裁判字號：臺灣臺南地方法院99年保險簡上字第2號民事判決
裁判日期：民國100年03月02日
裁判案由：侵權行為損害賠償
臺灣臺南地方法院民事判決99年度保險簡上字第2號上訴人 何郭美月
何柏毅 何淑勤 何淑銀 何宇勝 上五人共同訴訟代理人 林蔚芯 律師被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 李承學
邱芳美 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於民國98年11月20日本院柳營簡易庭98年度營保險簡字第2號第一審判決提起上訴，於民國100年2月16日辯論終結，本院判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用壹萬柒仟貳佰柒拾伍元由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件上訴人主張上訴人何郭美月分別於民國82年12月8日、85年2月15日，以其配偶即訴外人 何瑞鎮 為被保險人，分別向被上訴人投保：（一）國泰萬代福211終身壽險，保單號碼0000000000、保額新臺幣（下同）25萬元、保險年期20年，（二）國泰萬代福211終身壽險，保單號碼0000000000、保額20萬元、保險年期20年，該2保險契約均有附約，分別為平安保險附約25萬元及附加傷害特約20萬元。又何瑞鎮為對被上訴人給付保險金及侵權行為損害賠償之請求權人，何瑞鎮業於97年3月14日死亡，上訴人何郭美月為何瑞鎮之配偶，上訴人何柏毅、何淑勤、何淑銀、何宇勝為何瑞鎮子女，故由上訴人繼承何瑞鎮殘廢保險給付受益人或損害賠償之權利。而何瑞鎮於保險期間之94年3月31日發生車禍，經奇美醫院柳營分院（下稱奇美醫院）診斷為：胸部挫傷合併左側氣胸血胸、頭部外傷、左側股骨骨折。何瑞鎮並自車禍後長期臥病在床，經超過1年以上之觀察，被上訴人同意給付保險主契約之一般全殘保險金，並於95年2月14日給付完畢。但在保險附約部分，被上訴人卻以何瑞鎮之全殘係因疾病而非車禍造成之意外全殘，不願給付保險附約條款第3條之意外傷害殘廢保險金，並將保險附約保險金之申請於95年2月14日退回。上訴人當時因不明保險附約內容，故對於被上訴人之理賠無從質疑，俟何瑞鎮於97年3月14日死亡，經臺南市鹽水區衛生所主任醫師 陳東陽 於現場相驗遺體，並審查何瑞鎮於奇美醫院之相關病歷資料及家屬所述後，開立死亡證明書載明何瑞鎮直接引起死亡之疾病或傷害為：甲、心肺衰竭。乙、（甲之原因）器質性腦徵候群、續發性 巴金森氏 病、併長期臥床。丙、（乙之原因）車禍等語，顯見何瑞鎮之殘廢與死亡，皆與車禍直接相關，且死亡證明書係公文書，原審判決在無反證證明其內容不實情形下，卻認定陳東陽醫師係聽上訴人之詞而為診斷，有違民事舉證責任分配原則。再者被上訴人表示不爭執系爭死亡證明書效力與內容真偽，依民事訴訟法第280條第1項及第279條之規定，視同被上訴人自認，法院應以此不爭執事項為判斷基準，不能自為相異之認定，否則有違辯論主義。又何瑞鎮於車禍發生前，身體健康，行走自如，且能工作，甚至從來不知道其腦部曾發生腦梗塞，生活更未因腦梗塞，或因高血壓而受到任何影響，但因車禍發生而有休克、頭部外傷、主動脈剝離、胸部挫傷合併左側氣血胸及左側骨骨折等傷害，雖經急救手術及住院治療而倖免於死，但卻引發腦部病變，逐漸演變為器質性腦徵候群及續發性巴金森氏病，無法從事任何工作，生活均須他人照顧，再參照最高法院92年度台上字第2710號、94年度台上字第1816號民事判決意旨，並觀諸財政部業於85年
9月10日以台財保字第852370068號函修正「傷害保險示範條款」，將意外事故須為傷殘或死亡之「直接且單獨原因」排除，其目的應係不再將內在原因（即疾病）與外在原因所共同導致之傷殘死亡結果排除於傷害保險承保範圍之外，若被保險人之傷殘死亡結果，係由於內在與外來突發事故所肇致時，仍應判斷何者為最近及最主要有效原因，以決定保險人是否應負保險賠償之責，亦即關於保險法第131條所規定之意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於主力近因原則，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素做個案客觀之認定，並考量該非因保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。