裁判字號：臺北高等行政法院106年訴字第1616號判決
裁判日期：民國108年04月18日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
106年度訴字第1616號108年3月21日辯論終結原告 林全青 即全右診所訴訟代理人 許明桐 律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人 李伯璋 （署長）訴訟代理人 景玉鳳 律師複代理人 林曉筠 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「（第1項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。……（第3項）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。……」行政訴訟法第111條第1項及第3項第2款分別定有明文。查原告起訴時聲明：「一、被告106年1月10日 健保桃 字第0000000000A號函、106年3月31日健保桃字第1063020724號函、衛生福利部106年9月14日衛部爭字第1063403074號爭議審定書均撤銷。二、被告應給付原告醫事費用3,904,194點（406案）。三、訴訟費用由被告負擔。」嗣經本院闡明，原告經數次更正及變更訴之聲明，於民國107年7月13日具狀變更聲明：「被告應返還原告新臺幣（下同）4,009,932元」（本院卷一第481頁）經被告表示同意原告訴之變更（本院卷二第6頁），且變更前後請求之基礎不變，依前揭規定，應予准許。
二、事實概要：緣原告於105年6月2日參加隸屬於「台北榮民總醫院桃園分院居家醫療照護團隊」之「居家醫療照護整合計畫」（下稱系爭計畫），至同年12月22日，共收案607人，共申報醫療費用600餘萬元。經被告審查結果，以106年1月10日健保桃字第0000000000A號函核定終止原告參與系爭計畫，及同日健保桃字第0000000000B號函（下稱被告106年1月10日函）不予支付3,904,194點（共406案，下稱系爭406案）。原告不服上開2函，提出申復，經被告以106年2月18日健保桃字第1063020603號函維持原核定（即終止原告參與系爭計畫），及106年3月31日健保桃字第1063020724號函（下稱被告106年3月31日函）核定不予補付。原告對被告106年3月31日函核定不予補付，猶表不服，申請爭議審議，經衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會（下稱 衛福 部爭審會）以106年9月14日衛部爭字第1063403074號爭議審定書審定，駁回原告之審議申請（即系爭406案105年6至10月份居家醫療照護費用）。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴主張及聲明：㈠被告於查核本件居家醫療整合照護計畫之醫事費用，其認定
不符收案條件並予以追扣醫事費用之標準，均是採用被告104年4月23日健保醫字第1040004024號公告之「104年全民健康保險居家醫療整合照護試辦計畫」（下稱104年試辦計畫），惟該試辦計畫第4條訂有落日條款，嗣被告另以105年2月15日健保醫字第1050001413號公告修訂「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」（下稱105年版整合計畫），其第3條明定施行期間自公告日起至107年12月31日止。比較104年、105年二種計畫之差異，後者乃放寬收案標準、授權醫事人員專業判斷，而非斤斤於殘障或低收證明等文書證件。是以，被告以104年試辦計畫查核本件醫事費用，乃破壞法秩序之安定且違反信賴保護原則。
㈡被告106年1月10日函、被告106年3月31日函、爭議審定書錯
依104年試辦計畫收案條件查核原告之醫事費用，或未詳研105年整合計畫之指導原則，或擅自增加法律所無之限制，以致查核結果錯誤，分述如下。
⒈被告106年1月10日函之部分：
⑴病患張X富、周張X英、陳觀X之「居家醫療照護整合計畫
收案條件審查意見表」，被告竟於審查項目中自行加入「疾病特性如：失智症、泡泡龍等疾病」等文字。而根據104年試辦計畫所訂收案條件，乃衛生福利部公告之罕見疾病患者，但105年整合計畫收案條件無此規定，被告刻意以失效之規定誤導審查人員，其審查結果自難期公正與正確。
⑵按104年試辦計畫收案條件固規定應附證明，但105年整合
計畫收案條件無此規定，審查人員亦誤用失效之規定。失智症不須申請身心障礙證明，失智程度不須附評估報告，被告引用104年試辦計畫查核本件醫事費用，其查核自有不正確。
⑶原告對同一收案對象做第二次評估，發生ADL前後差距之
情況，包含賴X卻、王陳X妹、張呂X玉、潘蔡X、林X、林X姿、蕭李X等7人， 巴氏 量表是一種日常生活功能之評估量表，它會隨著病人的治療效果及退化情形有所改變，ADL前後有差距實屬常態，且原告之醫事人員對收案對象的ADL評估，當場都經過收案對象或家屬簽章確認無誤。
⑷依據105年整合計畫問答集，各類醫事人員無訪視頻率之
