裁判字號：臺灣高雄地方法院103年醫字第12號民事判決
裁判日期：民國104年10月23日
裁判案由：損害賠償
臺灣高雄地方法院民事判決103年度醫字第12號原告 李佩芬 訴訟代理人 王進勝 律師
楊宗翰 律師被告 劉麗琳 即 麗晶 診所
王泰然 上列2人訴訟代理人 李玲玲 律師上列當事人間損害賠償事件，本院於民國104年10月7日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告約於10年前曾施行隆鼻手術，術後鼻樑略有不正，乃於民國101年3月27日至被告劉麗琳即麗晶診所（下稱被告診所）初診，向該診所整形外科醫生即被告王泰然（下稱被告醫師）諮詢隆鼻手術之可行性，經被告醫師表示可將原植入物取出重新進行隆鼻手術，並建議同時進行法令紋填平，被告診所當日告知隆鼻手術費用新臺幣（下同）90,000元、法令紋50,000元，費用總計140,000元，原告當日給付訂金12,000元。原告於101年5月4日至被告診所，經告知兩項手術均打8折，費用總計為112,000元，原告當場再給付100,000元付清款項。當日由被告醫師於診所手術室進行隆鼻手術，因原告被施行半身麻醉，不知實際動刀過程，結束後被告醫師囑咐一週後前往拆線。手術翌日即101年5月5日，原告因鼻部腫脹前往就診，同年5月11日拆線，拆線2週後鼻部 山根 部位腫脹，手術傷口不斷滲出分泌物，原告復於同年6月1日前往就診，經被告醫師開立藥物及施打抗生素。原告持續就醫多次，腫脹及分泌物滲出均未改善，被告醫師安排於同年6月21日進行清創手術，自山根部位切開清創，導致原告山根部位有一道疤痕，翌日回診，同年6月28日拆線。然清創後仍未改善分泌物滲出情形，經多次回診治療，傷口仍持續滲出組織液，致原告 鼻小柱 潰爛無法癒合，迄至同年9月27日最後一次回診，歷經3個多月被告醫師仍無法提出有效改善治療方式，原告乃改至 吳信福 整形外科診所求診，經訴外人吳信福醫師於同年10月2日開刀清創後，因仍有發炎、長膿狀況，復於同年10月30日進行第二次手術，發現原告鼻內有一塑膠異物，經吳醫師取出後，原告傷口始漸癒合，顯然該植入物為原告鼻部發炎潰爛主因，嗣因發炎潰爛情形嚴重，癒合後原告鼻小柱內縮，致原告鼻子外觀異常，顯係被告醫師手術、治療之過失行為所致，原告自得請求被告醫師賠償下列損失：①預估重建費用：300,000元、②精神慰撫金：1,000,000元，合計共1,300,000元。又被告診所與被告醫師有選任監督關係，爰依民法第184條第1項前段、第188條、第193條第1項、第195條第1項前段、第224條、第227條、第227條之1規定，請求被告連帶賠償1,300,000元。另原告原委託被告診所進行法令紋填平，並已支付費用40,000元予被告診所，因被告診所未施作，爰以本起訴狀繕本之送達作為解除該法令紋填平手術契約之意思表示，並依民法第259條第1項第2款規定，請求被告診所返還40,000元等語。並聲明：㈠被告應連帶給付原告1,300,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。㈡被告診所應給付原告40,000元，及自101年5月4日起至清償日止按年息5%計算之利息。㈢原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則均以：
