裁判字號：臺灣彰化地方法院101年保險簡上字第3號民事判決
裁判日期：民國102年01月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣彰化地方法院民事判決101年度保險簡上字第3號上訴人 洪秀英 被上訴人富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 鄭本源 訴訟代理人 劉瑩玲 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國101年5月17日本院北斗簡易庭100年度斗保險簡字第1號第一審判決，提起上訴，本院合議庭於民國102年1月16日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新台幣1,830元由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人方面：㈠上訴人於原審起訴聲明求為判決被上訴人應給付上訴人新台
幣（下同）115,653元，及自歷次接到申請通知15日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，並願供擔保，聲請宣告假執行。其主張略以：
⒈上訴人於民國89年9月24日向被上訴人前手安泰人壽保險
股份有限公司（下稱安泰公司）投保「安泰分紅終身壽險」，並附加「安泰住院醫療定期保險附約」（下稱系爭HSR附約）、「安泰定額型手術醫療終身保險附約」（下稱系爭PSI附約）等附約（保單號碼Z000000000-00號，以下合稱系爭保約），投保年期為20年，均按期繳納保費，仍屬有效。上訴人因過敏性鼻炎、慢性咽喉炎等疾病，經耳鼻喉科醫師診斷評估後，上訴人須經鼻部內視鏡檢查及治療，故於100年1月25日、2月8日、2月22日、3月8日、3月25日、4月19日、5月3日、6月10日、7月12日、8月9日至財團法人彰化基督教醫院二林分院（下稱彰基二林分院）進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療，合計10次。依彰基二林分院所出具之診斷書載明：「診斷：1.慢性咽喉炎。
2.過敏性鼻炎。患者接受…本院門診追蹤治療…並需經鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療，使用藥物控制病情穩定無惡化。」等內容，足證上訴人係經醫師診斷，具有接受「鼻部內視鏡檢查及治療」之必要，又上訴人已按醫囑為該項檢查及治療，並有益於病情控制而無惡化。上訴人嗣依系爭保約向被上訴人請求給付保險金，惟被上訴人竟拒絕給付。依系爭PSI附約第10條第3項明定：「被保險人因同一傷害或同一疾病…而需接受2次（含）以上手術項目相同的門診手術時，自『前次手術』接受當日起14日內（含）之所有門診手術，皆視為同一次手術，本公司僅給付1次『手術醫療保險金』…」，此規定僅限定2次手術日期間隔於14日內所有門診手術，視為同一次手術，保險公司給付1次手術醫療保險金。依彰基二林分院所出具之診斷書及病歷摘要報告，足證上訴人接受鼻內視鏡檢查及治療之間隔皆已超過14日，自應視為非同一次手術，況上訴人所接受之檢查及治療亦符合系爭保約之約定，被上訴人自應履行系爭保約，給付上訴人保險金。
⒉爰向被上訴人請求下列保險項目及金額：
⑴門診手術費用保險金：
依系爭HSR附約第11條第1款明定：「被保險人…經醫師診斷必須接受門診手術，且已接受門診手術者，本公司就…實際支出手術費，給付『門診手術費用保險金』…」。上訴人於100年1月25日起至100年8月9日止，前往彰基二林分院進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療，合計10次，已如上述，已支出門診手術費用3,153元。
⑵鼻部內視鏡檢查之手術醫療保險金及療養保險金：
依系爭PSI附約第10條（第1項）明定：「被保險人於本附約有效期間內…經醫師診斷必須接受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者，本公司將依該手術之『手術等級』之『單位手術醫療保險金』（如附表示），乘以被保險人所投保之單位數所得之數額給付『手術醫療保險金』。」；第12條明定，被上訴人須另行給付上訴人「療養保險金」，其金額為「手術醫療保險金」或「癌症放射線治療保險金」的百分之50。參照外科手術給付表第N類之內視鏡項目中「鼻部內視鏡檢查」、手術等級為2級，該級單位手術醫療保險金為750元。基此，被上訴人應給付上訴人鼻部內視鏡檢查之手術醫療保險金75,000元及療養保險金37,500元。
⒊依保險法第34條（第1項前段、第2項）規定：「保險人應
於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之…。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。」，被上訴人既未依約給付上訴人保險金，依此約定，上訴人自得請求被上訴人給付按年息百分之10計算之遲延利息。被上訴人於100年5月間接獲上訴人申訴後，竟於100年5月26日透過電子郵件向上訴人表示：「…公司傾向以合議賠付兩個月1次為原則…。」；再於100年6月29日之理賠處理結果通知書表示：「…無法進一步處理，將予以結案…。」等內容，均已足認被上訴人違反系爭保約，並片面變更系爭保約理賠條件，而拒絕給付保險金。被上訴人僅憑財團法人保險業發展中心100年6月23日保調字第0000000000號函（下稱保發中心函）略稱：「…尚難建議保險公司給付醫療保險金。」等語，即作為拒絕給付保險金之理由，核與系爭保約不符外，該函並非拒絕給付之意，上訴人病情係經彰基二林分院耳鼻喉科醫師確診，具有施行鼻部內視鏡檢查及治療以控制病情無惡化之必要。上訴人向彰化縣政府申請調解，兩造於100年8月17日因意見不一致，而調解不成立，並由彰化縣消費爭議調解委員會開立調解不成立證明書。上訴人就醫之彰基二林分院，係屬系爭保約所明定之公、私立及財團法人之醫院，進行醫療手術之必須性，係經醫師專業診斷，並已接受該項醫療，上訴人行為均符合系爭保約規定，被上訴人自應依約履行給付保險金。
⒋依行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院100