規定，由醫師依照護對象病情需要專業判斷對照護內容與訪視頻率；又依上開問答集可知，行動不便尚無具共識之定義，實務上宜由醫事人員評估後，依個案情形專業認定是否符合「因失能或疾病特性致外出就醫不便」，故被告之查核顯然違反105年整合計畫擅自增加計畫之醫療行為限制。尤其，每位收案對象之收案申請書中，皆有附上收案對象之巴氏量表，即是不便外醫之證據。
⑸再者，不符收案條件之理由，根據計畫書之規定，應是針
對收案申請書進行審查。審查之醫囑，應該是對收案申請書之醫囑進行審查，與居家訪視病歷、醫療處置、醫師行為無關。居家醫療收案的時間發生在前，居家訪視的時間發生在後，在收案的同時，居家訪視還沒有發生，無法以居家訪視的行為，去認定收案對象之收案條件不符計畫書之規定，收案當時只能根據病人之病史、以及針對個案當時健康情況做評估，確定是否符合收案條件。且收案申請書之醫囑，已於106年1月23日及2月13日申復時，提出補充說明，依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第32條，原告於申復時補充提出資料，被告自應引用以作為判斷基礎。另應考量者，醫事人員訪視過程中，於病患家中無完整文書工作平台，書寫病歷從簡實屬現實狀況，事後補充病歷，應屬情有可原。原始病歷書寫從簡，但是計畫書所載明之要點均有做到，居家訪視之實際行為事實，不能因病歷書寫從簡，就推翻了執行居家醫療訪視的行為事實。
⒉被告106年3月31日函之部分：
⑴無需身心障礙證明、無須每週訪視、收案對象不須獨居、
居家訪視無醫囑、無明確醫療與居家照護之需求等事由，被告顯有認定錯誤，同前開所述理由；另查，依據收案申請書第三部分，收案條件之外出就醫不便的原因有三項，符合上揭三項之一，即符合收案條件，因此，有關所指ADL介於15-55分之病例，乃符合失能（ADL＜60）收案之條件，再者，申復案件編號1至389，ADL均高於60分，就此部分原告收案對象選擇疾病特性，被告卻以ADL均高於60分無失能情形為理由，認定原告收案對象不符規定，自屬擅自增加法律所無之限制。
⑵病人診斷及病史分別為高血壓、糖尿病、關節炎、骨質疏
鬆、腰椎手術、髖（膝）關節置換術、痛風、攝護腺肥大、疝氣、阿茲海默症等，均足以說明收案對象有明確之醫療需求；且計畫書之收案條件並無排除所在地區就醫便利此項事由，被告專業審查意見亦無定義何謂所在地區就醫便利；又個案縱使有固定回診，並不代表其必然行動方便，若個案確屬行動不便而願參與105年整合計畫，即可省卻拜託他人協助出門就醫之不便。
⒊爭議審定書之部分：
⑴有關醫囑及訪視頻率、須檢附評估單或身心障礙證明、AD
L指標分數於短時間內前後差異甚大、提出補充病歷、行動不便之定義及訪視頻率之限制，等事由，被告顯有認定錯誤，同前開所述理由；按比例原則及法律保留原則，有關醫事費用爭議，既有105年整合計畫之規定，則106年1月10日原告之收案對象才交由醫藥審查專家審查認定，被告於105年10月25日輔導會議要求原告同意未經審查而逕予結案，乃違反上揭原則。
⑵次查，原告自105年6月2日開始投入居家醫療，至105年10
月25日與蘆竹區超過20位里長一同推廣宣導，並投入超過15位專科醫師及超過15位行政人員共同執行105年整合計畫，且在桃園市蘆竹區收案對象607人，實地居家醫療訪視服務次數超過4000次。截至105年10月底，被告北區業務組居家醫療業務的總收案照護人數為1155人，其中原告總收案照護人數達607人，占總收案照護人數52.55％，原告的收案照護人數資料並無異常。
⑶再查，被告所述「2至3成民眾」、「少數民眾」，不知如
何計算出來，並無具體敘明特定之人事物，乃違行政處分認定事實之證據法則，其查核結果自難採信；又藉由社區發展協會傳達訊息，並無違反105年整合計畫之規定。
㈢被告進行所謂輔導，並未具體指出原告之收案或居家醫療違
反事項，令原告無所適從。且106年9月8日衛福部爭審會106年9月份臨時委員會議，衛福部只通知被告列席說明，未通知原告列席說明，會議及爭議審定書均缺少公正性，錯失在會議中，釐清事項真相的機會。而被告從105年6月份開始，逐月隨機抽樣審查原告之居家醫療訪視病歷，每次審查就應當發現原告之居家醫療訪視病歷書寫從簡的問題，卻讓原告每次送審的病歷通過審查，造成原告之信賴，無盡到善意告知的責任，直到同年10月針對該事項追扣巨額醫事費用，其任意廢止原告已核准之醫事費用，實屬違反信賴保護原則。㈣被告查核本件醫事費用後乃通知原告追扣醫療費用，並准原
告分12期攤還，追扣本金3,904,194點，利息105,738點，合計4,009,932點，每點以一元計，即4,009,932元。目前已追扣完畢。故被告違法追扣原告之醫事費用，連同分期追扣而令原告負擔之利息，均屬不當得利，爰就本金及利息部分一併請求返還。聲明：被告應返還原告4,009,932元。
四、被告答辯及聲明：㈠原告就系爭406案向被告申請支付醫療費用點數，惟系爭406
案均不符105年整合計畫收案條件，故被告爰追扣醫療費用點數：按105年整合計畫第7條、第8條、第9條、第10條之規定，為兼顧105年整合計畫之目的與維護有限之健保資源，就原告所申報之醫療費用，被告本可請醫藥專家審查申報個案是否符合收案條件，如有不符者，不支付申報之醫療費用，此為原告所明知。
㈡ADL值小於60分部分，被告之決定理由：
⒈編號390至392、394至406之個案（本院卷一第419至420頁）
，原告於上開個案之收案申請書上記載評估個案為失能（ADL<60），然細觀之，可見其申請書內容簡略，醫囑欄之其他處置、藥物處方項次勾選為「無」，顯見經原告評估該個案並無明確醫療需求，否則何以未加以處置或處方藥物。⒉原告又稱105年整合計畫並無加諸醫囑、家人同住、固定回
