臺灣高雄地方法院民事判決 99年度雄保險簡字第15號
原 告 乙○○
訴訟代理人 宋錦武 律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年5月4日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、被告保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽公司）於起
訴後，由中國人壽保險股份有限公司於民國98年6月19日受
讓保誠人壽公司之主要資產及營業，並經行政院金融監督管
理委員會核准在案，原告復於98年7月2日具狀陳報及聲明
承受訴訟，有聲請承當訴訟狀、行政院金融監督管理委員會
函附卷可按，且亦經原告表示同意，則被告中國人壽公司依
民事訴訟法第254條規定聲明承當訴訟，即無不合，應予准
許。
二、原告主張：原告於96年4月2日，以原告為被保險人，向被
告投保保誠人壽新康寧終身醫療保險15年期計畫-5（下稱終
身醫療保險），附加新住院醫療限額給付保險附約計畫-1（
下稱附約保險），保單號碼為00000000號（下合稱系爭保險
契約）。嗣原告於97年2月22日，因不慎自高雄市○○區○
○路○○號之大樓墜樓，導致受有頸椎骨折併脊髓神經損傷、
四肢癱瘓等傷害，經送往高雄醫學大學附設中和紀念醫院（
下稱高醫醫院）急救，於加護病房治療至97年3月21日轉往
一般病房，並於97年3月28日出院，出院後，原告僅身體癱
瘓，意識仍然清楚而安置在「中心護理之家」，期間於97年
7月22日至同年月28日曾轉診住院於中國醫藥大學附設醫院
住院治療7日，目前於中心護理之家療養。原告所受之上開
傷害符合雙方所訂終身醫療保險第5條及附加之附約保險第
10條之保險範圍，被告自應負理賠責任，其理賠之金額及
項目如下：㈠住院保險金：原告住院期間為97年2月23日至
同年3月28日及97年7月22日至同年月28日，共計42天，每
日住院保險金為新臺幣（下同）500元，則被告應給付住院
保險金21,000元；㈡加護病房費用保險金：原告於加護病房
之期間為97年2月23日至同年3月21日，共計28天，加護病
房費用保險金為每日500元，此部分被告應給付14,000元；
㈢重大疾病保險金：原告受有上開傷害，屬終身醫療保險第
2條第2項第6款之重大疾病，依該契約第16條約定，被告
應按住院保險金日額之300倍給付之，即住院保險金每日
500元乘以300倍，應給付重大疾病保險金15萬元；㈣附約
保險之住院醫療費用保險金及住院前後門診醫療費用保險金
：原告住院期間共計42天，依附約保險契約第13條、第14條
約定，請求住院醫療費用保險金及住院前後門診醫療費用保
險金，並以第17條第1項第2款方式，以原告之實際住院日
數42天乘以一般病房期間之每日病房費用保險金限額500
元，共計21,000元。綜上，應給付之保險金為206,000元。
原告於事發後97年3月間即檢具相關資料向被告聲請理賠，
被告竟於同年4月23日發函給內部業務代表員工告知原告之
理賠申請屬除外責任，而拒絕給付保險金，然原告事發當時
年僅39歲，且無重大事故發生，絕無輕生可能，故其所受
傷害應屬意外事故，被告依約自應負保險金理賠之責。為此
，爰依系爭保險契約約定提起本訴，並聲明：㈠被告應給付
原告206,000元，並自97年4月24日起至清償日止，按年息
10%計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行。
三、被告則以：原告於96年4月2日投保系爭保險契約前，於95
年2月14日已有精神科就診紀錄，並先後於94年4月1日、
96年1月5日及96年1月12日因服藥過量而急診，更於本件
墜樓事故前3日即97年2月19日，因割腕有急診紀錄，足證
原告之精神狀況已處於連續不穩定之狀態，並有連續自殘之
紀錄，且原告於本件事故發生前已患有躁鬱症，又分別曾於
上揭時日不斷透過服藥及割腕等方式自殺，本次事故顯難排
除原告故意自殺之可能。再者，原告係由其所居住之大樓公
共空間之窗台墜落至隔壁大樓之加蓋鐵皮屋頂上，該窗台高
度有97公分，原告身高166公分，且窗戶外尚有紗窗，按窗
戶高度已高於原告身高一半以上，實難想像有橫坐於大樓公
共空間之窗戶而不慎失足墜落之情形，亦即，如非原告蓄意
打開窗戶及其外之紗窗並自行跳落，已無其他可能原因導致
原告墜樓，且原告之精神狀況處於連續不穩定之狀態，事發
