裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第2135號判決
裁判日期：民國95年01月26日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02135號原告甲○○○代表人乙○○訴訟代理人 黃清濱 律師
劉興源 律師 熊克竝 律師（兼送達代收人）被告中央健康保險局代表人丙○○（總經理）訴訟代理人 劉師婷 律師（兼送達代收人）複代理人 游欣怡 律師上列當事人間因全民健康保險法事件，原告不服行政院衛生署中華民國93年6月4日衛署訴字第0930004324號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文訴願決定、爭議審定及原處分所處罰鍰逾新臺幣玖仟伍佰柒拾陸元部分均撤銷。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之一，餘由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告於承辦全民健康保險醫療業務期間，經被告所屬中區分局於民國（下同）90年12月27日至91年1月7日派員訪查保險對象及原告診所負責醫師，發現原告診所有對保險對象給予口服藥併開鼻噴劑等，卻溢蓋保險對象健保卡戳章，並向該局虛報醫療費用之違規情事，被告乃以原告違反全民健康保險法（以下簡稱全民健保法）第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱全民健保醫事服務機構特約及管理辦法）第34條第1項第7款、第36條及全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所適用）第28條第1項之規定，於92年4月28日以健保醫字第0920012656號函、92年5月30日健保中字第0920009069號罰鍰處分書，處以該虛報醫療費用2倍罰鍰，計新臺幣（下同）11,142元，並停止特約1個月之處分（期間原自92年7月1日起至92年7月31日止，因原告申請暫緩執行，經被告同意俟訴願決定後再憑辦理，嗣訴願決定後，被告另以93年6月29日健保醫字第0930060102號函訂自93年8月1日至93年8月31日止停止特定1個月暨予2倍罰鍰），原告診所負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。原告不服，申請複核，經被告以92年5月29日健保醫字第0920012870號函維持原核定，原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱全民健保爭審會）申請爭議審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、本件爭議審定書第6頁第8行：「．．．前開業務訪查訪問紀錄，係由公務人員依法制作之公文書，參照行政法院87年度判字第2778號判決意旨，應推定為真正。」，惟查：
㈠被告為本件處分時，行政訴訟法已經修正並施行，被告卻仍
援引舊法時之判決意旨，在法律上並非無斟酌研求之餘地。㈡依現行行政訴訟第176條固準用民事訴訟法第355條第1項之
規定，然同條文亦準用民事訴訟法第358條第1項之規定：「私文書經本人或代理人簽名、蓋章或按指印或有公證人之認證者，推定為真正。」㈢原告檢附之保險對象書面聲明資料，均經其本人簽名、蓋章
，依法律之規定亦有推定為真正之效力。原件正本已於91年元月交給被告所屬中區健保局8樓查核費用二組丑○○。而被告之複核處分、全民健保爭審會之爭議審定均未就如何推翻該等私文書真正效力舉證以實其說。
二、本件訴願決定書理由欄第3點稱：「．．．渠等在完全自由意識下之首次供詞，因係在無其他主、客觀因素干擾或存在任何顧慮之情況下所為，應較為可信。」等語，然其適與實情相反，蓋被告之人員於訪查時乃基於政府行政機關之高權行政主體地位所為之執行公權力行為，受訪民眾心懷恐懼，回答問題必言不由衷，且原告合理懷疑被告之人員於訪查時主觀誘導受訪民眾作成有一定傾向之內容的答案，且受訪民眾事後在未受被告不當干擾的前提下，均已對正確事實作出書面聲明，鈞院可傳喚渠等作證以明真相。
三、被告健保醫字第0920012656號函第3項第10行，臚列被告據以處罰原告之事實：「惟貴診所卻不實記載90年12月7日及90年12月11日之病歷並向本局申報費用。」嗣後被告健保醫字第0920012870號函第8頁第15行：「查處分函中所載謝姓保險對象90年12月7日及12月11日有申報醫療費用係誤植特此更正，惟上開3人90年12月份病歷確有不實記載之情形，本節亦可作為貴診所規避之證明。」然查：
㈠被告進行業務訪問訪查固有法律上之授權。然執行公權力必
須遵循行政法依法行政原則以及一般法律，尤其對特約醫事服務機構作成行政罰鍰以及停止特約之不利益行政處分均必須依證據認定事實。倘據以認定事實之證據，有重大明顯之瑕疵者，依行政程序法第110條第7款之規定，該行政處分無效。
㈡前開事實乃被告依其局內所存客觀資料記載者，認為原告涉
有虛報醫療費用，而對原告作出行政處分，然於複核時，即已發現事實有誤，卻仍然維持原處分。全民健保爭審會審定書對該錯誤對於原處分之影響究竟為何？對於已自認被告之認定有錯誤，卻仍堅持「上開3人90年12月份病歷確有不實記載之情形，本節亦可作為貴診所規避之證明。」之錯誤邏輯推論，復無任何說明為何仍採認錯誤事實昨為行政處分依據之理由。