診追蹤等為收案要件云云，惟查105年整合計畫第7條明定收案條件為有明確醫療需求，且因失能或疾病特性而不便外出就醫，原告就上開個案進行診斷後未有醫療處置或藥物處方，已如前述；再者，有家人同住者，應可由其家人協助病患至醫療院所就醫，或者病患有慢性疾病，可透過固定回診追蹤、慢性處方箋等獲得醫療，則無醫師到府進行居家醫療之必要，如同幼童如有父母、祖父母等親屬可扶養照顧，社會福利措施將不會啟動，蓋公共資源珍稀有限，需層層把關、不容一絲浪費；原告就上開個案均未能提出明確證據證明個案有因失能或疾病特性而外出就醫不便，顯然均不符105年整合計畫之收案條件，況且被告前於105年10月25日已召開輔導會議，然原告仍於105年11月1日至同年月4日間將上開個案密集收案，且未依循105年10月25日之會議結論辦理，是以被告所為之追扣醫療費用點數處分自非無據。
㈢ADL值高於60分部分，被告之決定理由：
⒈105年整合計畫之精神，在於以居家醫療照護即整合性之全
人照護模式，提升因失能或疾病特性致外出就醫不便患者之醫療照護可近性，故該計畫服務之病人必須以有醫療需求及因失能導致就醫困難為前提。倘若無醫療需求者，則不需就醫，而有醫療需求但可直接到各醫療院所就醫而無就醫困難者，亦非本計畫之服務對象。由於失能之具體狀況眾多，非簡單之ADL指標即可正確反映，故加上疾病特性致外出就醫不便之要件，以適應不同疾病狀況，確切落實居家照護整合計畫之精神。然照護團隊醫事人員在收案時之評估判定亦不應與一般臨床醫學之認知有明顯差異，且必須有具體與詳細之說明為何做出此判斷，否則難以確保有限健保資源合理運用。
⒉編號1至350、351至389之個案（本院卷一第393至419頁），
被告初核時，由醫藥專家針對個案「是否有明確醫療需求」及「是否有符合因失能或疾病特性就醫不便之情事」為標準進行專業審查，上開個案多無醫療需求，縱然有醫療需求者，原告亦均未能提出證據證明個案有因失能或疾病特性就醫不便之情事，原告不服而提起申復，由被告醫藥專家再行審查，其意見為：ADL均高於60分無失能情形，居家訪視幾乎無醫囑，顯然無明確醫療需求。
㈣聲明：駁回原告之訴
五、爭點：被告就原告所申報之醫療費用不予支付系爭406個案醫療費用計3,904,194點，有無理由？
六、本院之判斷：㈠本件如事實概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並
有被告106年1月10日健保桃字第0000000000A、B號書函（本院卷一第29、31頁）、被告106年3月31日函（本院卷一第35頁）、爭議審定書（本院卷一第37頁）、居家醫療照護整合計畫收案條件審查意見表（本院卷一第92頁）、「105年整合計畫」申請書（本院卷一第103頁）、全民健康保險特約醫事服務機構門診醫療費用點數申復清單（本院卷一第113頁）、訪視病歷補充資料影本（本院卷一第114頁）、被告「審查結果彙整清冊」（本院卷一第380至392頁）、被告「門診醫療費用點數申復清單」（本院卷一第393至420頁）、被告北區業務組輔導會紀錄（本院卷一第333頁）、原告檢送居家醫療照護整合計畫案件審查意見彙整表（被告案卷附件㈠至㈤）、被告北區業務組執行原告參加「105年整合計畫」收案異常暨查證輔導過程（衛福部不可閱覽卷第152頁）、被告北區業務組專業審查醫藥專家意見表（衛福部不可閱覽卷第175頁）、原告追扣居家醫療照護整合費用之點數暨初審意見明細（衛福部不可閱覽卷第234頁）等，在卷可稽，為可確認之事實。
㈡相關規制：
1.全民健康保險法第1條規定：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療服務，特制定本法。本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」第6條規定：「（第1項）本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。（第2項）前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。（第3項）前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。」第63條規定「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」。
2.全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第1條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第六十三條第三項規定訂定之。」第2條規定：「本辦法所定醫療費用申報及核付，包括醫療費用申報、暫付、抽查、核付、申復等程序及時程。本辦法所定醫療服務審查，包括程序審查、專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」第22條規定：「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全審。