象穩定，神智清晰。於同日凌晨4時10分許，因被害人疼痛加劇，乃給予止痛劑（Ketoprofen1ampI.M.及口服Strocaine），並予心電圖偵測及氧氣套管治療。於同日上午7時許，被害人出現劇烈腹痛，並開始嘔吐，醫護人員給予插上鼻胃管減低腹壓。於上午8時30分許，外科醫師即被告庚○○乃決定為其進行急診剖腹手術，然因手術室全滿，期間雖被害人嘔吐加劇，至同日下午3時10分許，始完成麻醉照會單之簽名，當時並顯示被害人全血球記數（CBC）正常，血糖120mg/dl
，心電圖心博過速，右傳導束阻滯（RBBB），依美國麻醉學會歸類病患身體狀況（ASA）屬第3級（Gr.3），同日下午3時30分手術開始，下午6時10分手術完成進入恢復室，當時被害人血壓178/78mmHg，心跳118次/分，呼吸18次/分，手術共歷2小時40分，術中發現因前次闌尾手術造成之切口疝氣，導致小腸扭結並壞死，乃將壞死之小腸切除及小腸端對端吻合重建，並將疝氣修補。同日下午6時25分送被害人至恢復室觀察。同日下午7時10分被害人開始出現生命跡象不穩，血中氣體測定（ABG：SpO2：48，HR：120/min，PH：6.95，PaO2：27，PaCO2：95，HCO3-：20.8，BE：
-12.4），發現有酸中毒現象，乃給予中心靜脈輸液及接上呼吸器，並給予升壓劑Dopamine，然因被害人血中液體測定
ABG值未有明顯改善，於同日下午8時30分，經予胸部Ｘ光攝影檢查，發現兩側肺部有浸潤現象，下午8時35分被害人突由氣管插管流出大量血液，經緊急照會胸腔外科醫師，給予氣管鏡檢查，發現疑似兩側肺部週邊出血。此時被害人血壓急遽下降，給予心肺復甦術（CPR），並給予Bosmin，Jusonin（NaHCO3）、Levophed、冷凍血漿（FFP）治療，同日下午8時40分被害人血壓97/52mmHg，心跳97次/分；同日下午10時55分血壓40/23mmHg，持續給予心肺復甦術及輸液治療，並轉至加護病房緊急做肺部電腦斷層確定兩側肺部週邊出血及肺水腫，因被害人持續惡化，於同年月28日凌晨4時27分宣布死亡等情，業據告訴人己○○於警詢及相驗中指訴 綦詳 （相驗卷第2、11-13、73頁），並經證人即高醫附設醫院麻醉科主治醫師丙○○於警詢中（相驗卷第79頁）、手術室護士 謝惠萍 於偵查中（93發查2904號卷第55頁），分別證述明確。復有成大醫院病歷影本（95他字1901卷第24-25頁、第28-33頁）、高醫附設醫院診斷證明書、死亡證明書及病歷影本（相驗卷第85-118頁）、臺灣高雄地方法院檢察署鑑定驗斷書（相驗卷第57-65頁）及醫審會鑑定書（偵卷第18-19頁）各1份在卷可稽，此部分之事實已堪認定。
(三)經法醫研究所鑑定被害人死亡之原因略以：死者廖金獅於高醫附設醫院進行手術切除迴腸遠端疝氣腸阻塞及小腸腫瘤，手術過程似尚順利，手術後於晚間7時30分許突患症狀不穩定，肺出血併發症，經急救後不治死亡。綜合病歷及法醫病理解剖發現死者生前患有糖尿病、嚴重冠狀動脈乳糜樣動脈硬化、脂肪肝、惡性腎細胞癌及良性腎囊腫，於進行疝氣併腸阻塞切除手術時併急性心肌梗塞、出血性肺水腫、最後因心因性休克及呼吸性休克而死亡。死者手術後於恢復室時因心肌梗塞、心因性休克並引起急性出血性肺水腫（又稱神經性肺水腫）引起呼吸性休克之併發症。死亡機轉為心因性及呼吸性休克，死亡原因為多器官疾病接受腸疝室、腸腫瘤切除手術時因併發心肌梗塞、心因性休克及出血性肺水腫，最後因心因性及呼吸性休克而死亡，死亡方式為「自然死」等語，此有法醫研究所鑑定書1份在卷可參（相驗卷第136頁），並有臺灣高雄地方法院檢察署相驗屍體證明書1份在卷可佐（相驗卷第139頁）。核與上開高醫附設醫院病歷所載情形大致相符，復與被告甲○○於警詢中供稱：廖金獅於開刀中情況均很穩定，開刀後送往恢復室，大約1小時後生命現象才有變化等語（相驗卷第76頁），及證人丙○○於警詢中證稱：病人廖金獅手術後送恢復室，前面1小時內血壓都正常等語（相驗卷第79頁）均屬一致。足見本件被害人之死因係術中併發急性心肌梗塞，導致心因性休克及肺臟出血，於術後因急性心肌梗塞造成心因性休克及呼吸性休克而死亡無誤。又本案經送醫審會鑑定有無醫療過失，鑑定意見略以：（一）病人廖金獅因切口疝氣造成小腸絞扼壞死，於93年