㈢本件行政處分並未正確涵攝事實與法條之概念，違反依法行政之原則，至少已構成得撤銷之瑕疵行政處分。
四、按行政處分之內容應明確，茍其內容有欠明確，於法自有未合。次按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、 陳述 而領取保險給付或申請醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰。」全民健保法第72條前段定有明文。則主管機關於發現有以不正當行為或以虛偽證明、報告、陳述而領取保險給付或申請醫療費用者，依前開規定對該行為人科處罰鍰時，應先就其所領取保險給付或申報醫療費用之金額為明確之認定，再對行為人按該金額科處2倍之罰鍰。茍行為人所領取保險給付或申報醫療費用之金額未經明確認定，於科處罰鍰之處分時，僅概括以「領取保險給付或申報醫療費用2倍」作為罰鍰之數額，尚難認該罰緩處分之內容業已明確。經查，被告以原告違反全民健保法第72條規定，以92年4月28日健保醫字第0920012656號函處「以該虛報醫療費用2倍罰鍰」之處分。觀之前開被告函，並未記載醫療費用之金額，僅謂「其金額由本局中區分局核算另案通知」，是本件醫療費用之金額尚欠明確，罰鍰金額亦隨之有欠明確。揆諸前開說明，本件原處分於法尚有未合，複核處分、審議審定書、訴願決定書遞予維持，同有未洽，核有違誤。（參照最高行政法院92年度判字第1291號裁判意旨）
五、原處分認定原告承辦全民健康保險醫療業務，有領口服藥併開鼻噴劑等，卻溢蓋保險對象健保卡戳章，並向被告虛報醫療費用之情事，而對原告處以罰鍰及停止特約1個月等處分，無非以被告於90年12月27日至91年1月7日派員訪查保險對象，並製作訪談記錄，記載原告有前開不當行為為依據。惟查，該等訪談記錄草率，內容之真實性亦經受訪談之保險對象到庭作證否認其真實性，顯然不得據以為認定原告有前開不當行為之依據。被告訪查人員所製作之訪談記錄時，並未告知接受訪談之保險對象其訪談之慎重性，且訪談亦係於草率情形下製作，欠缺內容真實之憑信性：
㈠鈞院於進行準備程序期間曾經傳訊前述接受被告訪查員詢問
並製作筆錄之保險對象：丁○○、戊○○、庚○○及子○○等。經當庭詢問證人等健保局之訪查人員訪問其等時，曾否告知訪問之目的及其慎重性等。4位證人均證稱被告訪查人員對其等進行訪談時，均未告知其等訪談之目的及重要性（ 參鈞院 94年5月27日準備程序筆錄第4、5、9、13頁及94年6月10日準備程序筆錄第4頁）。
㈡至於前開證人述及其等於接受訪談時之情形及答覆詢問之態
度，證人丁○○證稱：「當時我在忙，訪問完我就簽名。」、「沒有很詳細看」（參鈞院94年5月27日準備程序筆錄第3、4頁）；被告訴訟代理人詢問證人戊○○：「你提到健保局訪談人員沒有提到訪談做何用，做何用與你的談話真實性有何關係？」戊○○答稱：「影響到內容實在與否，就有關係。聊天的話我可以隨便說一些事情，當時我想這個不是很重要的事情，而且我在上班時間，我趕快吐苦水想讓他們趕快走就好，當時是這樣的心情才簽下那樣的東西。」（參見鈞院94年5月27日準備程序筆錄第10頁）；證人庚○○證稱：「我上班時間很忙，跑來跑去，我以為是作類似市調的問題．．．」（參見鈞院94年5月27日準備程序筆錄第12頁）；證人子○○則證稱：「因為時間很短，我有印象有簽名，有這個訪談，但是很匆促．．．」（參鈞院94年6月10日準備程序筆錄）。足見訪談當時是在並不正式且草率之情形下進行。
㈢原處分及訴願決定等均賴訪談記錄，據以認定原告有溢蓋保
險對象健保卡戳章之情事。惟前述到庭作證之證人均否認原告有該等行為，而只有在欠單補蓋章時始有1次看病蓋數格之情形（參鈞院94年5月27日及6月10日準備程序筆錄）。
㈣證人等均證稱訪談之後並沒有詳細看記錄即簽名。（參鈞院
94年5月27日準備程序筆錄）丁○○證稱：「沒有很詳細看。」（第4頁）；戊○○證稱：「是我簽名，但我沒有注意內容。」（第8頁）、「．．．當時我太不慎重才會簽下。」（第10頁）；庚○○證稱：「當時在上班，公司很忙，他們突然來作訪談，我以為他們類似作市調，我跑來跑去，陳述完後看一下就簽名。」（第13頁）；子○○證稱：「內容沒有很詳細看，當時是聊天，他們沒有說這是做什麼的，我有簽名是說他們有來，但是沒有很仔細看。」（參鈞院94年6月10日準備程序筆錄第4頁）。足見訪談記錄雖經證人簽名，亦欠缺真實之憑信性。
㈤依據上開說明，足見本件訪談記錄製作草率。參酌行政訴訟法第149條規定：「審判長於訊問前，應命證人各別具結。
審判長於證人具結前，應告以具結之義務及偽證之處罰。」其立法理由為：「．．．於訊問待證事實前，應命其具結，以確保證言之真實性．．．」足見即使在莊嚴之法庭中接受法官之訊問，法官亦應告知被訊問之證人其慎重性。本件訪談記錄之製作，不僅未於事前告知接受訪談人應慎重回答，其訪談及簽署過程亦皆草率，且其內容亦經證人到庭作證予以否認。足見本件之訪談記錄不足以做為認定原告有溢蓋保險對象健保卡戳章之不當行為之依據。
六、此外，於90年7月至91年3、4月間在原告甲○○○任職之護士卯○○於94年8月19日到庭作證，證稱其本人從未有因病人多拿藥、多看病就在病人健保卡上多蓋章之情形，而且原告診所亦有規定不能這樣做。另就看診病人壬○○健保卡有更改日期之情形乙節，卯○○亦證稱：「可能忘記調整日期或是拿錯章，我們蓋門診紀錄的印章有2、3個，有時候拿錯，日期沒有調好就蓋上去，發現後就塗掉，如果那個印章很久沒有使用，連月份也有可能錯誤，我個人曾經有這種經驗。」因此，壬○○之健保卡有更改日期之情形，因當時之護士業已離職，不知所蹤，無法請其到庭作證。惟據卯○○證明亦有可能係護士拿錯章蓋用之後，發現日期不正確，始予以更改。因此壬○○健保卡之日期固然有塗改之情形，亦不得據以認定原告有溢蓋健保卡之行為。
