裁判字號：臺灣臺南地方法院99年保險字第12號民事判決
裁判日期：民國99年01月20日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺南地方法院民事判決99年度保險字第12號原告 王美雯 原告 歐陽 玉龍前列二人訴訟代理人 黃昭雄 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 蔡淑文 律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國99年1月6日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新台幣壹萬零玖佰元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
（一）緣原告王美雯為要保人，以訴外人 歐陽混明 （原告王美雯之配偶）為被保險人，於民國85年12月13日與被告訂立「保本1l1終身壽險」保險契約（保單號碼0000000000，下稱系爭保險契約），並附加契約「國泰平安保險附約」（下稱系爭附約）。依系爭附約第三條，如被保險人歐陽混明於保險期間，遭受意外傷害事故而身故，被告應給付保險金額為新台幣（下同）100萬元，並指定原告王美雯（被保險人之妻）及 歐陽玉龍 （被保險人之子）二人為受益人。嗣被保險人歐陽混明於98年10月22日晚上8時許，因胃痛不適，自行騎機車至 台南 市立醫院就醫，茲因醫師建議進一步照胃鏡檢查，遂安排住院。大約凌晨12點多，歐陽混明獨自上廁所時，卻發生跌倒之意外，等眾人開門而入時，發現歐陽混明倒在地上，經抬上床急救，歐陽混明仍然因此死亡。原告強忍喪親之痛，向被告申請保本111壽險之理賠金及平安保險附約之意外身故理賠金。詎被告僅同意就保本111壽險主約部份理賠，並於98年11月4日匯款完畢，然遲於99年3月8日始以書面拒絕就附約意外身故部分理賠，其理由略以認為被保險人歐陽混明，並非意外死亡云云。惟依台南市立醫院診斷證明書記載：「心肺衰竭、意外跌倒、疑似心肌梗塞。」，被保險人歐陽混明之死亡證明書其上就（十一）死亡原因：1.直接引起死亡之疾病或傷害：亦記載：「甲、心肺衰竭、乙（甲之原因）：意外跌倒、丙（乙之原因）：疑似心肌梗塞」等語，足證被保險人歐陽混明之意外跌倒，發生死亡之結果，是意外跌倒造成歐陽混明死亡係屬確定之事實，僅其意外跌倒之原因，疑似（可能、無法確定）心肌梗塞而已，顯見被保險人歐陽混明並非因疾病自然死亡，則歐陽混明豈得謂非意外死亡？故本件情況，原告自得依附約請求意外身故理賠金。至於利息部分，為求簡便，僅請求自98年12月1日起算，至清償日止之利息。
（二）本件系爭平安保險附約，係被告片面事先預行訂定而大量印製，供被告與不特定之消費者訂定保險契約之用，自屬定型化契約，殆無疑義。而定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋，有最高法院84年度台上字第1239號判決可稽。退而言之，縱使對於是否合於保險契約上所稱之意外事故有疑義，然依有利於消費者之解釋，衡以上述本件被保險人歐陽混明之死亡歷程，亦應解釋認為被保險人歐陽混明係意外身故，始為有利於消費者之解釋。
（三）爰聲明：⒈被告應給付原告每人各新臺幣500,000元，及自98年12月1日起至清償日止，依年利率百分之10計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
⒊原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）原告請求逾期遲延利息，顯無理由：⒈按依兩造不爭執之條款第13條「本公司應於收齊前項文件
後15日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付，但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。」⒉原告於98年10月28日申請理賠時，於申請書勾選申請之種