何瑞鎮符合保險附約所定因意外事故致全殘之情況，依保險法第54條第2項規定，只要不能排除車禍傷害非導致何瑞鎮全殘之原因，被上訴人又無法舉證何瑞鎮有與全殘相同之痼疾，即應作有利於被保險人之解釋，被上訴人應依約給付意外殘廢保險金。況依國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定結果，可知若非發生94年3月31日之車禍，應不至於引發何瑞鎮之殘廢體況，依前述之主力近因原則，被上訴人應依平安保險附約及附加傷害特約分別給付20萬元及25萬元之保險金。再由奇美醫院於94年11月5日開立之保險專用病歷摘要表、95年1月5日、97年3月14日開立之診斷證明書之記載內容，及奇美醫院主治醫師 吳明修 於98年9月24日回覆法院專用病情摘要記載：「94年5月：：：
時之初步診斷為瞻妄，但原因未明」、「94年7月：：：時之臨床推測可能為廣泛性路易體症」、「此後至96年12月於神經內科門診追蹤期間，本人亦持此一診斷，惟另一懷疑之診斷為巴金森氏症（續發性）」等語，足證連何瑞鎮之主治醫師亦無法判斷何瑞鎮因車禍所受之身體傷害，而隨病程發展逐漸演變為全殘期間之病症為何，故何瑞鎮生前及其繼承人並無因疏忽而不知保險事故之危險已發生之可歸責事由。
且何瑞鎮當時對於被上訴人依奇美醫院診斷證明及病歷資料認定其全殘非意外所引起，無從置喙，只知道何瑞鎮已成殘，卻不知因意外而致殘廢之保險事故已經發生，而未再向被上訴人請求，直至見到何瑞鎮之系爭死亡證明書之記載始知悉何瑞鎮之全殘係因系爭車禍所致，則依保險法第65條第2款規定，應自其繼承人知悉之日起算，亦即上訴人於97年3月15日知悉何瑞鎮殘廢係因車禍引起時始起算2年時效，又被上訴人故意不給付保險附約保險金亦在司法實務上被認定有違誠信原則，不能由上訴人承擔時效消滅之風險，從而本件保險金給付請求權尚未罹消滅時效。若認本件保險金給付請求權已因時效消滅，則被上訴人於95年2月14日通知拒絕理賠後，上訴人曾向被上訴人之理賠員 蕭春蘭 詢問如何申請理賠，然蕭春蘭一直不實告知被保險人何瑞鎮係生病殘廢，不能再請求理賠云云，且就被保險人何瑞鎮如對拒絕理賠通知有異議尚得為保險申訴或起訴請求等重要權益事項不為說明，核其行為已違反兼含有保護要保人及被保險人性質之業務員管理規則第19條第1項規定，應依民法第184條第2項規定對何瑞鎮負侵權行為損害賠償之責。又上訴人因誤信被上訴人公司聲譽及其業務員之保險專業，而未能及時提出申訴或再為起訴請求，致其原本應獲理賠之45萬元保險金及利息，因被上訴人提出時效抗辯而受無法請求之損害，故依民法第188條第1項及業務員管理規則第15條第1項規定，被上訴人應就其業務員之侵權行為負連帶損害賠償責任，被上訴人並應有故意或過失對何瑞鎮之侵權行為，依民法第184條第1項侵權行為及繼承法律關係，被上訴人亦應賠償上訴人平安保險附約25萬元及附加傷害特約20萬元之損害等語。
並聲明：（一）原審判決應予廢棄。（二）被上訴人應給付上訴人45萬元，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按保險單約定年利1分（即年息百分之10）計算之利息。
二、被上訴人則以何瑞鎮發生殘廢事實後，於94年10月5日、95年1月6日即以車禍撞上導致腦中風終身不能從事任何工作，日常生活需他人扶助為由，2度向被上訴人請求殘廢給付，當時何瑞鎮之診斷證明書記載何瑞鎮因車禍於94年3月入院，但94年4月19日即出院，之後始因廣泛性路易體症、高血症、陳舊性腦中風而住院並成殘廢狀態，且依奇美醫院提供之病歷摘要記載病患腦部顯示為腦萎縮併有陳舊性腦梗塞，診斷亦記載為陳舊性腦中風、高血壓，並無車禍造成殘廢之事證，亦未表示係車禍造成，況依臺大醫院巴金森症醫療中心文章，可證明廣泛性路易體症為老人失智症，而何瑞鎮之病症經吳明修醫師診斷為：「DiffuseLewyBodyDisease」，此種病名或翻譯為「擴散性路易體症」，屬老人失智症的一種，症狀為「失智、憂鬱、幻覺」等認知功能異常、波動起伏的意識狀態和行動緩慢、僵硬、顫抖，及自主神經系統障礙的巴金森氏症，故何瑞鎮為老人失智，與車禍意外無涉，故被上訴人除就人壽保險為90萬元之理賠外，另於95年
