臺灣高等法院臺中分院101年度醫上字第10號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院臺中分院101年醫上字第10號民事判決

裁判日期：民國102年10月29日

裁判案由：損害賠償

臺灣高等法院臺中分院民事判決101年度醫上字第10號上訴人 蕭敏慧 訴訟代理人 蘇若龍 律師複代理人 李彥融 被上訴人台安醫院法定代理人 蘇主恩 被上訴人 楚恩智 上2被上訴人共同訴訟代理人 洪錫欽 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國101年5月30日臺灣臺中地方法院第一審刑事附帶民事訴訟判決（98年度附民字第438號）提起上訴，經本院刑事庭於101年9月27日以101年度附民上字第136號裁定移送本院民事庭，本院於102年10月8日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹萬玖仟陸佰壹拾柒元由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：被上訴人楚恩智為被上訴人台安醫院進化院區婦產科之主治醫師，為從事業務之人。上訴人於97年12月間因子宮肌瘤症狀赴被上訴人台安醫院進化院區求診，由被上訴人楚恩智負責診療，經超音波檢查後，被上訴人楚恩智建議開刀摘除整個子宮，經門診討論病情及預定開刀日期後，上訴人於98年
1月12日辦理住院，次（13日）接受「經腹腔鏡輔助行陰道子宮切除術」（LaparoscopeAssistedVaginalHysterec-tomy，下稱系爭手術），並由被上訴人楚恩智主刀。惟上訴人之肌瘤均未超過5公分，當時上人訴人已49歲，接近停經年齡，並非必摘除整個子宮，而得以追蹤觀察、利用藥物縮小肌瘤、切除肌瘤等替代方式治療。被上訴人楚恩智於手術實施前，未詳細告知實施系爭手術之內容、步驟、程序、風險、併發症、不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式等情事，而未盡告知、說明之義務（下稱告知義務），僅由被上訴人台安醫院之護理人員拿「手術說明書或同意書」給上訴人簽名。且被上訴人楚恩智於實施系爭手術前，疏未注意被上訴人台安醫院所提供作為腹腔鏡手術之電燒器有損壞或失去精確性，致手術過程中發生電燒器故障，影響系爭手術之精確性；被上訴人楚恩智亦未注意辨別所欲摘除之子宮肌瘤及所欲保留之身體組織器官、動脈與輸尿管等組織器官，即貿然執行電燒器之切除或止血之動作，致電燒器燒灼上訴人之右側1/3長度處之輸尿管，造成右側1/3長度處輸尿管損傷併尿腹水等傷害。上訴人因而先後於98年2月23日、98年4月27日再到澄清醫院中港院區接受「膀胱鏡內視鏡右側輸尿管切開術」、「打開右側輸尿管膀胱新口吻合術及膀胱切開術」、「輸尿管兩段造口吻合術」等手術（下稱泌尿科手術）。被上訴人台安醫院係被上訴人楚恩智之僱用人，依法負有選任及監督之責任，被上訴人楚恩智職務上之行為致上訴人受有損害，被上訴人台安醫院自應負連帶損害賠償責任，且被上訴人台安醫院亦有不完全給付之債務不履行情事。