年11月16日中榮醫企字第0000000000號書函（下稱 榮總 書函）稱：「…罹患慢性咽喉炎及過敏性鼻炎須經內視鏡檢查確診，但後續追蹤可定期實施內視鏡檢查，其頻率則由臨床醫師依病決定…。」，可知內視鏡檢查係由臨床看診醫師以其專業診斷病患情況而定，此與系爭保約明定「經醫師診斷必須接受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者」相符，均認看診醫師就手術之必要性有裁量權。上訴人所提彰基二林分院之病歷摘要，載明上訴人經醫師診斷，施行鼻咽喉纖維內視鏡檢查，並記載相關疾病、用藥紀錄及手繪圖片報告結果，足證上訴人確有接受鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之必要，次數為10次。另依榮總書函及國立臺灣大學醫學院附設醫院101年3月1日校附醫秘字第0000000000號函（下稱臺大醫院函）略稱：「…一般在懷疑有新的症狀或需排除其他的病灶而進行鑑別診斷才有需要。」，均未對上訴人病歷檢查報告等記錄，提出疑問。況於上訴人病歷摘要診斷記錄顯示，除過敏性鼻炎、慢性咽炎診斷，亦有相關鼻咽喉疾病診斷記錄內容，足認看診醫師已詳細記戴上訴人病歷。又依國立臺灣大學醫學院附設醫院101年4月9日校附醫秘字第0000000000號函（下稱臺大補充說明）略稱：「…病歷中也大多無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相關記錄…」等內容，並提及於97年12月1日及98年4月22日所為檢查，惟該等檢查非上訴人請求範圍。
⒌依上訴人所提病歷摘要、診斷書等證據，均有醫師施行鼻
咽喉纖維內視鏡檢查及治療之相關紀錄，並有鼻咽喉纖維內視鏡檢查之手繪圖月報告結果及用藥治療記錄，足認上訴人確有施行鼻咽喉纖維內視鏡檢查無訛。上訴人於97年12月1日及98年4月22日因施行鼻咽內視鏡檢查及治療，亦係經彰基二林分院耳鼻喉科醫師之專業判斷下施行內視鏡檢查及治療，嗣經上訴人向被上訴人請領保險金，並已領取保險金乙節，核與上訴人本件申請所施行之檢查治療及所提相關證件均相同，顯示上訴人本件申請亦符合系爭保約規定，被上訴人自應比照辦理。從而，上訴人歷次所為鼻咽喉纖維內視鏡檢查及相關治療，確實有必要，且符合系爭保約約定等語。
㈡上訴人於本院陳述，除與原審相同部分不再贅引外，補稱：
⒈原審認事用法有所違誤：
⑴原審以上訴人所提彰基二林分院出具之診斷證明書，其
載明：上訴人疾病為慢性咽喉炎及過敏性鼻炎、接受門診追蹤治療，並經鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療等內容；至於是否有每月進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之必要性，均無隻字記載，且於病歷摘要報告中，亦無相關必要性之具體說明。據此，尚不足以證明上訴人具有每月必進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之必要性云云。惟查，依據系爭保約對於「醫院」、「醫師」及「手術必須性」及「對附約疑義時之約定」之定義，約定如下：
①「醫院」：依系爭PSI附約第二條第七項之約定，係
指依法令規定領有開業執照，並具有外科手術醫療設備之國內外公私立醫院，明文規定被保險人可於國內外公私立醫院就醫治療，上訴人於二林基督教醫院就醫，符合系爭保約約定之保險人即被上訴人之履約範圍。
②「醫師」：依系爭PSI附約第二條第八項之約定，係
指依法令取有醫師資格並經核准執業者。查上訴人就醫於彰基二林分院之診療醫師具有耳鼻喉科專科醫師資格，均符合上開系爭PSI附約對「醫院」及「醫師」二項之定義。
③「手術必須性」（檢查的必要性）：查系爭PSI附約
第十條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害或其引致之併發症，經醫師診斷必須接受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者…給付『手術醫療保險金』。…」；系爭HSR附約第十一條約定：「被保險人…經醫師診斷必須接受門診手術治療，且已接受手術者，本公司…，給付『門診手術費用保險金』，…」，依上開保險契約對「手術必須性」之定義，已明確指出施行檢查之必須性由醫師診斷。另依榮總書函可確定實務上醫師在醫療專業領域對於病患檢查及治療方式具有裁量權及決定權，而其施行檢查之必要性屬於醫師之裁量範圍所為之決定權。由彰基二林分院出具之診斷證明書，證明上訴人經醫師診斷併接受鼻咽喉纖維內視鏡檢查，且經鈞院去函詢問彰基二林分院之回函證明檢查的必要性無疑。
④「對附約疑義之約定」：依系爭PSI附約第一條第三
項約定：「本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」，是如對契約內容之解釋有疑義應以被保險人之真意為主，作有利被保險人之解釋。然若採原審判決之見解，則無疑是擴大系爭保約之保險人即被上訴人權限，有權恣意要求要保人更改保險契約之約定內容，以免除負擔履行系爭保約之義務與責任，而卻有可持續向上訴人收取保險費用之權利，實已損害上訴人在系爭保約權益，更將影響所有投保商業保險的社會大眾，被保險人、要保人在就醫權益及保險權益上將毫無保障可言，顯然原審認事用法有所違誤。
⑵原審以上訴人提出之彰基二林分院診斷證明書內容無記
載檢查及治療之必要性，及病歷摘要報告無必要性具體說明為由，駁回上訴人之訴。惟查：
①上訴人就醫之彰基二林分院醫師已於十三張病歷摘要
報告，明確記載「鼻咽喉纖維內視鏡檢查之手繪圖片報告結果、用藥記錄及相關疾病之診斷」，並有開立中文診斷發明書為證，並非無檢查及治療之記載，且有榮總書函可相佐證醫師在醫療上有裁量權及決定權。而醫院所為鑑定報告，應就上訴人訴訟請求範圍期間之病歷資料，就上訴人之鼻咽喉纖維內視鏡檢查治療，為事實上之認定，而至於病患施行檢查之必要性，則應屬於看診醫師對於病患診療病情之裁量權、決定權。況且，倘若國家頒與醫師執照資格之醫師，無醫療上之裁量權、決定權，如何為病患診察、開立用藥處方及為病患施予急救。倘若保險契約無法保障被保險人選擇醫療院所就醫之基本權利，尊重肯定醫師在醫療專業上之裁量權、決定權，則保險契約規範當事人之權利義務則視同虛設，無疑是剝奪被保險人選擇醫療院所就醫之權利，否定醫師在醫療專業之判斷，可任由保險人限定被保險人就醫之醫療院所，由上可知原審之判決實有違誤。
②病歷摘要應記載事項：
依醫師法第十二條規定：「醫師執行業務時，應製作病歷…應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。