類為「壽險」，並無意外險乙項，故被告公司僅就壽險部份作業並予理賠。事隔多時，原告才以電話投訴，公司即快速予以書面通知拒絕理賠。
⒊故被告公司遲至99年3月始知原告有申請意外理賠之意，非可歸責被告公司，則99年3月8日之前無須負遲延責任。
（二）被保險人非該當意外事故致死亡：⒈按依保險法第131條意外傷害，指非由疾病引起之外來突
發事故，且依目前實務見解，採主力近因說，意外事故須造成死亡（或殘廢）之主要、直接原因才該當，合先敘明。
⒉再者依民事訴訟法第277條，主張請求要件成立之原告，就被保險人為意外死亡應負舉證責任。
⒊依原告所檢附之死亡證明書勾選死亡種類為「病死或自然
死」，死亡之直接原因為「心肺衰竭」，已與意外傷害死亡有間，且據其記載先行因尚有「疑似心肌梗塞」，則顯與疾病有關連，自不合符意外死亡。
⒋再者被保險人係98年10月22日身體不適由急診轉住院，當
時即主訴「心窩處疼痛、冒冷汗、上半身皆不適」，並非無恙，再者被保險人之跌倒，未載頭部受有重創，卻立即無生命跡象並於短短1小時內宣告死亡，較合理的可能係心肌梗塞，生命機能遽失，才會倒臥地上，並非意外跌倒致死亡，原告顯倒果為因。
（三）依病歷記載，不足證明被保險人係意外跌倒，且因跌倒而致死亡：
⒈病患歐陽混明於夜間0：42分急救，迄l：32分死亡，為其
急救之醫師並非開立診斷書之 魏克承 醫師，魏醫師事實上未到場，合先敘明。
⒉病患經發現倒臥於廁所，喪失意識，進行急救後，仍無脈
博、無呼吸，全程並未進行頭部之電腦斷層，也沒有任何頭部外部傷勢之記載。
⒊事實上病歷電腦繕打之出院診斷為l.suddendeath（猝死
）2.suspaortadissection（疑主動脈剝離）、susp
AMI（疑心肌梗塞）、suspCVA（疑腦中風）等，Headinjury（頭部外傷）係事後以手寫加註，頭部受傷之依據何在？是否與事實相符，顯有可議。
⒋依魏克承醫師之函覆「跌倒當時並無醫護人員在場，是病
人跌倒後才發現的」，足見跌倒乙詞，應係轉述而來，不能證明生前有跌倒，亦有可能因意識已喪失，才倒臥於地上。再者依魏醫師之函覆「發現左臉頰有紅腫」「未安排電腦斷層之檢查」，則魏醫師於未到場檢視病患，根據何事證認定病患有「腦部傷害」，恐亦係事後推測之詞。
⒌綜前所述，並無事實根據足資認定被保險人有跌倒之意外
，更無法於頭部無任何外傷，顱內未進行任何檢查之前提下，認定係頭部受傷而致死亡。
（四）依病歷被保險人生前有高血壓、中風病史，因病猝死，非不可能：
⒈病患於85年7月間即由台南市立醫院醫師「 蔡坤炎 」診斷有「高血壓性心臟病」，有門診歷可稽。
⒉更有進者，病患於98年1月26日前往台南市立醫院急診，
經腦部CT檢查，發現右腦視丘出血，而轉送新樓醫院，前後住院10天，依據新樓醫院之出院病歷，出院診斷亦記載核腦內出血，故其有中風病史。
⒊再兼以病患於10月22日晚間20：23分入急診時主訴「下午
5點多心窩處疼痛冒冷汗，上半身皆不適」，身體已有病況，其因自身病痛而猝死，非屬不可能。
（五）依民事訴訟法第277條原告就權利成立要件之事實無法舉證其存在，應受不利益判決。
（六）爰聲明：⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
⒊若受不利益判決，願供擔保請准免假執行之宣告。
三、本件經協商並簡化爭點後，確認兩造不爭執及爭執事項如下（見本院卷第263頁反面至264頁筆錄）：
（一）兩造不爭執事項：⒈原告王美雯為要保人，以訴外人歐陽混明為被保險人、原
告二人為受益人，於85年12月13日與被告訂立「保本111終身壽險」保險契約（保單編號0000000000），並附加契約「國泰平安保險附約」。依該附約第三條，如被保險人歐陽混明於保險期間，遭受意外傷害事故因而身故，被告應給付新台幣100萬元之保險金。
⒉被保險人歐陽混明於98年10月23日於台南市立醫院死亡，
依該院98年10月23日出具之診斷證明書記載病名為「心肺衰竭、意外跌倒、疑似心肌梗塞」，死亡證明書記載死亡原因「甲、心肺衰竭。乙、（甲之原因）：意外跌倒。丙（乙之原因）：疑似心肌梗塞。」
