裁判字號：臺灣高等法院臺南分院96年保險上易字第1號民事判決
裁判日期：民國96年04月10日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺南分院民事判決96年度保險上易字第1號上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人乙○○
黃訓章律師被上訴人丙○○訴訟代理人 汪玉蓮 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國95年10月4日臺灣嘉義地方法院94年度保險字第24號第一審判決提起上訴，本院於96年3月27日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人（即原告）主張：被上訴人於民國（下同）88年11月15（起訴狀及原判決均誤載為18）日以訴外人即被上訴人之夫 呂榮滄 為被保險人，以被上訴人為受益人，向上訴人投保20年期終身壽險附加新光平安意外傷害保險，壽險部分保險金額為新台幣（下同）500,000元，平安意外傷害保險金額係1,000,000元。呂榮滄於94年7月30日下午5時許不慎跌落嘉義縣○○鄉○○村○號○○道路旁水溝而溺水窒息死亡。臺灣嘉義地方法院檢察署相驗屍體證明書及中山醫學大學附設醫院病理科解剖鑑定報告書均認呂榮滄係意外死亡。被上訴人申請理賠通知於同（94）年8月24日送達上訴人，惟上訴人僅給付壽險部分500,000元保險金，至今仍未給付意外傷害保險部分之保險金，爰依新光平安意外傷害保險附約（下稱系爭附約）第9條第1項、保險法第34條請求上訴人給付保險金1,000,000元，及自94年9月9日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。原審為被上訴人勝訴判決，並准予假執行之宣告，均無不合。求為駁回上訴之聲明。並補充陳述以：
㈠、上訴人以被上訴人之夫呂榮滄【有癲癇病史，曾於93年6月15日、94年3月30日因癲癇發作住院而向上訴人申請理賠。癲癇患者發作時係毫無預警突然喪失意識，全身肌肉開始僵直抽搐，對周遭一切失去知覺、動作異常或失去肌肉張力致跌倒。呂榮滄溺斃之水溝深度不深，若係身體健康之壯年人跌落此水溝，於無明顯可見外傷情形下，應不致無法自救，其本身必有無法控制之疾患致無法爬起，顯見引發該事故之先行原因乃『本身應有無法控制之疾患』，此與系爭保單條款約定之『非由疾病引起』顯不相符。】而認被上訴人未盡舉證責任。惟上訴人上開上訴理由於原審法院已作主張，並未舉出新事證；況上訴人之訴訟代理人 黃愛真 於原審法院最後言詞辯論時陳稱其並無證據證明呂榮滄非意外死亡等語（見原審卷143頁）。
㈡、原審依鑑定報告書及相驗屍體證明書之記載，認呂榮滄係因生前溺水窒息而意外死亡；並以中山醫學大學附設醫院病理科解剖鑑定報告書已參酌呂榮滄生前癲癇病史，而仍認 呂榮澮滄 係因跌倒頭碰地致溺水窒息死亡，並未認呂榮滄係因癲癇發作致窒息死亡，益證上訴人所辯不可採等語，並無違誤。
㈢、實務上因在浴室滑倒溺死在浴缸，亦認係意外死亡，有臺灣屏東地方法院92年度保險字第12號判決可資參照。再者本件相同保險事故呂榮滄生前向國泰人壽保險公司投保 鍾愛 一生313終身壽險附加國泰新平安保險附約（意外險）1,000,000元，該壽險公司已於94年10月5日給付意外身故保險金予受益人（即被上訴人），有該公司理賠給付明細表影本附於本院卷可稽（見本院卷45頁）。故被保險人呂榮滄既因失足不慎跌落水溝內溺水窒息而意外死亡，符合保險事故要件，上訴人應依保險契約第9條規定給付被上訴人1,000,000元及依保險法第34條規定自94年9月9日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、上訴人抗辯：系爭附約第3條：「本附約所稱之意外傷害事故，係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。依上開契約約定，意外傷害保險事故之要件有三：⑴非由自身疾病所引起，⑵出於自身以外之事故，⑶事故之突發性，即外在環境急速變化致不可預期或出乎預料之外，故被上訴人請求系爭附約保險金應就上開三要件之具備負舉證責任，惟其並未就此盡相當之舉證責任。而臺灣嘉義地方法院檢察署相驗之重點係判斷有無他殺嫌疑，至於死因究係因病或意外所致，常未予深究，故不得依相驗屍體證明書即認呂榮滄為意外死亡。