乙、被告主張之理由：
一、查原告於全民健康保險特約期間，經被告所屬中區分局於90年12月27日至91年1月7日派員訪查保險對象及原告診所，發現原告有左列違規情事：
㈠保險對象辛○○、丁○○、癸○○、子○○及庚○○表示，
渠等至原告診所就診，或加蓋1格健保卡領鼻噴劑，或每次蓋2至3格健保卡可多領取藥品，或做過敏原測試，當次蓋2格健保卡，惟原告卻申報渠等90年8月11日至12月19日期間2至14筆不等之醫療費用。
㈡保險對象戊○○表示其於90年僅親自就診2至3次，其餘均由
其配偶持其健保卡抵小孩藥費（領鼻噴劑及吸入劑），惟原告卻記載不實病歷，申報戊○○90年1月15日至11月29日期間計10次之門診醫療費用。
㈢保險對象壬○○表示其本人與其女兒 蕭凱 心至原告診所，或
看感冒及皮膚疾病，或看感冒順便拿尿布疹藥膏。惟原告以錯開日期，同次蓋2格健保卡，向被告申報壬○○、 蕭凱心 90年11月16日至29日期間各3次門診之醫療費用（各含3日份藥費）。
㈣保險對象己○○表示其90年健保卡D卡只看診2次，惟原告卻
申報其於90年11月3日至26日（D1至D3）計3次門診之醫療費用。
三、查本件受訪保險對象係屬抽查性質，立場客觀而無利害關係，原受訪保險對象說詞在未受干擾， 依渠 等自由意識下陳述，且經渠等確認無誤後始簽章確認（公文書），內詳細清楚，復有原告多蓋健保卡格之物證為佐證（其中有健保卡章戳日期更改明顯不合理者），自屬真實可信，而原告所檢送其中4名保險對象事後與事實相反，惟有簽章之說明書，其前後說詞矛盾，自難採信。又保險對象事後礙於人情，推翻前詞，雖可理解，惟渠等在完全自由意識下之首次供詞，因係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，應較為可信。又行政訴訟法雖已修正，但參照改制前行政法院87年度判字第2778號判決意旨，訪查紀錄係公務人員依法製作之公文書，應推定為真正，仍有其適用。
四、本件係以原告診所有對辛○○等多名保險對象給予口服藥併開鼻噴劑等，卻溢蓋保險對象健保卡戳章，並向被告虛報醫療費用，其中原告申復時，被告發現處分函中所載保險對象丁○○之違規事證中僅90年12月份並未申報費用，故函復更正，因被告所處分之構成要件事實，並非只有錯誤之丁○○個案，本件原告對辛○○等多名保險對象涉有病歷記載不實及虛報醫療費用之違規事證具體明確，又丁○○既有多蓋健保卡戳章不實記載病歷，卻不申報醫療費用等情，爰此，被告複核已就原告有利部分予以更正，以維護其權利，並非如原告所述，被告據以認定事實之證據有重大明顯之瑕疵，是原告全案虛報事證明確，被告據以處分之理由，絕非以臆測與擬制之方法涵攝事實，並未違反行政程序法之規定。
五、被告就原告之違規行為查證屬實後，即依全民健保法相關規定核定通知予其2倍罰鍰及停止特約1個月之處分，因有關罰鍰金額核算之權責機關為各區分局，是原核定乃述明本件罰鍰金額由中區分局核算後另案通知，而該分局核算虛報金額後，即於92年5月30日以健保中字第0920009069號罰鍰處分書，通知原告診所2倍罰鍰金額為11,142元，並檢附罰鍰金額計算表，且並未將保險對象丁○○2筆多蓋卡而尚未申報費用之部分列入虛報及罰鍰金額，是無原告所述罰鍰金額欠明確之情事。
六、被告92年5月30日健保中字第0920009069號罰鍰處分書核定原告罰鍰金額為11,142元，係原告於全民健康保險特約期間，經被告所屬中區分局於90年12月27日至91年1月7日指派訪問人丑○○、寅○○訪查保險對象及原告診所，發現原告就辛○○、丁○○、戊○○、壬○○、蕭凱心、己○○、癸○○、子○○等8位保險對象（不包括庚○○）有病歷記載不實、溢蓋健保卡戳章，向被告虛報醫療費用之違規情事。以下茲就原告違規個案罰鍰金額之計算，說明之：
㈠保險對象辛○○、壬○○、蕭凱心、己○○部分：被告所屬
中區分局依照上揭4名保險對象訪查訪問紀錄中明確指出之日期（11月4日、11月24日、11月20日、11月23日），認定原告該次申報之醫療費用（診察費及藥事服務費）為虛報，此部分詳見上開保險對象之訪查訪問紀錄即明。
㈡保險對象癸○○、子○○部分：該2名保險對象於訪查人員
制作訪問紀錄時，雖未具體表明虛報之日期，但癸○○明確表示：「拿鼻噴劑共約2次，都是1次填蓋2格健保卡（醫師表示藥費較貴要加蓋1格健保卡）」；子○○亦明白指出：「．．．11月有1次拿口服藥，同次又拿1次鼻噴劑，醫師表示要蓋2格健保卡，也收了2次掛號費共300元。」此部分詳見該2名保險對象之訪查訪問紀錄即明。
㈢保險對象丁○○、戊○○部分：
⒈丁○○訪查訪問紀錄載明：「．．．記得從第2張健保卡（B
卡）開始，要求開較多日份藥，醫師表示因健保給付不足，須加蓋健保卡，日期則填補卡，實則未曾欠補卡，故B卡開始即每次至少領6至9日份藥，每次蓋2至3格健保卡，收2至3次掛號費（300元至450元），例今年D卡，D1：12月3日（補11月25日）、D2：12月3日（補11月30日）、D3：12月3日即12月3日看診1次領9日藥，1次蓋該3格健保卡，並收450元。
另D4：12月15日（補12月7日）、D5：12月15日（補12月11日）、D6：12月15日亦是12月15日看診1次領9日藥，1次蓋該3格健保卡，並收450元，提供D卡，有開收據。」此部分丁○○除明確指出11月25日、11月30日、12月7日、12月11日為原告溢蓋健保卡之日期外，且表示自B卡（90年8月1日）開始，每次蓋2至3格健保卡，是被告依據原告提供之病歷紀錄，申報費用資料及保險對象提出之健保卡認定申報日期及虛報金額計算2倍之罰鍰金額即屬有據。
