裁判字號：臺北高等行政法院98年簡字第415號判決
裁判日期：民國98年09月29日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
98年度簡字第00415號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○(總經理)訴訟代理人丙○○
戊○○丁○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年4月2日勞訴字第0980000473號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件係關於勞保事件涉訟，其標的金額在新臺幣（下同）20萬元以下之事件，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易訴訟程序（行政訴訟法第229條第
1項所定適用簡易程序之數額3萬元，業經司法院以民國（下同）92年9月17日院台廳行一字第23681號令增至20萬元，並定於93年1月1日實施）。又本件被告代表人於訴訟進行中先後由 蔡吉安 變更為 羅五湖 、乙○○，茲據被告歷任代表人依序具狀向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：本件原告為勞工保險被保險人（投保單位：至得橡膠股份有限公司），97年4月30日以其於97年2月26日下班途中車禍致「腦出血併左側偏癱、左鎖骨骨折」，申請職業傷病給付及職業醫療給付。案經被告審查後，認原告所患係自發性顱內出血，非屬職業傷病，以97年9月22日保給傷字第09760683840號函（下稱原處分）核定按普通傷病辦理，依勞工保險條例第33條規定，應自住院之第4日即97年2月29日給付至97年4月9日出院止，按原告平均日投保薪57
6元之50%給付41日（計11,808元）之普通傷病給付；另原告因同一事故於97年2月26日入住佛教慈濟綜合醫院臺北分院（下稱臺北慈濟醫院）及97年4月22日入住恩主公醫院，所請職災醫療給付不予給付。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以97年12月16日97保監審字第3909號審定書（下稱爭議審定）駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告起訴主張：原告於97年2月26日下班途中，因車禍導致顱內出血，先在樹林仁愛醫院急救，再轉臺北慈濟醫院手術及住院。原告左鎖骨骨折及左側顱內出血，足證其所受撞擊力量來自左側，此係車禍造成甚明，如果先中風再出車禍，則鎖骨骨折就未必與顱內出血同一側，撞擊力量是可以傳導的，傳導至右側脆弱之血管致造成血管破裂出血，此在醫學上是有例可循的。動脈硬化指數僅係作為參考，其數值係變動性，指數雖一時異常，但不一定會中風。被告所聘專業醫師審查一再認為腦內出血並非車禍引起之出血，必須為硬腦膜上、硬腦膜下或蜘蛛膜下出血才是外傷性出血，被告就此應提出文獻證明，否則以被告方面少數專業醫師之主觀認定，實難令人心服。況依仁愛醫院病歷記載，原告確實有蜘蛛膜下出血（SAH）。另細觀電腦斷層照片，原告腦內有
3處出血，即不可能為自發性出血，而只有強力之車禍撞擊頭部，方可能造成3處出血，被告自始至終以「可能」、「疑」等不確定理由，作出不公平且損害原告權益之決定。就對原告有利之臺北慈濟醫院主治醫師更正後所出具之第2份診斷書不予採信，僅採信對被告有利之第1份診斷書，實不合理。並聲明：⑴訴願決定、爭議審定、原處分均撤銷。⑵應命被告就原告97年4月30日之職業傷害傷病給付申請案，作成准予給付原告41日傷病給付（即16,531元）之行政處分。
四、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴：
（一）本件原告請求97年2月29日至97年4月9日期間職業傷病給付之金額共為16,531元（576元×41日×70%），經被告審核後已給付11,808元，差額僅4,723元,故本件應適用簡易訴訟程序。