（一）原告於101年3月間因鼻子歪斜而至被告診所求診，由被告醫師看診，原告僅告知曾經由訴外人 鄭鴻宜 醫師進行隆鼻手術。經討論後，原告同意施行韓式隆鼻手術及法令紋填平2項，費用合計為140,000元，8折計費為112,000元。於同年5月4日手術當日，原告並非半身麻醉，而是點滴麻醉，且係進行韓式隆鼻手術及法令紋填平2項，翌日，因甫術後鼻部一定會腫，被告醫師乃例行性要求原告回診追蹤傷口。嗣同年5月11日拆線，同年6月1日回診，原告山根雖隆起未消，惟無痛、無紅，亦未提到分泌物，被告醫師檢視其傷口確已癒合，並無「傷口不斷滲出分泌物」之情形，然被告醫師仍先施予抗生素治療。原告迄至同年6月15日門診時始反應有分泌物，惟經被告醫師擠壓其傷口並無分泌物，再檢視其鼻小柱亦完好，故推測問題出在山根，被告醫師乃安排於同年6月21日進行清創。被告醫師與原告溝通後，經原告同意從山根處進行清創，於同年6月21日，被告醫師橫切山根後發現無膿、無肉芽組織腫脹之現象，故研判並非感染造成，惟原告有山根疤痕攣縮與植入物移位之情形，由於原告要求因有社交活動，儘量別讓鼻子塌掉，希望降低山根高度，從而，被告醫師於該次進行莢膜疤痕減積（debulky）後，在無感染跡象下，同時為原告更換較小之植入物以降低山根高度。於同年6月28日拆線後，迄同年7月10日原告鼻部仍未消腫，經被告追問後，原告始告知曾經在鼻山根處注射填充物，此事項在被告醫師術前問診時，原告均未告知，倘原告事先告知，被告醫師即不會承接此案，縱使承接，亦得先進行清創手術，卻因原告忘記告知而未能作為。自同年7月10日原告告知上開事項後，被告醫師即針對原告山根處進行多次清創，山根情形始漸漸改善，被告醫師並於同年7月12日採樣送驗，檢驗結果為陰性。嗣於同年8月21日原告反應仍有紅腫熱痛之情形，被告醫師為之進行清創重建，同時採樣送驗（該次採樣顯示有綠膿桿菌）。同年9月4日及11日之照片顯示原告傷口控制良好，乾淨癒合，呈現無菌狀態，顯見山根問題於同年8月21日手術後已徹底解決，僅剩攣縮後傷口較緊之問題，被告醫師本欲將原告鼻小柱傷口縫合，惟原告表示既要縫合即順便將鼻樑墊高，被告醫師評估傷口應可癒合，乃為原告更換較高之植入物，同年9月11日檢體送驗結果確認「無菌」。同年9月20日，原告回診表示其擠壓鼻樑後形狀較好看，惟因其數次擠壓致傷口裂開，被告醫師乃為之清洗並關傷口，同時再次採樣送驗確認「無菌」，足證僅為單純傷口裂開而非細菌問題。原告於被告細心照料下，兩度化驗均已呈現無菌狀態，惟由於原告係2次隆鼻，血液循環較差，傷口癒合較慢，被告醫師乃請原告耐心配合傷口癒合，同年9月20日之照片顯示，原告傷口癒合情形良好，並無髒物，山根亦平順未再攣縮，顯見先前山根攣縮係與原告未告知曾注射填充物有關，與被告醫師放置鼻模與「medpor」植入物無關。同年9月27日被告醫師建議2週後拆線，此後，原告卻不再回診，改找吳信福醫師進行手術。
（二）原告在傷口癒合過程中，於同年10月1日再找吳信福醫師看診，於翌日在吳醫師建議下進行手術取出被告隆鼻之材料，惟不論原告或吳醫師，在施行手術之前，均未向被告電話或口頭詢問或調閱任何資料，其過程亦未知會被告。嗣同年11月8日，被告接獲原告存證信函，指其接受吳醫師第1次手術後仍發炎長膿，同年10月30日進行第2次手術發現有「塑膠異物」係其鼻子潰爛發炎主因云云，惟原告所附其鼻頭潰爛照片顯然係吳醫師術後造成，蓋原告於9月11日及20日在被告處拍攝之照片顯示，原告鼻小柱傷口確已縮小癒合，且鼻頭完整，又自吳醫師於第1次手術即為原告鼻部補入自體脂肪，可判斷當時原告鼻部已為乾淨狀態，再吳醫師於第1次術後，為原告拆線，亦表示原告傷口已癒合，而原告在吳醫師術後原告鼻頭傷口潰爛裂開之可能原因包含：⒈第1次手術過程帶入細菌。⒉吳醫師是傳統隆鼻術醫師，不了解韓式隆鼻術法，卻在術前未經調閱病歷或詢問被告以了解原告植入物情形，亦未照X光便逕行手術，因而在第1次手術時，僅取出部分植入物，而未完整取出，將「medpor」材料留在鼻內，由於被告醫師施作的保護結構已遭破壞，獨留「medpor」頂開傷口，顯見本件係吳醫師為「不完全給付」手術後始發生原告鼻頭傷口裂開、潰爛等情形。
