裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第4129號判決
裁判日期：民國94年10月27日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第04129號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人戊○○
丙○○丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年11月1日勞訴字第0930038426號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由華洋針織有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因罹患胃癌術後，於民國（下同）92年12月22日檢附國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）同年11月24日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告因早期胃癌接受胃亞全切除，過程順利無合併症，所患與勞工保險殘廢給付標準表之給付標準不符，乃於93年2月18日以保給殘字第09360040840號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以93年6月28日（93）保監審字第1683號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀，聲明、陳述如下：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審定及原處分均撤銷。
２、依勞工保險殘廢給付標準表第47項相關規定，核付原告應得之殘廢給付。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、依勞工保險條例第53條及第54條規定，被保險人因普通傷害或職業傷害，或罹患普通疾病或職業病，符合「經治療終止後」，「領取普通傷病給付期滿」或「領取職業傷病給付期滿」，或「其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒」要件之一，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，經全民健康保險特約醫院診斷為永久殘廢或永不能復原者，得請領殘廢給付。復依同條例施行細則第78條第1項規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為上開條例第30條所定得請領之日，故被保險人器官切除如符合上開規定，得據以請領殘廢給付。
２、行政程序法第9條及第96條規定，行政行為應遵守合理原則及禁止恣意原則，對當事人有利及不利之情形應一律注意，且行政處分以書面為之者，應記載事實、理由及法令依據。被告雖有綜合審查權，但應將所認定之理由提出合理說明，殘廢診斷書雖非唯一依據，然仍為審酌之重要證據，若不採納，應具體說明理由，如未具備理由，其所為處分於法即屬有違。此外，行政機關之特約醫師僅能就醫理判斷，其意見僅供行政機關參考，有無符合殘廢項目與等級，乃行政機關之判斷義務，不應以特約醫師意見卸責，亦絕非盡量不給付或減少給付為原則，此有鈞院91年度訴字第3762號判決可資參酌。
３、原告於92年8月28日因胃部大量出血，至新光吳火獅紀念醫院住院治療，同年9月8日出院，經診斷有罹患胃癌之可能，於同年9月19日前往台大醫院就診，經診斷確定為胃癌，並住院治療，同年月24日進行胃切除手術達三分之二以上，至同年10月5日出院，迄今仍在門診追蹤治療，大量醫療支出難以負擔，據台大醫院出具之殘廢診斷書所載，原告胃切除達75%，且遺存飲食部分永久性機能障害，終身僅可從事輕便工作。原告自手術後，無論注意力或勞動力皆大不如前，進食及日常活動皆須嚴格控制與照顧，時常因體力不支需要休息，在公司內僅能從事較簡單不費力工作，亦無法參加任何社交活動，是依醫師診斷書及原告生活事實，目前情形符合勞工保險殘廢給付標準表第47項相關規定，適用第7殘廢等級。
４、被告93年2月18日保給殘字第09360040840號函所載不予給付之理由與上開診斷書所載完全不符，昧於事實甚鉅，至監理會所稱，與被告於審議程序之主張完全一致，渠等如此相似之判斷與說法，全無提出任何事實予以佐證，亦無參酌原告所提資料。被告對於診斷書上載明原告胃部切除75%，遺存飲食機能永久性障害，終身僅可從事輕便工作，是經綜合性審查，為何仍不構成勞工保險殘廢給付標準表第47項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之規定？未見被告提出合理說明，其所為裁量明顯逾越法律規定，以無事實根據之推測，否定原告所提事實，其審定過程草率，有違上開規定及法理。