⒉戊○○訪查訪問紀錄載明：「．．．我今年除親自就診2至3
次（含），其餘都係我太太拿去抵蓋小孩藥費用，本人則未就診（例本人D1：10月24日、D4：12月16日）．．．。」查戊○○90年間之就診紀錄共11次，其中僅3次係親自就診，是被告依據原告提供之病歷紀錄，申報費用資料及保險對象提出之健保卡認定申報日期及虛報金額計算2倍之罰鍰金額即屬有據。
理由
壹、程序方面：本件原告起訴時，被告之代表人原為 張鴻仁 ，93年7月22日變更為丙○○，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。
貳、實體方面：
一、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」、「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」為行為時全民健保法第72條、第55條第2項所明定。次按「保險醫事服務機構，於特約或指定期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約或停止指定1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約或停止指定1至3個月：．．．七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。」、「保險醫事服務機構受停止特約、停止指定或依第35條第1項第1款至第9款規定，受終止特約或終止指定者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約、停止指定期間或終止特約、終止指定之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」、「乙方（即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定情事之一者，甲方（即被告）應分別予以扣罰2倍違規部分之醫療費用、停止特約1至3個月或終止特約。」為行為時全民健保醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款、第36條及兩造間全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所適用）第28條第1項所明定。此項公法上應罰之強制規定，非得以行政契約排除其適用。又按行政程序法第92條第1項規定：
「本法所稱行政處分，係指行政機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為。」之規定可知，本件原告若有上揭全民健保醫事服務機構特約及管理辦法33條、34條及第35條規定情事，被告依前揭法條規定對之為科處罰鍰及停止特約之處分，即非無據。至兩造間合約第28條之規定，僅係重申原告有上述違法情事時，被告即應依前揭規定予以處罰及停止特約之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造契約部分內容之效力。準此，被告依行為時全民健保法第72條、第55條第2項、全民健保醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款及第36條罰鍰及停止特約處分，均屬行政處分性質，合先敘明。
二、本件原告與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，有效期間自89年5月2日至91年5月1日止。被告所屬中區分局於90年12月27日至91年1月7日派員訪查保險對象及原告，發現原告有對保險對象給予口服藥併開鼻噴劑等，卻溢蓋保險對象健保卡戳章，並向該局虛報醫療費用之違規情事，被告乃以原告違反全民健保法第72條、全民健保醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款、第36條及全民健康保險特約醫事服務機構合約第28條第1項之規定，於92年4月28日以健保醫字第0920012656號函、92年5月30日健保中字第0920009069號罰鍰處分書，處以該虛報醫療費用2倍罰鍰，11,142元，並停止特約1個月之處分（期間原自92年7月1日起至92年7月31日止，因原告申請暫緩執行，經被告同意俟訴願決定後再憑辦理，嗣訴願決定後，被告另以93年6月29日健保醫字第0930060102號函訂自93年8月1日至93年8月31日止停止特定1個月暨予2倍罰鍰），原告診所負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。原告不服，申請複核，經被告以92年5月29日健保醫字第0920012870號函維持原核定，原告仍不服，向全民健保爭審會申請爭議審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回等情，為兩造所不爭，並有兩造間合約、被告92年4月28日健保醫字第0920012656號函、92年5月29日健保醫字第0920012870號函、92年5月30日健保中字第0920009069號罰鍰處分書、93年6月29日健保醫字第0930060102號函、爭議審定、訴願決定附卷可稽，為可確認之事實。