三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項…。」，故病歷摘要僅為診療事實記載，並無須特定說明。據此，上訴人於彰基二林分院施行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之事實，醫師業據已依照醫師法之規定於病歷摘要上記載相關事項，並檢附醫師施行鼻咽喉纖維內視鏡檢查手繪圖片及治療記錄，並有開立中文診斷證明書佐證。
③診斷證明書應記載事項：
依系爭PSI附約第十一約定：「…診斷證明書及相關資料─應詳戴手術…治療名稱、部位…。」故依據彰基二林分院出具之訴訟用診斷證明書之記載：「…患者接受…本院門診追蹤治療…並需經鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療…。」，及病歷資料報告均已詳載，上訴人經醫師診斷已接受檢查及治療為不爭事實，符合系爭保險契約向被上訴人請求給付保險金之約定。
④上訴人訴訟請求範圍之期間:
訴訟請求範圍之期間為100年1月25日至同年8月29日，而臺大醫院函及臺大補充說明函提及97年12月1日及98年4月22日之日期，並非屬上訴人訴訟請求範圍期間之日期。函中其提及病歷中也大多無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相關記錄，亦因為臺大醫院其提及日期，非屬上訴人訴訟請求範團期間，並與上訴人所提證據事實不符而有違誤。況於榮總書函中，並「無」記載上訴人於彰基二林分院之病歷摘要報告有欠缺鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之內容，而進一步肯定醫師在醫學領域專業判斷上醫師應有裁量的決定權，且其檢查頻率則由臨床醫師依病情決定。由上可知台大補充說明非為上訴人訴訟範圍期間，且與上訴人檢附彰基二林分院之病歷資料、診斷證明書之記載內容及榮總書函記載內容之事實不符，而實有違誤。
⑤就保發中心函而言，函中僅憑教科書內容並未審查上
訴人實際相關病歷資料所下結論，在事實認定上實屬不妥。
⑥從而，對保險契約疑義時之解釋，依據系爭PSI附約
第一條第三項之約定及保險法第五十四條第二項之規定，並由保險法立法意旨，可知目的為保護經濟弱者的要保人，採有利被保險人的保險契約解釋為原則，據此，懇請鈞院就上訴人系爭保約之約定、彰基二林分院出具訴訟用診斷證明書及病歷資料之證據事實審判，以確保上訴人之權利，非僅由其他醫療院所鑑定，卻無探求上訴人真意而有違誤。
⑦上訴人為系爭保約之被保險人及要保人，基於信任醫
師的專業，於依據國家法令規定設立之彰基二林分院就醫，並接受具有中華民國醫師執照資格且為耳鼻喉科專科醫師之診斷施行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療，據此，有權依據系爭保約之約定向被上訴人請求給付保險金。
⒉參照系爭保險契約，上訴人於保險事故發生後依系爭保約
之約定備齊病歷摘要報告、診斷書、個人保險理賠保險金申請書及醫療費用收據，向被上訴人提出醫療保險金申請，被上訴人收到通知後15日內給付上訴人醫療保險金項目及金額。分述如下:
⑴門診手術費用保險金:
依系爭HSR附約第5頁第11條第1款約定：「被保險人…經醫師診斷必須接受門診手術，且已接受門診手術者，本公司就…實際支出手術費，給付門診手術費用保險金』…」。基此，上訴人於100年1月25日至100年8月9日止，於彰基二林分院接受鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療，並向被上訴人提出醫療保險金申請合計10次，10次門診手術費用合計3,153元。
⑵鼻部內視鏡檢查之手術醫療保險金：
依系爭PSI附約第3頁第10條第1項明定：「被保險人於本附約有效期間內…經醫師診斷必須接受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者，本公司將依該手術之『手術等級』之『單位手術醫療保險金』，乘以被保險人所投保之單位數所得之數額給付『手術醫療保險金』。
」，及參照第6頁「外科手術給付表」第N類之內視鏡項目中「鼻部內視鏡檢查」，手術等級為第2級之「單位手術醫療保險金」為750元，及系爭保約「保單面頁」第1頁，上訴人於系爭PSI附約之投保單位為10單位。據此，一次之鼻部內視鏡檢查之手術醫療保險金為7,500元，查上訴人於100年1月25日至100年8月9日止，於彰基二林分院接受鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療，並向被上訴人提出醫療保險金之申請合計10次，基此，被上訴人應給付上訴人手術醫療保險金合計75,000元。
⑶鼻部內視鏡檢查之療養保險金：
依系爭PSI附約第4頁第12條之約定，被上訴人須另行給付上訴人「療養保險金」，其金額為「手術醫療保險金」的百分之50，基此，被上訴人應給付上訴人療養保險金合計37,500元。
⒊依保險法第34條之規定，保險人應於要保人或被保險人交
齊文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。據此，被上訴人既未依約定給付上訴人醫療保險金，爰依保險法規定，上訴人自得請求被上訴人依法律規定給付按年息百分之10計算之遲利息。
⑴遲延給付期間：為上訴人備齊文件，向被上訴人提出保
險理賠申請日起「第16日」為「遲延利息起算日」累計至被上訴人給付上訴人理賠保險金之「清償日」止。
⑵「遲延給付利息」總額為：自100年1月25日起至100年8
月9日止，上訴人向被上訴人提出10次之醫療保險金之申請之「門診手術費用保險金」、「門診手術醫療保險金」及「療養保險金」三者合計所得之數，按「遲延給付期間」乘以年息百分之10計算遲延利息，並由10次申請計算遲延利息之加總所得數額即為被上訴人「遲延給付利息」之總額。
⒋依系爭保約之約定，被上訴人應給付上訴人100年1月25日
至100年8月9日期間，於彰基二林分院接受鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之醫療保險金115,653元（門診手術費用保險金3,153元、手術醫療保險金75,000元及療養保險金37,500元）及並另行給付遲延給付期間之利息。
⒌就醫次數之規定:
⑴病患就醫次數應以病患身體狀況而定，況且上訴人因身
體不適而就醫看診，醫師對於病患之病情所給予檢查、治療等醫療措施並無違背法令規定更無濫用醫療資源，且進一步查全民健康保險法令之規定內容，並無限定人民的就醫次數，可知被上訴人給上訴人之就醫予以嚴格不合理的就醫標準。
⑵即使有就醫次數的限制，被上訴人亦應依照系爭保約之