爰對於被上訴人楚恩智依民法第184條第1項前段、對於被上訴人台安醫院依第188條第1項、第227條，及依第193條第1項、第195條第1項、第227條之1規定，訴請判命被上訴人楚恩智、被上訴人台安醫院連帶給付上訴人1,216,791元（包括醫療費用57,066元，住院期間看護費用35,200元，工作損失157,670元，減少勞動力損失666,855元，精神慰撫金300,000元）及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息；並願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人等則抗辯：上訴人因子宮肌瘤症自95年起在臺安醫院及其他醫院定期門診追蹤，於97年底發現有增大併有肌腺瘤現象，上訴人除於被上訴人楚恩智處為4次門診，亦於中國醫藥大學附設醫院尋求第二管道諮詢，經周詳之門診諮詢後始決定施行系爭手術。楚恩智於98年1月12日21時30分許，於被上訴人台安醫院手術同意書之手術負責醫師欄簽名，上訴人及其夫於同日22時0分分別於立同意書人欄及見證人欄簽名，該同意書上載明疾病名稱、建議手術名稱、建議手術原因，上訴人有於應告知病患事項欄勾選已告知，足見被上訴人楚恩智已盡告知義務甚明。又被上訴人楚恩智之醫療行為並無過失，業經台中地院98年度自字第33號刑事判決判決無罪、臺灣高等法院臺中分院101年度970號刑事判決駁回上訴在案；且行政院衛生署醫事鑑定委員會（下稱醫事鑑定委員會）亦認被上訴人楚恩智之醫療行為無過失，顯見被上訴人楚恩智對於醫療行為已善盡注意義務，其所為與上訴人之損害間無因果關係等語。
三、兩造不爭執事項：
(一)被上訴人楚恩智為被上訴人台安醫院之受僱醫師，上訴人於97年12月間因子宮肌瘤症狀至被上訴人台安醫院求診，由被上訴人楚恩智負責診療，經超音波檢查後，楚恩智建議開刀摘除整個子宮，在經門診討論病情及預定開刀日期後，上訴人於98年1月12日上午至中國醫藥大學附設醫院，接受該醫院婦產部 洪耀欽 主任看診，並接受超音波檢查，嗣上訴人於同日即98年1月12日至被上訴人台安醫院辦理住院，於次（13）日接受系爭手術。
(二)上訴人嗣因腹痛等原因，於98年1月19日至中國醫藥大學附設醫院、98年1月26日至行政院衛生署新竹醫院、98年2月19日至澄清醫院中港分院就診，最後確定病因後，於98年2月至4月間在澄清醫院接受泌尿科手術，因而支出自付額醫療費用合計57,066元、住院期間看護費用35,200元。
(三)上訴人自訴被上訴人楚恩智過失傷害案件，經臺灣臺中地方法院以98年度自字第33號刑事判決楚恩智無罪，本件上訴人不服提起上訴，經本院以101年度上易字第97號刑事判決駁回上訴人之上訴確定。
四、兩造爭執事項：
(一)被上訴人楚恩智於系爭手術前，對上訴人是否已盡告知義務？
(二)被上訴人楚恩智本件之醫療行為是否有違醫療常規，有無過失？上訴人所受前述三(二)病情之損害，與系爭手術是否有因果關係？
(三)被上訴人楚恩智是否應依民法第184條規定負侵權行為損害賠償責任？
(四)被上訴人台安醫院是否應依民法第188條第1項規定負僱用人連帶賠償責任？是否應依民法第227條負醫療契約不完全給付之債務不履行損害賠償責任？
(五)被上訴人等如需負損害賠償責任，上訴人依民法第193條、第195條、第227條之1請求被上訴人連帶賠償1,216,791元，有無理由？
五、本院得心證之理由：
(一)被上訴人楚恩智於系爭手術前，對於上訴人是否已盡告知義務？
1.經查上訴人於83年8月15日在被上訴人台安醫院初診，嗣因子宮肌瘤症狀先後於97年8月21日在該院接受婦產科蘇主恩醫師門診診療，再於97年9月6日、97年12月22日、98年1月5日接受被上訴人楚恩智門診治療，並於97年12月22日、同月23日接受醫事檢驗，此有被上訴人台安醫院之上訴人病歷附於臺灣臺中地方法院98年度自字第33號刑事案件（下稱前述刑事案件）卷一第144至198頁及外放病歷可稽（此部分門診看診病歷及檢驗資料，詳該卷第146至151頁）。