2月14日發函明白表示：「：：：尚無法認定為條款約定的意外傷害所致：：：」等語，而拒絕傷害特約、平安保險附約之給付，依保險法第65條規定保險契約之請求權為2年短期時效，何瑞鎮於95年間提出請求，經被上訴人拒賠，迄今已逾2年，則何瑞鎮意外險之殘廢給付請求權已罹於時效，上訴人不能因繼承而使請求權中斷。又上訴人係基於繼承始取得被保險人何瑞鎮之請求權，並非保險契約之利害關係人，上訴人援用保險法第65條第2款規定，顯有違誤。況何瑞鎮之理賠申請書上均有上訴人何柏毅、何郭美月之簽名及身分證字號，顯見係上訴人何柏毅及何郭美月為何瑞鎮提出申請，上訴人豈能謂迄至何瑞鎮死亡才知危險（即車禍成殘）發生，是被上訴人得以上訴人罹於時效而拒絕給付。再者被上訴人對何瑞鎮之死亡證明書之文書效力及內容真偽不爭執，但陳東陽醫師未曾診治何瑞鎮，卻謂何瑞鎮死亡之先行原因為車禍，顯為臆斷，不足採信。況若認何瑞鎮死因與車禍有關，應報請檢察機關相驗，陳東陽醫師無權開立死亡證明書，且臺大醫院鑑定結果認何瑞鎮車禍外傷係促發或加重何瑞鎮病情之可能因素，而意外需係造成殘廢之直接、主要原因，目前並無證據足資證明何瑞鎮係因車禍成殘，且該車禍為直接主因，故被上訴人自無理賠之可能。又被上訴人認為不符合理賠要件而拒絕理賠，並未有任何誆騙之行為，上訴人當時若有異見，可另作主張，其主張受有詐欺，恐言過其實等語資違抗辯。並聲明：如主文第1項所示。
三、兩造不爭執之事實：
（一）上訴人何郭美月為其配偶即被保險人何瑞鎮投保2件被上訴人國泰萬代福211終身壽險（保單號碼分別為00000000
00、0000000000），並附加傷害特約保額25萬元、平安保險附約20萬元，亦即本件訟爭之意外殘廢保險金合計45萬元。
（二）何瑞鎮於94年3月31日發生車禍事故，於95年1月6日即以「車禍撞上導致腦中風終身不能從事任何工作，日常生活需他人扶助」為由，向被上訴人請求殘廢給付，被上訴人除就人壽保險一般全殘保險金90萬元理賠外，另於95年
2月14日發函明白表示：「：：：尚無法認定為條款約定的意外傷害所致：：：」等語，而拒絕傷害特約、平安保險附約之意外殘障保險給付。
（三）臺南市鹽水區衛生所陳東陽醫師於97年3月15日開立之何瑞鎮死亡證明書載明：「：：1.直接引起死亡之疾病或傷害：甲、心肺衰竭。乙、（甲之原因）器質性腦徵候群、續發性巴金森氏病、併長期臥床。丙、（乙之原因）車禍」等語。
四、兩造爭執之事項在於：（一）被保險人何瑞鎮之瞻妄、躁動、無法下床行走，器質性腦症候群及續發性巴金森氏病，終身無法自行處理，需他人照護的症狀，是否係於94年3月31日之車禍（意外）所造成？（二）本件保險金請求權是否已經罹於2年消滅時效？（三）如果保險金請求權已經罹於時效消滅，被上訴人之業務員 蕭美蘭 拒絕理賠及沒有協助保戶申訴等行為，是否對何瑞鎮構成侵權行為？經查：
（一）按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第131條定有明文。
又意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失；人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）；內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。可知意外傷害保險係以被保險人因遭遇外來突發之意外傷害事故，且該意外傷害事故為造成被保險人受傷之主要且直接之原因，保險人始負給付保險金之責任；單純被保險人之受傷，尚不足以構成保險人給付保險金之條件，故主張被保險人係符合保險人應給付保險金條件之原因而受傷者，應就被保險人之受傷符合上開條件負舉證責任。
（二）經查系爭平安保險附約（見原審卷一第13頁）第2條第5項約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害。」、第3條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第2條之意外傷害事故而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。」等語，有上訴人於原審提出之國泰平安保險附約1件在卷可稽，且為兩造所不爭執，足見兩造約定被保險人何瑞鎮之殘廢或死亡，須與意外傷害事故間具有因果關係者，始得請求被上訴人給付系爭意外殘廢保險金。則上訴人主張財政部業於85年9月10日以台財保字第852370068號函修正「傷害保險示範條款」，將意外事故須為傷殘或死亡之「直接且單獨原因」排除，其目的應係不再將內在原因（及疾病）與外在原因所共同導致之傷殘死亡結果排除於傷害保險承保範圍之外，若被保險人之傷殘死亡結果，係由於內在與外來突發事故所肇致時，仍應判斷何者為最近及最主要有效原因，以決定保險人是否應負保險賠償之責，亦即依主力近因原則，只要不能排除系爭車禍傷害非導致何瑞鎮全殘之原因，被上訴人又無法舉證何瑞鎮有與全殘相同之痼疾，即應作有利於被保險人之解釋云云，不僅與最高法院92年度台上字第2710號、94年度台上字第1816號民事判決意旨不同，更與前述保險法第131條規定有關意外傷害及系爭平安保險附約約定之意外傷害定義不符，自無可採，則上訴人仍應就何瑞鎮之殘廢情況係屬意外事故造成之有利於己之事實負舉證責任。
