裁判字號：臺灣新北地方法院99年保險字第18號民事判決
裁判日期：民國99年09月24日
裁判案由：給付保險金
臺灣板橋地方法院民事判決99年度保險字第18號原告乙○○訴訟代理人 彭國能 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人戊○○訴訟代理人丙○○被告紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司法定代理人丁0000000.訴訟代理人甲○○上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國99年9月10日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告國泰人壽保險股份有限公司應給付原告新台幣叁拾叁萬伍仟元及自民國九十九年四月三十日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司應給付原告新台幣叁拾貳萬肆仟元及自民國九十九年四月三十日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告國泰人壽保險股份有限公司、紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司各負擔二分之一。
本判決第一項於原告以新台幣壹拾壹萬貳仟元供擔保後，得假執行；但被告國泰人壽保險股份有限公司如以新台幣叁拾叁萬伍仟元或同額之國泰世華銀行無記名可轉讓定期存單為原告預供擔保，得免為假執行。
本判決第二項於原告以新台幣壹拾萬捌仟元供擔保後，得假執行；但被告紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司如以新台幣叁拾貳萬肆仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條定有明文。經查，本件兩造所訂立之保險契約，均約定以要保人即原告住所所在地之地方法院為管轄法院，而原告之住所地在台北縣板橋市，屬本院轄區內，是本院就本件訴訟自有管轄權。
二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第25
5條第1項第3款亦有明文規定。查本件原告起訴，其聲明第2項原為：被告紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司（下稱康健人壽公司）應給付原告新台幣（下同）405,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，嗣變更為：被告康健人壽公司應給付原告324,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。核其所為訴之變更係屬減縮應受判決事項之聲明，與上開規定相合，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：㈠緣於民國98年10月21日18時40分許，訴外人 陳明芸 駕駛HV-3
699號自用小客車，行經台北縣板橋市○○路○○號前，驟然右轉進入莊敬路38號停車廠時，未讓車道上行駛中之車輛先行，致其右前車身與同向右側直行之原告所騎乘之CLA-622號機車發生碰撞，造成原告受有左側股骨頸骨折之傷害。經原告向台灣省台北縣區車輛行車事故鑑定委員會聲請肇事鑑定，其鑑定結果為：陳明芸駕駛自用小客車，由車道驟然右轉彎欲進入大樓地下停車場時，未讓車道上直行車先行，為肇事原因。乙○○（即原告）駕駛普通重型機車，無肇事因素，台灣板橋地方法院檢察署檢察官並引上開證據，認肇事者陳明芸涉犯過失傷害罪嫌，聲請逕以簡易判決處刑。㈡原告於事發當天即98年10月21日即至行政院衛生署台北醫院
（下稱台北醫院）急診並住院治療，98年10月22日行開放性復位併骨釘內固定手術，因術後骨釘鬆脫於98年12月10日行半人工髖關節置換手術，於99年1月20日出院。98年10月27日至98年12月9日，及98年12月19日至99年1月20日，因患處疼痛，行動不便，住院治療，故原告因陳明芸之過失，致住院長達91日。原告乃依據與被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽公司）、康健人壽公司所簽訂之保險契約向被告請求住院期間之醫療保險金，然被告均僅理賠其中之18日，是原告依兩造間所簽訂之保險契約，分別請求被告應依約理賠保險金如下：
⒈被告國泰人壽公司部分：
