臺北高等行政法院95年度簡字第462號判決

裁判字號：臺北高等行政法院95年簡字第462號判決

裁判日期：民國95年10月27日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00462號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年5月10日勞訴字第0950008108號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由高雄縣家具製造修理職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患左舌癌併局部復發，於民國（下同）94年8月4日（被告收文日期）檢附財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）高雄分院同年7月28日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付，經被告以94年9月20日第000000000000號核定通知書，核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級，發給440日普通疾病殘廢給付計新台幣（下同）268,400元。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年1月6日94保監審字第3292號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告於93年7月19日第1次由長庚醫院高雄分院出具殘廢診斷書，向被告請領殘廢給付，惟遭被告否准所請，經原告申請審議及提起訴願，遞遭駁回在案。本件係原告於94年7月28日第2次由長庚醫院高雄分院出具殘廢診斷書，再次審定成殘，向被告請領殘廢給付，惟被告所為處分嚴重侵害原告權利，違反憲法第153條及勞工保險條例第1條之立法精神。依行政法院（現改制為最高行政法院，下同）88年度判字第3601號判決意旨，暨司法院釋字第345號、第346號、第367號、第394號、第402號、第426號、第432號、第445號、第465號及第491號解釋所揭之明確性授權原則，被告及監理會由特約專科醫師審核，且依行政院衛生署89年3月17日衛署字第89013119號函釋規定，所作成任何剝奪或限制人民自由、權利之規定，均屬嚴重違法，被告不以法律規定行之，嚴重違反中央法規標準法第5條、第6條、憲法第171條、第172條、行政程序法第4條、第150條第2項及第158條規定。
二、由被告及監理會所聘請特約專科醫師審核病歷，判定病情，為何違法無效？蓋綜觀勞工保險條例、同條例施行細則及相關憲法、法律後，僅在勞工保險條例第51條第3項規定：「保險人為審核第1項診療費用，應聘請各科醫藥專家組織診療費用審查委員會審核之；其辦法由中央主管機關定之。」，是被告雖擁有聘請醫師之法源，然該條授權規定所聘請之醫師僅能審核職災診療費用，而非審核病歷判定病情及殘廢給付，因無法定診斷權責者，不得執行法定事項，故被告由特約專科醫師審核病歷判定病情，即屬嚴重違法無效。至於監理會之組織條例完全無此規定，因此該會引用特約專科醫師意見云云，根本完全違法。而被告雖可聘用兼任醫師，但僅止於勞工保險局組織條例第11條中有所編制，且依司法院釋字第535號解釋明白指出，應以行為法之授權為依據，方能執行職務，所謂行為法，在勞工保險條例僅有第51條規定，已見前述，然被告及監理會以不具法定職務者，從事法定事項，明顯違法，且依民法第71條及第73條規定，渠等知法不守法，欺壓被保險人，亦有臺北高等行政法院90年度訴字第5477號判決、內政部88年5月20日台（88）內訴字第8803171號及88年10月15日台（88）內訴字第8806593號訴願決定可資參照。
三、原告係向被告請領殘廢給付，而非向行政院衛生署或社會局申請身心障礙手冊。行政院衛生署非被告上級機關，該署發布之行政命令及任何解釋，不具有正當合理之關聯，被告、監理會及行政院勞工委員會不得任意比附援引。有關行政院衛生署89年3月17日函釋，係該署對於身心障礙者保護法之身心障礙者殘障等級鑑定具體事件適用發生疑義所發布。然是否符合勞工保險殘廢給付標準表各項障害項目之認定，係依勞工受傷或生病後，勞動力減損與否作為依據，兩者狀況完全不同，被告、監理會及行政院勞工委員會已違反行政程序法第4條、第8條、第94條及行政法院90年度判字第1704號判決不當聯結禁止原則之意旨，更嚴重違反司法院釋字第423號行政恣意禁止之原則。
四、依勞工保險條例第53條、第30條及同條例施行細則第60條、第77條、第78條之規定，暨勞工保險殘廢給付標準表第38項、第39項、第40項、第41項及「咀嚼嚥下及言語機能障害」附註一之（一）及附註二之（一）之規定，原告93年7月19日第1次由長庚醫院高雄分院出具殘廢診斷書，其治療過程記載原告於93年7月1日住院，同年月2日接受左舌切除及左頭淋巴結廓清手術，同年月13日出院，自93年6月17日治療至同年7月19日，門診治療3次，殘廢詳況為咀嚼、嚥下之機能遺存顯著障害（事實上，除流質食物外，不能攝取或嚥下），原告完全符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級之規定，然被告恣意認定原告症狀尚未固定而不予給付。現原告持續門診追蹤治療至94年7月，不幸癌細胞又轉移至左頸部淋巴線，再次於94年4月26日至同年5月9日住院接受手術治療，術後併發食道狹窄，再追加放射線及化學治療後，更因唾液腺功能喪失，至今只能進食流質食物，復於94年7月28日第2次由長庚醫院高雄分院出具殘廢診斷書再次審定成殘，完全符合勞工保險條例第53條及勞工保險殘廢給付標準表第39項第4等級之規定，被告恣意核定原告僅符合標準表第41項第7等級，嚴重侵害原告權利。故被告、監理會及行政院勞工委員會前後2次之行政行為，屬消極迂迴、憑空臆測之推論，違反行政程序法第9條、第10條、第36條、第43條、第96條規定及司法院釋字第423號解釋行政恣意禁止之原則。