查呂榮滄有癲癇病史，曾於93年6月15日、94年3月30日因癲癇發作住院而向上訴人申請理賠。癲癇患者發作時係毫無預警突然喪失意識，全身肌肉開始僵直抽搐，對周遭一切失去知覺、動作異常或失去肌肉張力致跌倒。呂榮滄溺斃之水溝深度不深，若係身體健康之壯年人跌落此水溝，於無明顯可見外傷情形下，應非不能自救，故可認呂榮滄係因癲癇發作致無法自行爬起，其溺斃先行原因係癲癇，而不符系爭附約第3條所定非由自身疾病所引起之要件。原審判令給付即有未洽，上訴聲明求為判決：⑴原判決廢棄。⑵被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。⑶第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
並補充上訴理由以：
㈠、被上訴人於88年11月15日以自身為要保人，呂榮滄為被保險人，向上訴人公司投保「新光長安終身壽險」（保單號碼：JPD30772；保額500,000元），並附加「新光平安意外傷害保險附約」（保額1,000,000元）。被保險人呂榮滄於94年7月30日下午5時於嘉義縣○○鄉○○村○號○○道路旁水溝而溺水窒息死亡，上訴人已給付壽險部分500,000元保險金予被上訴人，先予敍明。
㈡、按原審為上訴人不利之判決，無非係認被上訴人已就系爭條款約定「意外事故」已盡其舉證責任，即被保險人呂榮滄之死亡符合「非由疾病引起」、「外來」、「突發」等要件，而為判決之依據，惟查：
⒈按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證責任，民
事訴訟法第277條定有明文。「民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。
」，最高法院17年上字第917號亦著有判例。
⒉又傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死
亡時，負給付保險金之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條第1、2項分別定有明文。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失，意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。本件保險受益人既然主張保險事故為一意外事故，自應就此事故係屬於外來、突發，並以此意外事故為其死亡之直接、單獨原因之事實負舉證之責。
⒊按意外傷害或死亡之定義，學說有原因說及結果說之區別
，如採「結果說」，不問原因是否出於意外，若於結果出於意外者，即屬意外傷害或意外死亡，但採「原因說」時，必須導致傷害或死亡之外界原因係出於意外者，方屬意外傷害，若結果出於意外，而原因非出於意外者仍非意外傷害或死亡；又本件兩造當事人簽訂之系爭附約條款第4條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」保險契約既明確使用「非由疾病引起之外來突發事故」之字句，在解釋上可確定係採「原因說」，而非「結果說」；前開約定所稱外來而突發事故須一為外來的，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故，二為突發的，即外在環境急速的變化，以致不可預期或出乎預料之外，於滿足此二項條件，始能謂係外來且突發之事故。
⒋呂榮滄經法醫 蔡崇弘 、 薛治國 於94年8月8日執行解剖之中
山醫學大學附設醫院病理科解剖報告書判定死亡方式係「意外死」，惟此僅屬法醫學上判斷，並未提及呂榮滄究竟遭遇何種「外來」、「突發」事故導致死亡。按法醫學上之意外或不能預料的急死之英文為unexpectedsuddendeath，與保險學上之意外為accident並不相同，unexpecte
dsuddendeath中文應譯為「不能預期之忽然死亡在內」，非僅指外力致死之意外，與保險法上所稱意外accident，係專指外來突發之災害而言，兩者所指之範圍顯然不同（參見高等法院91年保險上字第60號判決意旨）。本件被保險人呂榮滄雖經法醫判定死亡方式為「意外」，但僅指被保險人之死亡結果係「不能預期之忽然死亡」，包含保險法上之意外及其他不可預料之急死情形，原審以法醫判定死亡方式為意外，尚不能證明被保險人呂榮滄死亡原因符合系爭保險契約所約定「非因疾病引起之外來突發事故」之給付要件。