（三）上訴人又主張何瑞鎮於系爭車禍發生前身體健康，能正常行走及工作，卻因系爭車禍傷害引發腦部病變，逐漸演變為器質性腦徵候群及續發性巴金森氏病，瞻妄、躁動、無法下床行走，無法從事任何工作，生活均需他人照顧之全殘情況云云，無非以陳東陽醫師開立之系爭死亡證明書所記載內容、奇美醫院診斷證明書、病歷資料及臺大醫院之鑑定結果為據，被上訴人雖不爭執上開書證之真正及其內容，惟否認何瑞鎮係因系爭車禍或意外造成上開全殘情況，並以前開情詞抗辯，可知被上訴人僅對於上開書證之形式上真正不為爭執，並非對於上訴人主張上開書證已經證明何瑞鎮之前開全殘情況確係因系爭車禍造成等事實之實質上效力不為爭執，自不發生民事訴訟法第279條或第28
0條第1項規定自認或視同自認之效力，上訴人主張被上訴人表示不爭執系爭死亡證明書效力與內容真偽，依民事訴訟法第280條第1項及第279條之規定，視同被上訴人自認云云，亦無可採。
（四）又查系爭死亡證明書固記載造成何瑞鎮之器質性腦徵候群、續發性巴金森氏病、併長期臥床係因車禍造成等語，惟經本院依職權訊問證人陳東陽開立系爭死亡證明書之過程，證人陳東陽證稱：一般來說我們接到這種案件都是根據大醫院的資料來做判斷，以這個案子來說，我們只有看到奇美醫院的病歷資料，因此我根據奇美醫院的病歷判斷何瑞鎮死亡的先行原因乙（即器質性腦徵候群、續發性巴金森氏病、併長期臥床）的部分，至於丙（即車禍）的部分應該是家屬跟我提及，因為一般我會問為什麼好好的1個人會引起器質性的腦症候群。我根據奇美醫院的病歷資料只能判斷何瑞鎮的器質性腦症候群等病狀是疑似車禍造成，沒有辦法肯定。至於器質性腦症候群、續發性的巴金森氏症可能造成的原因有哪些？要請問腦神經醫師才知道，可能造成的原因有很多，我的專科是小兒科醫師。我有到現場確認何瑞鎮死亡等語（見本院99年5月25日準備程序筆錄），可知系爭死亡證明書所載造成何瑞鎮之器質性腦徵候群、續發性巴金森氏病、併長期臥床係因車禍造成等語，乃因何瑞鎮之家屬即上訴人告知，並非陳東陽醫師基於奇美醫院的病歷資料或其專業判斷而來，且因陳東陽醫師並非腦神經醫師，亦無法肯定上開器質性腦徵候群、續發性巴金森氏病及長期臥床確係系爭車禍造成甚明。是系爭死亡證明書所載之內容，自不足作為認定何瑞鎮之上開全殘情況係因系爭車禍造成之證明，上訴人以系爭死亡證明書係台南市鹽水區衛生所主任陳東陽醫師開立之公文書為由，遽謂其內容一定真實、可採云云，仍無可取。
（五）再查原審依職權函詢奇美醫院有關何瑞鎮之病情，奇美醫院檢附該院於94年10月1日開立之診斷證明書記載：「病人（即何瑞鎮）因疑廣泛性路易體症、高血壓、陳舊性腦中風疾患，現意識時好時壞，變易劇烈，伴有妄想、幻覺、終日臥床、無法行走，判斷終身不能從事任何工作，日常生活須他人扶助。」等語；另於94年11月5日開立之保險專用病歷摘要表記載：「第一次住院治療經過：『94年
5月2日急診入院，94年5月25日出院。病人入院主診為瞻妄，經住院檢查，而原因仍不明。腦部電腦斷層顯示為腦萎縮並有陳舊性腦梗塞。抽血報告顯示有亞急性甲狀腺機能不足，腦脊髓液檢查排除有中樞神經感染』、診斷：『1.瞻妄、2.亞急性甲狀腺機能不足、3.高血壓、4.主動脈瘤剝離第2型、5.陳舊性腦中風』、第二次住院治療經過：『病患於94年7月8日入院，7月20日出院。病人因不明原因之智力退化，再度入院檢查。腦部核磁共振顯示為腦萎縮並有陳舊性腦梗塞，經病史及神經學檢查，推測病人罹患一退化性腦疾患，謂之為廣泛性路易體病』、住院診斷『1.疑廣泛性路易體病、2.高血壓、3.主動脈瘤剝離第2型、4.陳舊性腦中風』」等語；於95年1月5日之診斷證明書記載：「病人因疑廣泛性路易體症、高血壓、陳舊性腦中風疾患，於94年7月18日至20日於本院住院，計3日，後於本院門診追蹤。