……」第23條規定：「（第1項）專業審查由具臨床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。（第2項）前項專業審查，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查。」第24條規定：「辦理審查業務，審查醫藥專家應持客觀、公正態度，並遵守下列事項：一、不得洩漏因審查所知悉或持有之內容。二、不得將各類審查案件攜出審查場所。三、對審查其本人或配偶所服務之保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所設立之保險醫事服務機構醫療服務案件時，應予迴避。四、未經保險人同意，不得以審查醫藥專家之名義參加保險人以外團體所舉辦之活動。」核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。
3.全民健康保險居家醫療照護整合計畫（原名稱：104年全民健康保險居家醫療整合照護試辦計畫，104年4月23日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1040004024號公告訂定發布全文16點，105年2月15日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1050001413號公告修正發布名稱及全文15點，106年3月1日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1060032768號公告修正第5條、第8條、第15條，即系爭計畫），此一計畫之目的在於（一）提升因失能或疾病特性致外出就醫不便患者之醫療照護可近性。（二）鼓勵醫事服務機構連結社區照護網絡，提供住院替代服務，降低住院日數或減少不必要之社會性住院。（三）改善現行不同類型居家醫療照護片段式的服務模式，以提供病患整合性之全人照護。收案條件、收案及審核程序、照護內容及醫療費用申報、支付及審查原則規定詳如附件一。即個案由訪視之醫事人員評估是否符合收案條件而向被告申請收案，並申請給付醫事費用，被告則依第8點規定予以事後審查是否合於收案條件。
4.被告為依全民健康保險法第63條第1項規定，辦理醫療服務項目、數量及品質之審查，訂定「衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則」（下稱遴聘原則），該遴聘原則第3條規定：「審查醫藥專家之任務如下：(一)醫療服務及事前審查案件之專業審查。(二)前款之申復及行政救濟案件之專業審查。(三)協助提供程序審查、實地審查及檔案分析之專業意見。……」第4條規定：「審查醫藥專家之資格審查醫藥專家之資格審查醫藥專家之資格審查醫藥專家之資格：(一)具五年以上教學、臨床或實際經驗。(二)五年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受停業以上之處分。(三)五年內未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形。(四)以執業於全民健康保險特約醫事服務機構為原則；本署各分區業務組得視審查業務需求（如TB等特殊專長），推薦或遴聘非屬本保險特約醫事服務機構醫事人員，惟以不超過該總額聘任人數5%為限；若該總額醫療服務審查勞務完成委託，得與受託單位協商。」。㈢又按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責
任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。原告請求系爭醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就系爭406案合於「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」規定之事實，負舉證責任。
㈣復按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上
之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」為行政訴訟法第8條第1項所明定。查原告於105年6月2日參加隸屬於「台北榮民總醫院桃園分院居家醫療照護團隊」之系爭計畫，依司法院釋字第533號解釋，原告與被告間關於系爭計畫之爭議屬公法上爭議，原告就醫療服務審查結果有異議時，依前開規定，固得提出申復，請求被告複審，亦僅係賦與特約醫事服務機構得向被告請求再次審查之權利，而非提起給付訴訟之要件。故原告於申報相關費用後，對於被告核付、拒付、追扣款項之公函核定通知不服者，本得於合法收受該核定通知後，據以向被告行使請求系爭款項之公法上權利，且本件爭議費用發生、申報時之法律並無起訴前，必須先經申復複審或爭議審議之要件（最高行政法院104年度判字第734號判決意旨參照）。從而原告就其參加系爭計畫居家醫療服務項目（見本院卷一第110、111頁），就系爭406案醫療照護費用之爭議，提起行政訴訟法第8條一般給付訴訟，程序核無不合。又系爭406案詳如原告附件13（見本院卷第393至420頁），該406案係105年6至10月份居家醫療照護費用，應適用105年2月15日修正之照護計畫（見本院卷一第65頁），並據被告陳述明確（見本院卷二第74、75頁筆錄），原告所稱被告以104年試辦計畫查核本件醫事費用，乃破壞法秩序云云，自無可取。又105年版計畫規定「十、醫療費用申報、支付及審查原則(六)點值結算方式：本計畫個案管理費及附件1所列給付項目及支付標準之醫療費用每點金額以1元暫結，本計畫醫療費用每點金額以1元暫結」，爰以每點1元支付醫療院所，核扣時也同以每點1元進行核扣，亦無不合。本件原告原已領取系爭406案3,904,194元，嗣被告審查認不應給付，逕自原告應領之醫療費用中追扣3,904,194元及其利息105,738元（見本院卷一第478頁筆錄、第479至484頁兩造書狀），原告遂提起本件一般給付訴訟，請求被告應返還上開遭追扣之醫療費用及利息合計4,009,932元。