2.被上訴人楚恩智於98年1月12日晚間9時30分許，在臺安醫院手術同意書之「手術負責醫師簽名」欄簽名，並於該同意書正面之疾病名稱、建議手術名稱、建議手術原因欄載明事由，且於「醫師之聲明：我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項：」部分勾選：
□需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性。
□手術併發症及可能處理方式。
□不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式。
□預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀。合計四項，至於「如另有手術相關說明資料，我並已交付病人」項目，則未勾選，此有該手術同意書附於前述刑事卷第167頁可憑。而上訴人及上訴人之夫亦於同日22時0分許，分別在前述手術同意書背面之「立同意書人」、「見證人」欄簽名，而同頁之「病人聲明欄」亦載明
1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。
2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。
3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情怳和不進行手術的風險。
4.至6.（與本事件無關，省略）
7.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。
此亦有該手術同意書附於前述刑事卷第第168頁及外放病歷可證。
3.被上訴人楚恩智同時又於98年1月12日晚間9時30分許，在臺安醫院住院診療計畫說明書之「主治醫師」、「說明人」欄簽名，並於該說明書正面「治療計劃風險」部分右側劃線，並於「3.尿道受損：①、尿液滯留：因為麻醉、疼痛、膀胱弛張、尿液阻塞或痙攣造成。②、輸尿管阻塞或受傷：會造成後續腎臟受損，為嚴重之併發症，有時需導尿管及剖腹探查。③、膀胱受損：有血尿之症狀，須置放導尿管」之該①②③劃勾或劃線，上訴人亦於同日晚上10時12分在該說明書背面簽名（詳前述刑事案件外放之台安醫院上訴人病歷所附之院住院診療計畫說明書）。
4.上訴人於98年1月12日上午前往中國醫藥大學附設醫院，接受該醫院婦產部洪耀欽主任看診，並於同日上午11時35分至36分許接受超音波檢查，此有前述刑事卷外放之中國醫藥大學附設醫院之上訴人病歷影本可參（超音波檢查結果亦發現多顆子宮肌瘤，超音波檢查時間，詳該超音波相片左上端所顯示之時間）。
5.綜上，上訴人於本件住院及接受系爭手術前，自97年8月間起至98年1月間止，先後接受被上訴人台安醫院之蘇主恩醫師1次、被上訴人楚恩智3次門診檢查治療，復於住院當日上午再到中國醫藥大學附設醫院掛洪耀欽主任門診，並再接受超音波檢查。上訴人為大學畢業（前述刑事一第148頁），當時擔任教職，雖非醫療專業人員，惟具相當之學識經驗，其經三位醫師之看診後，始在被上訴人台安醫院住院接受系爭手術，足見上訴人對於是否接受系爭手術，業經審慎評估考量。而前述手術同意書、住院診療計畫說明書所載內容，並無艱澀之醫學專有名詞，應係上訴人學識經歷所能理解，如被上訴人楚恩智於前述門診時或上訴人住院後簽署該手術同意書及住院診療計畫說明書前，未依該同意書內容告知實行系爭手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性、手術併發症、不實施手術可能之後果、「其他可替代之治療方式」、預期手術後可能出現之暫時或永久症狀、治療計劃風險等事項，上訴人自不會率爾在該手術同意書及住院診療計畫說明書上簽名。