（二）兩造爭執事項：被保險人歐陽混明是否因意外傷害事故因而身故？原告依據兩造間之「國泰平安保險附約」，請求被告給付保險金100萬元，是否有理由？
四、得心證之理由：
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。準此，當事人主張權利發生者，應就該權利發生之特別要件事實存在，負舉證之責任。當事人主張權利障礙、權利消滅者，應就該權利障礙、權利消滅之特別要件事實存在，負舉證之責任。又原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則。換言之，各當事人就其所主張有利於己之事實，均應負舉證之責，故一方已有適當之證明者，相對人欲否認其主張，即不得不更舉反證（最高法院著有18年度上字第2855號及19年度上字第2345號判例足資參照）。又意外傷害保險，係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害，及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，始應就其抗辯之事實負證明之責，以符合舉證責任分配之原則（最高法院96年度台上字第28號判決參照）。
（二）依原告王美雯與被告間訂立之系爭保險附約第2、3條之約定，本件事故之發生，須係因非由疾病引起之外來突發意外傷害事故所致，被告始有給付保險金之義務。原告雖主張被保險人歐陽混明係因意外事故死亡，並據提出台南市立醫院診斷證明書、死亡證明書等件為證（見本院卷第22-23頁），依歐陽混明於台南市立醫院98年10月23日診斷證明書，記載病名為「心肺衰竭、意外跌倒、疑似心肌梗塞」，另死亡證明書記載死亡原因為「甲、心肺衰竭。乙、（甲之原因）：意外跌倒。丙（乙之原因）：疑似心肌梗塞。」等語，有各該證明書在卷足按。然被告所否認歐陽混明係因跌倒意外死亡。經查：
⒈原告主張被保險人歐陽混明曾發生跌倒之意外，惟關於該
意外即跌倒發生之經過，原告稱「…被保險人因要上廁所，原告歐陽玉龍帶他進廁所，幫他掛好點滴，因為被保險人平時習慣上蹲式的廁所，他將門反鎖後，獨自上廁所，後來家屬在外面聽到碰的一聲，家屬進入後就看到被保險人趴在地上，臉上有紅腫的傷勢，應是有撞擊到之故。」、「（問：是家屬先到場？）幾乎就是開門的時候，護士也同時間到達了。理論上家屬比護士稍快一點到現場。」、「（問：廁所是附在病房中的？）是的，是坐式的馬桶。因為被保險人習慣蹲式的，他是蹲在坐式馬桶上。」（見本院卷第245、263頁）。故被保險人倒地之時，並無任何人目賭，原告嗣後才破門而入，並未目擊被保險人跌倒之經過甚明。
⒉依原告提出之台南市立醫院診斷證明書、死亡證明書固均
記載被保險人歐陽混明「意外跌倒」（見本院卷第22、23頁）。然台南市立醫院將被保險人歐陽混明就醫之經過函復本院略以：「病人（歐陽混明）有高血壓及腦中風之病史，有可能是疑似心肌梗塞，引起意外跌倒死亡。…患者入院後，於98年10月23日凌晨零時42分，上廁所時，忽然跌倒，當時發現意識喪失，抬上病床後即開始急救。其後發現在左臉頰有紅腫。因當時須馬上做心肺復甦術及急救，未安排電腦斷層之檢查，50分鐘後急救無效，病人死亡。按常理推斷，可能因腦部傷害（由意外跌倒所致）或因疑似心肌梗塞而死亡。跌倒當時並無醫護人員在旁，是病人跌倒後才發現的。」等語，此有該院99年9月30日南市醫字第0990000758號函所附之就醫摘要在卷可按（見本院卷第44、45頁），核與原告主張相符，台南市立醫院之醫護人員亦未見聞歐陽混明跌倒之經過。
⒊然台南市立醫院出具之診斷證明書、死亡證明書究竟係依