㈤被告就原告系爭申請進行初核，其方式係2次送由醫藥專家
針對個案「是否有明確醫療需求」及「是否有符合因失能或疾病特性就醫不便之情事」進行審查，每次由2位醫藥專家審查。若原告對於初核審查結果不服，提起申復，再由2位醫藥專家審核，爰予敘明。系爭個案初核彙整意見如本院卷一第380至392頁；原告申復後，被告審查意見如本院卷一第393至420頁，審核程序核無不合。
㈥被告認定系爭個案編號1～350與393（共計351件）不符合系爭計畫給付醫事費用之規定，並無不合，理由如下：
1.編號1～350：查系爭計畫之目的在於提升因失能或疾病特性致外出就醫不便患者醫療照護可近性等，收案條件分為：居家醫療階段、重度居家醫療階段、安寧療護階段。其中「居家醫療」階段之收案條件限於照護對象居住於住家，經醫事人員評估有明確醫療需求，因失能或疾病特性致外出就醫不便者，又「居家醫療」之照護內容包括醫師訪視並依照護對象需求開立服務醫囑（參照系爭計畫第2、7至9條）。系爭計畫名為「居家照護整合計畫」，在於以居家醫療照護及整合性之全人照護模式，提升因失能或疾病特性致外出就醫不便患者之醫療照護可近性，故收案條件應符合「有明確醫療需求」及「符合因失能或疾病特性就醫不便之情事」，無醫療需求者不需就醫，有醫療需求但無失能或非行動不便，無就醫困難者，可直接到各醫療院所就醫，亦非系爭計畫收案對象。查原告收案照護對象為「居家醫療」階段，個案自應符合「有明確醫療需求」及「符合因失能或疾病特性就醫不便之情事」，若僅有醫療需求，但並無失能或非行動不動者，則不符合收案條件。查編號1～350個案經被告審核其ADL均高於60分，無失能情形，有初核審查意見彙整表可稽（見本院卷一第382至391頁）。例如個案蔡X珍、陳X蓉（編號18、31），原告之收案條件係失能，但未見身心障礙鑑定失能證據，也未提出居家醫囑，被告質疑原告收案目的且不予給付，並非無據。嗣於申復程序，被告依上開規定，由醫藥專家再行審查，審查意見為：ADL均高於60分無失能情形，居家訪視幾乎無醫囑，顯然無明確醫療需求（本院卷一第393至416頁，編號1至50參衛福部卷附件㈠第306頁至第455頁、編號51至150參衛福部卷附件㈡、編號151至250參衛福部卷附件㈢、編號251至350參衛福部卷附件㈣）。綜上，編號1～350個案醫事人員居家訪視幾乎無醫囑，難認有明確醫療需求，被告以此部分不符合「有明確醫療需求」及「符合因失能或疾病特性就醫不便之情事」之收案條件，不予給付醫事費用，核無不合。
2.編號393林X姿：查系爭個案林X姿雖經原告依巴氏量表評估為失能(ADL<60)，惟查個案之障礙類別為慢性精神病患者，並非不良於行，且個案有自行於收案申請書上簽名（見被告卷附件㈠第267頁）之能力；原告之申請書記載個案意識清醒、情緒平穩、理解能力良好、語言表達、由口進食、自行排泄、皮膚狀況完整，「巴氏量表」載進食分數10分、上廁所5、大小便控制均10分、穿脫衣服5分、平地行走10分，則系爭個案是否具備系爭計畫「因失能或疾病特性就醫不便之情事」之條件，顯有疑義；再觀諸原告對個案之「其他處置」與「藥物處方」，僅附上身心障礙手冊、重大傷病免自行部分負擔證明卡、用藥紀錄及疾病簡介，原告並未證明個案不便外出就醫，自不符合收案條件。
3.雖原告主張此部分個案居家訪視無醫囑並不能認定無明確醫療需求，復提出部分個案之收案申請書主張合於收案條件云云。查系爭計畫之收案條件如下：有明確醫療需求，因失能或疾病特性致外出就醫不便者，否則不合條件。若不合收案條件而予以收案，主管機關自毋庸核付醫療費用。是原告自應證明此部分個案符合收案條件，始能申請醫療費用，系爭計畫第7條規定至明，茲原告未能舉證符合收案條件，已如上述，其請求給付醫療費用，自無可取。原告又提出蔡X棠（編號1）、張X香（編號2）、陳黃X錦（編號3）、蔡X鄭（編號4）、韓X針（編號5）等5例為證，主張合於收案條件云云，查該5個案患者均能自行於收案申請書上簽名，尚難僅憑原告於申請書上之勾選即認定符合系爭計畫之收案條件，依前述舉證責任之分配，原告自應就其如何認定失能或疾病特性就醫不便之情事舉證，但原告並未為之；又原告於收案申請書上「其他處置」與「藥物處方」欄位均手寫註記「無」，可見個案並無醫療需求，至於「其他處置」與「藥物處方」二欄位之附件則係取自維基百科疾病簡介及個案過往用藥紀錄，均非原告對該個案經診斷後之醫療處置（見衛福部卷附件㈠第13、21、29頁等），自無從證明收案個案合於系爭計畫收案條件。從而被告經審核不予給付此部分醫事費用，核無不合。
㈦關於編號351至389等39案，被告認原告之申請不符合爭計畫