原告投保2份人壽保險，其一為保單號碼0000000000，其主約給付項目規定：「住院醫療保險金：因疾病或傷害而住院者，按下列之一給付。同一次住院30日以內者，按1,
000元×實際住院日數給付。同一次住院31日以上者，前30日按1,000元×30，第31日起按1,000元×2×31日以後的實際住院日數給付。」另一為保單號碼0000000000，其主約給付項目規定：「住院醫療保險金：因疾病或傷害而住院者，按下列之一給付。同一次住院30日以內者，按1,500元×實際住院日數給付。同一次住院31日以上者，前30日按1,500元×30，第31日起按1,500元×2×30日以後的實際住院日數給付。」被告國泰人壽公司僅理賠前18日，尚有73日未理賠，故第一份保單：第19日至30日，共12日，每日理賠1,000元，計12,000元；第31日至91日，共61日，每日理賠1,000元×2，計122,000元。第二份保單：第19日至30日，共12日，每日理賠1,500元，計18,000元；第31日至91日，共61日，每日理賠1,500元×
2，計183,000元，以上合計335,000元。⒉被告康健人壽公司部分：
原告投保3份保單，分別依據保險單規定，住院期間給付日額分別為2,000元、1,000元、1,500元，因保險契約約定每次傷害給付日數不得超過90日，被告康健人壽公司僅理賠18日，尚有72日未理賠，應理賠之金額為324,000元（4,500元×72）。
㈢併為聲明：⒈被告國泰人壽公司應給付原告335,000元及自
起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。⒉被告康健人壽公司應給付原告324,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。⒊原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告國泰人壽公司則以：原告固有於86年8月30日投保保單號碼0000000000之國泰人壽美滿人生202終身壽險30萬元，並附加國泰新溫心住院日額醫療保險附約（下稱國泰新溫心附約）日額1,000元，及於89年7月18日投保保單號碼0000000000之國泰住院醫療終身健康保險（下稱國泰住院保險）保額1,000元。惟依國泰新溫心附約條款第2條第11項約定：「本附約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」及依國泰住院保險條款第4條第5項約定：「本契約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」且全民健康保險醫療辦法第15條規定：「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：可門診診療之傷病。保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要。」第16條規定：「特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔。」查原告自98年10月27日至98年12月9日，及98年12月19日至99年1月20日之護理紀錄，係其要求自費住院，依前揭全民健康保險醫療辦法第15條規定，可知原告應屬可門診治療之傷病或經治療後已無住院必要而其拒不出院，再依同辦法16條規定致其需自行負擔住院費用，難認已符合前開契約條款「經醫師診斷，必須住院診療…」，依約被告國泰人壽公司並不負給付保險金之責等語，資為抗辯。併為答辯聲明：原告之訴及假執行之聲請駁回；如受不利之判決，請准以國泰世華銀行無記名可轉讓定期存單供擔保，免為假執行。
三、被告康健人壽公司則以：原告係於88年6月25日、89年5月
3日、94年10月26日向被告康健人壽公司投保「團體傷害保險100萬元」、「團體傷害日額保險日額給付1,000元」，及「團體定期一年壽100萬元」、「團體住院補償保險日額1,000元」，以及「團體住院補償保險日額2,000元」。其於98年10月21日至99年1月20日因車禍意外致「左側股骨頸骨折」於台北醫院住院治療，並於年1月20日向被告康健人壽公司提出理賠申請。惟經審酌台北醫院出院病歷摘要及護理紀錄，原告於98年10月21日因「左側股骨頸骨折」住院，並於98年10月27日病況病況穩定，無特殊併發症出院，且出院當日要求自費住院至98年12月9日。再因癒合不良，98年12月9日轉健保住院手術治療，98年12月10日手術治療，98年12月19日病況穩定出院。出院同日即轉自費再住院，並於99年1月20日出院。而98年10月27日至98年12月9日及98年12月19日至99年1月20日兩段住院皆自費住院，期間未見特殊病況，且一旦發現有異即轉健保住院，兩段自費住院期間無必要性病況。