臺南簡易庭99年度南保險簡字第4號民事判決

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
　　　　　　　　　　　　　　　　　99年度南保險簡字第4號
原　　　告　 蕭瑞霖
訴訟代理人　 朱宜玲
被　　　告　新光產物保險股份有限公司
法定代理人　 吳昕紘
訴訟代理人　 黃正男 律師
複代理人　　 柯淵波 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國99年11月30日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣肆仟叁佰元由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。查本件原告於起訴時原請求：被告
應給付原告新臺幣（下同）45萬元；嗣於本院審理中，原告
減縮其聲明為：被告應給付原告40萬元，此屬減縮應受判決
事項之聲明，核與民事訴訟法第255條第1項第3款規定，尚
無不合，應予准許，合先敘明。
貳、實體方面
一、原告主張：
㈠原告於民國98年5月22日向被告保險公司投保保險，兩造簽訂
個人責任保險附加傷害保險契約（保單號碼：130798AZPH
029770號），保險期間自98年5月22日午夜12時起至99年5月
22日午夜12時止，原告投保金額為100萬元。
㈡嗣原告於98年10月16日因車禍轉送到國立成功大學醫學院附
設醫院（以下簡稱「成大醫院」）急診求治，於98年10月
17日接受脾臟全切除手術，由成大醫院開立之診斷證明書，
可證明原告於手術後僅能從事輕便工作；且依照臺灣高等法
院96年度訴字第12號判決之見解，脾臟為人體器官之一，若
遭切除即不復得，自影響人身器官之完整，已屬重大不治之
情形；又依依勞工保險條例第53條附表所定殘廢給付標準，
脾臟切除為障害項目48之9級殘廢，參照各級殘廢勞動減損
率，其減少勞動能力程度為百分之50.83，僅能從事輕便工
作為7級，減少勞動能力程度為百分之69.21。
㈢原告遂於99年4月間依兩造保險契約之約定，向被告申請7級
殘廢胸腹部臟器機能障害理賠，被告卻以原告之脾臟切除手
術並未遺存障害且無任何機能喪失，是原告勞動力不致有明
顯低下之情形為由拒絕理賠。惟依系爭保險契約之「殘廢程
度與保險金給付表」（下稱「系爭附表」）註6-1裡第2項腹
部臟器有包括脾臟，且註6-3裡胸腹部臟器障礙之審定，可
比照神經障害審定等級審定基本原則，如有勞動能力低下之
情形可以依據第7級申請給付，原告於98年10月17日在成大
醫院接受脾臟全切除手術，成大醫院開立之診斷證明書已詳
載原告於手術後「僅能從事輕便工作」，足見原告已符合系
爭保險契約約定之保險給付事由，爰依保險契約之法律關係
提起本件訴訟。
㈣並聲明：⒈.被告應給付原告理賠金40萬元。⒉.願供擔保請
准宣告假執行。
二、被告之答辯：
㈠原告本件請求，無非基於原告向被告投保個人責任保險附加
傷害保險，原告於保險期間即98年10月16日因車禍轉送成大
醫院，並於98年10月17日脾臟全切除，依診斷證明書僅能從
事輕便工作，為此申請七級殘廢胸腹部臟器、機能障害賠償
40萬元云云。惟查原告未符系爭保險契約附表殘廢程度保險
金給付表「6-1-4胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身衹能
從事輕便工作者」，是原告請求，自無理由。
㈡查脾臟在肚臍左上方、橫膈膜下方，位於胃左後方略呈三角
形的位置，形狀呈略肩平的長橢圓形，大小約莫拳頭大，為
人體中最大的淋巴器官。脾臟四周有許多韌帶，如胃脾韌帶
、脾腎韌帶等可以固定脾臟的位置，脾臟是胎兒時期主要的
造血器官，成人後轉變為儲存血液的器官，可以清除老化的
紅血球細胞。臨床上，對於成年人而言，接受脾臟切除手術
後，日常生活影響不大，亦即對於將來之生活或工作能力，
應無顯影響，即使有影響，其影響亦相當有限。因此原告雖
因脾臟裂傷接受「脾臟全切除手術」，惟尚難認符合系爭「
殘廢程度與保險金給付表」所列第6-1-4項「胸腹部臟器機
能遺存顯著障礙，終身只能從事輕便工作者」之約定。
㈢次查系爭「殘廢程度與保險金給付表」，「臟器切除」屬於
第9級殘廢，而其定義為「大部分切除主要臟器者」。再查
系爭「殘廢程度與保險金給付表」註6-1(2)「腹部臟器」之
定義，係包括胃、肝臟、膽囊、小腸及大腸、腸間膜及脾臟
等，亦即「腹部臟器」包含「脾臟」，惟關於註6-2「主要