給付醫事費用之規定，並無不合，理由如下：此部分個案經初核審查結果認個案多無明確醫療需求，縱少數有醫療需求者，亦均無因失能或疾病特性就醫不便之情事，有審查意見彙整表可稽（見本院卷一第391、392頁）。原告不服，提起申復，經被告再送醫藥專家審查，審查意見為：ADL均高於60分無失能情形，居家訪視幾乎無醫囑，顯然無明確醫療需求（見本院卷一第416至420頁），則系爭個案不符合收案條件。原告雖主張此部分個案係「依疾病特性」收案，並未開始居家訪視，故無醫囑云云。惟查系爭105版計畫第7條已明文規定以「照護對象限居住於住家（不含照護機構），且經照護團隊醫事人員評估有明確醫療需求，因失能或疾病特性致外出就醫不便者」，為收案條件。依系爭計畫意旨應先訪視評估合於收案條件始能收案，而非收案後才進行居家訪視，倘原告係「先收案才進行居家訪視」，則不合系爭計畫意旨，原告之收案即不合條件，被告不予給付此部分醫事費用，即無不合。
㈧編號390至392、394至406計16案，被告認原告之申請不符合系爭計畫給付醫事費用之規定，亦無不合，理由如下：
1.查此部分個案姓名為：周X榮、陳X穗、謝X蓮、朱簡X英、陳X浩、王X明、陳鍾X、張呂X玉、王陳X妹、林X、潘蔡X、謝古X梅、蕭李X、陳林靜X、王雅X、賴阿X等16個案，先予敘明。系爭個案經初核均認為無明確醫療需求及因失能或疾病特性就醫不便之情事，有審查意見彙整表可稽（見本院卷一第381、382頁、衛福部卷第27、28頁序號1、3、4、5、6、
10、12至14、16、17、19、23、24、27、28）。原告不服，提起申復，經被告再送醫藥專家審查，審查意見為：ADL均高於60分無失能情形，居家訪視幾乎無醫囑，顯然無明確醫療需求（見本院卷一第416至420頁，編號390至392、394至406）。次查系爭個案原告收案申請書（見衛福部卷附件㈠第35頁至304頁）固記載：「1.有明確醫療需求2.外出就醫不便原因：勾（V）失能（ADL＜60）」，疾病診斷欄記載：
主診斷、次診斷等情，惟收案申請書上醫囑欄之「其他處置」、「藥物處方」均勾選「無」，可見原告均未為處置及藥物處方，而個案若有明確醫療需求醫師豈會未為處置及藥物處方，故被告辯稱原告未為處置及藥物處方，已難認定有明確醫療需求，並非無據。要言之，系爭個案均與家人同住，可由家人陪同就醫或代為領取慢性處方籤藥物，且部分申請書甚至由個案自行簽名（如周X榮，見衛福部卷附件㈠第37頁），不足以證明此部分收案人失能或外出就醫不便，而原告亦未能說明此部分患者罹患糖尿病、高血壓等疾病有何特性而不便外出就醫，核與系爭計畫之收案條件「因失能或疾病特性致外出就醫不便」要件不符。茲原告未能證明個案符合收案條件，其申請書記載符合系爭計畫居家醫療之收案條件，難以採信。被告經審核不予給付此部分醫事費用，核無不合。
2.系爭16個案經初核及原告不服初核，提起申復，經被告再送醫藥專家審查，審查意見均認為無明確醫療需求及不符合失能或疾病特性外出就醫不便之情事，已如上述。雖其中謝X蓮（編號392）、林X（編號400）、蕭李X（編號403）、王雅X（編號405）等4個案初核有醫藥專家認為個案有明確醫療需求，但認為上開4人並無因為失能或疾病特性就醫不便之情事（見本院卷第380頁序號13、23、28、19），均不符收案條件，嗣原告不服初核，提起申復，經被告再送醫藥專家審查，審查意見均認為無明確醫療需求及不符合失能或疾病特性外出就醫不便之情事，均不符合收案條件。爰就上開4案說明如下：
⑴個案謝X蓮（編號392）：依原告收案申請表，該病患有家
人同住、意識清醒、情緒平穩、理解能力良好、可以語言表達、自行呼吸、由口進食、大小便失禁、皮膚完整（見衛福部卷附件㈠第115頁），經原告依巴氏量表（ADL）評估為45分（見同上卷第116頁、第118頁），認達失能狀態，就謝○蓮之疾病診斷，原告列主診斷為「退化性關節炎」、次診斷1為「股骨骨折」、次診斷2為「膝骨折損傷」，就「醫囑」部分，原告勾選「其他處置」與「藥物處方」，並分別手寫註記「詳情見附件」（見同上卷第117頁）。系爭個案初核2次各由2位醫藥專家進行專業審查，審查意見彙整如下（見衛福部卷第27頁、本院卷一第380頁）：均認為不符合失能或疾病特性就醫不便之情事，認病患可自行前往就醫。雖有一位醫藥專家認為個案因關節活動障礙而有明確醫療需求，但認為並無因為失能或疾病特性就醫不便之情事（見本院卷一第380頁序號13）。此個案經原告申復，由被告醫藥專家審核後，意見如下：無身心障礙、與家人同住，ADL45分，病史90年車禍股骨、膝蓋骨折，95年退化性關節炎、骨質疏鬆；無醫囑無居家照護之需求。再者原告對謝X蓮之「其他處置」與「藥物處方」附件，僅為疾病簡介，如Dedenerativejointdisease（退行性關節病）之處置（Management）、用藥（Medications）（見衛福部卷附件㈠第119頁到第122頁），顯非醫師依其專業知識及從醫經驗就個案實際狀況而為之診斷，原告對於謝X蓮根本未進行任何醫療處置或藥物處方，則該病患當然不符收案條件。
⑵個案林X（編號400）：