據何項事實而記載被保險人「意外跌倒」？再經台南市立醫院以99年12月27日南市醫字第9900001058號函覆本院稱：「依據本院護理記錄記載，病患於住院中如廁，經陪伴家屬通報病患於廁所中跌倒，護理人員即前往病房協助將病患抬至病床上，當時病患已呈現昏迷狀態，故啟動急救措施。『病患跌倒致腦部傷害』僅為最初觀察病患左臉瘀傷，考慮可能死亡原因之一；惟依病人入院病徵，臨床仍以突發心肌梗塞為主要引發原因。」等語（見本院卷第260頁）。故台南市立醫院係因陪伴家屬通報病患跌倒，又觀察病患左臉有瘀傷，才會認為病患曾有跌倒之事實，並在診斷證明書、死亡證明書上記載被保險人「意外跌倒」，但仍認以突發性心肌梗塞為主要引發死亡原因。是前開診斷證明書、死亡證明書僅能證明被保險人歐陽混明生前曾發生跌倒受有左臉瘀傷之事實，然未能證明被保險人跌倒後，另造成足以致死之傷害（如顱內出血、頭骨骨折、脊髓損傷等），自難僅憑前開證明書即認定被保險人之死亡係出於意外。
⒋又台南市立醫院院就被保險人歐陽混明診斷證明書、死亡
證明書之製作及死亡前急救之過程，已詳為函覆，相關醫護人員並未目賭歐陽混明跌倒之事實，原告請求傳訊該院之魏克承醫師、 史佩玄 護士、 游旻靜 護士到庭作證，核無必要，並此敘明。
（三）查被保險人歐陽混明生前即有高血壓及腦中風之病史，此已據台南市立醫院函覆本院在卷（見本院卷第45頁）。而歐陽混明於98年1月26日曾因腦內出血至台南市立醫院就醫，嗣後轉診至台南新樓醫院就醫，共住院11日，此有原告提出之診斷證明書、台南新樓醫院99年12月29日新樓歷字第0994238號函附卷足憑（見本院卷第265、261頁）。
而高血壓、腦中風、心肌梗塞均屬心血管疾病，歐陽混明前次發病距離死亡日期不及一年，則歐陽混明非無可能再次因自身疾病導致神智不清而於廁所中跌倒。本件原告係本於保險契約主張被保險人歐陽混明因意外傷害事故死亡，其因此有請求給付保險金之權利，則就權利發生要件事實，即歐陽混明係意外跌倒，且其跌倒與死亡之間有因果關係一節，依法應由其負舉證責任。惟原告除上述證據外，並未舉其他證據以資證明，而上述證據並無法證明系爭保險契約約定之保險事故已發生，自難認原告之主張為真正。雖原告主張系爭平安保險附約，係被告片面事先預行訂定而大量印製，供被告與不特定之消費者訂定保險契約之用之定型化契約，如有疑義時，應為有利於消費者之解釋，故衡以上述本件被保險人歐陽混明之死亡歷程，亦應解釋認為被保險人歐陽混明係意外身故，始為有利於消費者之解釋云云。惟系爭保險契約第1條第1項末段有：「如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」之約定，另保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。而定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明文。惟按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但如契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院17年上字第1118號判例可資參照。查上開規定所稱「有利消費者解釋」及「有利於被保險人之解釋」，係指保險契約如生有法律上之疑義時，而本件被保險人死亡是否符合保險事故發生，係事實認定問題，非屬法律上之爭執。是原告主張應依上開規定，對其為有利之解釋云云，自無足採。
五、綜上所述，原告未能舉證證明被保險人歐陽混明是因意外傷害事故因而身故。從而原告依據「國泰平安保險附約」，請求被告給付保險金100萬元及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既應駁回，其假執行之聲請已失所附麗，應一併駁回。
六、本件訴訟費用額為裁判費10,900元，應由敗訴之原告負擔，，確定如主文第2項所示。
七、本件待證事實已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法及訴訟資料均於本件判決結果不生影響，爰不一一論述。
八、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1項，判決如主文。
中華民國99年1月20日
民事第三庭法官張麗娟以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。
中華民國100年1月20日
書記官楊宗倫