（三）被告醫師施行之韓式隆鼻手術，早在1998年、2000年即於國際醫學期刊中發表，且被告醫師使用之「medpor」材料，為經衛生署許可使用且係整形專科醫師所知悉之材料，絕非吳醫師所稱之不該放入鼻內的「塑膠異物」。另「medpor」材料表面為顆粒狀、堅硬而無彈性，與人體軟骨明顯有別，吳醫師既決定取出被告醫師放入之植入物，即應將全部植入物取出，不應獨留該材料，導致被告醫師原施作之保護措施遭到破壞，致生穿出性傷口，是原告主張均無理由等語置辯。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
（一）原告曾由鄭鴻宜醫師進行隆鼻手術。
（二）原告在被告診所進行之總手術費用為140,000元，打八折後，實收112,000元。其中法令紋手術定價5萬元，打八折後，實收40,000元。
四、本院得心證理由：
（一）被告醫師對原告進行之隆鼻手術及術後治療處置，有無過失或違反善良管理人注意義務？⒈按醫療行為係屬可容許之危險行為，故有關醫療過失判斷
重點應在於實施醫療之過程，要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於倘若醫師在實施醫療行為過程中業已恪遵醫療規則（一般醫療常規），且已善盡其應有之注意義務者，即可對於行為之危險免除過失責任。故如病患主張醫事人員於執行業務之過程中，不法侵害其權利，揆諸前開意旨，至少應舉出具體事實，並就所主張之該具體事實為一定程度之舉證，不能僅以單純其後身體所出現之變異情況而遽認從事醫療行為之醫事人員於執行醫療業務之過程中，確有疏失（最高法院104年度台上字第700號判決可資參照）。
⒉經查，原告於101年5月4日至同年9月27日間，至被告診所
由被告醫師進行韓式隆鼻手術，未料原告於同年5月4日手術後至同年6月19日因山根位置仍有紅腫現象（此時的鼻小柱手術傷口從照片判斷應已癒合），為此原告於同年6月21日增加另一刀口（山根位置）接受被告醫師清創手術並更換人工骨（medpor）手術。手術三週後於同年7月5日原告仍察覺鼻小柱處有分泌物之產生，當時病歷記載亦懷疑鼻小柱手術傷口處未癒合。同年7月10日門診追蹤時，原告告知手術前曾經接受填充劑注射，且被告當時認為應該清除，故替原告於同年7月12日安排清創手術，依同年7月12日手術前追蹤照片觀之，原告山根及鼻小柱處無明顯手術傷口未癒合現象，比較同年6月21日之手術後照片，山根處亦消腫許多。被告醫師於同年7月12日自原告山根位置及鼻小柱2處刀口進行清創手術，並更換人工骨（medpor）及鼻頭骨小樑重建手術，當日手術病歷記載於手術中有收取細菌培養以便手術後判斷當時之手術範圍是否尚有感染原，且術後已告知原告如果鼻頭骨小樑重建處感染時，也必須再取出，嗣細菌培養報告佐證當時手術中並無細菌感染。原告於同年7月19日傷口拆線後並無回診紀錄，直至同年8月21日回診並告知山根位置有疤痕及鼻頭有攣縮狀況（當天手術前的回診照片鼻小柱處並無明顯手術傷口未癒合現象），病歷記載原告於當日接受疤痕鬆解術加重建手術及自體耳軟骨取代人工骨加強鼻頭骨小樑的結構以抵抗日後鼻頭繼續攣縮，當日手術病歷記載於手術中有收取細菌培養，並於2日後報告結果出現Pseudomonasaeruginosa之細菌感染，被告於同年8月27日原告回診時告知原告該報告之內容，並予以抗生素治療。