5月27日凌晨3時入院至下午3時手術，一直待在急診室中留觀，以高醫附設醫院之設備及人力，並無建議轉院之必要，況病人至急診時生命徵象、血壓及白血球計數，尚屬正常，而病人之死因為術中併發急性心肌梗塞，導致心因性休克及肺臟出血，則為急診手術中偶爾可見之併發症。尤其此位病人為84歲之老人，有糖尿病史，且腸道阻塞造成之體液電解質流失情況，手術之風險更高，術前麻醉評估為ASA第三級，此顯示「有嚴重之全身性疾病及功能缺陷」，在此情況下，手術風險相當高，及早手術亦不一定能避免病人之手術併發症。惟病人於5月27日凌晨3時1分轉至高醫附設醫院，至上午8時30分延遲5小時才照會胃腸科醫師建議手術，之後又延遲7小時於下午3時30分進行手術，綜上，是有延誤手術之疏失。（二）術前、術後及急救過程，無論止痛劑、輸液、強心劑及酸中毒中和藥物的給予，均符合一般醫療常規，並無用藥不當之疏失。（三）病人術後在恢復室約1小時左右後，血壓開始不穩時，即開始急救，並無延誤治療之疏失。（四）術後肺部出血，依病理解剖結果，最可能之原因為急性心肌梗塞造成心因性休克，致肺血管回流不良。故造成肺水腫及肺栓塞，與麻醉無關，與插管無關，也與Ｘ光機掃描無關等語，有上開醫審會鑑定書在卷可考（偵卷第20頁）。足見高醫附設醫院對於本件被害人之醫療過程中，除被害人於93年5月27日凌晨3時1分至急診室就診，至上午8時30分始照會胃腸科醫師建議手術，再於下午3時30分始進行手術，可能有延誤手術之疏失外，尚無其他之醫療疏失可言。且被害人之死因本為急診手術中偶爾可見之併發症，尤以被害人年已84歲，有糖尿病史，且腸道阻塞造成之體液電解質流失情況，手術之風險更高，術前麻醉評估顯示「有嚴重之全身性疾病及功能缺陷」，手術風險相當高，及早手術亦不一定能避免病人之手術併發症。亦即縱有延遲手術之疏失，亦與被害人因手術併發症死亡之結果，兩者並無相當因果關係，自不能成立刑法上之過失。
(四)又高醫附設醫院於本案發生時關於手術室調度之制度，係依日間、夜間、常規手術或急診手術而不同。夜間由麻醉科全權負責，日間分常規手術與急診手術二種，常規手術由各科負責手術室排程之總醫師安排手術病人之排序，急診手術則由麻醉科當日值班主治醫師負責處理，如急診手術室已全數使用，遇有急診危急病人，由麻醉科醫師可全權處理決定，同科之常規手術室有義務自行吸收讓出手術室以供緊急病患使用。若急診病患經急診室醫師診斷需進行手術時，即照會該科專科醫師，由急診室值班醫師負責排程，非由各科該專科醫師負責聯絡手術室排程，急診室病患經診斷需進行手術，經急診室醫師聯絡排程後，若遲未有手術室可供進行手術，如病人尚未離開急診室（尚未轉入病房），則由急診室醫師負責聯繫手術室，預定進行手術之專科醫師無權自行調度手術室。該醫院復於本案發生後，檢討上開手術室調度權責，增訂規範為：急診病人手術原則上區分緊急（Emergent）或稱立即（Immediate）及急迫（Urgent），前者在30分鐘內須立即開刀，後者可稍後不超過4小時。緊急開刀病人應由急診部醫師會同該科之醫師（CR）初步決定，並由該科醫師告知該科主治醫師病情並簽章負責，同時會同麻醉科醫師認同後，送開刀房緊急手術。緊急開刀須使用急診房間，若急診房間使用中授權由麻醉科當天值日主治醫師就下列情況安排手術房間。（1）在上班時段：a.立刻安排在尚未開出使用之常規房間。