臺北高等行政法院96年度訴字第2423號判決

裁判字號：臺北高等行政法院96年訴字第2423號判決

裁判日期：民國97年02月04日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
96年度訴字第02423號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○總經理）住訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年4月27日勞訴字第0960004345號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣原告於民國（下同）95年7月12日以因膀胱機能完全喪失申請殘廢給付。經被告審查，原告於95年6月間因腦梗塞併右側肢體偏癱，已請領勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級普通疾病殘廢給付440日，此次所請係因腦梗塞中風同一傷病所致，殘廢程度仍符合第7等級，其殘廢等級未提高，乃否准其所請。原告不服，申請爭議審議，嗣經該局重新審查，於95年10月30日以保給殘字第09510234960號函核定原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第3等級，給付標準840日，扣除前已領之440日，補發殘廢給付400日，計新台幣（下同）560,000元。原告仍不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95保監審字第4019號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅提出書狀為陳述。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
(二)被告應再給付原告440日，計616,000元；或360日，計504,000元。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
叄、兩造之爭點及陳述：
一、兩造之爭點：
（一）本次原告膀胱機能完全喪失，與其95年4月左側腦血管梗塞是否屬同一傷病？
（二）得否適用勞工保險條例第55條第4款被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第8等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升2等級給與之？
二、原告主張之理由：
(一)依勞工保險殘廢診斷書中殘廢詳況胸腹臟器障害第12項其他補充說明，大小便情形：長期導尿管留置，證明原告不能由膀胱控制排尿，膀胱機能完全喪失。
(二)按勞工保險條例施行細則第79條規定，本條例第55條第8、
9款所稱同一部位，指與身體障害系列部位同一者。如非屬勞工保險殘廢給付標準表中身體障害系列部位同一者，即屬不同部位。例如被保險人為右手手指殘缺及右足足趾殘缺，係屬不同部位殘廢；另如被保險人先因右手手指殘缺，再因另一事故導致右手上肢腕關節以上殘缺者，因腕關節以上殘缺含括手指部分之殘廢，則屬同一部位殘廢，為行政院勞工委員會95年1月13日勞保二字第0950000454號函所明定。原告於95年4月申請左側腦血管梗塞係屬精神、神經障害系列，與膀胱機能完全喪失係屬胸腹部臟器障害系列為不同系列（不同部位），不得依勞工保險條例第55條第8、9款扣除，更不得如被告以勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經」障害系列附註1之規定綜合認定。
(三)查被保險人因傷病於不同時間審定成殘，先後申請殘廢給付者，除按勞工保險條例第55條第8、9款規定情形外，如被保險人之身體原已局部殘廢，再因同一或不同傷害僅致身體之不同部位殘廢者，應就新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付，且依前開條款及函示規定核定殘廢給付合計日數超過普通事故殘廢1,200日，職業傷病殘廢1,800日，仍應就新核定殘廢給付日數及金額如數核給，為行政院勞工委員會87年9月24日台87勞保二字第040753號函所明定。
(四)原告95年4月申請左側腦血管梗塞係屬精神、神經障害系列，與95年7月申請膀胱機能完全喪失係屬胸腹部臟器障害系列，二者屬不同障害系列，不得綜合認定，且傷病於不同時間審定成殘（95年4月與95年7月），應就新殘部分膀胱機能完全喪失核定殘廢給付（第49項第3等級），不得扣除腦血管梗塞殘廢部分：
１、本件本應核付第8項第7等級440日，加上第49項第3等級
840日，計1,280日，扣除已給付840日，被告應再給付440日，計616,000元。
２、最差也應依勞工保險條例第15條（按應為第55條之誤繕）第
4款被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第8等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升2等級給與之。
但最高等級為第2等級以上時，按第1等級給與之。亦即本次申請膀胱殘廢應依第8項第7等級與第49項第3級升2級，由最高3級升2級為1級給付1,200日，扣除已給付840日，應再給付360日，計504,000元。
三、被告主張之理由：
(一)按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療
1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第28條及第53條分別定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則略以：為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。
(二)原告以因膀胱機能完全喪失申請殘廢給付，前於95年6月間因左側大腦梗塞合併右側肢體無力已請領勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級普通疾病殘廢給付440日在案，本次所患係因腦中風同一傷病所致，殘廢程度未提高，被告乃核定其所請殘廢給付不予給付。原告不服申請審議，經被告調閱其相關病歷重新審查，以原告於93年6月間腦中風發病後即有神經性膀胱症及導尿管留置，應為腦梗塞中風之後遺症，係屬同一傷病，所送殘廢診斷書載其膀胱機能完全喪失，惟大小便情形為長期導尿管留置，顯仍有貯尿功能，非膀胱機能完全喪失，經綜合審酌核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第3等級，給付標準840日，扣除前已發給
440日，實發給400日計560,000元。原告仍不服再次申請審議，經監理會審查以「精神、神經障害等級」之審定基本原則為「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合審定其等級」，且本件前經被告特約專科醫師審查，其醫理見解略以：「1、原告於93年6月間腦中風病後即有神經性膀胱症及導尿管留置，應為腦梗塞中風之後遺症。2、本件遺存神經性膀胱症於95年6月間診斷成殘，領取第7等級殘廢給付時，早已存在。3、本次病況屬同一傷病，病情未加重，仍為第8項第7等級之殘廢標準。」復經監理會移請其特約專科醫師依卷附財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院出具之殘廢診斷書及相關病歷資料審查，其醫理見解略以：