依原告收案申請書所載，該病患有家人同住、意識清醒、情緒平穩、理解能力良好、可以語言表達、自行呼吸、由口進食、大小便失禁、皮膚完整（見衛福部卷附件㈠第224頁），經原告依巴氏量表（ADL）評估為15分（見同上卷第225頁、第227頁），達失能狀態；就林X之疾病診斷，原告列主診斷為「退化性關節炎」、次診斷1為「阿茲海默症」、次診斷2為「心臟病」、次診斷3為「自發性高血壓」；就「醫囑」部分，原告勾選「其他處置」與「藥物處方」，並分別手寫註記「詳情見附件」（見同上卷第226頁）。經被告初核2次送審，每次送審均由2位醫藥專家進行專業審查，審查意見彙整認不符合因為失能或疾病特性就醫不便之情事（見衛福部卷第27頁序號23），不符合收案條件，原告不服，提起申復，由被告醫藥專家審核後，意見如下：個案無身心障礙、與家人同住，ADL15分，病史90年心臟病，93年心臟繞道手術，95年自發性高血壓、退化性關節炎、骨質疏鬆，103年阿茲海默症；固定回診服藥無醫囑無居家照護之需求等語（見本院卷一第420頁）。雖有醫師於初核時認為個案失智而醫療需求，但因個案已經領有藥物，依申請書所示健康狀況，並無疾病特性就醫不便之情事，且有醫師認為若失智為何沒有申請身心障礙證明，失智程度應附評估報告，但原告未為之，故不符收案條件。再者，原告對系爭個案林X之「其他處置」與「藥物處方」附件，僅為疾病簡介，如Alzheimer'sdisease（阿茲海默症）之預防（Prevention）、處置（Management）、用藥（Medications）（見衛福部卷附件㈠第228頁到第233頁）、Coronaryarterydisease（冠狀動脈疾病）之預防（Prevention）、處置（Management）、用藥（Medications）（見同上卷第234頁到第236頁）及Hypertension（高血壓）之預防（Prevention）、處置（Management）、用藥（Medications）（見同上卷第237頁到第239頁），上開內容係複製自維基百科，有網頁截圖（如被證1、3、5）可參，尚難認為係原告對於個案林X所為醫療處置或藥物處方，不符合收案條件，原告請求被告給付系爭個案醫事費用，於法不合。
⑶個案蕭李X（編號403）：
查原告收案申請表記載，該病患有家人同住、失智、情緒平穩、僅可理解簡單句子或關鍵字、可以語言表達、自行呼吸、由口進食、大小便失禁、皮膚完整（見衛福部卷附件㈠第288頁），原告依巴氏量表(ADL)評估為40分（見同上卷第289頁、第291頁），達失能狀態。就蕭李X之疾病診斷，原告列主診斷為「關節炎」、次診斷1為「阿茲海默症」、次診斷2為「自發性高血壓」、次診斷3為「糖尿病」，就「醫囑」部分，原告勾選「其他處置」與「藥物處方」，並分別手寫註記「詳情見附件」（見同上卷第290頁）。上開申請書內容經被告初核2次送審，每次送審均由2位醫藥專家進行專業審查，雖於初核時有一位醫師認為個案失智而醫療需求，但該位醫師亦認為個案已有藥物不須居家醫療，況依申請書所示健康狀況，並無疾病特性就醫不便之情事，自不合收案條件（見衛福部卷第27頁序號28）；嗣經原告申復，再由被告遴聘之專家審核後，意見如下：無身心障礙、與家人同住，ADL40分，病史95年自發性高血壓、糖尿病、膽囊切除術、97年雙眼白內障開刀、103年阿茲海默症；與家人同住固定回診追蹤服藥，無居家照護需求。參以原告對蕭李X之「其他處置」與「藥物處方」附件僅附上蕭李X之用藥紀錄，可見原告並未為醫療處置，其餘則為疾病簡介，如Alzheimer'sdisease（阿茲海默症）之預防（Prevention）、處置（Management）、用藥（Medications）（見衛福部卷附件㈠第293頁到第298頁）、Hypertension（高血壓）之預防（Prevention）、處置（Management)、用藥（Medications）（見同上卷第299頁到第301頁）及Diabetesmellitus（糖尿病）之預防（Prevention）、處置（Management）（見同上卷第302頁到第304頁），其內容取自維基百科，有網頁截圖（如被證5、1、2）可參，尚難認係原告就蕭李X實際狀況所為之診斷，是原告對於蕭李X未進行醫療處置或藥物處方，亦不符合收案條件。
⑷個案王雅X（編號405）：
依原告收案申請表，該病患有家人同住、意識清醒、情緒平穩、理解能力良好、可以語言表達、自行呼吸、由口進食、自行排泄、皮膚完整（見衛福部卷附件㈠第177頁），原告依巴氏量表（ADL）評估為55分，達失能狀態（見同上卷第178頁、第180頁），然收案申請書尚由病患王雅X自行簽名（見同上卷第179頁），則系爭個案是否確為失能，已非無疑。就王雅X之疾病診斷，原告列主診斷為「關節炎」、次診斷1為「自發性高血壓」，就「醫囑」部分，原告勾選「其他處置」與「藥物處方」，並分別手寫註記「詳情見附件」（見同上卷第179頁），附有王雅X身心障礙手冊（中度肢障）。上開內容經被告初核2次送審，每次送審均由2位醫藥專家進行專業審查，初核時有一位醫師認為個案固有慢性病之醫療需求，但該位醫師亦認為個案「不符合（因為失能或疾病特性就醫不便之情事）。無明顯失能情事，無明確居家醫療處置。」況依申請書所示健康狀況，並無疾病特性就醫不便之情事，不合收案條件等情（見衛福部卷第28頁序號19）。簡言之，肢障者之行動固有不便，但行動不便不等同就醫不便，若非就醫不便自不符合居家醫療之收案條件，故原告仍應說明系爭個案何以符合收案條件，並非僅有身心障礙手冊即認符合居家醫療之收案條件。經查原告對王雅X「其他處置」與「藥物處方」欄載「詳情見附件」，而其附件內容為疾病簡介，如Hypertension（高血壓）之預防（Prevention）、處置（Management）、用藥（Medications）（參衛福部卷附件㈠第182頁到第184頁），其內容取自維基百科，有網頁截圖（如被證1）可參，非屬原告對於王雅X所為醫療處置或藥物處方，亦不符合收案條件。