因疾病故現意識時好時壞，變化劇烈，伴有妄想、幻覺，終日臥床無法行走，判斷終身不能從事任何工作，日常生活須他人扶助：：：」等語；奇美醫院並函覆原審表示：「病人於94年3月至4月因外傷血胸住院，但據病家轉述，自出院後便發現嗜睡及意識混亂，故於94年5月住入神經內科病房接受一連串檢查。時之初步診斷為膽妄，但原因未明。甲狀腺低下及頭部電腦斷層所顯示之陳舊性腦梗塞應無法完全解釋其膽妄，故於神經內科門診追蹤，於94年7月因均胡言亂語及視幻覺等膽妄症狀再入院，時之臨床表現推測可能為廣泛性路易體症。此後至96年12月於神經內科門診追蹤期間，本人（即吳明修醫師）亦持此一診斷，惟另一懷疑之診斷為巴金森氏症（續發性）。此類診斷皆為神經進化性疾患，因為沒有單一生物標記可供檢驗，故多仰賴臨床表現，及配合相關檢驗檢查做臨床診斷。病歷所引之診斷，即為診斷書上所列之診斷。兩者不同乃因病歷系統之ICD-9之診斷碼無法明確標記廣泛性路易體症。」等語，亦有奇美醫院98年10月1日（98）奇院柳醫字第11785號函及其檢送之診斷證明書2件、保險專用病歷摘要表、專用病情摘要各
1件及何瑞鎮全部病歷資料1份附於原審卷內足憑（見原審卷一第77頁至第340頁），且為兩造所不爭執。再依上訴人於原審所提奇美醫院於94年4月19日開立之診斷證明書記載：「病人因左側第4-6肋骨骨折併氣血胸、主動脈剝離、左側股骨粉碎性骨折原因，於94年3月31日入院住加護病房觀察，於94年4月6日轉出於一般病房中，並於94年4月11日接受手術治療，94年4月19日出院，共住院20天，另宜休養3個月。」等語；於97年3月14日開立之診斷證明書記載：「病人因1.器質性腦徵候群。2.續發性巴金森氏病，於94年5月2日起至94年7月間兩次入院治療。於94年6月1日起至96年12月19日於本院神經內科門診追蹤治療」等語，亦有上訴人提出之奇美醫院診斷證明書2件存卷原審卷內足憑（見原審卷一第56頁、第60頁），可知奇美醫院醫師診斷認為何瑞鎮因系爭車禍所致之傷害，於94年4月19日已可以出院，只需休養3個月即可痊癒，之後何瑞鎮之智力退化、意識變化劇烈、胡言亂語、視幻覺等膽妄，及終日臥床無法行走，終身不能從事任何工作，日常生活須他人扶助等症狀，則為何瑞鎮之前之腦萎縮並有陳舊性腦梗塞所致之退化性腦疾患，吳明修醫師雖曾一度懷疑為巴金森氏症，惟最後診斷為廣泛性路易體病，此乃因此類診斷皆為神經進化性疾患，沒有單一生物標記可供檢驗，而多賴臨床表現及配合相關檢驗檢查做臨床診斷所致甚明。
（六）再參以本院依職權將何瑞鎮之奇美醫院病歷資料全部送請臺大醫院鑑定結果，亦認為：「㈠何先生（即何瑞鎮）事發當時為61歲男性，在94年3月31日因發生車禍導致多重外傷，有左側血氣胸、左側多處肋骨骨折、左股骨骨折、左側腎臟挫傷、第二型主動脈瘤裂傷與動脈瘤。出院後有譫妄、躁動、無法下床、生活無法自理，需他人照顧等症狀。㈡何先生譫妄、躁動、無法下床、生活無法自理，需他人照顧等症狀，因缺乏過去病史資料無法確知是否為廣泛性路易體症（如多年進行性病史，起伏病程、未知原因之跌跤、精神藥物之敏感反應、鮮活之幻覺、妄想等）。但就事件後就醫過程（包括病史、病程、多次神經影像學檢查），推斷最可能為多重性原因導致之失智症和繼發性巴金森氏症候群。其致病因包括血管危險因子（腦梗塞、高血壓、抽煙）、長期喝酒、退化。㈢何先生譫妄、躁動、無法下床、生活無法自理，需他人照顧等症狀之病因無法確定由94年3月31日之車禍所造成。理由如下：由事發後之神經影像學檢查（94年3月31日之電腦斷層）顯示大腦原本已有明顯之萎縮及左側大腦基底核有陳舊小洞性腦梗塞，及疑似右側額葉後方之極小出血點。加上急救後迅速恢復之意識狀態。昏迷指數由到急診之E2V2M4（8分）在不到一天內進步到E4V2M5（11分）。其所損失之評分都在語言部份，第二天住院時神經學檢查語言部份顯示可為自發性言語、命名、理解。但時間、空間、人物定向能力皆差。判斷其表現有相當程度為失智症所造成之認知功能下降，而非頭部外傷相關之意識障礙。追蹤之神經影像學檢查（94年5月2日之電腦斷層）顯示除原有之萎縮與小洞性梗塞外，尚有皮質下與腦室周邊之退化性白質病變。94年7月19日之磁振造影顯示有右側中大腦動脈嚴重狹窄等腦血管病變。然而在失智症或潛在失智症之病患（腦部已明顯萎縮或中風病變），在重大外傷、內科疾病（如肺炎、電解質不平衡）、外科手術後都有可能發生認知功能與精神行為症狀（包括躁動）之可逆或不可逆惡化。因此何先生在94年3月31日因車禍所導致嚴重之多重性外傷，雖無法確定是造成他發生譫妄、躁動、無法下床、生活無法自理，需他人照顧等症狀的原因。