當日凌晨已有與其男友爭吵一事，綜上，原告係因故意自殺
導致保險事故發生，依保險法第29條及系爭終身醫療保險契
約、附約保險契約條款第19條約定，被告自不負給付保險金
之責等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回，如受不利判
決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項：
㈠原告於96年4月2日，以原告為被保險人，向被告投保系爭
終身醫療保險，附加系爭附約保險，保單號碼為00000000號
。
㈡原告於97年2月22日，因從高處墜樓，導致受有頸椎骨折併
脊髓神經損傷、四肢癱瘓等傷害。
㈢原告因本事故分別於97年2月22日至同年3月28日及97年7
月22日至同年月28日住院治療，其中97年2月23日至同年3
月21日於加護病房住院。
㈣原告所投保之系爭終身醫療保險契約約定意外傷害事故之每
日住院保險金為500元、每日加護病房費用保險金為500元
、重大疾病保險金為15萬元。而系爭附約保險契約約定，一
般病房每日病房費用保險金為500元。
五、本院之判斷：
原告主張其於保險期間內，因本件意外事故受有前揭傷害，
被告應負給付保險金之責，然為被告所否認，並以前揭情詞
置辯，是以本件所應審究者為：系爭墜樓事件是否屬原告之
故意行為而有保險理賠除外責任之適用？經查：
㈠按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所
致之損失；而意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。
而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外
在事故（意外事故），內在原因所致之傷害或死亡，係指被
保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因
素所致之傷害或死亡；至外來事故，則係指內在原因以外之
一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預
見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外
傷害保險所承保之範圍。經查，原告係因高處墜樓以致受有
上開傷害之事實，為兩造所不爭，並有高醫醫院及中國醫藥
大學附設醫院之診斷證明書、高醫醫院住院病歷等影本資料
可佐，則此項事故顯非疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身
體內部因素所致之死亡結果，應係外來性、偶然性之外在原
因所致，核屬意外傷害無訛。是依上揭說明，原告已就其所
受傷害係外來事故為相當舉證，除依系爭保險有特約不保之
事項外，被告應負給付保險金之責。
㈡次按，保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害
，負賠償責任。但保險契約內有明文限制者，不在此限。保
險人對於由要保人或被保險人之過失所致之損害，負賠償責
任。但出於要保人或被保險人之故意者，不在此限，保險法
第29條定有明文。又系爭終身醫療保險契約及附約保險契約
條款第19條第1項均約定有保險人之除外責任：「被保險人
因下列原因所致之疾病或傷害而接受診療者，本公司不負給
付各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺
及自殺未遂）。二、被保險人之犯罪行為。三、被保險人因
非法吸食或施打麻醉藥品。」因此，若原告係因故意行為導
致保險事故發生，則被告不負給付保險金之責。
㈢證人即事發當時到場處理之員警 熊端偉 到庭及於本院勘驗現
場時證稱：伊到現場時看到原告已經倒在高雄市○○區○○
路○○號公寓頂樓之鐵皮屋頂上，伊是從原告墜樓之位置往上
看，再加上詢問附近之住戶，研判是從隔壁大樓（壽昌路95
號）墜樓，當時該棟大樓其中有一層樓的窗戶有開啟，但至
於是哪一層樓，伊當時沒有仔細去算。把原告救下來後，很
多人圍觀，93號之管理員看到原告模樣即表示其係該大樓10
樓之住戶，當天伊只有從隔壁棟往上看，並沒有到93號大樓
之10樓現場等語（本院卷第204頁、第267頁）。而證人即
高雄市○○區○○路○○號之管理組長 江偉源 則證稱：原告當
時是住在10樓之18號，10樓及12樓公共空間之格局是一樣的