約定方式給付上訴人醫療保險金。爰依系爭PSI附約第十條第三款之約定，「被保險人因同一傷害或同一疾病…而需接受二次(含)以上手術項目相同的門診手術時，自『前次手術』接受當日起十四日內(含)之所有門診手術，皆視為同一次手術，本公司『僅給付一次手術醫療保險。』…。」，爰依此附約，被上訴人應依照系爭保約內容給付上訴人自100年1月25日起至100年8月9日止於彰基二林分院接受鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之醫療保險金。
⒍綜上所陳，被上訴人給予上訴人以嚴格不合理的就醫標準
，作為不履行系爭保約之義務，其理由顯不可取，並且實質侵害上訴人在系爭保約的權益等語。
二、被上訴人方面：㈠被上訴人於原審聲明求為判決駁回上訴人之訴，如受不利之判決，則願供擔保聲請宣告免為假執行。其答辯略以：
⒈上訴人因慢性咽喉炎、過敏性鼻炎等疾病，分別於100年1
月25日、2月8日、22日、3月8日、25日、4月19日、5月3日、6月10日、7月12日及8月9日在彰基二林分院施行鼻咽喉纖維內視鏡檢查之次數與頻率，實非合理且必要，尚與系爭HSR、PSI附約所約定「必須接受…門診手術」之保障範圍不符，而非被上訴人片面違約拒絕給付保險金。)依系爭HSR附約第11條（第1項前段）約定：「被保險人因第五絛之約定而以社會保險保險對象身份就診，經醫師診斷必須接受門診手術，且已接受門診手術者，本公司就社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險範圍之實際支出手術費，給付『門診手術費用保險金』，但以不超過本附約保單面頁所載『每次手術費用保險金限額』乘以『手術名稱及費用表』申所載各項百分率所得之數額為限。」；系爭PSI附約第10條（第1項）約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害或其引致之併發症，經醫師診斷必須接受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者，本公司將依該手術之『手術等級』之『單位手術醫療保險金』（如附表所示），乘以被保險人所投保之單位數所得之數額給付『手術醫療保險金』」。上述約定，若被保險人經醫師診斷確定，認為必須接受手術治療時，始符合請求門診手術醫療保險金之要件。惟上訴人所行「鼻咽喉纖維內視鏡」檢查次數與頻率，已非合理且必要之檢查，非屬必要性醫療，不符合系爭保約約定「必須接受…門診手術」之保障範圍，為維護全體保戶公平合理之原則，被上訴人不予給付，自無違誤。
⒉依保發中心函略稱：「…根據台灣耳鼻喉科醫學會所訂定
之『內視鏡臨床檢查』申報共識，原則上要申報鼻咽內視鏡檢查時，需檢附檢查報告，手繪或影像圖片；按鼻咽內視鏡檢查係為診斷於鼻腔、鼻竇或鼻咽等所產生的疾病，例如像鼻咽癌之類的重大疾病，因術後之觀察及追蹤必需，原則上每個月可申報1次。」、「…在醫學臨床實務上，很少醫師會使用鼻咽內視鏡去診斷過敏性鼻炎，更不用談追蹤，而根據教科書的內容說明，過敏性鼻炎之診斷主要是靠病史、理學檢查，內視鏡檢查是在不確定病因時，作為輔助之工具，因過敏性鼻炎屬良性疾病，如診斷後經藥物控制穩定，是沒有必要每個月檢查。觀被保險人歷次就診病史，無論依其病程或臨床上的觀察，皆無有需接受內視鏡檢查之理由，是以被保險人於100年1月25日、2月8日、22日、3月8日、25日、4月19日及5月3日之『慢性咽喉炎、過敏性鼻炎』就診，尚無需以『鼻咽喉纖維內視鏡』做為檢查之必要。」等內容，可知過敏性鼻炎毋需每月1至2次接受鼻咽喉纖維內視鏡檢查。換言之，上訴人並無進行歷次鼻咽喉纖維內視鏡檢查之必要性，上訴人主張，實無足採。
⒊榮總書函未就上訴人病情及被上訴人請求鑑定事項為具體
答覆，內容相當草率，不具任何理由，形同未答覆，實無可採。縱上訴人罹患如咽喉癌等重大疾病，亦無須頻繁使用纖維內視鏡檢查及治療，上訴人僅係罹患慢性咽喉炎及過敏性鼻炎，足認上訴人主張顯不合理，亦無必要性。臺大醫院函已明確表明鼻咽喉纖維內視鏡係用來確定診斷之用，而非控制及治療疾病之工具，一旦確診為慢性咽喉炎及過敏性鼻炎後，原則上即無再使用鼻咽喉纖維內視鏡之必要，此鑑定結論與保發中心之意見相同。上訴人使用鼻咽喉纖維內視鏡係為控制並治療早已確診之慢性咽喉炎及過敏性鼻炎，據保發中心及臺大醫院函覆，顯無必要，且不符系爭HSR、PSI附約約定之「必須接受」之要件。上訴人為彰基二林分院員工，並於其任職醫院就診，自與該院醫生熟稔，醫師應礙於情誼而同意為上訴人施行醫學上所不需要之內視鏡檢查。系爭保約關於「經醫師診斷，『必須』接受門診手術治療」之解釋，應指門診手術需經診療醫師主觀上認為必要外，亦須符合客觀上有必要性之判斷，即病患門診手術在醫學常規、病程及臨床經驗等檢視下，客觀上有需要而言，而非一有手術，即照單全收、不容質疑，否則無異被保險人一提出醫院開立門診手術之診斷證明，保險人即須給付保險金，顯悖於保險為最大善意契約之精神。
⒋依臺大補充說明顯示，上訴人除97年12月1日及98年4月22
日之鼻咽喉纖維內視鏡外，縱病歷上所載之鼻咽喉纖維內視鏡檢查確有進行，但客觀上並無進行之必要。至於97年12月1日及98年4月22日等2次檢查，並非本件訴訟請求範圍，且被上訴人業已給付保險金予上訴人。依臺大補充說明略稱：「㈡依檢附病歷所示，鼻咽喉纖維內視鏡並非每次門診施行時，均有新的診斷或病灶的發現，病歷中也大多無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相關紀錄…。」。惟醫師法第12條明文規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一就診日期。二主訴。三檢查項目及結果。四診斷或病名。五治療、處置或用藥等情形。六其他應記載事項…。」。基此，上訴人若確曾進行10次之鼻咽喉纖維內視鏡檢查，醫師必須將檢查結果紀錄於病歷上，上訴人病歷竟無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相關紀錄，是被上訴人否認上訴人曾進行鼻咽喉纖維內視鏡手術，亦否認上訴人所提診斷證明書之實質真正。從而，上訴人未進行鼻咽喉內視鏡檢查，縱上訴人舉證證明其確有進行上開門診手術，然於客觀上並無進行該手術之必要性等語。
㈡被上訴人於本院陳述，除與原審相同部分不再贅引外，補稱：
⒈被上訴人否認上訴人曾進行系爭10次鼻咽喉內視鏡檢查：
⑴上訴人於原審所提診斷證明書雖記載其自100年1月25日
起至8月29日止，共進行10次鼻咽喉纖維內視鏡手術，但經台大醫院補充鑑定函指出：「（一）依彰化基督教醫院病歷記載，洪女士於97年12月1日之門診紀錄有異物吞入食道，當次門診懷疑有食道異物，故進行鼻咽喉纖維內視鏡。97年12月1日：Foreignbodyinesophgu