五、按勞工保險條例第53條及同條例施行細則第77條、第78條規定，可知殘廢構成與否，須由全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永久不能復原，方能符合請領殘廢給付之要件。然被告是否有自設醫院？如無，則須回歸法律及醫學專業，由全民健康保險特約醫院或診所之主治醫師作出診斷，主治醫師就病情之殘廢診斷，自有一定之程序及要件，始能就所構成殘廢之事實作成法律上之認定，倘主治醫師有所疑慮或要件欠缺，自然採取保守慎重之不作為而不開立診斷書。既然被告所設計之勞工保險殘廢診斷書，已標明係在「殘廢」架構下之身體狀態，被告何苦由特約專科醫師審查，再作出未符合殘廢等級或僅符合較低殘廢等級之矛盾結果？被告既知有如此結果，則依法製作之診斷書又有何用？簡直視法律為無物。
六、參照最高行政法院94年度判字第933號判決、臺北高等行政法院91年度訴字第3762號及91年度訴字第879號判決意旨，原處分、審議審定及訴願決定均屬理由及法令未備，於法有違。次依勞工保險條例施行細則第57條、民法第229條、第233條、第203條規定，以及最高行政法院92年度判字第1238號、臺灣臺北地方法院87年度保險簡上字第4號、臺北高等行政法院91年度訴字第1380號及94年度簡字第531號判決，被告應負給付遲延責任，而應給付原告遲延利息。又憲法第7條、第16條、第22條、第24條、第153條、公務員服務法第1條、第6條、第7條、行政程序法第1條、第4條、第7條第2款、第8條、第9條、第10條、第36條、第43條、第96條第1項第2款、保險法第54條、民法第71條、第73條及行政訴訟法第4條第2項規定，均資參酌。
七、參諸最高法院18年度上字第1679號、48年度台上字第887號、行政法院39年度判字第2號、62年度判字第402號判例，及行政法院71年度判字第461號判決意旨，主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明，且按事實之認定，應憑證據，為訴訟事件所適用之共通原則。原告係由主治醫師親自手術且當面看診，該醫師係依據醫學專業、本於事實真相、道德良知及病歷上之記載，兩次出具殘廢診斷書，證實原告手術後遺存殘廢詳況，已見前述，原告主治醫師與被告特約專科醫師均為國家考試合格之醫師，然被告及監理會分別囑託之特約專科醫師卻未實際對原告問診，徒憑書面資料逕予認定，故被告所為處分嚴重失職、違法。
八、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分對原告不利之部分，並判命被告依勞工保險殘廢給付標準表第39項第4等級，核付原告740日殘廢給付，計451,400元，扣除原告已領第7等級440日殘廢給付，計268,400元，應再核付原告300日殘廢給付，計183,000元，及本件殘廢申請書自（94年8月3日寄）送達10日（94年8月13日）起至清償日止，按年息5%計算之利息，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。
二、次按勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第39障害項目規定：「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者。」為第4殘廢等級，給付標準740日；同系列第41障害項目規定：「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第7殘廢等級，給付標準440日。又依同表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一之（一）規定：「『喪失咀嚼嚥下機能』，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。」、附註一之（二）規定：「『咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害』，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」。
三、原告以因罹患左舌癌併局部復發，於94年8月4日（被告收文日期）檢附長庚醫院高雄分院同年7月28日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，案經被告審查，以其所患符合上開殘廢給付標準表第41障害項目第7殘廢等級，乃以94年9月20日第000000000000號核定通知書，核定按該等級給付殘廢給付440日計268,400元，並經審議審定及訴願決定維持在案。
四、被告將原告之殘廢診斷書及調取相關病歷資料，送請專科醫師審查，其意見略以：「舌癌經手術切除及放射治療，只能進食粥糊物，符合第41障害項目第7殘廢等級。」，另監理會專科醫師審查意見略以︰「依高雄長庚醫院殘廢診斷書及相關病歷審查， 李君 舌癌經術後併放射線治療及化療，能進食半流質食物，符合第41障害項目第7殘廢等級，以該等級給付，並無不當。」，是原告既尚能進食半流質食物，顯與上開標準表第39項障害項目之要件不符，故被告所為核定，依法並無不合。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由
一、被告代表人原為 史哲 ，95年7月10日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年8月16日變更為乙○○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第53條所規定。次按，勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第39障害項目「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者」為第4等級殘廢，給付標準為740日；第41障害項目「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者」為第7等級殘廢，給付標準為440日。同表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一規定：咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、嚥下障害」：㈠「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。㈡「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。