臟器」之定義，則是約定包含心臟、肺臟、食道、胃、肝臟
、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等
，換言之，有關註6-2內容，其所表列之臟器應已涵括所有
主要臟器，以腹部臟器為例，雖然腹部臟器包含膽囊、腸間
膜及脾臟，惟卻未列於「主要臟器」之項目，蓋此類臟器即
使全部切除對於日常生活而言，雖有影響，惟其影響相當有
限，無法跟註6-2所列之主要臟器相提並論。因系爭「殘廢
程度與保險金給付表」所列第6-2-l項「大部分切除主要臟
器者」並未涵蓋脾臟切除，故原告亦未符合該項殘廢程之約
定。
㈣末查「勞工保險失能給付標準」，其第7-27項規定為「脾臟
切除者」，可見勞工保險局亦非以第7-4項「胸腹部臟器機
能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」核定，而係以
「脾臟切除者」核定。惟查系爭「殘廢程度與保險金給付表
」，該表內並無「脾臟切除者」之項目，故被告雖確實接受
「脾臟全切除手術」，然亦無項目可予比照。
㈤以上說明，為財團法人保險事業發展中心之保險申訴調處委
員會，就「脾臟全切除手術後，經醫院出具終身只能從事輕
便工作」是否符合殘廢程度與保險金給付表所示之第6-l-4
項「胸腹」部臟器機能遺存顯著障礙，終身只能從事輕便工
作者及6-2-1「大部分切除主要臟器者」之法律及醫學專業
判斷，此有財團法人保險事業發展中心99年9月15日保調字
第0990002394號函(證一)可參。再依據依據成大醫院99年11
月19日回函，亦認為原告不符合兩造間保險契約所約定契約
之要件。綜上所述，因認原告請求保險金為無理由。
㈥並聲明：⒈.原告之訴及假執行之聲請均駁回。⒉.如受不利
判決，請准供擔保免為假執行。
三、本院依民事訴訟法第271條之1規定準用第270條之1規定，整
理並協議兩造簡化爭點結果，兩造不爭執事項及爭執要點如
下：
㈠兩造不爭執事項：
⒈原告於98年5月22日向被告保險公司投保保險，兩造簽訂個
人責任保險附加傷害保險契約（保單號碼：130798AZPH02
9770號），保險期間自98年5月22日午夜12起至99年5月22日
午夜12時止，原告投保金額為100萬元。
⒉依國立成功大學醫學院附設醫院99年4月19日第15953號診斷
證明書記載原告蕭瑞霖：「病名：脾破裂經脾臟切除手術。
醫師囑言：病人因上述並因於2009.10.17.接受脾切除手術
，僅能從事輕便工作。」等語。依國立成功大學醫學院附設
醫院99年11月19日成附醫外字第0990020334號函復本院函詢
蕭瑞霖病情所附診療資料摘錄表記載:「係指手術後\"一定期
間\"而非\"終身\"通常傷口（長剖腹、正中）強度恢復約須2-3
個月，再加上病人係因創傷性脾破裂併出血性休克及術中發
現肝硬化及大量失血（4600ml）併大量輸血，建議宜休養及
僅能從事輕便工作半年。」等語。
⒊被告公司99年6月17日（99）新產傷健簡字第136號函內容略
以：「主旨：就台端於民國98年10月16日因車禍致殘廢乙案
，因未達殘廢等級標準，恕難理賠。如說明，請查照。說明
：…二、按保單條款「殘廢程度與保險金給付表」註6-3項
胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須
將症狀綜合衡量，永久影響其日常生活活動之狀況及需他人
扶助之情形，比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其
等級。參照神經障害第7級之適用情形「因中度神經障害，
精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者。」合先敘明。三
、經查台端所檢附之國立成功大學醫學院附設醫院之診斷證
明書後，可知台端因接受脾切除手術，而僅能從事輕便工作
。惟查，脾臟對於成年人為免疫器官之一環，並為血球衰老
後破壞之場所，但脾臟切除後其他免疫器官及骨髓會取代其
作用，因此對於生活影響不大，亦無遺存障害及機能喪失之
問題。另本公司派員親訪台端目前生活狀況，目前之勞動力
或未能盡復舊觀，惟尚不致有明顯低下之情形，綜上所陳，
本公司尚難謂負賠償之責。」被告公司於99年8月3日（99）
新產傷健簡字第175號函則重申99年6月17日（99）新產傷健
簡字第136號函中說明三之內容。
⒋原告99年6月30日以臺南和順郵局第58號存證信函通知被告