上訴人雖主張被上訴人楚恩智在該手術同意書上之勾選，未在方框內打勾，勾選潦草，而未告知其他可替代之治療方式等事項，違反告知義務等節，惟查被上訴人楚恩智在前述手術同意書上一一載明載明疾病名稱、建議手術名稱、建議手術原因，並在醫師之聲明欄勾選其告知上訴人事項，且在手術負責醫師欄簽名，均如前所述，且其勾選亦屬可辨識，自難僅以其打勾未全在□之方框內，即認其說明草率而未盡告知義務，且依前述住院診療計畫說明書所示，被上訴人楚恩智亦已將系爭手術之風險含輸尿管阻塞或受傷、膀胱受損等副作用告知上訴人。而上訴人未提出任何證據證明被上訴人楚恩智於系爭手術前有未盡告知說明義務之情事，其此部分主張，尚屬無據。
(二)被上訴人楚恩智本件之醫療行為是否有違醫療常規，有無過失？
1.上訴人指稱被上訴人楚恩智於實施系爭手術前，疏未注意被上訴人台安醫院所提供作為腹腔鏡手術之電燒器有損壞或失精確性，致手術過程中發生電燒器故障，影響系爭手術精確性等情事，業經被上訴人楚恩智及台安醫院否認，上訴人未提出任何證據實其說，且經本院調閱前述刑事案件歷審卷宗所附資料，亦無任何積極證據證明前述情事。經查；被上訴人楚恩智施行系爭手術所使用之電燒止血器係ELMEDLBC-50P廠牌，型號S/N0000000之雙極電燒止血器，98年1月13日施行系爭手術所使用之器械由護理師 施佩吟 準備，於手術前依照常規對當台刀所需之器械、儀器檢查功能皆為正常，機械並無故障情形，此有被上訴人台安醫院100年2月11日安醫字第10007號函、100年5月3日安醫字第10024號函附於前述刑事案件卷二第78頁、笫92頁可憑。且無論使用單極或雙極電燒，抑或不同廠牌形式之電燒止血器，皆不影響本案之鑑定結果，亦有行政院衛生署（現改制為行政院衛生福利部，下稱衛生署）醫事鑑定委員會101年4月19日衛署醫字第0000000000號函檢送之編號00000000鑑定書（下稱醫事鑑定委員會第00000000號鑑定書）附於前述刑事案件卷二第105頁可證。上訴人此部分之主張，尚屬無據。
2.上訴人主張被上訴人楚恩智未注意辨別所欲摘除之子宮肌瘤及所欲保留之身體組織器官、動脈與輸尿管等組織器官，貿然執行電燒器，致電燒器燒灼上訴人之右側1/3長度處之輸尿管等節。經查：
⑴一般婦科手術（包括一般剖腹手術腹腔鏡手術及婦癌手術
一、等），輸尿管受傷比率0.4%-2.5%，根據長庚醫學中心之報告（JMinimInvasiveGynecol.2007Sep-Oct；14(5)：600-5.），經腹腔鏡輔助行陰道子宮切除手術，輸尿管受損佔約O.1%（8例/7725例）。另一篇大陸連續15年研究報告（ChinMedSciJ.2007Mar；22(1)；13-
6.)，經腹腔鏡輔助行陰道子宮切除手術，輸尿管受損佔約0.42%(11例/2586例），據另篇美國連續38年（0000-0000）研究報告（ObstetGynecolSurv.2003Dec；58
(12)：794-9），其回顧英文文獻可查詢資料，輸尿管受損佔約<1%-2%（70例/12491例），70例中僅有6例為術中發現，其中14例輸尿管受損（佔20%）為經腹腔鏡輔助行陰道子宮切除手術之併發症，故此篇作者認為經腹腔鏡輔助行陰道子宮切除手術，較其他腹腔鏡手術容易傷到輸尿管。所以輸尿管受損為經腹腔鏡輔助行陰道子宮切除手術時之可能風險。輸尿管受損為經腹腔鏡輔助行陰道子宮切除手術之併發症之一。又因輸尿管在人體解剖學上相關位置，與子宮非常接近，因此輸尿管受損，常為不可避免之併發症之一（詳前述醫事鑑定委員會第00000000號鑑定書第8頁至第10頁，附於前述刑事案件卷二第106頁背面、第107頁）。