原告於同年9月4日回診並發現鼻小柱處有傷口未癒合，乃預訂同年9月11日再進行手術。被告醫師於同年9月11日自原告鼻小柱未癒合處刀口進行清創手術，並重新於鼻背處置入人工鼻內植物，更換人工骨（medpor）及鼻頭骨小樑重建手術，手術後於同年9月18日拆線。原告術後於同年9月20日傷口裂開（回診病歷記載為原告用手調整鼻形有相關），並於當日接受局部麻醉傷口縫合手術，於同年9月27日原告親自到診，經告知傷口處有結痂仍需再回診，同年9月28日依病歷記載，原告以電話聯絡病情，其主述鼻小柱處傷口未癒合。原告隨後於同年10月1日轉而向吳信福醫師求診，吳醫師於同年10月2日自鼻小柱傷口未癒合處進行清創手術及將位於山根處之鼻背人工鼻移除手術，同年10月9日原告於吳醫師處之就診紀錄記載傷口已癒合並拆線等情，業經財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院於104年7月31日以高醫附行字第0000000000號函檢附之鑑定報告之病情摘要記載明確（見本院醫字卷一第290至292頁），核與卷附被告診所及吳信福整形外科診所病歷資料及影像資料相符（見本院簡易庭司雄醫調字卷第24至58頁、第81至91頁、第126至140頁、本院醫字卷一第17至63頁、第110至125頁），是此部分事實，應堪認定。
⒊被告醫師為原告進行系爭手術前，原告曾於98年4月21日
至信合美整型外科診所進行隆鼻手術，之後並在鼻山根注射填充物（fillers）等節，為兩造所不爭執，並有原告在祥順信合美診所之病歷資料在卷可稽（見本院醫字卷一第143至155頁）。又原告於被告醫師第1次為其鼻子進行清創時，曾要求降低山根高度，之後因山根發炎症狀反應消失，其山根塌陷，乃又要求再將山根墊高等情，業據證人即系爭隆鼻手術之刷手護士 吳貞瑩 於本院審理時結證明確（見本院醫字卷一第165至168頁），則原告傷口癒合之時間自然較長。另被告辯稱：原告曾在鼻山根注射之填充物不論是玻尿酸或類固醇都可能造成「異物反應肉芽腫（foreignbodygranuloma），當出現「異物反應肉芽腫」時，細菌會進駐其中，而且會藉由形成菌膜（biofilm）以及進入休眠期，來躲避抗生素與身體免疫系統的攻擊，當一位曾隆鼻又打過注射物的病人要求進行第二次整鼻手術時，為了避免休眠期的細菌可能由菌膜（biofilm）內釋出，最好的方式是不要再進行隆鼻手術，因為手術的併發症比率很高，若非真的非手術不可，必須把之前注射範圍內之皮下組織清除乾淨，以避免這類發炎與感染，而原告於手術前並未告知被告醫師曾在鼻山根處注射過填充物（fillers）等語（本院醫字卷一第175頁），核與證人吳貞瑩於本院審理時具結證稱：有次伊跟被告醫師看診時，原告說他的植入物有歪掉，她有講別得醫師有在她的山根打東西進去，讓她的山根看起來沒有那麼歪等語（本院醫字卷一卷第166頁）；證人即於101年10月2日為原告進行清創手術及將位於山根處之鼻背人工鼻移除手術之吳信福醫師具結證稱：伊第一次為原告進行手術時，有發現原告鼻子靠近鼻頭處有異物反應肉芽腫，若病患有異物反應肉芽腫，要先判斷是否為細菌引起，是細菌引起的，就百分之百不能進行隆鼻手術等語（本院醫字卷一卷第164頁）相符，復據被告提出相關醫學報告為憑（本院醫字卷一卷第181～259頁），足見原告曾在鼻子注射填充物，而此可能造成鼻山根有異物反應肉芽腫，造成再次隆鼻手術發生併發症，係被告醫師評估是否進行本件隆鼻手術之重要事項，而原告並未於手術前告知此重要事項，且事後發現原告鼻子確有異物反應肉芽腫之情形，應已明確，是本件被告醫師為原告進行隆鼻手術後，原告傷口癒合不佳、甚至細菌感染、潰爛之原因，已難排除係其鼻子手術前即有異物反應肉芽腫所引發之併發症。