公司：脾臟切除後無法完全恢復如常人，且切除脾臟屬殘廢
勞動力損失率百分之50.83，屬9級殘廢，並請被告公司支付
理賠金。
⒌依兩造簽訂之保險契約，符合新光產物個人責任保險附加傷
害保險第1條、第3條及系爭附表第6項「胸腹部臟器機能障
害」之項目6-1-4「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只
能從事輕便工作者」，被告應給付40％之理賠金。
㈡兩造爭執要點：
原告於98年10月17日接受脾切除手術後，是否導致其終身僅
能從事輕便工作？原告依保險契約請求被告給付理賠金40萬
元，是否有理由？
四、本院得心證之理由:
㈠按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
」，民事訴訟法第277條前段定有明文。查本件原告主張其
因車禍事故於98年10月17日接受脾切除手術，致其僅能從事
輕便工作，被告應依系爭保險契約給付40％之理賠金40萬元
等語，被告對原告於98年10月17日接受脾切除手術並無爭執
，惟否認原告於接受脾切除手術後，終身僅能從事輕便工作
，辯稱切除脾臟尚不影響工作能力，本件情形亦不符合系爭
保險契約給付理賠金之事由等語。則依上開法文規定之舉證
責任，自應由原告就其接受脾切除手術，已符合系爭保險契
約被告應給付理賠金之事由負舉證責任。
㈡原告雖提出成大醫院99年4月19日第15953號診斷證明書為證
，查該診斷證明書記載原告蕭瑞霖：「病名：脾破裂經脾臟
切除手術。醫師囑言：病人因上述並因於2009.10.17.接受
脾切除手術，僅能從事輕便工作。」等語，惟並未詳細說明
原告是接受脾切除手術後「終身僅能從事輕便工作」或「手
術後一定期間僅能從事輕便工作」。就此部分，經本院依職
權向成大醫院函查上開診斷證明書所載原告「僅能從事輕便
工作」之期間，經成大醫院以99年11月19日成附醫外字第09
90020334號函復所附原告診療資料摘錄表記載:「係指手術
後\"一定期間\"而非\"終身\"通常傷口（長剖腹、正中）強度恢
復約須2-3個月，再加上病人係因創傷性脾破裂併出血性休
克及術中發現肝硬化及大量失血（4600ml）併大量輸血，建
議宜休養及僅能從事輕便工作半年。」等語，有該函文附卷
可稽，由上開成大醫院之診斷證明書及函文可知，本件原告
接受脾切除手術後，宜休養及僅能從事輕便工作「半年」，
並非原告「終身」僅能從事輕便工作。
㈢依兩造簽訂之系爭保險契約，符合新光產物個人責任保險附
加傷害保險第1條、第3條及系爭附表第6項「胸腹部臟器機
能障害」之項目6-1-4「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終
身只能從事輕便工作者」，被告即有給付理賠金之義務，此
為兩造所不爭執，並有上開契約書影本附卷可憑。惟本件依
上所述，原告於98年10月17日接受脾切除手術，半年僅能從
事輕便工作，尚未達兩造保險契約約定「胸腹部臟器機能遺
存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」之情形。此外，原
告復未能舉證證明其有「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終
身只能從事輕便工作」之情形，是原告主張其於98年10月17
日接受脾切除手術，符合新光產物個人責任保險附加傷害保
險第1條、第3條及系爭附表第6項之情形，被告應依保險契
約給付保險金云云，自屬無據，不應准許。
五、從而，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付40萬
元，為無理由，應予駁回。原告之訴既被駁回，其假執行之
聲請亦失所依附，應併予駁回。本院並依同法第87條第1項
確定訴訟費用額（按本件訴訟標的金額為40萬元，應徵第一
審裁判費4,300元，至於原告減縮部分之裁判費，應由其自
行負擔）如主文第2項所示。
六、本件為判決之基礎已臻明確，兩造之其餘主張、陳述並所提
證據，經審酌後，認均與本件之結論無礙，爰不再一一論述
，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、
第87條第1項，判決如主文。
中華民國99年12月14日
臺南簡易庭法官翁金緞
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國99年12月14日
書記官彭建山