三、本件原告雖認被告所為上揭處分之根據乃向被保險人丁○○等人作業務訪查，並製作訪談記錄，記載原告有前開不當行為為依據。惟查，該等訪談記錄草率，內容之真實性亦經受訪談之保險對象到庭作證否認其真實性，顯然不得據以為認定原告有前開不當行為之依據。又被告訪查人員所製作之訪談記錄時，並未告知接受訪談之保險對象其訪談之慎重性，且訪談亦係於草率情形下製作，欠缺內容真實之憑信性，足見本件之訪談記錄不足以做為認定原告有溢蓋保險對象健保卡戳章之不當行為之依據云云。
四、根據全民健保法第17條規定「保險對象及投保單位於辦理各項保險手續，應提供所需之資料或文件；對主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢，不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述」另據全民健保法施行細則第70條規定「主管機關或保險人依本法第17條及第62條規定，派員調查有關本保險事項時，應出示服務機關之公文及其身分證明文件。」可見被告因業務需要而對保險對象所為之訪查，保險對象乃不得規避、拒絕、妨礙或為虛偽之證明、報告或陳述，此乃法律規定投保對象及投保單位有提供資料之義務，並賦予主管機關或保險人就該事項予以調查之權利，因此被告所屬中區分局人員，於90年12月27日至91年1月7日派員訪查多位保險對象及原告代表人乙○○即屬於法有據。次參以行政訴訟法雖已修正，但參照改制前行政法院87年度判字第2778號判決意旨，訪查紀錄係公務人員依法製作之公文書，應推定為真正，仍有其適用。又查本件被告就受訪保險對象調查係屬抽查性質，被告訪查人員與原告或受訪保險對象並無私怨或利害關係，立場應屬客觀，且依證人即被告訪查人員丑○○、寅○○於本院審理時到庭證述彼等訪查受訪人之經過情形，於訪查時有向受訪者出示證件、訪查過程有請受訪者回答確實，訪查完製作紀錄，亦經受訪者確認無誤始簽名等情，則被告訪查人員之訪查紀錄如與事實相符，自堪採為本件被告裁罰原告之依據。茲依被告訪查被保險人辛○○、丁○○、戊○○、壬○○、己○○、癸○○、子○○等人，及經本院訊問證人丁○○、戊○○、子○○等人，經本院判斷結果如下：
五、經查：㈠被保險人辛○○於90年12月27日被告所屬中區分局人員派員
訪查時陳述略稱：我今年僅至甲○○○就診1次，因感冒，也一併跟醫師表示有過敏（鼻子），請醫師開鼻噴劑，醫師表示可以加蓋1格健保卡，以減輕藥費負擔，故當次同時開3日份口服藥及1瓶鼻噴劑，共蓋了2格健保卡，且共收了300多元，我不清楚該診所掛號費多少，只知收費太高了，那次應係90年11月24日就診，共蓋了D2：11月24日（改11月4日）、D3：11月24日，2格健保卡（提供D卡），我未曾欠卡就診，故不是補卡，另我D1：10月31日在元泰中醫診所看，連續做了4、5次傷科治療，期間未至其他診所就診，故11月4日不可能至甲○○○就診等語，有該員訪問紀錄、該員之健保卡D卡之就醫紀錄欄、被告特約醫事服務機構門診處方及診療明細、該員在原告處之診療紀錄等件在卷可按，查依辛○○所述，其90年11月4日實際上並未至原告處就診，原告卻向被告申請該員當日診察費及醫事服務費共計271元，則被告核扣90年11月4日虛報之醫療費用計271元，即無不合。
㈡被保險人丁○○於90年12月27日被告所屬中區分局人員派員
訪查時陳述略稱：今年除前1、2次係每次領3日藥外，記得從第2張健保卡（B卡）開始，要求開較多日份藥，醫師表示因健保給付不足，須加蓋健保卡，日期則填補卡，實則未曾欠補卡，故B卡開始即每次至少領6至9日份藥，每次蓋2至3格健保卡，收2至3次掛號費（300元至450元），例今年（90）年D卡，D1：12月3日（補11月25日）、D2：12月3日（補11月30日）、D3：12月3日，即12月3日看診1次，領9日藥，1次蓋該3格健保並收450元，另D4：12月15日（補12月7日）、D5：12月15日（補12月11日）、D6：12月15日，亦是12月15日看診1次，領9日藥，1次蓋該3格健保卡，並收450元，提供D卡，有關收據等語，有該員訪問紀錄、該員之健保卡D卡就醫紀錄欄、被告特約醫事服務機構門診處方及診療明細、該員在原告處之診療紀錄等件在卷可按，查依丁○○所述其自B卡即開始有加蓋健保卡之情形，被告乃予核扣90年8月1日（B1）起至11月30日（D2）止，原告診所申報12次醫療費用中之5次醫療費用計1,265元。而依證人丁○○於本院審理時證稱：中央健保局確實有對我做過訪查紀錄，但是我的陳述內容不是那樣，我是有時候去診所看病，有時候欠單，先繳錢，下次去看病的時候，再拿健保卡去補單，再將欠單費用返還，我沒有曾經看病多蓋健保卡的情形，事實上我都是有看病才有蓋章，如果有看並沒有帶健保卡，就用欠單方式，後來補單，健保卡上面蓋章都是我有去看病，我有提到12月3日多蓋兩格，但是因為之前去看沒有帶健保卡，去補蓋章，另提到12月15日補12月7日、12月11日情形，也是沒有帶健保卡，也是用欠單，然後再去補單，因為當時在忙，沒有很仔細看訪談紀錄即予簽名，．．．每次領3天藥份等語（參見本院卷第113、114頁）。