「原告因腦梗塞中風長期尿管留置，已於95年6月間請領同表第8項第7等級殘廢給付，此次殘廢程度並未加重，原應不予給付，被告改按同表第3等級殘廢給付840日，扣除原領殘廢給付440日後再補發其所請殘廢給付400日已屬從寬認定。」認被告原核定尚無不當，而審定駁回。原告提起訴願，亦經訴願駁回。
(三)本件被告據原告所送申請書件、殘廢診斷書及相關病歷等資料，送被告特約專科醫師審查，並徵詢專科醫師意見始據以綜合審查核定原告所請之殘廢給付。原告不服原核定，向監理會申請審議，該會亦據特約專科醫師審查意見認被告核定已屬從寬，核定尚無不當，始審定申請審議駁回。被告據原告所附殘廢診斷書、被告調取之病歷資料及專科醫師之醫理見解綜合審酌而為之核定，於法應無不合。
理由
甲、程序方面：本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第385條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、本件應適之法條：
一、勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
二、勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第7障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3等級殘廢，給付標準840日。又該障害系列附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則略以：為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。
貳、本院之判斷：
一、被告就「被保險人傷病與前次保險事故是否同一傷病？」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重：
（一）按勞工保險條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付，而被保險人傷病與前次保險事故是否同一傷病？應達於何種殘廢等級？涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付『主管機關逕依權責認定』。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
（二）前揭是否同一傷病、殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：
1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（三）可知本件關於被保險人本次傷病與前次保險事故是否同一傷病？殘廢等級為何？關係原告是否已達殘廢給付標準，其他醫師之判定，縱與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重。
三、被告所聘審查醫師就「原告症狀與前次保險事故為同一傷病」之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重：
（一）原告雖主張伊於95年4月申請左側腦血管梗塞係屬精神、神經障害系列，與本次膀胱機能完全喪失係屬胸腹部臟器障害系列為不同系列（不同部位），不得依勞工保險條例第55條第8、9款扣除，亦不得以勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經」障害系列附註1之規定綜合認定云云。惟原告症狀經被告特約專科醫師審查，其醫理見解略以：「
1、原告於93年6月間腦中風病後即有神經性膀胱症及導尿管留置，應為腦梗塞中風之後遺症。2、本件遺存神經性膀胱症於95年6月間診斷成殘，領取第7等級殘廢給付時，早已存在。3、本次病況屬同一傷病‧‧」，有醫師意見在卷可憑，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業判斷就「是否同一傷病」之點，縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。復經監理會移請其特約專科醫師依卷附財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院出具之殘廢診斷書及相關病歷資料審查，其醫理見解略以：「原告因腦梗塞中風長期尿管留置，已於95年6月間請領同表第8項第7等級殘廢給付，此次殘廢程度並未加重，原應不予給付，被告改按同表第3等級殘廢給付840日，扣除原領殘廢給付440日後再補發其所請殘廢給付400日已屬從寬認定。」，有勞工保險監理委員會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽，亦認為被告所聘醫師之審查結果正確，該二次認定均已敘明理由，被告因認「原告症狀與前次保險事故為同一傷病」之判斷，本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，可知原告此次雖係膀胱機能之傷病，但與95年4月左側腦血管梗塞係屬同一傷病，並非「不同部位」，自無適用「胸腹部臟器障害系列規定之餘地，僅得依「精神、神經」障害系列附註1之規定綜合認定，且本次原告殘廢等級並未提高，原告請求依第8項第7等級440日，加上第49項第3等級840日，計1,280日，扣除已給付840日，被告應再給付440日，計616,000元云云，尚無足採。至被告從寬認定其殘廢程度已提高，符合勞工保險殘廢給付標準表第3等級，給付標準840日，扣除前已發給440日，實發給400日計560,000元，係對原告有利之處分且已經確定，該部分本院自無審究之必要。
（二）本件不得適用勞工保險條例第55條第4款被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第8等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升2等級給與之規定：
按勞工保險條例第55條第4款規定，係指被保險人同時適合殘廢給付標準表第8等級至第1等級間任何「兩項目」以上時，方有適用，本件原告膀胱機能之傷病，與95年4月左側腦血管梗塞係屬同一傷病，並非「兩項目」，自無適用勞工保險條例第55條第4款規定之餘地，原告主張依該規定原告膀胱殘廢應依第8項第7等級與第49項第3級升2級，由最高3級升2級為1級給付1,200日，扣除已給付840日，應再核給付360日，計504,000元云云，亦無足採。
四、從而，原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告核給如聲明所示之殘廢給付，為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218條、第98條第1項前段，民事訴訟法第385條，判決如主文。
中華民國97年2月4日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官蕭惠芳
法官陳秀媖法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年2月4日
書記官簡信滇