三、本件原告係由高雄縣家具製造修理職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患左舌癌併局部復發，於94年8月4日（被告收文日期）檢附長庚醫院高雄分院同年7月28日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付，經被告以94年9月20日第000000000000號核定通知書，核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級，發給440日普通疾病殘廢給付計268,400元。原告不服，循序提起本件訴訟，並以事實欄所示各節資為爭議。惟查：
１、原告以因罹患左舌癌併局部復發致殘，於94年8月4日向被告申請殘廢給付，據其所檢送長庚醫院高雄分院同年7月28日開具之勞工保險殘廢診斷書，略載：「傷病名稱：左舌癌併局部復發」「治療經過：病人於93年7月手術左側舌癌，追蹤至94年4月發現左頸淋巴腺轉移，再次給予手術切除。術後追加放射及化學治療。因唾液腺功能喪失，目前只能進食流質飲食。」「初診日期：93年6月17日」「住院診療期間：自93年7月1日至93年7月13日，自94年4月29日至94年5月9日」「殘廢遠因：左舌癌併局部復發」「殘廢近因：手術及放射治療」「殘廢部位：唾液腺及頸部」「殘廢詳況：七、咀嚼嚥下機能障害：喪失咀嚼機能障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下。」等語。被告遂再調閱原告於長庚醫院就診之病歷資料，據原告於該醫院就診之94年7月22日、94年8月24日病歷記載「onsemi-liquiddiet」等語，足知原告尚能進食半流質食物，所患並未有上開勞工保險殘廢診斷書所載「除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下」之情形，則上開勞工保險殘廢診斷書所載原告之殘廢情形，顯與原告於長庚醫院之就診病歷不符，尚難以之作為原告所患殘廢程度之判斷憑據。就此，被告復將原告所送申請書件、殘廢診斷書以及上開病歷資料，送請專科醫師審查，審查意見明載：「舌癌經手術切除及放射治療，只能進食粥糊食物，綜合其殘廢程度符合第41項第7等級。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽。嗣原告不服被告核定，申請審議，亦經監理會將前揭相關資料送請該會專科醫師審查，審查意見明載：「依高雄長庚醫院殘廢診斷書及相關病歷審查，本例係舌癌經術後併放射治療及化療，能進食半流質食物，符合41項第7等級，以此項給付，並無不當。」等語，亦有該審查意見表附審定卷為憑。從而，被告以原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級，其認定洵屬有據。
２、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告既主張其已喪失咀嚼、嚥下之機能，即應就符合勞工保險殘廢給付標準表「喪失咀嚼、嚥下之機能」之要件最低度事實負舉證責任，就此，原告僅執長庚醫院高雄分院94年7月28日開具之勞工保險殘廢診斷書，主張其確因罹患左舌癌併局部復發，經放射治療，導致喪失咀嚼、嚥下之機能云云，然查，上開勞工保險殘廢診斷書所載原告之殘廢情形，顯與原告於長庚醫院之就診病歷不符，已見前述，此外，原告亦未就「喪失咀嚼、嚥下之機能」之要件事實予以舉證，自難認原告所患已達喪失咀嚼、嚥下之機能程度。
３、原告主張其障害業經長庚醫院依法開具勞工保險殘廢診斷書，被告及監理會不能僅憑其特約醫師看法而否定上開診斷書云云。惟按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。況被告係依原告所提殘廢診斷書，經調取原告在長庚醫院之病歷資料，且參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，原告稱被告僅得依其所提殘廢診斷書逕為核定云云，不無誤會，核本件原處分並無原告所泛指違背憲法、中央法規標準法、勞工保險條例及其施行細則、民法、保險法、行政程序法、相關判決及判例、大法官會議解釋、明確性授權原則及行政恣意禁止原則．．之可言。又系爭被告94年9月20日第000000000000號核定通知書之處分已記載處分之理由及其法令依據，核亦無原告所稱原處分有何理由及法令未備之違法情事。
四、綜上所述，本件被告核定原告之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級，發給440日普通疾病殘廢給付計268,400元，並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求判命被告依勞工保險殘廢給付標準表第39項第4等級，核付原告740日殘廢給付，扣除已領第7等級440日殘廢給付，再核付原告300日殘廢給付計183,000元，及本件殘廢申請書送達10日起至清償日止按年息5%計算之利息，均為無理由，應予駁回。
五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年10月27日
第六庭法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國95年10月27日
書記官方偉皓