查被保險人丁○○於被告訪查時與本院審理時之陳述乃前後迥異，惟以丁○○於被告訪查時已明確指出其90年11月25日及同年11月30日兩次健保卡蓋卡紀錄，均係於90年12月3日當次至原告處就診時所加蓋，實際上並未於90年11月25日及同年月30日至原告處就診等情，且該份筆錄經受訪人丁○○確認簽章無訛，又依丁○○所提出健保卡D卡之就醫紀錄欄上確有蓋90年12月3日門診章3次（並於D1記載「補11月25日」、D2記載「補11月30日」）之情形，核此部分與丁○○上揭於被告訪查時陳述相符，衡以證人丁○○自陳乃高職學歷，對於被告訪查內容為何應可了解，且其與原告間之關係僅病人與就診醫院之關係，其於接受被告訪查時，應無特予虛構不實之情，故陷原告於不利之理，依此顯見被保險人丁○○此部分之陳述應係真實。其事後於本院審理時翻異前詞，改稱並未有多蓋健保卡情形，顯與其之前所述不同，且與其本人健保卡D卡上所載情形不符，應係事後維護原告之詞，尚不足取。惟此部分經被告 陳明 乃扣取原告所申報被保險人丁○○自B卡起90年8月1日（271元）、90年9月27日（241元）、90年10月20日（241元）、90年11月9日（271元）、90年11月25日（241元）之5筆費用，合計1,265元，又因90年11月9日申報費用較11月30日金額低，所以扣90年11月9日之金額等語，然依被保險人丁○○上揭於被告訪談時之陳述可知，其雖曾謂自B卡開始，原告有每次蓋2至3次健保卡情形，然究竟何時、幾次有該多蓋健保卡之具體違法情形，並未進一步詢問該被保險人，且未於查明後將資料提示被保險人以查核是否正確，因此除被保險人丁○○曾明確述及90年11月25日、同年月30日有未至原告處診療之情形卻多蓋健保卡外，其餘各次原告究有無加蓋健保卡之情形並未能證明，尚無從遽認原告亦有多蓋健保卡情形。另參以原告90年11月30日申報醫療費用金額為241元，因此原告此部分虛報金額應係482元始正確，被告罰鍰金額計算表載原告此部分虛報金額為1,265元，被告陳明丁○○所扣款部分乃原告申報上揭自90年8月1日起之5筆費用，除90年11月25日、90年11月30日原告申報醫療費用確屬原告虛報外，其餘部分予以核扣乃無所據，故此部分逾482元即783元部分，被告認亦屬原告虛報醫療費用云云乃有違誤。
㈢被保險人戊○○於90年12月27日被告所屬中區分局人員派員
訪查時陳述略稱：我今年（即90年）共約就診2至3次，每次領1瓶鼻噴劑，未曾領其他藥物（含口服藥藥水、藥膏），共約領2至3瓶鼻噴劑，未曾就診10次或更多，有更多就診紀錄則係2位小孩因患鼻過敏及氣喘，有時須同時領鼻噴劑及吸入劑，醫師告知為減免藥費負擔，可以加蓋家人健保卡抵用（即同次就診，蓋1格小孩健保卡及1格本人健保卡），故我今年除親自就診2至3次（含D3：11月29日），其餘都係我太太拿去抵蓋小孩藥費用，本人則未就診（例本人D1：10月24日、D4：12月16日，提供D卡），診所開的收據金額也少於實際付的，診所則要求簽名，表示移轉至補貼藥費等語，有該員訪問紀錄、該員之健保卡D卡就醫紀錄欄、被告特約醫事服務機構門診處方及診療明細、該員及其子 莊弘義 、莊明宇在原告處之診療紀錄等件在卷可按，查依被保險人戊○○所述，其於90年間至原告處看診至多3次，卻申報10次醫療費用，被告乃予核扣被保險人戊○○90年1月15日起至11月29日止，原告診所申報10次醫療費用中之較低7次醫療費用計2,589元，並無不合。至證人戊○○雖於本院審理時陳稱：訪談紀錄內容有些出入，例如90年12月27日訪談時，我並沒有說只看2、3次，蓋了10次，當時健保局沒有說這是做什麼用，他們來的時候，我一直談健保制度的問題，當時我的鼻病很嚴重，那是他說是不是有看2、3次蓋10次，我沒有很確定回答，可能有稍微猶豫，我當時沒有很明確回答，後來寫了之後我沒有很仔細看，他們也沒有說這個要特別做什麼，他們只是說針對很多醫生訪談病人，．．．莊弘義、莊明宇是我的小孩，他們2人於90年那段期間到過甲○○○看病很多次，他們沒有看病蓋我的健保卡情形，事實上沒有那個必要，而且他們也看很多，訪談中提及D卡的10月24日、12月16日本人沒有就診是訪問的人員他們自己說的是不是這一天，事實上我都有去等語（參見本院卷第116至118頁）。
查被保險人戊○○於被告訪查時與本院審理時之陳述乃前後迥異，惟以戊○○於被告訪查時已明確指出其90年間僅就診2至3次，未曾就診10次或更多，並陳明係因其2位小孩因患患鼻過敏及氣喘，有時須同時領鼻噴劑及吸入劑，醫師告知為減免藥費負擔，可以加蓋家人健保卡抵用，且其90年除親自含90年11月29日就診2至3次，其餘都係其太太拿去抵蓋小孩藥費用，例如90年11月24日、90年12月16日並未就診等情，且該份筆錄經受訪人戊○○確認簽章無訛，又依戊○○自行提出之健保卡D卡就醫紀錄欄上確有蓋用原告90年10月24日、90年11月29日、90年12月16日門診章之情形，核此部分與戊○○上揭於被告訪查時陳述相符，衡以證人戊○○依訪問紀錄上服務單位及擔任職務記載可知，乃一大學任教之老師，對於被告訪查內容為何應可了解，且其與原告間之關係僅病人與就診醫院之關係，其於接受被告訪查時，應無特予虛構不實之情，故陷原告於不利之理，又觀諸被保險人戊○○於上揭訪問紀錄中所陳原告違法情節乃攸關其本人究有無實際看診之情形，對己亦屬不利，若非實情，其顯無可能具體指明其未實際看診之時間、次數及何緣故為此之事由，又依被保險人戊○○已具體明白表示90年間僅就診2至3次情形觀之，顯然其此部分之陳述應係真實。其事後於本院審理時翻異前詞，改稱並未有未看診而蓋健保卡情形、其係因對於被告不滿、對於所有醫師不滿故為上揭陳述云云，顯與其之前所述不同，所稱未能據實陳述之理由亦顯與一般常理不符，應係事後維護原告之詞，尚不足取。則此部分經被告陳明乃扣取原告所申報被保險人戊○○自90年間申報醫療費用最低金額7次：90年1月15日（291元）、同年2月3日（301元）、同年3月7日（481元）、同年4月8日（301元）、同年6月29日（442元）、同年9月30日（291元）、同年11月29日（482元），合計2,589元，核與上揭原告申報被保險人戊○○90年1月15日起至同年11月29日之醫療費用金額並無不合，則被告據以核扣原告此部分虛報之醫療費用計2,589元，即無違誤。