５、就醫理而論，胃切除75%，怎可能未遺存明顯之永久性機能障害？怎可能於工作能力毫無阻礙？上開殘廢診斷書之說明顯較被告及監理會之特約醫師之判斷合理，亦符合事實。參照台大醫院於93年7月19日出具之診斷證明書，亦載明原告目前仍存在飲食機能障害，勞動力低下等問題，說明原告經術後致工作上確有明顯之阻害而可由醫學上予以證明，然未經被告採納，訴願決定機關所稱與被告及監理會所稱相同，被告與監理會特約醫師判斷原告罹患胃癌，實行胃切除手術、胃剩餘25%，竟能與常人無異，以此自由心證枉顧常理，則被告豈有理賠時？又若手術進行不順利或有復發、含併症等情形，其後果可能喪命，豈屬殘廢而已？被告應尊重事實及診斷書，縱有相異之判決，亦應盡行政機關之義務舉證並說明之，依勞工保險殘廢給付標準表第47項妥適辦理為宜。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．。。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7等級殘廢，給付標準440日；第52障害項目規定：「胸腹部臟器遺存障害者」為第12等級殘廢，給付標準100日。又按同障害系列附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」；附註六規定：「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，．．。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。」。
２、原告以其罹患胃癌術後致殘，於92年12月22日檢附台大醫院同年11月24日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付，原告所請勞工保險殘廢給付標準表第47障害項目第7殘廢等級之殘廢給付金額計新台幣532,400元。案經被告將原告所送殘廢診斷書併同所調閱原告於台大醫院之病歷影本，送請特約專科醫師審查，其意見略以：「 李君 因早期胃癌接受胃亞全切除，過程順利無合併症，並不符合給付規定。」據此，被告乃以原告所患未符合請領規定，而以92年2月18日保給殘字第09360040840號函否准所請，揆諸上開規定，並無不合，並經審議審定及訴願決定維持在案。
３、按被保險人之殘廢症狀程度常涉及醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見、調閱相關資料或實地派員訪查瞭解實情等。本案經被告將原告所送殘廢診斷書併同其於台大醫院相關病歷紀錄送請被告特約專科醫師審查，其審查意見已如前述。被告92年2月18日保給殘字第09360040840號函說明二中引用勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註六規定，並於說明三審酌專科醫師之審查意見，以原告因早期胃癌接受胃亞全切除，過程順利無合併症，未符合給付規定而核定不予給付。是原處分對原告未符合給付規定部分已為必要合理之說明，與原告所引鈞院91年度訴字第3762號判決情形並不相同，自無違反行政程序法第9條及第96條之規定。
４、本件經醫師審查後，認為原告雖經胃切除75%，惟其術後仍可少量進食，並不影響胃部消化功能。又原告不服上開處分，向監理會申請審議，經該會將全案資料送請專科醫師審查，其意見略以：「李君所患為早期胃癌，已順利接受胃亞全切除手術，未發生併發症，亦無胃癌復發或轉移跡象，術後應仍可從事一般工作，勞保局核定不予給付應無不當。」。是本案既經被告及監理會兩位專科醫師就全案資料予以審查，均認原告手術順利，未符合給付規定，故被告所為處分並無違誤。
５、按勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註六：「．．至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。」所謂經過順利，係指在手術後經過一段時間觀察，判斷是否確實影響其代償功能，一般在醫學臨床上，有關施行胃部切除手術，通常只在胃全切除時，才會影響其代償功能，而有遺存機能障礙之情形，有可能符合第52障害項目第12殘廢等級，惟如僅切除一部分，尚有部分胃功能存在，且有食道和小腸仍可進行消化及吸收等代償功能，如無其他合併症（例如導致其他消化功能變差之病症），應仍可以少量多餐方式進食，不在殘廢給付範圍。
理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第53條所規定。又勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」為第7殘廢等級，給付標準440日。第52障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存障害者」為第12殘廢等級，給付標準100日。同系列附註一規定：（一）胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈．．等。（二）腹部臟器，包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等．．。同系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。同系列附註六規定，「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第52項第12級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。