b.若無空常規房間則以最先結束刀之房間讓出，但被讓出房間之刀要優先安排接上。c.其次，該緊急刀之相同科之常規房間，有義務先行讓出給稍早讓出房間之刀先行使用。d.該緊急刀之相同科若無常規手術房間，依「急診手術房間輪流表」由麻醉科決定手術房間使用。（2）在下班時段（早上7點前）：a.安排在緊急刀之科在當日有預定進行常規手術之房間（有義務吸收自己科之手術）。b.若當日無常規手術房間（非開刀日科）則依各科「急診手術房間輪流表」公平安排使用。c.當日常規手術房間因本斷被緊急手術使用（不得有異議）而延遲當日常規手術時間，請該科諒解，並向家屬說明等情，有高醫附設醫院98年6月10日高醫附行字第0980001914號函暨附件「手術室管理委員會九十二學年度第二次會議記錄」、「手術室管理委員會九十二學年度第三次會議記錄」在卷可查（醫訴卷第267-271頁）。本件被告庚○○係93年5月27日日間胃腸科之主治醫師、甲○○則為當日胃腸科之總醫師，依高醫附設醫院於本案發生時關於手術室調度之制度，其二人並無調度手術室之權責。另依高醫附設醫院關於病患主治醫師及負責醫師之安排，如係到院急診就診，在急診室診治期間即由急診室當值診治醫師之主治醫師為負責該病患之主治醫師，若病患轉入病房，則改由該科當值之主治醫師為負責該病患之主治醫師。本件被害人廖金獅於93年5月27日到院急診就診後，等待開刀期間係由當日急診室輪值醫師林彥克（上午8時前）、林杏麟（上午8時後）為負責被害人之主治醫師等情，亦有高醫附設醫院97年9月24日高醫附行字第0970003192號函卷可按（審醫訴卷第43頁）。本件被害人於進行手術前均在急診室留觀，並未轉入病房，縱預定由被告庚○○、甲○○進行手術，於等待手術室之期間，仍非被告二人為負責醫師，而應由急診室醫師為其負責醫師，被告二人於其業務上，本無調度、催促手術室或採取必要應變措施之注意義務。
(五)參以證人即高醫附設醫院93年5月27日夜間（上午7時前）急診室輪值醫師林彥克於本院審理中證稱：病患廖金獅急診就診時，係由伊與值班之外科總醫師戊○○會診，診斷結果是疝氣，當時認為要手術，由戊○○來安排手術的準備，伊交班時有向接班的醫師林杏麟交代有廖金獅這個病患要手術，也請他繼續聯絡外科及開刀房等語（醫訴卷第224-225、227-228頁）。證人戊○○則於本院審理中證稱：病患廖金獅急診就診時係由伊與急診室之丁○○○○會診，廖金獅是需要開刀，但是他當時的情形不需要緊急開刀，因為他當時有進食，所以繼續留在急診做觀察，伊在上午5時許就去開另一個刀，到了早上7時50分左右，有打電話通知當科醫師甲○○，說有這個病人在急診。證人林杏麟亦證稱：伊診治廖金獅的病情是需要開刀，因為他的疝氣進進出出，但不即時開刀並不會有立即的危險，甲○○醫師於上午8點半到9點之間有下來病人。進開刀房前 廖金飾 一直在急診室，伊一直在觀察他的疝氣有無縮回去，伊有一直聯絡開刀房的乙○○○○催刀，但因為中間一直有比廖金獅更緊急的急診刀進來，有槍傷、大陸漁工互砍、胸部外傷及頭部外傷的病人，伊不能預期下一秒會不會有比廖金獅更緊急的急診病人，所以不會建議轉診，且廖金獅是從成大醫院轉來的，成大醫院與高醫附設醫院是同級之教學醫院，且高醫附設醫院幾乎是南部最後一級的後送醫院，榮總或長庚不太會接高醫附設醫院的病患，他們會回絕，若送其他醫院，手術拖延的時間可能會更長。廖金獅從急診到進開刀房，他的生命徵象還算穩定等語（醫訴卷第66、70、73、74、75頁）。顯見被害人廖金獅於急診就診期間，雖經診斷須進行手術，惟因情況並非緊急，且因有進食，空腹時間不足，夜間值班之外科總醫師戊○○故而決定將其留在急診室觀察，留待日間由專科醫師進行手術。