（二）勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」。又行政院勞工委員會88年11月19日台88勞安3字第0049502號函以：「勞工工作時腦幹出血，是否屬職業災害疑義，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。」原告以於97年2月26日下班途中車禍致「自發性顱內出血」、「腦出血併左側偏癱、左鎖骨骨折」，於97年4月30日申請97年2月29日至97年4月9日期間職業傷病給付及因同一事故於97年2月26日入住臺北慈濟醫院及97年4月22日入住恩主公醫院申請職災醫療給付，案經被告派員訪查原告發病前之工作情形及洽調原告97年2月26日車禍事故至臺北慈濟醫院就診之病歷資料，併全卷送請2位職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解略以：「陳女士動脈硬化指數偏高，依電腦斷層該員所患應為自發性顱內出血，係屬腦血管疾病，而鎖骨骨折乃是顱內出血（中風）後車禍引起，本案亦未遭受異於尋常的工作身心壓力，故非屬職業傷病。」、「依腦部電腦斷層，無頭骨外傷，顱內出血位置亦屬中風好發位置，故主治醫師研判『自發性腦出血』有理，之後乃因意識喪失而發生車禍。」被告據此以原處分核定原告所患按普通傷病辦理，自住院之第4日即97年2月29日起給付至97年4月9日出院止共41日計11,808元，另原告因同一事故所請職災醫療給付，被告不予給付。
（三）原告主張其於97年2月26日下班途中，因車禍導致顱內出血，先在樹林仁愛醫院急救，再轉臺北慈濟醫院手術及住院。惟本件前經被告洽調原告97年2月26日車禍事故至臺北慈濟醫院就診之病歷資料審查，據該院97年7月4日函復，原告車禍依電腦斷層判斷應為自發性顱內出血之後發生車禍，為腦血管疾病。另被告為求慎重，將全案資料再送請另一位職業醫學科專科醫師複審，據醫理見解：「根據仁愛醫院病歷紀錄，97年2月26日陳女士疑因腦內血管瘤破裂造成腦出血，慈濟醫院病情說明也認為是自發性顱內出血後再發生車禍；故所患腦出血非97年2月26日車禍所致，鎖骨骨折是因腦出血後車禍造成。」復經勞工保險監理委員會以該會特約職業病醫師審查略以：「參考主治醫師之醫理，該員自發性腦出血可能性較大，屬普通疾病。無過度超時加班，亦無超乎尋常之工作壓力，因此無法認定腦出血與工作有相當因果關係，其所患為普通疾病。」而認被告原核定尚無不當，予以審定駁回。原告仍不服，向行政院勞工委員會提起訴願，理由略以：「本人的電腦斷層攝影無血管瘤，醫學上，車禍撞擊足可致顱內血管出血，無須伴隨顱骨骨折，且本人頭皮有車禍造成的裂傷，主治醫師第1次開給的診斷書所謂『自發性顱內出血』查無檢驗根據，第2次開立之診斷書已不再提『自發性』出血，已更正第1張診斷書的錯誤，請重新審查」云云，惟按被告辦理勞工保險給付，得就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查，至於被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工作所致，涉及醫理專業之判斷，必須經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當，且被告特約專科醫師係經行政院衛生署審定合格具有診療資格之醫師，其依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及被保險人實際診療情形所為之審查結果，並非個人臆斷。
（四）承前，本件既經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師先後多次就原告就診之病歷資料及傷害原因詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告係因自發性腦部出血後始發生車禍，而該疾病之促發，與其工作並無相當因果關係，且腦部出血亦非由外傷所致，為普通疾病，而鎖骨骨折乃是中風後車禍引起，其所患不得視為職業傷病。且臺北慈濟綜合醫院於97年7月4日函復被告並檢送病歷資料，據為原告施行顱內手術之神經外科主治醫師出項病情說明書，明確說明原告依電腦斷層判斷應為自發性顱內出血之後發生車禍，是行政院勞工委員會以被告核定並無違法或不當，決定駁回訴願，足見原處分並無違誤。
五、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」為勞工保險條例第28條、第33條至第36條所明定。
六、經查：
（一）本件原告前以至得橡膠股份有限公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人，嗣於97年4月30日以其於97年2月26日下班途中車禍，致「腦出血併左側偏癱、左鎖骨骨折」為由，申請職業傷病給付及職業醫療給付。案經被告審查後，認原告所患係自發性顱內出血，非屬職業傷病，核定按普通傷病辦理，並依勞工保險條例第33條規定，核定自住院之第4日即97年2月29日給付至97年4月9日出院止，按原告平均日投保薪576元之50%給付41日計11,808元之普通傷病給付；另原告因同一事故於97年2月26日入住臺北慈濟醫院及97年4月22日入住恩主公醫院，所請職災醫療給付不予給付。原告不服，申請審議及提起訴願，均遭駁回等情，為兩造所不爭執，且有勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、職業傷病住院申請書、原處分、爭議審定及訴願決定書附本院卷可稽，洵堪認定。