s.；98年4月22日：Refluxesophagitis。（二）依檢附病歷所示，鼻咽喉纖維內視鏡並非每次門診施行時均有新的診斷或病灶的發現，病歷中也大多無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相關紀錄，如有前述之檢查結果紀錄，方能瞭解施行鼻咽喉纖維內視鏡之原因及必要性。」。上訴人若確實進行系爭10次之鼻咽喉纖維內視鏡檢查，依醫師法第12條規定，醫師必須將檢查結果紀錄在病歷上，不可能「無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相關紀錄」，上訴人雖稱病歷摘要報告有「鼻咽喉內視纖維鏡己查之手繪圖片報告結果、用藥紀錄及相關疾病之診斷」，然此部分業經原審將所有病歷資料送台大醫院，經專家認定「病歷中也大多無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相關紀錄」，自非台大醫院妄論。故上訴人應未進行起訴狀所載之10次鼻咽喉纖維內視鏡手術，其請求門診手術之相關理賠，即無理由。
⑶鈞院去函彰化基督教醫院二林分院詢問：①曾有那幾次
接受鼻咽喉內視鏡檢查？②曾有那幾次未接受鼻咽喉內視鏡檢查？然彰化基督教醫院二林分院並未正面回應上揭問題，故仍無法確認上訴人業已進行系爭10次鼻咽喉內視鏡檢查。
⒉保險契約之解釋當以無悖於誠信善意範圍為度，且醫師之
診療方法亦應受醫療常規、病程及臨床經驗之約制，否則即悖於保險為最大誠信契約之精神：
⑴上訴人援引兩造保險契約PSI附約第1條、10條及HSR附
約第11條等約定，及行政院退除役官兵輔導委員會鑑定函，主張「本附約解釋…如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」、「醫師在醫療專業領域對於病患檢查及治療方式具有裁量權及決定權…。」云云。
⑵惟查：
①「…保險契約為最大善意及最大誠信契約，保險契約
之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道德危險，解釋保險契約亦當本此誠信善意之旨。而保險契約有疑義時，雖以作有利於被保險人的解釋為準，然此有利於被保險人解釋之範圍，當以無悖於誠信善意範圍為度。」、「法規允許行政機關裁量之事項，如行政機關濫用裁量權限、或逾越裁量範圍，或者行政機關對不確定法律概念之解釋及適用，顯然超出判斷餘地所能容許之範圍者，均應認為係屬違法。」（桃園地方法院92年度保險字第28號判決、屏東地方法院90年國第4號判決參照）。後者雖為法院就行政機關裁量權所為之解釋，但此一精神放諸四海皆準，縱認看診醫師就診療方法有裁量權，但對於醫療手段當本諸病患病情，以合於醫療常規、病程及臨床經驗之方式為之，而非任病患予取予求，否則即屬裁量之濫用，其所為之處置難謂合乎保險契約誠信善意之旨。
②保險契約為最大善意契約，本諸誠信善意之精神解釋
保險契約條款當屬必要。因此，關於兩造附約約定「經醫師診斷，『必須』接受門診手術治療」之解釋，除病患之門診手術需經為其診療之醫師主觀上認為必要外，該門診手術亦須吻合「客觀上必要」之判斷。亦即病患之門診手術在醫學常規、病程及臨床經驗之檢視下，客觀上確有此需要，方符兩造契約「經醫師診斷『必須』接受門診手術治療」之約定。至於是否「客觀必要」，當然可接受檢視，非不能質疑主治醫師所為。否則，無異被保險人一提出某醫師開立其有門診手術之診斷證明，即形同保險人獲敗訴判決，此顯與保險契約防止道德危險、為最大善意契約之精神相悖。
⒊退萬步言之，縱鈞院認上訴人曾進行系爭10次鼻咽喉纖維
內視鏡手術，然因該手術於客觀上無進行之必要性，上訴人之請求亦無理由：
⑴縱認上訴人曾進行系爭10次之鼻咽喉內視鏡檢查，然依診斷證明書所載「診斷：1.慢性咽喉炎2.過敏性鼻炎。
證明及醫囑：患者因前述原因，患者接受 林佳翰 醫師於民國100年1月11日、100年1月25日、100年2月8日、100年2月22日、100年3月8日、100年3月25日、100年4月19日、100年5月3日、100年6月10日、100年7月12日、100年8月9日之本院門診追蹤治療，共計11次，並需經鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療，使用藥物控制病情穩定無惡化。」（其餘8紙診斷證明書內容雷同），上訴人起訴狀並稱經「鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療」控制病情無惡化，在此方式下，其病情即可獲得良好控制是為安全穩定有必要治療方式云云，亦即上訴人主張系爭10次鼻咽喉纖維內視鏡檢查是為追蹤治療上訴人之慢性咽喉炎及過敏性鼻炎等疾病。
⑵惟鼻咽喉纖維內視鏡是確認疾病的檢查工具，一旦確診
，即非使用鼻咽喉纖維內視鏡治療。如同以x光確定有無骨折、以斷層掃描確定有無出血，一旦確定後，骨折和出血要以石膏、開刀或藥物治療，而非以x光及斷層掃瞄來治療。上訴人的慢性咽喉炎、過敏性鼻炎等症狀早經確診，但卻稱每隔半個月要使用鼻咽喉纖維內視鏡治療上開疾病，所言顯然悖離醫學常規，毫不足採。
⑶上訴人於起訴前曾就本案向金管會提出申訴，金管會函轉財團法人保險事業發展中心（下稱保發中心）調處。
該中心於100年6月23日以0000000000號函提供專業意見表示「…按鼻咽內視鏡檢查係為診斷於鼻腔、鼻竇或鼻咽所產生的疾病！例如像鼻咽癌之類的重大疾病，因術後的觀察及追蹤必需...在醫學臨床實務上，很少醫師會使用鼻咽內視鏡去診斷過敏性鼻炎，更不用談追蹤，而根據教科書的內容說明，過敏性鼻炎之診斷主要是靠病史、理學檢查，內視鏡檢查是在不確定病因時，作為輔助之工具，因過敏性鼻炎屬良性疾病，如診斷後經藥物控制穩定，是沒有必要每個月檢查。觀被保險人歷次就診病史，無論依其病程或臨床上的觀察，皆無有接受內視鏡檢查之理由，是以被保險人於100年1月25日、2月8日、22日、3月8日、25日、4月19日及5月3日之『慢性咽喉炎、過敏性鼻炎』就診，尚無需以『鼻咽喉纖維內視鏡』做為檢查之必要。」。而台大醫學院附設醫院之鑑定回函認定：「（一）鼻咽喉纖維內視鏡為耳鼻喉科診斷疾病的一個工具，在反射強烈的病人身上，可藉由鼻咽喉纖維內視鏡徹底檢查鼻咽喉，以排除可能的病灶，故在初次診療時，有時需借助鼻咽喉纖維內視鏡檢查，但若已確診為慢性咽喉炎及過敏性鼻炎，鼻咽喉纖維內視鏡並非主要追蹤及治療之工具，一般可藉由鼻鏡及咽喉鏡加以診療。（二）如無特殊診療理由、發現新的診斷或病灶，鼻咽喉纖維門視鏡並不需要於每次門診均施予檢查。（三）若目的是為追蹤『慢性咽喉炎』及『過敏性鼻炎』，鼻咽喉纖維內視鏡並非主要之追蹤診療工具，一般在懷疑有新的症狀或需排除其他的病灶而進行鑑別診斷才有需要。」。