㈣被保險人壬○○於91年1月2日被告所屬中區分局人員派員訪
查時陳述略稱：我去年（90年）共去甲○○○就診2次，第1次因感冒係90年11月26日看，隔了3日即90年11月29日再去看感冒併看手皮膚不好，當次開了開口服藥（感冒）3日份，併開1小盒皮膚藥膏，醫師表示看不同病須蓋2格健保卡，故當次共蓋了A3：90年11月29日（日期改補11月24日）、A4：11月29日2格健保卡，並將A2日期改為11月16日（誤載為26日）以錯開日期，2次都收150元，我女兒蕭凱心去年（90年）11月29日看感冒順便拿之前看過尿布疹藥膏，也是同次蓋了C4：11月29日（改11月20日）、C5：11月29日2格健保卡，並將C3：11月26日改為11月16日以錯開日期，收費也是每次150元。我們未曾欠補卡，提供本人90年A卡及女兒C卡等語，有該員訪問紀錄、該員之健保卡D卡及其女蕭凱心健保卡A、B、C卡就醫紀錄欄、被告特約醫事服務機構門診處方及診療明細、該員及其女蕭凱心在原告處之診療紀錄等件在卷可按，查依壬○○所述，其於90年11月24日及其女蕭凱心於90年11月20日並未至原告處看診，被告乃分別予以核扣90年11月24日虛報之壬○○醫療費用計241元及90年11月20日虛報之蕭凱心醫療費用計241元，並無不合。
㈤被保險人己○○於91年1月2日被告所屬中區分局人員派員訪
查時陳述略稱：我去年（90年）D卡，記得看1次喉嚨痛，1次看眼睛，看了2次，為何蓋了3格健保卡並未注意，但我確定即使欠補卡也不會超過5天，每次收100元或150元，提供去年D卡等語，有該員訪問紀錄、該員之健保卡D卡就醫紀錄欄、被告特約醫事服務機構門診處方及診療明細、該員在原告處之診療紀錄等件在卷可按，查依己○○所述及其健保卡D卡之就醫紀錄欄，D1：原90年11月23日改為90年11月3日、D2：90年11月26日補90年11月23日、D3：90年11月26日當日可知，其90年11月23日應未至原告處看診，被告予以核扣90年11月23日虛報之醫療費用計241元，並無不合。
㈥被保險人癸○○於91年1月2日被告所屬中區分局人員派員訪
查時陳述略稱：拿鼻噴劑共約2次，都是1次填蓋2格健保卡（醫師表示藥費較貴要加蓋1格健保卡），收200元，不是欠補卡，其餘蓋1次1格健保卡，目前用到90年E5等語，有該員訪問紀錄、該員之健保卡E卡就醫紀錄欄、被告特約醫事服務機構門診處方及診療明細、該員在原告處之診療紀錄等件在卷可按，查依癸○○所述，其有2次多蓋健保卡之情形，被告乃予核扣90年8月11日起至10月16日止，原告診所申報14次醫療費用中之2次醫療費用計482元，亦無不合。㈦被保險人子○○於90年12月27日被告所屬中區分局人員派員
訪查時陳述略稱：第1次有做過敏原測試，未另收費，如何蓋健保卡已忘。之後醫師表示需服用之週口服藥，每次開3日份。11月有1次拿口服藥，同次又拿1瓶鼻噴劑，醫師表示要蓋2格健保卡，也收了2次掛號費共300元（當次蓋了2格健保卡，日期已忘），12月初又領1次鼻噴劑，是否有同時再領口服藥，並加蓋健保卡則不確定。通常每次蓋1格健保卡，（除11月那次同時拿口服藥及鼻噴劑共蓋2格健保卡，共收300元）收150元，未開收據等語，有該員訪問紀錄、被告特約醫事服務機構門診處方及診療明細、該員在原告處之診療紀錄等件在卷可按，查依子○○所述，被告乃予核扣90年11月20日虛報之醫療費用計241元，並無不合。至證人子○○於本院審理時證稱：不記得有多蓋健保卡情形，90年12月27日確實有作訪談，訪查紀錄是我的簽名沒有錯，我有去就診，但是當初確實內容現在已經沒有印象，．．．如果醫師告知要多蓋兩格收兩次掛號費我不會同意，可是我不記得當時是否有這種情形等語（參見本院卷154至156頁），參以證人子○○於被告派員訪查時已就其確有於90年11月間至原告處診療，同時拿口服藥及鼻噴劑，同次醫師表示要蓋2格健保卡之情形陳述明確，且該份筆錄經受訪人子○○確認簽章無訛，衡以證人子○○自陳乃自行開設公司之人，對於被告訪查內容為何應可了解，且其與原告間之關係僅病人與就診醫院之關係，其於接受被告訪查時，應無特予虛構不實之情，故陷原告於不利之理，又觀諸被保險人子○○於被告訪談時對於其何時因何故，原告醫師表明須蓋2格健保卡之情甚為明確且具體，核以被保險人子○○於90年12月27日接受被告人員訪談時，距離其於90年11月份至原告處看診僅相隔1個多月，衡情對於究有無於90年11月份至原告處看診1次，卻多蓋健保卡之情形應屬記憶深刻，故其於事發不久所為之陳述應屬真實。至其事後於本院94年6月10日審理時雖稱忘記了等語，惟以該事發生迄今已相隔將近3年多，證人子○○因事隔久遠，或已有遺忘亦屬事理之常，故證人子○○於本院之證言無從為原告有利之認定。
㈧至原告診所負責醫師乙○○於91年1月7日接受被告所屬人員