依被告康健人壽公司團體住院補償險附約保險範圍與保險給付第9條：被保險人於本契約有效期間內，因傷害或疾病經合格醫生之診斷必須進住醫院治療者，本公司於接到被保險人確實住院之證明及申請文件時，將依本契約之規定，根據其住院日數按「保險給付表」所載「每日住院補償金額」給付住院補償金。及團體傷害日額保險日額給付附加條款一般住院日額保險金的給付第1條：被保險人於本附加條款有效期間內遭受康健人壽團體傷害保險第3條所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其日數，給付保險單所記載的「一般住院日額保險金」，但每次傷害給付日數不得超過90日。被告康健人壽公司依上述理由，試與原告協議，惟遭原告拒絕，故原告之請求並無理由等語，資為抗辯。併為答辯聲明：原告之訴及假執行之聲請駁回；如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、本件原告向被告國泰人壽公司投保國泰人壽美滿人生202終身壽險30萬元，並附加國泰新溫心附約日額1,000元，及國泰住院保險保額1,000元之保險契約，向被告康健人壽公司投保投保「團體傷害保險100萬元」、「團體傷害日額保險日額給付1,000元」，及「團體定期一年壽100萬元」、「團體住院補償保險日額1,000元」，以及「團體住院補償保險日額2,000元」之保險契約；98年10月21日18時40分許，原告騎乘機車與訴外人陳明芸駕駛之自用小客車發生碰撞，致原告受有左側股骨頸骨折之傷害，經鑑定結果，陳明芸應負肇事責任，原告並無肇事因素；事發當天原告即至台北醫院急診並住院治療，98年10月22日施行開放性復位併骨釘內固定手術，98年12月10日施行半人工髖關節置換手術，99年
1月20日出院，共住院91日；原告向被告申請理賠，被告均僅給付有健保給付之18日，餘73日原告自費住院部分，被告經原告請求理賠後均拒絕給付等情，有台灣板橋地方法院檢察署檢察官99年度偵字第2032號聲請簡易判決處刑書、台灣省台北縣區車輛行車事故鑑定委員會鑑定意見書、台北醫院診斷證明書、台北醫院出院病歷摘要及護理紀錄、原告與被告國泰人壽公司簽訂之保險契約、原告與被告康健人壽公司簽訂之保險契約、保險金申請書、醫療費用收據等件影本在卷可稽，並為兩造所不爭執，自為真實。
五、原告主張其自98年10月27日起至98年12月9日止，及自98年12月19日起至99年1月20日兩段自費住院，係因患處疼痛，行動不便，有住院治療必要，其自得請求被告依保險契約給付保險金等語，則為被告所否認，並以前開情詞置辯，是本件應審究者：原告於前開期間自費住院是否符合兩造所訂立保險契約之約定？經查：
㈠國泰新溫心附約條款第2條第11項約定：「本附約所稱住院
，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」國泰住院保險條款第4條第5項約定：「本契約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」康健人壽團體住院補償保險有關保險範圍與保險給付即第9條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因傷害或疾病經合格醫生之診斷必須進住醫院治療者，本公司於接到被保險人確實住院之證明及申請文件時，將依本契約之規定，根據其住院日數按『保險給付表』所載『每日住院補償金額』給付住院補償金。」康健人壽團體傷害日額醫療保險日額給付附加條款有關「一般住院日額保險金的給付」即第1條約定：
「被保險人於本附加條款有效期間內遭受康健人壽團體傷害保險第3條所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的『一般住院日額保險金』，但每次傷害給付日數不得超過90日。」此有各該保險契約在卷可證（見本院卷第172至177頁、第186至209頁）。而依前揭台北醫院診斷證明書，其醫師囑言記載：「（原告）98年10月21日至本院急診，於同日住院治療，98年10月22日行開放性復位併骨釘內固定手術，因術後骨釘鬆脫於98年12月10日行半人工髖關節置換手術，於99年1月20日出院。於98年10月27日至98年12月9日，及98年12月19日至99年