⑷綜上可知，鼻咽喉纖維內視鏡是用來確定診斷之用，而
非控制及治療疾病之工具，一旦確診為慢性咽喉炎及過敏性鼻炎後，原則上即無再使用鼻咽喉纖維內視鏡之必要，台大醫院鑑定意見與保發中心之意見相同。故彰化基督教醫院二林分院若以鼻咽喉纖維內視鏡控制治療早已確診之慢性咽喉炎及過敏性鼻炎，顯然不符醫學常規與臨床經驗，乃客觀上無必要之檢查。上訴人依此請求給付門診手術之保險費，即不符兩造契約約定，要無理由。
⑸彰基二林分院就鈞院詢問「何以該病患在短時間內接受
多次鼻咽喉內視鏡檢查？」，函覆稱：「…二、1.病患因慢性咽喉炎來求診，因咽喉與下咽的位置無法直視，所以須以內視鏡診斷，…。2.病患約二週自行回診，並訴咽喉不適，醫師並無拒絕診視理由，此為病患之就醫權利。…」云云。惟：
①回函內容顯示：醫師明知上訴人係因慢性咽喉炎而二
週一次密集求診！咽喉癌患者尚無須如此密集追蹤就醫，何況是慢性咽喉炎之患者！醫師應當給予上訴人回診頻率之適當建議，而非任由上訴人密集就醫，再以「病患約二週自行回診…醫師並無拒絕診視理由」卸責。此外，由回函所稱「病患約二週自行回診」乙語，可知並非醫師認為上訴人有二週回診一次之必要，只因醫師認為不能拒絕上訴人就醫而加以診察而已！依回函意旨，彰化基督教醫院二林分院醫師就上訴人不必要之回診亦感無奈！②回函雖稱「因慢性咽喉炎來求診，因咽喉與下咽的位
置無法直視，所以須以內視鏡診斷…」云云，如所言可採，則所有因咽喉不適而就醫之病患，每人每次皆應使用鼻咽喉內視鏡才合理。但如前所述，鼻咽喉內視鏡乃用以確定診斷，而非治療之工具。顯然彰化基督教醫院二林分院上開函覆乃卸責之詞，且彰顯主治醫師違背醫療常規、病程及臨床經驗之事實，該醫師所為之處置難謂合乎保險契約誠信善意之旨。
⑹台中榮總100年11月6日之回函內容草率簡略，不具任何
理由，相較於上開保發中心之意見及台大醫學院附設醫院之回函，自非可採。而由要保書所載，上訴人為彰化基督教醫院二林分院之員工，且於該院任職已逾10年，若系爭10次檢查屬實，亦屬醫師礙於情誼而為醫學上不需要之檢查，且屬浪費健保資源之舉，所為不足取。
⒋PSI（定額型手術醫療終身保險付約）第10條第1項第三項
「同一次手術」與否雖以是否間隔14日以上為據，但此與「必要性」乃不同要件，非謂間隔14日以上即無需檢視手術之必要性，上訴人將其混為一談，並非可採。
⒌退萬步言之，若鈞院認上訴人之主張有理由，被上訴人對於上訴人試算表所載金額無意見等語。
三、原審判決上訴人之訴及假執行之聲請均駁回，訴訟費用1,220元由上訴人負擔，其餘10,000元由被上訴人負擔。上訴人不服提起上訴，上訴聲明求為判決原判決廢棄；被上訴人應給付上訴人115,653元，及自歷次接到申請通知15日起至清償日止，按年息百分之10計算之利等語。被上訴人則聲明求為判決駁回上訴等語。
四、兩造不爭執事項：㈠上訴人甲○○為財團法人彰化基督教醫院二林分院之員工
，其以自己為要保人及被保險人，於98年9月24日向被上訴人之前手安泰人壽保險股份有限公司投保「安泰分紅終身壽險」（保單號碼Z000000000-00號），投保年期為20年，並附加「安泰住院醫療定期保險附約」（下稱系爭HSR附約）、「安泰定額型手術醫療終身保險附約」（下稱系爭PSI附約），系爭PSI附約之保險金額為「10單位」。上訴人均按期繳納保費，上開保險契約現仍屬有效。
㈡上訴人前曾於97年12月1日、98年4月22日，至財團法人彰
化基督教醫院二林分院進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療，被上訴人均有付保險金。
㈢上訴人向被上訴人申請門診手術費用共3,153元，各次申
請日期以及門診手術費用如下表所示，被上訴人均未給付保險金。
┌──┬────┬──────┬──────┐│編號│上訴人主│申請保險理賠│門診手術費用│││張就醫日│日（100年）│保險金│││期100年│││├──┼────┼──────┼──────┤│1.│1月25日│2月14日│362.│├──┼────┼──────┼──────┤│2.│2月08日│2月14日│336.│├──┼────┼──────┼──────┤│3.│2月22日│3月25日│268.│├──┼────┼──────┼──────┤│4.│3月08日│4月11日│296.│├──┼────┼──────┼──────┤│5.│3月25日│4月11日│268.│├──┼────┼──────┼──────┤│6.│4月19日│5月13日│308.│├──┼────┼──────┼──────┤│7.│5月03日│5月13日│295.│├──┼────┼──────┼──────┤│8.│6月10日│6月17日│380.│├──┼────┼──────┼──────┤│9.│7月12日│7月29日│372.│├──┼────┼──────┼──────┤│10.│8月09日│8月23日│268.│└──┴────┴──────┴──────┘㈣鼻咽喉纖維內視鏡檢查，屬於系爭PSI附約外科手術給付
表N類「鼻部內視鏡檢查」，手術等級「2」，單位手術醫療保險金750元。
㈤本件有關「鼻部內視鏡檢查」之手術醫療保險金及療養保險金規定，分別為：
①系爭PSI附約第10條第1項：「被保險人於本附約有效期
間內...經醫師診斷必須接受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者，本公司將依該手術之『手術等級』之『單位手術醫療保險金』（如附表示），乘以被保險人所投保之單位數所得之數額給付『手術醫療保險金』。」。
②系爭PSI附約第12條規定：「本公司依本附約第十條或
第十一條之規定給付『手術醫療保險金』或『癌症放射線治療保險金』之同時將另行給付『療養保險金』，其金額為『手術醫療保險金』或『癌症放射線治療保險金』的百分之五十。」。
㈥本件有關「門診手術費用保險金」規定為：系爭HSR附約
第11條第1項前段「被保險人因第五條之約定而已社會保險保險對象身份就診，經醫師診斷必須接受門診手術，且已接受門診手術者，本公司就社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之實際支出手術費，給付『門診手術費用保險金』…」。
㈦如上訴人請求手術醫療保險金及療養保險金部分有理由，
該本件保險事故每次所得請領手術醫療保險金及療養保險金為11,250元（7,500＋3,750＝11,250）。
五：兩造之爭執事項：㈠上訴人主張已於100年1月25日、2月8日、2月22日、3月8