訪談時，雖否認有多蓋健保卡虛報醫療費用情事，並提出丁○○、戊○○、己○○、庚○○等4位保險對象之更正書，表示渠等原受訪之內容與事實不符云云，惟查有關被保險人庚○○部分，被告並未據以為本件裁罰之基礎，故該庚○○部分本院即無需審究，證人庚○○於本院之證言亦不足為原告本件有利之認定；至有關丁○○、戊○○部分業經本院審理時已傳訊其等為證人到庭陳述，其證言何以不可採之理由，已經本院於上揭理由內敘明，不再予贅述；另有關己○○部分，經本院傳訊雖未到庭陳述，惟查己○○於91年1月2日經被告所屬中區分局派員業務訪查時，就其於90年間看了2次，卻蓋3次健保卡之情形已陳述甚明，又上開訪問紀錄業經其確認無誤後始簽名，衡以己○○於訪查紀錄上表明係服務於銀行之員工，對於被告訪查內容為何應可了解，且其與原告間之關係僅病人與就診醫院之關係，其於接受被告訪查時，應無特予虛構不實之情，故陷原告於不利之理，其事後因礙於人情，推翻前詞，雖可理解，惟其在完全自由意識下之首次供詞，因係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，應較為可信，故其事後出具之更正書核與其前所自陳相互矛盾，難以自圓其說，應係事後維護原告之詞，不足為原告有利之認定。另原告雖傳訊曾於90年7月至91年3、4月間在原告處擔任護士之卯○○為證，惟以該證人雖證述其本人並未有為病人多蓋健保卡之情形，然亦證述同時間在原告處工作之護士另有4、5位，別人有無如此做其並不知情，又證述有關被保險人壬○○健保卡上之補卡紀錄非其所記載等語，則依該證人之證言可知，顯然為病患多蓋健保卡之人乃另有其人，況同時間在原告處工作之人並非該證人1人，因此僅憑證人卯○○之證言，尚不足為原告有利之認定。
六、按全民健保法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」本件原告既如前述，有向被告虛報被保險人辛○○、丁○○、戊○○、壬○○、己○○、癸○○、子○○等人醫療費用之違規情事，則原告向被告申報並領取之醫療費用：辛○○（271元）、丁○○（482元）、戊○○（2,589元）、壬○○（241元）、蕭凱心（241元）己○○（241元）、癸○○（482元）、子○○（241元），合計4,788元，即於法有違，依前揭之規定應按其領取之醫療費用處以2倍即9,576元之罰鍰，即無不合；至原告申報之其餘有關被保險人丁○○部分之醫療費用783元部分，原告據以申報，被告則仍負有依健保特約給付之義務，不得核扣之，此部分亦不得為處原告2倍罰鍰之依據。
七、次按全民健保特約及管理辦法第34條第1項第7款規定：「保險醫事服務機構，於特約期間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，保險人應予停止特約1至3個月」又依兩造所簽訂之健保特約第28條第1項規定：「特約醫事服務機構有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條規定情事之一者，被告應予停止特約1至3個月。
」本件原告既有於特約期間以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之情事，如前所述，雖該醫療費用經本院審理之結果係4,788元而非5,571元，然查其已該當前揭辦法及特約條款停止特約之構成要件，且被告核定停止特約1個月，僅屬最低度，是被告關於此部分為停止特約1個月之核定，就原告診所負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付之處分，於法仍屬有據。
八、至原告雖訴稱被告對行為人科處罰鍰時，應先就其所領取保險給付或申報醫療費用之金額為明確之認定，再按該金額科處2倍之罰鍰，茍該金額未經明確認定，僅概括以「領取保險給付或申報醫療費用2倍」作為罰鍰之數額，尚難認該罰鍰處分之內容業已明確云云，惟查被告就原告之違規行為查證屬實後，即依全民健保相關法規核定通知予其2倍罰鍰及停止特約1個月之處分，因有關罰鍰金額核算之權責機關為各區分局，原核定乃述明本案罰鍰金額由中區分局核算後另案通知，該分局核算虛報金額後即於92年5月30日以健保中字第0920009069號罰鍰處分書，通知原告診所2倍罰鍰金額為11,142元，並檢附罰鍰金額計算表，應無原告所述罰鍰金額欠明確之情事，原告此部分之主張並無理由。再本件裁罰原告依據乃如上所述，雖原告於申復時，被告發現處分函中所載保險對象丁○○之違規事證中僅90年12月份並未申報費用，故函復更正，惟以被告所處分之構成要件事實，並非只有錯誤之丁○○個案，本件原告對辛○○等多名保險對象涉有病歷記載不實及虛報醫療費用之違規事證具體明確，又原告就丁○○部分，亦確有多蓋健保卡戳章不實記載病歷，卻不申報醫療費用等情，爰此，被告複核已就原告有利部分予以更正，以維護其權利，即無不合，原告主張被告此部分行政程序有重大瑕疵云云，乃無理由。
九、綜上所述，本件關於原處分所處原告罰鍰部分，於9,576元之範圍內於法有據，逾此部分則於法有違，爭議審定及訴願決定就原處分合法部分予以維持固無不合，就違法部分未予糾正，則有未合，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，於罰鍰逾9,576元部分，為有理由，應予准許，至逾此範圍部分及有關原處分對原告為停止特約1個月之處分部分，為無理由，應予駁回。
十、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張、陳述，於判決結果不生影響者，不予一一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中華民國95年1月26日
第三庭審判長法官姜素娥
法官吳東都法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年1月26日
書記官呂美玲