⑵上訴人右側下1/3處輸尿管損傷，如能排除先天性異常、
術前既存之疾病或發炎等原因，因發生在經經腹腔鏡輔助行陰道子宮切除手術之，為手術之併發症關聯性甚高，上訴人於手術後一個月才發現腹脹腹水現象，非術後立即產生，可能發生原因應非電燒器直接燒灼或剪刀剪到輸尿管造成受傷，而是電燒止血器之周邊熱能效應間接引起之輸尿管受傷。手術中使用之電燒止血器，利用電流造成組織加熱原理，以達凝血止血效果，有其不可避免對預計電燒部位外周邊正常組織產生產生遞減式熱能效應作用，應非被上訴人楚恩智手術過程操作電燒器不當，或手術之醫療疏失所致，判斷為電燒器周邊熱能效應之副作用，為手術之併發症，亦經醫事審議委員會鑑定無誤，有該委員會前述第00000000號鑑定書附於前述刑事卷二第106頁可憑。
⑶系爭手術一般可見之併發症，包括血管受傷、血腫、腸道
受傷、膀胱輸尿管受傷及感染等。如輸尿管直接受傷，尿液直接由輸尿管滲出，部分可於術中發現輸尿管受傷，或透過點滴注射藥物，於腹腔中發現染色尿液，或經膀胱輸尿管鏡檢查直接觀察輸尿管有無受傷。若未在術中發現，病人因尿液由輸尿管流出，則其術後將很快產生腹水並造成腹脹刺激引起腹部脹痛，甚至尿液由陰道殘端流出。惟若為非立即性受傷，則臨床症狀依受傷程度而表現不同，可能數日至數週後始出現。如因直接輸尿管受傷或尿液立即滲出，按正常人每日至少有1000mL尿液、單側估計有500mL之統計，病人應立即會有腹水及尿液自陰道滲出現象，惟上訴人表現為腹脹，且臨床症狀對藥物有反應，之後始發現有腹水，表示輸尿管滲出尿液為漸進式，故推論為術後感染或熱傳導造成間接性受傷後，再引起輸尿管因缺血而壞死，導致尿液流出之可能性較高。手術中發現腹腔尿液腹水為2700mL，其形成時間無法回推。惟依臺安醫院1月22日及2月2日術後門診病歷紀錄，傷口正常，被上訴人楚恩智經內診檢查，並無任何異常發現，亦無尿液滲出，因此臨床仍推論病人腹脹及腹水現象，非術後立即產生。況輸尿管受損時臨床症狀多變，病人可能有腰痛、發燒、白血球上升、腹脹、腸阻塞及血尿等，或術後發現尿液由陰道或肚皮傷口滲出，若雙側受損可能會有尿液減少，甚至無尿現象發生。確認檢查，則須膀胱鏡及輸尿管鏡檢查，或行靜脈注射腎孟攝影(IVP)，但因臨床症狀與一般腸胃炎、術後傷口疼痛及感染，不易鑑別診斷，故常常會延後發現併發症。所以病人術後不適，會被認為是腸胃炎症狀，直到腹脹腹水出現，才確定為輸尿管受損。一般術後不會常規性安排輸尿管檢查，除非臨床症狀經藥物治療無效，或高度懷疑有輸尿管受損，才會安排靜脈注射腎盂攝影(IVP)，或會診泌尿科行膀胱鏡及輸尿管鏡檢查。
而病人術後不適，時而緩減，對一般藥物治療有反應，因此被認為是腸胃炎，而未給予進一步檢查（前述醫事鑑定委員會第00000000號鑑定書第4頁至第6頁、第9頁參照，前述刑事案件卷二第104頁背面至第105頁背面、第107頁）。本件上訴人於術後住院期間雖曾向護理人員表示腹部傷口疼痛、腰酸、背部肌肉疼痛、肚子不適、胃部不適、胃絞痛、腹脹等狀況，但經護理人員處理或是投藥後，狀況均已獲得改善，此有臺安醫院護理紀錄附於前述刑事案件外放病歷可參。而上訴人出院時，臺安醫院護理人員曾告知上訴人之夫出院後如有「腹痛、發燒、傷口紅腫熱痛、傷口有分泌物及異味、異常出血」等狀況，即需緊急返院治療，此亦有臺安醫院手術後暨出院指導護理紀錄單附於前述外放病歷可稽。上訴人於98年1月18日出院後，並未曾因上開原因緊急返回臺安醫院治療；雖上訴人於98年