日、3月25日、4月19日、5月3日、6月10日、7月12日、8月9日，先後至財團法人彰化基督教醫院二林分院進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療，合計10次，被上訴人則否認此10次均有進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查。
㈡有關契約中「經醫師診斷，必須接受門診手術治療」之要
件，上訴人主張其已符合此要件，而被上訴人辯稱除經診療醫師主觀上認為必要外，亦須符合客觀上有必要性之判斷。
六、得心證之理由：㈠上訴人主張其已在100年1月25日、2月8日、2月22日、3
月8日、3月25日、4月19日、5月3日、6月10日、7月12日、8月9日，先後至財團法人彰化基督教醫院二林分院進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療，合計10次等語，為被上訴人所否認，辯稱此10次並無均進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查等語。經查：上訴人上開主張，業據其提出診療紀錄、診斷書為證。被上訴人雖引用國立台灣大學醫學院附設醫院之補充鑑定函之內容，辯稱：醫師必須將檢查結果紀錄在病歷上，病歷中不可能無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相關紀錄等語，固然國立台灣大學醫學院附設醫院函（101年4月9日，校附醫祕字第0000000000號）補充說明記載：
「…（二）依檢附病歷所示，鼻咽喉纖維內視鏡並非每次門診施行時均有新的診斷或病灶的發現，病歷中也大多無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相關紀錄，如有前述之檢查結果紀錄，方能瞭解施行鼻咽喉纖維內視鏡之原因及必要性。」等語，然經本院再次向財團法人彰化基督教醫院二林分院函詢後，該院回覆稱：「…病患因慢性咽喉炎來求診，因咽喉與下咽的位置無法直視，所以須以內視鏡做診視（無論診斷結果為何），不論結果正常與否，皆須以內視鏡診斷…」，有該院101年9月3日一０一彰基二字第000000000號函在卷可稽，堪認上訴人確有接受鼻咽喉纖維內視鏡檢查之事實。雖然依前揭臺國立台灣大學醫學院附設醫院函文所示，病歷中大多無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相關紀錄，然此僅為病歷上未記載鼻咽喉纖維內視鏡檢查「結果」，並不足以否定上訴人在財團法人彰化基督教醫院二林分院接受醫師進行鼻咽喉纖維內視鏡之檢查。故上訴人此部分主張，應堪信為真實。
㈡上訴人主張其已符合系爭保險契約中「經醫師診斷，必須
接受門診手術治療」之要件等語，被上訴人則辯稱除經診療醫師主觀上認為必要外，亦須符合客觀上有必要性之判斷，並以前詞置辯。經查：
⑴系爭保險契約中，有關「鼻部內視鏡檢查」之手術醫療
保險金、療養保險金，以及門診手術費用保險金之約定，分別臚列如下（此見前述「兩造不爭執事項」）：
①有關「鼻部內視鏡檢查」之手術醫療保險金：系爭PS
I附約第10條第1項：「被保險人於本附約有效期間內…經醫師診斷必須接受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者，本公司將依該手術之『手術等級』之『單位手術醫療保險金』（如附表示），乘以被保險人所投保之單位數所得之數額給付『手術醫療保險金』。」。
②有關「鼻部內視鏡檢查」之療養保險金：系爭PSI附
約第12條規定：「本公司依本附約第十條或第十一條之規定給付『手術醫療保險金』或『癌症放射線治療保險金』之同時將另行給付『療養保險金』，其金額為『手術醫療保險金』或『癌症放射線治療保險金』的百分之五十。」。
③有關「門診手術費用保險金」：系爭HSR附約第11條
第1項前段「被保險人因第五條之約定而已社會保險保險對象身份就診，經醫師診斷必須接受門診手術，且已接受門診手術者，本公司就社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之實際支出手術費，給付『門診手術費用保險金』…」。
⑵按民法第148條第2項規定：「行使權利，履行義務，應
依誠實及信用方法。」。又按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」。故解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實其經濟目的及交易上之習慣，及其他一切證據資料，而本於經驗法則，基於誠實信用原則為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意，是解釋私人之契約，應通觀全文，並斟酌立約當時之情形，方期不失立約人之真意。又保險契約為最大善意及最大誠信契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道德危險。因此，有關解釋保險契約，於保險契約有疑義時，依保險法第54條第2項規定，固然以作有利於被保險人的解釋為準，然而被保險人行使保險契約上之權利，仍應受民法第148條第2項誠信原則之拘束。準此而論：
①先就保險契約條款解釋而言：本件兩造對於系爭保險
契約有關「鼻部內視鏡檢查」之手術醫療保險金、療養保險金，以及門診手術費用保險金之約定條款，既無爭執，而上揭條款僅約定「經醫師診斷，必須接受門診手術治療」之要件，並未載明除主治醫師診斷認為必須接受門診手術治療以外，是否「主治醫師之診斷必須符醫學常規與臨床經驗」之客觀要件，依保險法第54條第2項之規定，以及系爭PSI附約第1條第3項約定：「本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」，自應為有利於被保險人即上訴人之解釋，亦即上訴人於系爭10次「鼻部內視鏡檢查」，既經財團法人彰化基督教醫院二林分院醫師診斷，必須接受門診手術治療，且上訴人已完成系爭10次「鼻部內視鏡檢查」，即應認與系爭保險契約中有關「鼻部內視鏡檢查」之手術醫療保險金、療養保險金，以及門診手術費用保險金之約定相符，被上訴人不得以系爭保險契約漏未規範之內容，另加設保險契約條款本身所無之要件。故上訴人此部分主張，固屬可採。
②再就誠信原則而言：按民法第148條第2項規定之誠信