但該外傷卻足以促發或加重認知功能障礙及失智之精神行為症狀。」等語，亦有臺大醫院99年7月5日校附醫秘字第0990902308號函1件附卷可查，且為兩造所不爭執，可知臺大醫院診斷何瑞鎮之前述全殘情況之病症雖與奇美醫院診斷者不同，但臺大醫院亦認為：因何瑞鎮之大腦原本已有明顯之萎縮及左側大腦基底核有陳舊小洞性腦梗塞，及疑似右側額葉後方之極小出血點，尚有皮質下與腦室周邊之退化性白質病變，及右側中大腦動脈嚴重狹窄等腦血管病變，且當時何瑞鎮之表現有相當程度為失智症所造成之認知功能下降，而非頭部外傷相關之意識障礙等因素，故何瑞鎮之譫妄、躁動、無法下床、生活無法自理，需他人照顧等症狀之病因無法確定由94年3月31日之系爭車禍所導致之多重性外傷造成，該外傷僅係足以促發或加重認知功能障礙及失智之精神行為症狀。是綜合奇美醫院前段所述診斷內容及臺大醫院前開鑑定結果，堪認何瑞鎮之譫妄、躁動、無法下床、生活無法自理，需他人照顧等症狀，乃導因於其自身之退化性腦部病變（即何瑞鎮之內在原因）所致而非系爭車禍，系爭車禍雖可促發或加重認知功能障礙及失智之精神行為症狀，但仍非造成何瑞鎮之前開全殘狀況之原因。是上訴人以臺大醫院前開鑑定結果有「：：：但該外傷卻足以促發或加重認知功能障礙及失智之精神行為症狀。」等語，主張依財政部85年9月10日台財保字第852370068號函及最高法院92年度台上字第2710號、94年度台上字第1816號民事判決所示之主力近因原則，何瑞鎮之前開全殘狀況確係系爭車禍所致云云，顯然違反保險法第131條規定之意外傷害意義，亦無可取。上訴人所舉最高法院92年台上字第2710號、94年台上字第1816號民事判決意旨，亦與本院首述所載內在原因之疾病傷害及外在原因之意外傷害見解相同，惟仍無從據為有利於上訴人之認定。堪信被上訴人辯稱何瑞鎮之前述全殘情況並非系爭車禍造成乙節，應屬可採。
（七）上訴人雖請求再訊問奇美醫院醫師，並函詢南區健康保險局或奇美醫院，有關何瑞鎮於94年3月31日前，曾否因罹患高血壓、腦更塞、失智症、器質性腦症候群、廣泛性路易體症或巴金森氏並等病症而就醫治療，以證明何瑞鎮之膽妄、躁動、無法下床、生活無法自理、須他人照顧等殘廢情況，係94年3月31日之系爭車禍所促發而非自身疾病引起云云。惟何瑞鎮之前開全殘狀況乃其自身之退化性腦部病變（即何瑞鎮之內在原因）造成乙節，業經奇美醫院醫師診斷及臺大醫院鑑定如前述，前開診斷及鑑定結果並係基於科學之檢驗而來，則何瑞鎮之前縱無前開全殘症狀之就醫記錄，亦難因此推翻前開奇美醫院醫師之診斷及臺大醫院之鑑定結果。又奇美醫院醫師對於何瑞鎮之病情，已經詳細函覆原審並檢附何瑞鎮之病歷及診斷證明等資料，亦如前述，自無再行傳喚奇美醫院醫師訊問之必要。是上訴人請求調查此部分之證據，均無必要。
（八）況按保險法第65條規定：由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。同條第2款規定：
危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。又按消滅時效，自請求權可行使時起算。以不行為為目的之請求權，自為行為時起算。時效因請求而中斷者，若於請求後6個月內不起訴，視為不中斷。時效完成後，債務人得拒絕給付。亦為民法第128條、第130條、第144條所明文。故保險法第65條所謂「得為請求之日」者，係指權利人得行使請求權之狀態，即請求權人行使其請求權並無法律上之障礙而言，故在一般情形，應自保險事故所致之傷害或死亡發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。又該條第2款所謂「不知情」者，係指不知危險之發生，至於此危險是否屬承保範圍，則非屬該款所稱不知情之情況。經查何瑞鎮早於95年1月6日即以「車禍撞上導致腦中風終身不能從事任何工作，日常生活需他人扶助」為由，向被上訴人請求系爭殘廢給付，經被上訴人於同年2月14日發函明白表示：「：：：尚無法認定為條款約定的意外傷害所致：：：」等語，而拒絕系爭傷害特約、平安保險附約之意外殘障保險給付等情，業經兩造自承屬實，且以上訴人為何瑞鎮之配偶及子女至親，自亦應同時知悉何瑞鎮之前開全殘情況，是可知何瑞鎮及上訴人至遲於95年1月6日即已知悉何瑞鎮發生系爭保險契約所定之殘廢情況，何瑞鎮並以車禍之意外事故請求被上訴人給付系爭殘廢保險金，則何瑞鎮請求系爭殘廢保險金權利之2年時效期間應自何瑞鎮知悉之95年1月6日起算。