⒌被上訴人主張被保險人呂榮滄係意外死亡，固據提出臺灣
嘉義地方法院檢察署載明呂榮滄之直接死亡原因為窒息，死亡方式為意外之相驗屍體證明書為證，然檢察官職司犯罪偵查，其相驗之主要目的為偵查死者死亡原因有無外力介入以及是否有應對死者死亡應負刑事責任之人，進行相驗時，係將死亡方式概略區分為「病死或自然死」、「意外死」、「自殺」、「他殺」、「不詳」，僅對於具有他殺嫌疑之死亡案件負有偵查訴追之責，故偵查犯罪所為死亡原因之認定，與保險契約之保險事故是否發生所為被保險人死因之認定，兩者認定之目的顯不相同。
⒍本件被保險人早有癲癇病史，並於93年6月15日、94年3月
30日因癲癇復發受傷就醫於財團法人嘉義基督教醫院，並向上訴人公司多次申請理賠。經查癲癇發作時其表現方式為毫無預警突然喪失意識，全身肌肉開始僵直抽搐，對周遭一切失去知覺，或動作、行為異常，如口唇、舌頭無目的的反覆動作，或失去肌肉張力，導致摔跤跌倒。而本件溺水水溝深度不深，按一般身體健康之壯年人在此水深之水溝內跌倒，在全身沒有明顯可見之外傷及觸摸無瘀腫情形下，應不致無法自救，按其本身必有無法控制之疾患致無法爬起，顯見引發該事故之先行原因乃「本身應有無法控制之疾患」，此與系爭保單條款約定之「非由疾病引起」顯不相符。
三、兩造不爭執事項：
㈠、兩造於88年11月15日以被上訴人為要保人，呂榮滄為被保險人，訂立20年期終身壽險，附加平安意外傷害保險，受益人為被上訴人。
㈡、平安意外傷害保險保險給付金額為1,000,000元。
四、本院判斷：
㈠、被上訴人主張其於88年11月15日以呂榮滄為被保險人，以被上訴人自己為受益人，向上訴人投保20年期終身壽險附加意外傷害保險，壽險部分保險金額為500,000元，系爭附約保險金額係1,000,000元。呂榮滄於94年7月30日跌落嘉義縣○○鄉○○村○號○○道路旁水溝而溺水窒息死亡等情，此有被上訴人於原審提出之送金單、臺灣嘉義地方法院檢察署相驗屍體證明書在卷可稽（見原審卷8至10頁），上訴人對此亦不爭執（本院卷29頁、原審卷117頁不爭點整理結果），復有上訴人於原審提出之人壽年金保險要保書、系爭附約為證（見原審卷20至28頁）應認為真實。被上訴人主張呂榮滄係意外死亡，上訴人則以上開情詞置辯，故本件應審究者係呂榮滄之死亡是否出於意外（見本院卷30頁、原審卷118頁爭點整理結果），經查：⒈依原審卷附臺灣嘉義地方法院檢察署相驗屍體證明書：「
姓名：呂榮滄。死亡方式：意外死。死亡原因：1.直接引起死亡之疾病或傷害：甲、窒息。（甲之原因）乙、生前溺水」（見原審卷10頁）所示呂榮滄死亡原因係因意外死亡，亦經本院依職權調取臺灣嘉義地方法院檢察署94年相字第503號相驗卷宗核閱屬實，核與由法醫蔡崇弘、薛治國於94年8月8日執行解剖之中山醫學大學附設醫院病理科解剖鑑定報告書略謂：【一、屍體外表檢查：…㈤頭面頸部：1.雙瞳孔對稱散大。2.左上眶2×1公分擦傷一處。…㈧四肢：左下肢膝前部3×3公分擦傷一處。二、解剖內部檢查：㈠頭蓋腔：1.腦重1,200公克，前額部皮下4×1.5公分瘀傷。2.蝶竇含水。…㈧肺臟：左肺重650公克，右肺重500公克，水腫。三、病理切片顯微鏡檢查：…㈡肺臟：水腫。四、結論：㈠解剖主要所見：肺水腫、蝶竇含水、左膝擦傷、頭額部瘀傷。㈡死因分析：1.死者左膝擦傷、頭額部瘀傷，表示跌倒頭碰地。2.死者肺部水腫及蝶竇含水，為溺水現象。3.死者肝臟呈脂肪肝變化。4.死者有癲癇病史，腦部無明顯變化。5.綜合上述，死者跌倒頭碰地，造成溺水死亡。五、死因原因及方式判斷：㈠死亡原因：甲、窒息。乙、生前溺水。㈡死因方式：意外】（見原審卷72、73頁所附該病理科解剖鑑定報告書）相符。
衡以蔡崇弘、薛治國均係具專業知識之法醫，其鑑定能力堪予肯定，且與兩造又無何利害關係，故其所出具之解剖鑑定報告書應堪採信。依該鑑定報告書及相驗屍體證明書足認呂榮滄係因生前溺水窒息而意外死亡。
⒉按各當事人就其所主張有利於己之事實，均應負舉證之責