原則，就其內涵分析，應包括三項因素：「信」的因素，權利人與義務人在法律上相互連結，一方應顧及他方利益，並衡量他方所期待於己方者為何，相對人對於其所信賴之正當期待不應失望，此即信用之保護；「誠」的因素，信用之利益並非僅指雙方當事人間而已，對於第三人或公眾之信用利益，亦應同受保護，換言之，當事人所期待之利益，應當在符合一般公共信用利益前提下，方受保護，如此使能促進法律制度之進步；交易習慣亦為誠信原則因素之一，通常值得保護的當事人正當期待，多與交易習慣相合，此時即應斟酌交易習慣。因此，倘若發現權利人以自己違法或不符「誠」「信」因素而取得權利時，則該權利之行使亦不應被容許。查：
A.上訴人固然有於100年1月25日、2月8日、2月22日、3月8日、3月25日、4月19日、5月3日、6月10日、7月12日、8月9日在財團法人彰化基督教醫院二林分院進行10次鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之事實，已如前述，然依前揭財團法人彰化基督教醫院二林分院101年9月3日一０一彰基二字第000000000號函覆內容所示：「…1.病患因慢性咽喉炎來求診，因咽喉與下咽的位置無法直視，所以須以內視鏡做診視（無論診斷結果為何），不論結果正常與否，皆須以內視鏡診斷…2.病患約二週自行回診，並訴咽喉不適，醫師並無拒絕診視不理由…」，足見上訴人進行上開10次鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之原因，係上訴人自行回診，且向醫師主訴咽喉不適，而咽喉與下咽的位置因無法直視，才使得醫師以內視鏡做診視，已堪認定。
B.有關上訴人進行系爭10次鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療，是否合於保險契約中當事人之間合理信賴與期待？依據財團法人保險事業發展中心函（100年6月23日保調字第0000000000號），認為：「…根據台灣耳鼻喉科醫學會所訂定之『內視鏡臨床檢查』申報共識，原則上要申報鼻咽內視鏡檢查時，需檢附檢查報告，手繪或影像圖片；按鼻咽內視鏡檢查係為診斷於鼻腔、鼻竇或鼻咽等所產生的疾病，例如像鼻咽癌之類的重大疾病，因術後之觀察及追蹤必需，原則上每個月可申報1次。承前，惟在醫學臨床實務上，很少醫師會使用鼻咽內視鏡去診斷過敏性鼻炎，更不用談追蹤，而根據教科書的內容說明，過敏性鼻炎之診斷主要是靠病史、理學檢查，內視鏡檢查是在不確定病因時，作為輔助之工具，因過敏性鼻炎屬良性疾病，如診斷後經藥物控制穩定，是沒有必要每個月檢查。觀被保險人歷次就診病史，無論依其病程或臨床上的觀察，皆無有需接受內視鏡檢查之理由，是以被保險人於100年1月25日、2月8日、22日、3月8日、25日、4月19日及5月3日之『慢性咽喉炎、過敏性鼻炎』就診，尚無需以『鼻咽喉纖維內視鏡』做為檢查之必要。」等語，有該中心函附於原審卷內可稽，復經原審囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院先後2次鑑定結果，該院101年3月1日校附醫秘字第0000000000號函覆略稱：「㈠鼻咽喉纖維內視鏡為耳鼻喉科診斷疾病的一個工具，在反射強烈的病人身上，可藉由鼻咽喉纖維內視鏡徹底檢查鼻咽喉，以排除可能的病灶，故在初次診療時，有時需借助鼻咽喉纖維內視鏡檢查，但若已確診為慢性咽喉炎及過敏性鼻炎，鼻咽喉纖維內視鏡並非主要追蹤及治療之工具，一般可藉由鼻鏡及咽喉鏡加以診療。㈡如無特殊診療理由、發現新的診斷或病灶，鼻咽喉纖維內視鏡並不需要於每次門診均施予檢查。㈢若目的是為追蹤『慢性咽喉炎』及『過敏性鼻炎』，鼻咽喉纖維內視鏡並非主要之追蹤診療工具，一般在懷疑有新的症狀或需排除其他的病灶而進行鑑別診斷才有需要。」等語；以及該院101年4月9日校附醫秘字第0000000000號函覆略謂：「…㈡依檢附病歷所示，鼻咽喉纖維內視鏡並非每次門診施行時均有新的診斷或病灶的發現，病歷中也大多無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相關紀錄，如有前述之檢查結果紀錄，方能瞭解施行鼻咽喉纖維內視鏡之原因及必要性。」等語，有上開函文附於原審卷內可憑。堪認上訴人進行系爭10次鼻咽喉纖維內視鏡檢查，並未有新的診斷或病灶的發現，足認上開鼻咽喉纖維內視鏡檢查，對於上訴人之病症之治療及控制，並無實際利益。是以上訴人所陳有施行鼻部內視鏡檢查及治療以控制病情無惡化之必要等語，即非有據。至於原審囑託行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院所為之鑑定，因該鑑定結果，對於上訴人有無需要進行系爭10次鼻咽喉纖維內視鏡檢查，並未做具體說明，故為本院所不採，併予敘明。
C.系爭10次鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療，既為上訴人自行回診，且向醫師主訴咽喉不適，而使醫師以內視鏡做診視，然診視結果，亦未有新的診斷或病灶的發現，則上訴人一再反覆進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查，並無實益，而每次診療的時間間隔上，適足以迴避系爭PSI附約第10條第3項：「被保險人因同一傷害或同一疾病…而需接受2次（含）以上手術項目相同的門診手術時，自『前次手術』接受當日起14日內（含）之所有門診手術，皆視為同一次手術，本公司僅給付1次『手術醫療保險金』…」之約定，並據此向被上訴人申請系爭保險契約「鼻部內視鏡檢查」之手術醫療保險金、療養保險金，以及門診手術費用保險金，顯然已不符系爭保險契約當事人間所信賴之正當期待，堪認上訴人已違反前述之誠信原則，上訴人因違誠信原則而行使各項保險金請求權，即為不合法，自不得行使保險金給付請求權。
㈢綜上所述，上訴人依據系爭保險契約，請求被上訴人給付
系爭10次「鼻部內視鏡檢查」之手術醫療保險金、療養保險金，以及門診手術費用保險金共115,653元，及自歷次接到申請通知15日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人全部敗訴之判決，理由雖有不同，然其結論核無違誤。故上訴意旨指摘原判決不當，求為廢棄，為無理由，應予駁回。
㈣本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審
酌後認對於判決結果不生影響，不再贅詞論列，附此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第2項、第78條，判決如主文。
中華民國102年1月30日
民事第二庭審判長法官廖國佑
法官吳芙如法官陳弘仁以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國102年1月30日
書記官梁高賓