（二）原告主張其係97年2月26日下班途中，因車禍導致顱內出血，屬職業傷害，原告左側顱內出血係車禍造成，原告腦內有3處出血，不可能為自發性出血，只有強力之車禍撞擊頭部方可能造成云云，固舉仁愛醫院病歷、診斷證明書、CT片、臺北慈濟醫院病歷、勞工保險傷病診斷書、診斷證明書、主恩醫院病歷表等為憑，然查：
１、本件原告於97年2月26日17時許，騎乘車牌號碼000-000機車行經樹林市○○街柑園橋下自摔受傷一事，有臺北縣政府消防局救護紀錄表、臺北縣急重症病人院際間轉院紀錄表、仁愛醫院護理記錄附原處分卷第74、97、98頁可參，而事發之時，駕駛車牌號碼00-0000號自小客車行經該處之訴外人 林利來 陳稱；「我發現她時她騎機車走外側中央位置，我駕駛內車道突然間她的車突然靠過來才撞上我車右後方…」、「她是右前車頭撞上我的車尾右後方…」（調查筆錄附本院卷第167頁背面）等語，核與現場照片（附本院卷第134頁）所示車牌號碼00-0000號自小客車右後方保險桿部分擦撞痕跡相符，洵堪信實，是原告騎乘機車於前揭時地自摔受傷，並無遭他車撞擊頭部之事，即堪認定。至於原告於交通事故調查時雖稱「…事故發生時，我停在中線等車過我才準備騎至內車道，而在中線等車時就被一部自小客車撞到了…」云云，惟依常情以觀，如原告所稱停在中線等待被他車撞及乙節屬實，則原告之機車位置常在其他行進中汽車之左方（道路交通事故現場圖附本院卷第164頁參照），其如遭同向行駛之車輛撞擊，當係後方行進中之汽車追（擦）撞原告之機車，擦撞部位應係原告機車之車尾與他車車頭，要無原告機車右前車頭擦擊他車右後方車尾保險桿之可能，是原告稱伊係受強力車禍撞擊頭部云云，與事證不符，不足採信。
２、又本件原告於97年2月26日事發送醫之時，於消防局救護過程中，血壓為148/100（mmHg）、150/89（mmHg），至仁愛醫院急診時為149/106（mmHg），其顱內出血一事，前經樹林仁愛醫院初步診斷似為腦內動脈瘤破裂造成（院病歷記錄附原處分卷第53頁背面參照）；嗣轉至臺北慈濟醫院就診，經該院施以血液檢驗97年3月3日時動脈硬化指數（CPRhs）仍高達8.88mg/dl等情，有仁愛醫院急診病歷附本院卷第188頁、臺北縣政府消防局救護紀錄表附本院卷第193頁背面、臺北慈濟醫院病歷附原處分卷第19頁背面號可參；而臺北慈濟醫院依電腦斷層檢驗結果判斷應為自發性顱內出血之後發生車禍，為腦血管疾病一節，則有臺北慈濟醫院97年7月4日慈新醫文字第970730號函暨 黃國烽 醫師病情說明書、病歷等附原處分卷第14、15、23頁可參，是被告稱原告腦出血屬自發性腦出血，為普通疾病，洵屬有據。至於臺北慈濟醫院出具之97年4月9日勞工保險傷病診斷書、診斷證明書（97年4月8日、97年
9月18日、97年10月30日）雖僅記載「腦出血併左側偏癱」而未記明其「腦出血」係自發或外力造成，惟原告之「腦出血」屬「自發性顱內出血」已如前述，並經臺北慈濟醫院97年3月8日出具之診斷證明書明載（附原處分卷第
3頁參照），是前揭勞工保險傷病診斷書、診斷證明書（97年4月8日、97年9月18日、97年10月30日）之記載，並不足執以為對原告有利之認定。
３、另本件經被告至投保單位至得橡膠股份有限公司訪查得知：原告為該公司品檢員，當日工作起訖時間：自8時起至15時止，被保險人事故當日、前一週及前1個月並無承受極大心理或生理壓力，每月工作24日，每日工作8小時、每週加班約9-12小時等情，有業務訪查訪問記錄附原處分卷第11-13頁足憑；而被告將相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供醫理見解，其意見略以：「動脈硬化指數偏高…，依電腦斷層該員所患應為自發性顱內出血，係屬腦血管疾病，鎖骨骨折乃是中風後車禍所引起，未遭受異於尋常的工作身心壓力，…無法被認為定為職業傷病。」、「依腦部電腦斷層，無頭骨外傷，顱內出血位置亦屬中風好發位置，故主治醫師研判『自發性腦出血』有理，之後乃因意識喪失而發生車禍。」、「根據仁愛醫院病歷紀錄，97年2月26日陳女士疑因腦內血管瘤破裂造成腦出血，慈濟醫院病情說明也認為是自發性顱內出血後再發生車禍；故所患腦出血非97年2月26日車禍所致，鎖骨骨折是因腦出血後車禍造成。」