又麻醉科值班主治醫師丙○○於本院審理中證稱：高醫附設醫院每日均預留1間急診手術房間，由麻醉科值班主治醫師排程，93年5月27日原係預留17號房間，當時17號房間在進行病人 王振樺 的骨科急診手術時，接到廖金獅手術的排程，時間約在8點半到9點左右。而17號房間還在進行王振樺的手術時，接到有危急血胸的病人 俞昌桂 要進行緊急手術，因原本19號房間病人手術結束時間比17號房間早，就讓19號房間先去接這個血胸的病人俞昌桂，預留的急診手術房間就由17號改為19號房間，17號房間就變成常規手術室。因接到廖金獅的手術排程時，所有的手術房間都在使用中，當天急診手術的病人很多，護理站的乙○○○○有向伊催刀，但是因為急診手術病人很多，是哪一科來催，伊不記得了，因為當天伊也很忙，沒辦法親自接催刀電話，都是由護士轉達。當天手術室滿檔，病人 盧姿雯 是腹部內出血，要用腹腔鏡來看；編號1號、2號的房間太小，麻醉機無法推進去做全身麻醉，廖金獅需要全身麻醉，不能在1號、2號房間做手術；編號11B是眼科專用手術室，設備無法供其他手術室使用等語（醫訴卷第184、186、187、188、195、
196、197頁），核與高醫附設醫院95年8月28日高醫附秘字第950002860號函所附93年5月27日手術室手術清單記載相符（95他字1102卷第28-34頁），並有同院98年3月3日高醫附行字第980000672號函及上開病患病歷在卷可稽（醫訴卷第122-172頁）。足見本件被害人廖金獅確於93年5月27日上午8時30分至9時之間即已排入急診手術排程，惟因所有可用之手術室均已佔滿使用中，且不斷有更為緊急之急診手術病患從中插入，未有無故拖延而不進行被害人手術之情形。
(六)被告庚○○、甲○○於被害人廖金獅於急診室等待手術室之期間，尚非被害人之負責醫師，且二人均無調度手術室之權限，於業務上亦無調度手術室儘先進行被害人手術、指示轉診或其他必要應變措施之注意義務，已如前述。而被告甲○○仍利用進行當日其他手術之空檔，多次以電話聯絡手術室催刀等情，分據證人即同院醫師 蔡泰欣 、手術室護理站護士 朱秉鑾 於本院審理中證述明確（醫訴卷第33-34、45-47、
50、53頁）。足見被告甲○○於權責上尚非被害人之負責醫師，惟仍積極聯繫手術室儘速安排進行手術，難認其等有何延誤手術之過失。而被告二人雖於93年5月27日下午3時30分始進行被害人之手術，惟手術過程未有失誤，手術後被害人之血壓、心跳、呼吸等生命徵象均屬穩定，係因術中併發急性心肌梗塞，於1小時後在恢復室中因心肌梗塞、心因性休克並引起急性出血性肺水腫引起呼吸性休克而死亡。而上開併發症與遲延手術並無相當因果關係，亦如前述，難認被告二人有何刑法上之過失，自不成立刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪。
四、綜上所述，公訴意旨所舉上開證據，未能證明被害人廖金獅於手術前病情已屬危及生命之緊急狀態，而須緊急進行手術，亦未能證明被告二人於業務上有何應注意儘速調度手術室，或於無法安排手術室時，應由其二人採取必要應變措施之注意義務，復未能證明被害人之死亡結果，與延後進行手術之間有何相當因果關係，自難遽以業務過失致人於死罪名相繩，應認舉證尚有不足。此外，本院依卷內現存證據，復查無其他積極證據足認被告二人有何公訴意旨所指過失，或有何其他業務上之過失因而導致被害人死亡，即屬不能證明被告犯罪，揆諸前開說明，自應諭知被告二人無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官林永富到庭執行職務。
中華民國98年8月24日
刑事第十六庭審判長法官曾逸誠
法官陳思睿法官林柏壽以上正本係照原本作成。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
中華民國98年8月24日
書記官洪嘉慧