三、本件原告係由華洋針織有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因罹患胃癌術後，於92年12月22日檢附台大醫院同年11月24日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告因早期胃癌接受胃亞全切除，過程順利無合併症，所患與勞工保險殘廢給付標準表之給付標準不符，乃於93年2月18日以保給殘字第09360040840號函否准所請。原告不服，循序起訴謂本件依台大醫院出具之殘廢診斷書所載，其胃切除達75%，已遺存飲食部分永久性機能障害，終身僅可從事輕便工作，且其術後，無論注意力或勞動力皆大不如前，進食及日常活動皆須嚴格控制與照顧，僅能從事較簡單不費力工作，亦無法參加任何社交活動，是依醫師診斷書及其生活事實，已然符合勞工保險殘廢給付標準表第47項第7殘廢等級，被告昧於事實，核定不予給付之理由與診斷書完全不符，有違行政程序法第9條及第96條規定，復有鈞院91年度訴字第3762號判決可參（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、原告以其罹患胃癌術後，向被告申請普通疾病殘廢給付。依原處分卷附原告所提台大醫院92年11月24日出具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，其傷病名稱欄記載：「胃癌」；其「治療經過」欄記載：「病人於92-9-19住院，92-9-24行胃切手術達三分之二，92-10-5出院，現於門診追縱治療」等語；其「殘廢詳況」欄記載：「胃切除％，且遺存飲食永久性機能障害、意識狀態正常、呼吸狀態正常、可自力行走、起臥正常、終身僅可從事輕便工作、自行進食、大小便可自理、沐浴更衣可自理、言語狀態正常、惡性腫瘤經治療後已達緩解」等語。案經被告送請專業醫師依上開殘廢診斷書，及原告於台大醫院因胃癌就診之病歷資料（含手術紀錄、會診紀錄、住院病歷、出院病歷摘要、門診病歷、檢驗累積報告、外科腹部超音波檢查報告單、病理組織檢查報告單、上消化道泛內視鏡檢查報告等），綜合審查意見略以：「李君因早期胃癌接受胃亞全切除，過程順利無合併症，並不符合給付規定」等語。嗣經監理會特約醫師審查意見亦認：「據國立台灣大學醫學院附設醫院92-11-24出具之殘廢診斷書及醫院病歷，本件甲○○先生罹患胃癌術後申請殘廢給付。李君所患為早期胃癌，已順利接受胃亞全切除手術，未發生併發症，亦無胃癌復發或轉移跡象，術後應仍可從事一般工作，勞保局核定不予給付應無不當」等語。有台大醫院92年11月24日出具之勞工保險殘廢診斷書影本、該醫院93年1月12日（93）校附醫秘字第9300200198號函送原告病歷資料等影本、被告之專業醫師審查意見表影本及監理會特約醫師審查意見表附原處分卷及審議卷足憑。按胸腹部臟器障害等級之審定基本原則，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級，而「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，若施行胸腹部臟器切除術經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，則不在給付範圍；因此，被告依據原告所送勞工保險殘廢診斷書之內容、台大醫院函送原告病歷資料等、勞工保險殘廢給付標準表之審定原則，暨被告及監理會專業醫師之審查意見，認原告所患並未致其工作上存有明顯之阻害而由醫學上可予證明，不在勞工保險殘廢給付標準表之給付範圍，乃核定不予殘廢給付，於法洵無違誤。又被告系爭93年2月18日保給殘字第09360040840號函，已詳載不予殘廢給付之法律依據及理由，核與原告所引本院91年度訴字第3762號判決情形並不相同，亦無原告所指違反行政程序法第9條及第96條規定情事可言。
２、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷書，僅係申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依原告所送勞工保險殘廢診斷書之內容，並向台大醫院調取被保險人即原告就醫之相關病歷資料，且參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，是原告訴稱被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，尚屬誤會。
３、又疾病與殘廢之概念並不相同，非謂被保險人一罹患疾病即構成殘廢。有關殘廢給付之審查重點在於被保險人所患是否導致其工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。本件原告胃部雖切除％，致影響其飲食機能，惟原告尚有部分胃功能存在，並有食道及小腸可進行消化及吸收等代償功能，且其手術過程順利，未發生其他合併症，是原告應仍可以少量多餐方式進食，而原告申請殘廢給付時，仍由華洋針織有限公司申報參加勞工保險，亦顯見其工作並無明顯阻害。
四、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求判命被告依勞工保險殘廢給付標準表第47項核付其殘廢給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年10月27日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年10月27日
書記官方偉皓