㈨原告一再主張系爭個案處於收案及審核程序中尚無任何規範
要求醫囑，被告審查抵觸105年版計畫云云。查系爭計畫規定「八、收案及審核程序㈣特約醫事服務機構應依訪視醫師『醫囑』，擬訂居家醫療照護計畫以及排定訪視時間，……」若無醫囑無從擬訂居家醫療照護計畫，自不符合收案要件；同計畫規定「九、照護內容：……㈠醫師訪視：依照護對象醫療需求，開立居家醫療服務『醫囑』……」，原告所提系爭406個案其「居家照護整合計畫收案申請書」僅在收案條件欄位「1.有明確醫療需求」、「2.外出就醫不便」項次打勾，但醫囑欄之其他處置、藥物處方項次均記載「無」，既無醫囑自不符收案條件，原告主張自無可取。至於原告所稱其於爭議審議階段就渠等個案分別另為補充病歷一節，業據被告陳述原告所稱「補充病歷」係另為書面補充說明，顯非在原始病歷為增刪，且註記補充函均在106年4月間，距原送審病歷所載訪視日期105年6月至10月間，已長達6個月以上，亦無任何醫事人員簽名或蓋章，均與醫療法第68條第2項「前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。」之規定不合，且原告係在爭議審議階段始提出上述「補充病歷」，亦與行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、、㈣、⒌前段規定：「申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料（病歷資料上應有保險人核蓋之章戳）」規定不符，均難為原告有利之論據，併予敘明。
七、綜上所述，原告上開主張各節，均非可採。本件原告申報系爭406案之醫療費用，因有上開不符規定之情事，經被告審查不合格，而認定該部分醫療服務非屬合理必要，乃予以核扣該醫療費用不予補付，洵無違誤，自屬有據。從而，原告請求被告應給付如訴之聲明所示之醫療費用，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決之結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國108年4月18日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官許瑞助
法官鍾啟煌法官林妙黛
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││者，得不委任律師│格或為教育部審定合格之大學或獨││為訴訟代理人│立學院公法學教授、副教授者。│││2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││形之一，經最高行│二親等內之姻親具備律師資格者。││政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││，亦得為上訴審訴│。││訟代理人│3.專利行政事件，具備專利師資格或│││依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國108年4月18日
書記官劉育伶附件一：
七、收案條件
（一）居家醫療階段：照護對象限居住於住家（不含照護機構），且經照護團隊醫事人員評估有明確醫療需求，因失能或疾病特性致外出就醫不便者。
（二）重度居家醫療階段：除第（一）項條件外，另應符合「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」（以下稱醫療服務支付標準）第五部第一章居家照護之收案條件；使用呼吸器相關服務之照護對象，另應符合「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式計畫」（以下稱呼吸器依賴患者整合性照護計畫）居家照護階段之收案條件。
（三）安寧療護階段：除第（一）項條件外，另應符合醫療服務支付標準第五部第三章安寧居家療護之收案條件。……
八、收案及審核程序
（一）照護對象來源：
1.住院個案：……
2.非住院個案：⑴由參與本計畫之特約醫事服務機構直接評估收案。
⑵由個案或其家屬向參與本計畫之特約醫事服務機構
提出申請，或……
（二）收案程序：
1.照護對象經訪視醫事人員評估符合收案條件，開立收案申請書（附件4），並擬訂居家醫療照護計畫（含照護期間、照護內容、訪視頻率等），由健保資訊網服務系統（以下稱VPN）送保險人備查，保險人得視情況實地評估照護對象之醫療需求。……
九、照護內容：本計畫之「居家醫療」、「重度居家醫療」及「安寧療護」三照護階段之照護內容，包括：
（一）醫師訪視：
1.依照護對象醫療需求，開立居家醫療服務醫囑。
2.提供一般西醫門診診療服務，但不包括手術、麻醉、血液透析、復健診療、慢性精神疾病居家治療等特定診療服務。
3.一般藥品處方箋用藥，得按病人病情需要，每次開給足夠用量。……
十、醫療費用申報、支付及審查原則
（一）醫療費用之申報、暫付、審查及核付，除另有規定外，悉依「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」辦理。
（二）本計畫收案及延長照護案件之醫療費用，經審核不符收案條件者，保險人不予支付費用。……