，事發當晚晚班的管理員有在12樓公共空間窗台旁邊之地上
撿到一串鑰匙，那串鑰匙貼有房間號碼10樓18號之標籤，因
此後來即有通知原告之男友將鑰匙拿回去，而隔天早上由伊
值班，伊在巡邏時即發現12樓之紗窗沒有關，當天伊巡邏之
結果只有該樓之紗窗未關，平常紗窗是都關上的。伊在原告
墜樓當時伊有跑到8樓或9樓往下看，但是沒有到10樓看，
所以不知道10樓當時的紗窗有無開啟等語（本院卷第268頁
至第269頁）。由上揭證人之證述可知，原告係居住在高雄
市○○區○○路○○號10樓，然由其遺留在現場鑰匙及隔日早
班管理員巡邏時僅12樓之紗窗未關閉等情，可推測原告實際
墜樓之地點應為12樓。
㈣又原告曾於94年4月1日、96年1月5日、96年1月12日因
服藥過量送醫急診，97年2月19日因割腕送醫急診，為兩造
所不爭，並有高醫醫院98年1月23日高醫附行字第09800002
72號函檢附之原告病歷影本在卷可參（本院卷第89頁至第
113頁），且依原告之病歷記載觀之，原告因與男友間有所
爭執，即曾於96年1月5日、同年月12日過量服藥，及97年
2月19日割腕自殺之紀錄，且只要心情不佳即有酗酒之習慣
（本院卷第102頁、第106頁、第108頁、第110頁），而
本件案發當日（97年2月22日）凌晨即有發生原告與其男友
爭執，且經人報警處理一事，業據證人熊端偉證述綦詳（本
院卷第267頁）。證人江偉源雖證稱事發當日早上10時許有
遇到原告要出門，中午12時許原告回家還向伊打招呼，下午
2時許又外出1次，回來時又有向伊打招呼，那時原告神態
正常，沒有飲酒跡象，誰知道過2個小時就發生墜樓這件事
等語（本院卷第268頁），然本院函詢高醫醫院原告墜樓當
時送醫急救，其酒精濃度檢驗為何？經該院99年3月5日高
醫附行字第0990000802號函覆略以：原告97年2月22日當日
17時57分由119救護車送至本醫院急診求診；原告當日於急
診曾接受血液酒精濃度檢驗，檢驗結果為281mg/DL（換算約
相當於警方所使用呼氣檢測之1.4毫克/公升），原告當日
雖然血液酒精濃度頗高，但119救護紀錄顯示救護當時及救
護車到院時昏迷指數為13分，意指除眼睛在呼叫時方張開外
，可正常言語，到診後於急診室入口檢傷記錄與醫師診察當
時，亦皆記載為「意識清楚」或昏迷指數滿分（神智清楚）
（本院卷第283頁至第284頁）。顯見原告在墜樓之際為飲
酒狀態，且血液酒精濃度相當高，復參酌前開原告之病歷紀
錄，原告只要心情不佳即有酗酒之習慣，其於事發前3日曾
因與其男友吵架即割腕自殘，而事發當日凌晨亦曾發生與男
友激烈爭執一事，則其只要處於精神不穩定之情形下即有酗
酒及自殺之意念，因此原告因一時心情不佳而飲酒並為本件
墜樓之故意，要屬可能。另參以原告居住於高雄市○○區○
○路○○號10樓，實際墜樓之地點卻為12樓，且該大樓公共空
間之窗台離地面97公分，有本院現場勘驗筆錄可稽（本院卷
第267頁），而原告身高166公分，該窗台之高度已達其身
高一半以上，又窗戶加裝之紗窗平時均為關閉，如非原告本
於自主決定將紗窗打開，並跨越窗台，要無意外墜樓之可能
，從而，原告乃故意自殺導致本件墜樓事故之發生，洵堪認
定。據此，依前開保險法第29條規定及系爭保險契約第19條
第1項第1款之約定，被保險人即原告之故意行為直接所致
之傷害而住院診療者，被告當可援引此一除外責任約款，不
負給付保險金之責，被告前揭所辯，核屬有據。
六、綜上所述，本件原告墜樓事件係因原告故意行為所致，屬除
外責任之範圍，被告自得拒絕保險金之給付。故原告依系爭
保險契約之法律關係請求被告給付206,000元，並自97年4
月24日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，
應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請當失所附
麗，應併予駁回。
七、本判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊、防禦或證據方法，核
與判決結果無影響，不再一一論述，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國99年5月27日
高雄簡易庭法官李佳容
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國99年5月27日
書記官鄭翠蘭