上訴人雖再以奇美醫院之保險專用病歷摘要表、診斷證明書、吳明修醫師回覆回復法院專用病情摘要等資料之記載，主張連何瑞鎮之主治醫師亦無法判斷何瑞鎮因車禍所受之身體傷害，而隨病程發展逐漸演變為全殘期間之病症為何，故何瑞鎮及上訴人並無因疏忽而不知保險事故之危險已發生之可歸責事由，且何瑞鎮及上訴人均不知系爭保險所承保因意外而致殘廢之危險事故已經發生，依保險法第65條第2款規定，應自上訴人於97年3月15日知悉何瑞鎮殘廢係因車禍引起時起算2年時效云云。惟上訴人之請求權既係基於繼承何瑞鎮對被上訴人之系爭殘廢保險金請求權而來，則計算2年之消滅時效期間，自應以何瑞鎮知悉之時為準，要不因何瑞鎮之死亡而重新起算時效期間。又查被上訴人早於95年2月14日即拒絕何瑞鎮給付系爭殘廢保險金之請求，則何瑞鎮未於收到被上訴人拒付之通知後
6個月內對被上訴人起訴，其時效期間視為不中斷，故系爭保險契約所生之系爭殘廢保險金請求權應已於97年1月
6日消滅時效完成，可知在 何端鎮 死亡前，系爭保險契約所生權利之消滅時效期間已完成，自無於何瑞鎮死亡後再回復之理，則上訴人何時確定或知悉何瑞鎮之殘廢係意外造成，亦不影響已經完成之消滅時效，自無重行起算系爭殘廢保險金請求權之時效期間。是上訴人以前開情詞，主張系爭殘廢保險金請求權應自97年3月15日即何瑞鎮死亡後起算2年期間云云，要屬無據。上訴人另主張上訴人故意不給付保險附約保險金亦在司法實務上被認定有違誠信原則，不能由上訴人承擔時效消滅之風險云云。惟消滅時效制度在於對長期怠於行使權利之人賦予時效消滅之效果，以穩定法律關係，被上訴人縱然故意不給付系爭殘廢保險金有違誠信原則，然何瑞鎮或上訴人怠於行使權利，仍應由其自負時效消滅之風險，並無不公平或有何違反誠信原則之處，上訴人此部分之主張，實無可取。被上訴人仍得以消滅時效已完成對抗上訴人，被上訴人並對上訴人主張消滅時效完成拒絕付給之抗辯，而上訴人遲至於98年7月1日始提起本件訴訟，有上訴人提出之起訴狀上蓋有本院收文章1枚存於原審卷內可憑，顯見上訴人起訴時已逾
2年之消滅時效期間，則被上訴人以時效完成為由而拒絕給付系爭殘廢保險金，亦屬有據。
（九）另按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者，亦同。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負損害賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。行為人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任。民法第184條、第188條第1項亦有明文。復按侵權行為所發生之損害賠償請求權，以加害人有故意或過失不法侵害他人權利，致被害人受有損害，且加害行為與損害須有因果關係為其成立要件，若其行為並無故意或過失，或損害之發生與有責任原因之事實二者間並無相當因果關係，即難謂有損害賠償請求權存在。有最高法院48年台上字第481號、49年台上字第2323號、54年台上字第1523號判例可資參照。上訴人復主張被上訴人拒絕理賠後，被上訴人之理賠員蕭春蘭不實告知何瑞鎮係生病殘廢，不能再請求理賠云云，且就何瑞鎮如對拒絕理賠通知有異議尚得為保險申訴或起訴請求等重要權益事項不為說明，又上訴人誤信被上訴人公司聲譽及其業務員之保險專業，而未能及時提出申訴或再為起訴請求，致無法請求45萬元保險金及利息，依保險業務員管理規則第19條第1項、第15條第1項及民法第184條第1項、第2項、第188條第1項規定，被上訴人應對何瑞鎮負侵權行為責任，而應賠償上訴人45萬元云云。惟查何瑞鎮之全殘情況並非系爭車禍造成，且何瑞鎮對被上訴人之系爭殘廢保險金請求權已經消滅時效完成，經被上訴人拒絕給付有據等情，有如前述，則被上訴人於95年2月14日以何瑞鎮之殘廢情況尚無法認定為條款約定之意外傷害而拒絕給付系爭殘廢保險金，自屬合法，對何瑞鎮或上訴人自均無故意或過失之不法侵權行為可言。再者依上訴人提出由財政部發布之保險業務員管理規則第1條規定：本辦法依保險法（以下簡稱本法）第177條規定訂定之。第2條第1款規定：本規則所稱業務員：指本法（即保險法）第8條之1規定之保險業務員。第15條第1項規定：業務員經授權從事保險招攬之行為，視為該所屬公司授權範圍之行為，所屬公司對其登錄之業務員應嚴加管理並就其業務員招攬行為所生之損害依法負連帶責任。