1月25日日因絞痛而前往衛生署立新竹醫院急診，然該醫院並未診斷出上訴人有腹水或輸尿管損傷之症狀。被上訴人楚恩智依上訴人上述症狀投藥即改善等情形，判斷上訴人係腸胃不適，而未進一步懷疑是否為輸尿管受損，而作靜脈注射腎盂攝影(IVP)，或會診泌尿科行膀就鏡及輸尿管鏡檢查，亦難認有過失或違反醫療常規。
3.綜上所述，被上訴人楚恩智施行系爭手術過程並無操作電燒器不當，或手術之醫療疏失等情事，上訴人於於術後一個月後始發現腹脹腹水現象，其輸尿管受損，應係系爭手術不可避免之併發症之一。上訴人自訴被上訴人楚恩智過失傷害部分，亦經判決無罪確定，如前所述。本件依卷附證據及前述刑事案件資料，均無上訴人所指稱被上訴人楚恩智以電燒止血器為上訴人施行手術時，未清楚區分所欲摘除之子宮肌瘤及所欲保留之身體組織器官，致電燒器燒灼上訴人之右側1/3長度處之輸尿管，造成右側1/3長度處輸尿管損傷併尿腹水等傷害之情事。上訴人指稱被上訴人楚恩智有醫療過失，即屬無據。
(三)被上訴人楚恩智是否應依民法第184條規定負侵權行為損害賠償責任？被上訴人楚恩智施行系爭手術既無過失，上訴人所受之輸尿管損傷，為系爭手術不可避免之併發症之一，均詳述如前；而現代醫學知識就特定疾病之可能治療方式，有其局限及極限，醫師僅能本於專業知識，就病患之病情綜合考量，選擇或建議病人選擇最適宜之醫療方式進行醫療，如要求醫師選擇完全無副作用或併發症之醫療方式，無異於醫師需負無過失責任；醫師為降低執業之風險，將選擇性的對某些病患以各種手段不予治療，或捨棄任何可能有副作用或併發症之治療方式，以致延誤病人救治時機，增加無謂醫療資源之浪費，此絕非病患與社會之福。本件既查無任何積極證據足證被上訴人楚恩智為上訴人實施系爭手術過程，有何疏失及違反醫療常規情形，而手術過程及術後所為處置亦已善盡現今醫療常規所應注意之義務而無過失，上訴人依民法第184條第1項前段之侵權行為法律關係，訴請被上訴人楚恩智賠償前述金額，尚無理由，應予駁回。
(四)被上訴人台安醫院是否應依民法第188條第1項規定負僱用人連帶賠償責任？是否應依民法第227條負醫療契約不完全給付之債務不履行損害賠償責任？被上訴人楚恩智乃具有專業執照之醫師，被上訴人台安醫院聘任被上訴人楚恩智並無任何不當之處。且被上訴人楚恩智於執行醫療職務即為上訴人施行系爭手術既無過失，而無庸負侵權行為賠償責任，為僱用人之被上訴人台安醫院自亦無庸依民法第188條第1項規定連帶負侵權行為賠償責任。又上訴人與被上訴人台安醫院間雖有醫療契約之法律關係，且就該債務之履行，被上訴人楚恩智固為債務人即上訴人台安醫院之使用人，惟被上訴人楚恩智於為上訴人施行系爭手術前，已盡告知之義務，就手術之實行即債之履行，亦無過失，本件醫療契約之履行，即無未依債務本旨履行之不完全給付，上訴人依民法第227條及第227條之1規定，訴請被上訴人台安醫院賠償，亦無理由。
(五)上訴人依據侵權行為之法律關係訴請被上訴人楚恩智與被上訴人台安醫院連帶賠償，及依不完全給付之法律關係訴請被上訴人台安醫院賠償其前述金額，均無理由，原法院98年度附民字第438號刑事附帶民事訴訟判決駁回本件上訴人之訴及假執行之聲請，理由雖有不同，惟依前述其他理由仍應認原判決為正當，本件上訴為無理由，爰駁回本件上訴人之上訴。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均不影響判決之結果，爰不逐一論述，附此說明。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第2項、第78條，判決如主文。
中華民國102年10月29日
民事第四庭審判長法官陳蘇宗
法官黃峻隆法官宋富美以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官高麗玲中華民國102年10月30日