，故一方已有適當之證明者，相對人欲否認其主張，即不得不更舉反證（參照最高法院19年上字第2345號判例意旨）。查被上訴人就呂榮滄之死亡原因業已提出前揭鑑定報告書及相驗屍體證明書證明呂榮滄係因生前溺水窒息而意外死亡，足以證實呂榮滄係意外死亡之事實為真實，已有適當之證明，自無上訴人所舉最高法院17年上字第917號判例之適用；從而，上訴人抗辯呂榮滄係因癲癇發作致落水時無自救能力而溺斃，則依前揭判例意旨，自應由上訴人就呂榮滄係因癲癇發作致落水時無自救能力而溺斃之事實，負舉證責任。查依上訴人所提卷附2紙嘉義基督教醫院診斷證明書（見原審卷100、101頁）、嘉義基督教醫院病歷資料（置於卷外）及理賠申請書（見原審卷110、111頁）要僅足認呂榮滄有癲癇病史，其於93年6月15日至同年月16日、94年3月30日至同年月31日因癲癇而先後住院2日並於住院後向上訴人提出理賠申請，惟尚不足證呂榮滄於94年7月30日下午5時許曾癲癇發作，且其溺斃係因癲癇發作所致。況上開中山醫學大學附設醫院病理科解剖鑑定報告書已參酌呂榮滄生前癲癇病史，而仍認呂榮滄係因跌倒頭碰地致溺水窒息死亡，並未認呂榮滄係因癲癇發作致窒息死亡。從而，上訴人抗辯【被保險人雖經法醫判定死亡方式為『意外』，但僅指被保險人之死亡結果係『不能預期之忽然死亡』，包含保險法上之意外及其他不可預料之急死情形，原審以法醫判定死亡方式為意外，尚不能證明被保險人呂榮滄死亡原因符合系爭保險契約所約定『非因疾病引起之外來突發事故』之給付要件】云云，委無可採。又呂榮滄雖時值壯年，然仍無礙於其有意外溺水之可能性。上訴人僅以呂榮滄正值壯年衡水溝不深當不可能溺斃，進而自行臆測推論呂榮滄其時因癲癇發作而溺斃故非意外死亡，惟其未提出相當之反證以證明呂榮滄非意外死亡，是上訴人上開所辯顯係一己臆測之詞，自無足取。且上訴人之訴訟代理人黃愛真於原審法院最後言詞辯論時陳稱其並無證據證明呂榮滄非意外死亡等語（見原審卷143頁）。再參酌本件相同保險事故，呂榮滄生前向國泰人壽保險公司投保鍾愛一生313終身壽險附加國泰新平安保險附約（意外險）1,000,000元，該壽險公司已於94年10月5日給付意外身故保險金予受益人（即被上訴人），有該公司95年1月19日國壽字第95010278號函覆無訛（見原審卷53至58頁）及被上訴人提出之該公司理賠給付明細表影本在卷可稽（見原審卷46頁、本院卷45頁）。益徵上訴人所辯委無可採。
⒊保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期
限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第34條定有明文。系爭附約第9條第1項：「被保險人於本附約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日內死亡者，本公司按本附約之保險金額給付意外身故保險金」。查呂榮滄係意外死亡，故上訴人即應依系爭附約第9條第1項給付被上訴人保險金1,000,000元，而上訴人於94年8月24日即接到被上訴人申請理賠之通知，此有理賠申請書為證（見原審卷29頁），並為上訴人所不爭，則自94年8月25日起15日內，即94年9月8日應給付之，惟上訴人並未於94年9月8日以前給付被上訴人保險金，依上開保險法第34條規定，上訴人並應給付自94年9月9日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息，從而，被上訴人請求1,000,000元，及自94年9月9日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息，即屬有據，應予准許。
㈡、綜上所述，被上訴人依系爭附約第9條第1項、保險法第34條之法律關係，請求被上訴人給付1,000,000元，及自94年9月9日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息，為有理由。原審如數准許，為被上訴人勝訴判決，並分別依被上訴人、上訴人之聲請為准免予假執行之宣告，均無不合。上訴意旨仍執前詞指摘原判決不當，聲明廢棄改判，為無理由，應予駁回。
五、又本件事證已臻明確，兩造其餘主張或攻擊防禦方法並其他證據資料，認對本件判決結果並無影響，毋庸再予審酌之，併予敍明。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國96年4月10日
民事第一庭審判長法官林金村
法官李文賢法官胡景彬上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國96年4月10日
書記官趙玲瓏