業務員同時登錄為財產保險及人身保險業務員者，其分別登錄之所屬公司應依法負連帶責任。同條第3項規定：第1項所稱保險招攬之行為，係指業務員從事下列之行為：解釋保險商品內容及保單條款。說明填寫要保書注意事項。轉送要保文件及保險單。其他經所屬公司授權從事保險招攬之行為。第19條第1項第1款規定：業務員有下列情事之一者，除有犯罪嫌疑，應依法移送偵辦外，其行為時之所屬公司並應按其情節輕重，予以3個月以上1年以下停止招攬行為或撤銷其業務員登錄之處分：就影響要保人或被保險人權益之事項為不實之說明或不為說明。有上訴人提出之保險業務員管理規則1件在卷可稽，又保險法第8條之1規定：本法所稱保險業務員，指為保險業、保險經紀人公司、保險代理人公司從事保險招攬之人。同法第177條規定：
代理人、經紀人、公證人及保險業務員之資格取得、登錄、撤銷登錄、教育訓練、懲處及其他應遵守事項之管理規則，由主管機關定之。可知保險業務員管理規則第15條第
1項及第19條第1項第1款規定均係針對保險業務員對外招攬保險業務之行為所為規範，乃對於保險業務員基於所屬公司授權所為保險契約之締約上故意或過失而為規定，並非保險業務員對保戶或被保險人訂約後之理賠或申請理賠行為做規範，上訴人援引保險業務員管理規則，主張蕭春蘭之前述行為有違反該規則第15條第1項及第19條第1項第1款規定，構成對何瑞鎮之侵權行為云云，亦無可採。況被上訴人拒絕理賠系爭殘廢保險金縱然不符合何瑞鎮或上訴人之期待，何瑞鎮或上訴人基於自身之權益，本應知悉其得對被上訴人提起訴訟請求給付或提出異議申訴，實無待於被上訴人或蕭春蘭之告知，被上訴人或蕭春蘭或其他員工顯亦無依法律規定或契約約定有告知何瑞鎮或上訴人得為異議之保險申訴或起訴請求之義務，甚至上訴人因誤信被上訴人公司聲譽及其業務員之保險專業，而未能及時提出異議申訴或再為起訴請求，亦屬上訴人之個人事由而與被上訴人或其員工無涉，則被上訴人拒絕何瑞鎮之理賠申請，至多亦僅係被上訴人違約與否之問題，仍難認被上訴人或蕭春蘭有故意不實告知，致對何瑞鎮及上訴人有故意或過失之不法侵權行為。是上訴人以前開事由，主張被上訴人應對何瑞鎮負民法第184條、第188條第1項規定之侵權行為責任，上訴人基於繼承關係得請求被上訴人賠償45萬元云云，亦無可採。被上訴人否認伊對何瑞鎮有侵權行為，則屬可信。
五、綜上所述，上訴人主張何瑞鎮之全殘情況係系爭車禍造成，且系爭殘廢保險金請求權亦未逾2年之消滅時效，被上訴人並應對何瑞鎮負民法第184條、第188條第1項之侵權行為責任云云，均屬無據，不足採信，被上訴人抗辯何瑞鎮之全殘情況非意外事故造成，且其保險金請求權已逾2年消滅時效而拒絕給付，被上訴人亦無對何瑞鎮有何侵權行為等情，均屬可採。從而上訴人依系爭保險契約、民法第184條、第
188條第1項侵權行為及繼承之法律關係，請求被上訴人給付45萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起，至清償日止，按保險單約定年利1分即週年利率百分之10計算之利息，為無理由，不應准許。原審因而為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、末按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔。共同訴訟人，按其人數，平均分擔訴訟費用。法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判。民事訴訟法第78條、第85條第1項前段及第87條第1項分別定有明文。經核本件訴訟費用額為第二審裁判費7,275元及臺大醫院鑑定費用1萬元，合計17,275元，有上訴人提出之本院自行收納款項統一收據及臺大醫院自行收納款項統一收據各1件附卷可查，而上訴人之請求為無理由，自應由上訴人負擔本件訴訟費用，本院爰依上開規定確定上訴人應負擔之訴訟費用如主文第2項所示。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，亦非兩造協議之爭點，爰不一一論述，附此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條、第85條第1項前段、第87條第1項，判決如主文。
中華民國100年3月2日
民事第三庭審判長法官杭起鶴
法官廖建彥法官林雯娟以上正本證明與原本無異。
本判決不得上訴。
中華民國100年3月2日
書記官楊建新