⒋再者，本院委託財團法人高雄醫學大學附設中和紀念醫院
鑑定「原告於101年5月4日至同年9月27日期間，在被告診所由被告醫師醫師為其進行韓式隆鼻手術及後續處置①原告於101年10月1日至吳信福醫師就診進行手術當時，原告之鼻中膈（鼻小柱）是否已潰爛？其潰爛之可能原因為何？是否係因被告醫師醫師手術或後續之醫療處置不當所致？③原告在被告診所進行手術前，曾於98年在祥順信合美診所進行隆鼻手術及注射填充物，是否可能影響本件被告醫師醫師為原告所進行韓式隆鼻手術之傷口癒合？」等事項，經該醫院鑑定意見函覆：「1.1由檔案a120920f照片﹝如果依據照片編號是103年（應為「101年」之違誤，下同）9月20日所拍攝，只能顯示傷口未癒合及週邊組織微微紅腫﹞，無法由101年9月20日的傷口判斷是否101年10月1日鼻中膈（鼻小柱）已潰爛。1.2如果傷口有潰爛，未癒合之原因可能是細菌感染或手術內植物不完全是自體組織材料例如矽膠（silicone）、人工假體、人工骨（medpor）或其他合法材質之內植物，甚或是為固定內植物的可吸收或非可吸收線材、骨釘、骨板。1.3依所提供的病歷資料先後判斷，王醫師符合醫療處置常規及使用合法內植物，王醫師的醫療處置並無不當。3.1原告曾經於98年在祥順信合美診所進行隆鼻手術及注射填充物，可能影響本件被告醫師醫師為原告所進行韓式隆鼻手術之傷口癒合。」等語，有該醫院104年7月24日鑑定報告附卷可稽（本院醫字卷一第291～292頁）。參酌FORDNAHAI著The
ArtofAestheticSurgery一書（美容醫學教科書，2005年版）記載：所有第二次整鼻手術與外傷後整鼻手術，都必須完全地以openapproach(開放式入路，即俗稱「韓式隆鼻」)來執行等語（本院醫字卷一第178～180頁），及被告醫師於101年7月12日、8月21日、9月11日、9月20日為原告進行手術後，均有將檢體採樣送驗，且同年9月20日最後一次送驗結果亦確呈無菌狀態等各節，堪認上開鑑定意見可以信實，足徵本件被告醫師採取韓式隆鼻之方式為原告隆鼻及後續之醫療處置，符合醫療處置常規，且所使用之植入物亦為合法植入物，原告所稱傷口潰爛之情形，除可能係細菌感染所致外，亦可能係植入非自體組織之物造成身體異物排斥反應所致，而原告曾在鼻山根注射填充物，亦可能影響本件被告醫師為其進行韓式隆鼻手術之傷口癒合，並非被告醫師之醫療處置不當所致，應已明確。原告另請求送其他醫療單位重行鑑定，核無必要。
⒌原告雖主張前揭其於被告診所之病歷內容不實，不得採為
有利於被告之認定云云。惟查，證人吳貞瑩證述：上開病歷內容均為被告醫師看診當日填載，其後由伊整理等語（本院醫字卷一第168頁），又觀諸上開病歷外觀完整、無塗改痕跡，內容亦連貫、流暢，並無前後矛盾或明顯不合理之處，且被告醫師於101年7月12日、8月21日、9月11日、9月20日為原告進行手術後當日，均有送高雄立人醫事檢驗所作細菌培養檢驗，有該檢驗所出具細菌培養檢驗報告可佐（本院醫字卷第38～42頁），參以高雄立人醫事檢驗所與本件訴訟並無何利害關係，衡情應無配合被告製作虛偽報告之可能，是原告前揭主張，委無足採。
⒍原告另主張其求診吳醫師時傷口確有潰爛之情形，而依據