1月20日，因患處疼痛，行動不便，住院治療。」等語（見本院卷第13頁），可見原告於98年10月27日起至98年12月9日止，及98年12月19日起至99年1月20日止兩段自費住院期間，業經台北醫院醫師診斷有住院治療之必要，應屬無疑。被告雖均抗辯依台北醫院出院病歷摘要及護理紀錄，原告上開兩段自費住院並無必要云云，惟經本院再向台北醫院函詢結果，該醫院函復稱：「病患乙○○女士因外傷致左股骨頸骨折，於98年10月21日至本院骨科住院，於98年10月22日手術復位固定，因骨折處癒合不良骨釘鬆脫，故於98年12月10日再次手術行左臗半人工關節置換術，療養至99年1月20日出院。住院期間該病患患處疼痛，行動期間需住院休養，但健保給付原則為有治療行為之住院，手術完成後之復原期可能成數月，健保多不給付，故由病人自費休養。」等語，此亦有台北醫院99年7月12日北醫歷字第0990008235號函在卷可憑（見本院卷第227頁），而上開護理紀錄確有記載：「12/19…因傷口仍疼痛不適，於今日轉自費治療。」等語（見本院卷第210頁），足證原告因本件車禍所受之傷害，經台北醫院合格醫師診斷後，必須入住醫院，且在台北醫院接受診療，灼然甚明，原告自費住院應符合前揭保險契約條款之約定，是被告前揭所辯尚非可採。
㈡被告國泰人壽公司雖另援引全民健康保險醫療辦法第15條、
第16條之規定，再抗辯原告應屬可門診治療之傷病或經治療後已無住院必要而其拒不出院，應自行負擔住院費用云云，然原告向被告請求保險金之依據係兩造所訂立之保險契約，並非全民健康保險醫療辦法之相關規定，況全民健康保險之住院給付原則上為「治療行為之住院」，手術完成後之復原期健保多不給付，已如前述，故被告國泰人壽公司此部分辦解空言無據，亦無足取。
六、次查，依原告與被告國泰人壽公司訂立之上開2份保險契約，其主約給付項目分別規定：「住院醫療保險金：因疾病或傷害而住院者，按下列之一給付。同一次住院30日以內者，按1,000元×實際住院日數給付。同一次住院31日以上者，前30日按1,000元×30，第31日起按1,000元×2×31日以後的實際住院日數給付。」、「住院醫療保險金：因疾病或傷害而住院者，按下列之一給付。同一次住院30日以內者，按1,500元×實際住院日數給付。同一次住院31日以上者，前30日按1,500元×30，第31日起按1,500元×2×30日以後的實際住院日數給付。」，被告國泰人壽公司僅理賠前18日，尚有73日未理賠，為兩造所不爭執，故原告主張第一份保單，自第19日起至30日止，共12日，每日應理賠1,000元，計12,000元，自第31日至91日止，共61日，每日應理賠1,
000元×2，計122,000元；第二份保單，自第19日起至30日止，共12日，每日應理賠1,500元，計18,000元，自第31日起至91日止，共61日，每日應理賠1,500元×2，計183,
000元，被告國泰人壽公司應再理賠335,000元（12,000＋122,000＋18,000元＋183,000），自屬有據。又依原告與被告康健人壽公司所訂立之上開3份保險契約，約定住院期間給付日額分別為2,000元、1,000元、1,500元，因保險契約約定每次傷害給付日數不得超過90日，被告康健人壽公司僅理賠18日，尚有72日未理賠，亦為兩造所不爭執，是原告主張被告康健人壽公司應再理賠324,000元（4,500×72），亦屬有據。
七、再查，兩造所訂立之上開保險契約，均約定被告應於收齊文件後15日內給付保險金，逾期應按年利1分（即年息百分之10）加計利息給付（見本院卷第174、190、204頁），故原告請求按年息百分之10計付遲延利息，亦屬可採。從而，原告依保險契約之約定，請求被告國泰人壽公司給付335,00
0元及自起訴狀繕本送達翌日即99年4月30日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；及請求被告康健人壽公司給付324,000元及自起訴狀繕本送達翌日即99年4月30日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
八、兩造陳明願供擔保，請准宣告假執行或免為假執行，經核於法均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額（被告國泰人壽公司或以同額之國泰世華銀行無記名可轉讓定期存單）併准許之。
九、本件事證已臻明確，被告於本院言詞辯論期日均請求將相關病歷資料委請台大醫院或榮民總醫院鑑定原告於上開自費住院期間有無住院必要一節，經本院審酌後，認無再予送鑑定之必要，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第85第1項、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國99年9月24日
民事第一庭法官高文淵上列正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國99年9月24日
書記官黃瀅螢