（附原處分卷第49、50、54頁參照）；另勞工保險監理委員會就本件亦曾送請特約專科醫師審查，其意見略為：「…⑵參考主治醫師之醫理，自發性腦出血可能性較大，屬疾病。⑶無過度超時加班，亦無超乎尋常之工作壓力，因此無法認定腦出血與工作有相關因果關係，屬普通疾病。」（附訴願卷第21頁）；嗣被告於本件訴訟審理中，再將原告病歷、電腦斷層及全案相關資料送請特約專科醫師提供醫理見解，亦稱：「此案乃腦部Putaminal（基底核之殼核）處出血，不是撞擊所引起的硬腦膜上下或蜘蛛膜下出血，…此案乃先腦部深層出血才發生車禍。」、「樹林仁愛醫院電腦斷層有多處腦內出血點，並沒有明顯SAH，屬高血壓造成自發性腦內出血。
」、「仁愛醫院CT（即電腦斷層）上可見到腦部深層部分依不同之切面，有幾處的出血，區域但並無一般創傷所見的硬腦膜上下或蜘蛛膜下出血，此案乃高血壓所致之Putaminal出血」（附本院卷第143、201、202頁參照）等語，各該醫理見解咸認原告腦出血非由（車禍）創擊所致，另仁愛醫院就原告傷病乙事亦明示：「因病患不是在本院治療，也無進一步的查驗，所以無法確定是否為自發性腦出血，本院無腦部血管攝影。」等語屬實（仁愛醫院98年8月25日仁字第98203號函暨說明附本院第186、187頁參照），是原告稱仁愛醫院病歷記載原告確實有蜘蛛膜下出血（SAH）、電腦斷層照片有3處出血，即不可能為自發性腦內出血云云，純屬主觀認知，無足憑採。又本件被告認原告腦出血（併左側偏癱）非車禍受撞（創）擊所致之職業傷害，應為自發性顱內出血所致，屬普通傷病，係綜合審酌原告所提勞工保險傷病診斷書、診斷證明書及仁愛醫院、臺北慈濟醫院病歷（含檢驗報告、CT片）及相關資料而為之判斷，非僅依血壓記錄、血液檢驗之動脈硬化指數所為之判斷，是原告執事發前約5年及事發後約1年之主恩醫院病歷表（90年5月27日、98年3月6日）所載之血壓記錄，稱原告無高血壓之病史，不可能為自發性腦內出血云云，亦嫌乏據。
４、再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第
1項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復按被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、勞工保險條例第56條規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」、勞工保險條例施行細則第76條亦明定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核保險給付之權限，據此，保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，依法得調查有關之文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷資料，被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞保監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，自屬被告之法定職權。本件被告依原告所提出之殘廢診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，認原告腦出血併左側偏癱，應屬自發性腦出血，非由車禍外傷所致，屬普通疾病，而鎖骨骨折乃是中風後車禍引起，所患不得視為職業傷病，乃綜合上揭證據以為認定，非僅以醫師個人主觀看法為斷，於法並無違誤。
（三）本件原告所舉件證，尚不足證明其「腦出血併左側偏癱、左鎖骨骨折」之傷病係因執行職業所致，已如前述，從而，原處分以原告所患無法認定為職業傷病，核定應依普通傷病辦理，並依勞工保險條例第33條規定核定自原告住院之第4日（即97年2月29日）起至97年4月9日出院止，按原告平均日投保薪576元之50%給付41日之普通傷病給付，共計11,808元，同一事故所請97年2月26日入住臺北慈濟醫院及97年4月22日入住恩主公醫院之職災醫療給付不予給付，於法即無不合。
七、綜上所述，原處分認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段之規定，判決如主文。
中華民國98年9月29日
臺北高等行政法院第五庭
法官周玫芳上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國98年9月29日
書記官何閣梅