前揭鑑定意見，手術植入人工骨（medpor）可能為原告傷口潰爛之原因之一，且吳醫師為原告取出人工骨（medpor）後，原告傷口即癒合，因認被告醫師之醫療處置有不當等語，惟查被告醫師為原告手術植入之人工骨（medpor），為經行政院衛生署（改制後為行政院衛生福利部，下同）許可使用之醫療器材，有行政院衛生署衛署醫器輸字第007795號醫療器材許可證1份存卷足憑（見本院簡易庭司雄醫調卷第107頁），且人工骨（medpor）常用於隆鼻手術，若鼻中膈軟骨不夠高時，會以此墊高，業據證人吳貞瑩到庭證述綦詳（見本院醫字卷一第165頁），衡以手術植入不完全是自體組織材料而致傷口潰爛，乃身體正常之反應，需待一段回復期，而被告醫師對原告進行之隆鼻手術及術後治療處置均符合醫療常規，業如前述，且其所使用之人工骨（medpor）亦為合法、常用之醫療器材，揆諸首揭說明，自不能僅因原告其後身體所出現之變異情況即傷口潰爛，而遽認從事醫療行為之被告醫師於執行醫療業務之過程中，確有疏失，矧原告嗣後復另求診吳信福醫師，致原告傷口潰爛與被告醫師手術、治療處置間之因果關係難以判斷，是原告此部分之主張，核屬無據，尚難憑採。
⒎綜上，被告診所及被告醫師對原告進行之隆鼻手術及術後
治療處置，均無過失或違反善良管理人注意義務，原告依第184條第1項前段、第188條、第193條第1項、第195條第1項前段、第224條、第227條、第227條之1規定，請求被告連帶賠償1,300,000元，即屬無據。
（二）被告醫師已對原告施行法令紋填平手術⒈原告主張：被告醫師未為其施行法令紋填平手術等語，為
被告所否認。經查，證人吳貞瑩到庭證稱：被告醫師有為原告施作法令紋填平手術，施作當時伊有在場等語（見本院醫字卷一第165頁），又原告在被告診所101年5月4日之病歷資料顯示：被告醫師有使用法令紋填平手術所需之醫療器材，有該病歷附卷可佐（本院醫字卷一第26頁），亦據財團法人高雄醫學大學附設中和紀念醫院上開鑑定報告記載「…依所提供的病歷資料確實記載有法令紋填平手術及內植物的標籤序號」等語明確（本院醫字卷一第292頁），足見被告醫師有為原告施行法令紋填平手術無訛，原告主張被告醫師未施作，自無可採。
⒉從而，原告以本起訴狀繕本之送達作為解除該法令紋填平
手術契約之意思表示，及依民法第259條第1項第2款規定，請求被告診所返還40,000元，應屬無據。
六、綜上所述，被告診所及被告醫師對原告進行之隆鼻手術及術後治療處置，並無過失或違反善良管理人注意義務，且被告醫師已對原告施行法令紋填平手術，已如前述，故原告依民法第184條第1項前段、第188條、第193條第1項、第195條第1項前段、第224條、第227條、第227條之1規定，請求被告連帶給付1,300,000元，及自103年5月9日起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，及依同法第259條第1項第2款規定，請求被告診所給付40,000元，及自101年5月4日起至清償日止，按年息5%計算之利息，均無理由，應予駁回。其訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
七、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之陳述及所提其他證據，經本院斟酌後，認為均於判決之結果無影響，亦與本案之爭點無涉，自無庸逐一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國104年10月23日
民事第四庭法官洪培睿上為正本，係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年10月29日
書記官黃進遠